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Inutile aggiungere l'alendronato all'ormone paratiroideo

L'ormone paratiroideo e l'alendronato non hanno effetto sinergico; anzi la loro associazione sembra frenare l'attività anabolica dell'ormone. La deludente dimostrazione giunge da due studi indipendenti.

Sulla carta l'ipotesi della sinergia poteva funzionare. L'ormone paratiroideo aumenta la robustezza dell'osso soprattutto stimolandone la formazione, mentre l'alendronato, un bifosfonato, agirebbe soprattutto riducendone il riassorbimento. "Nonostante fossero già stati fatti studi sull'impiego dell'ormone paratiroideo associato agli estrogeni dopo la menopausa, nessuno aveva mai verificato gli effetti del concomitante utilizzo di un bifosfonato" premette Dennis Black, primo firmatario di una delle due ricerche che ha visto la collaborazione dei numerosi studiosi costituenti il Parathyroid Hormone and Alendronato Group. Poco meno di 250 donne in post menopausa e con osteoporosi sono state divise in tre gruppi, trattati rispettivamente con alendronato, ormone paratiroideo o con l'associazione dei due per un anno. "I risultati non hanno confermato la sinergia dei due preparati" commenta Black. "Un aumento della densità ossea a livello vertebrale, determinato attraverso una MOC, si è osservato in tutti e tre i gruppi senza differenze sostanziali; l'aumento della densità volumetrica, indicativa della componente trabecolare dell'osso e valutata alla TC, è stato invece doppio nel gruppo trattato con il solo ormone rispetto agli altri due".

Analogo iter per la seconda ricerca, questa volta condotta su una popolazione maschile. "Partendo da premesse analoghe abbiamo trattato 80 uomini affetti da osteoporosi con alendronato, ormone paratiroideo o entrambi, per 30 mesi complessivi; nel gruppo trattato con l'associazione, la terapia ormonale è stata iniziata sei mesi dopo l'avvio dell'alendronato" spiega Joel Finkelstein, del Massachusetts General Hospital di Boston e coordinatore della seconda ricerca. Anche qui i risultati confermerebbero che l'ormone da solo funziona meglio che in coppia. "L'aumento della densità minerale ossea, determinata sia in sede vertebrale sia femorale mediante MOC, è stato maggiore nel gruppo trattato con il solo ormone paratiroideo rispetto agli altri due" spiega Finkelstein.

Come spiegare i risultati e soprattutto quali messaggi trarre dai due studi? "Il più forte, da applicare alla componente trabecolare delle vertebre, è che, nonostante la terapia di associazione sia forse migliore del solo alendronato, l'ormone paratiroideo da solo è più efficace dei due farmaci insieme" commenta in un editoriale Sundeep Khosla, endocrinologo presso la Mayo Clinic a Rochester. "Smentendo le ipotesi di effetti additivi o sinergici, l'alendronato sembra infatti contrastare l'attività anabolica dell'ormone paratiroideo a livello trabecolare".

Due punti cruciali appaiono infatti il tipo di componente ossea (trabecolare o corticale) e il tempo di somministrazione dei farmaci. Al contrario delle vertebre, il collo del femore è ricco soprattutto di osso corticale. In questa sede, nello studio sulle donne in menopausa, il trattamento con il solo ormone portava dopo un anno a una densità ossea invariata o leggermente ridotta, mentre l'associazione di alendronato preveniva tale riduzione. Tuttavia nello studio sugli uomini, più lungo, si vede che questo beneficio dell'alendronato è solo momentaneo. Il dato iniziale è infatti simile: dopo 18 mesi di terapia, la densità ossea corticale era ridotta in chi assumeva solo l'ormone rispetto agli altri gruppi. Tuttavia al termine dello studio, dopo 30 mesi, il gruppo con solo ormone paratiroideo aveva superato gli altri. "In riferimento alla componente corticale, un eventuale vantaggio iniziale dell'aggiunta di alendronato alla terapia ormonale avrebbe tutt'al più effetti transitori" osserva dunque Khosla. "Inoltre, l'ormone paratiroideo induce un aumento della massa ossea corticale, aumento che sembra anche più importante, ai fini della resistenza meccanica, dell'incremento di densità. Poiché l'alendronato ostacola tale effetto, anche a questo livello l'associazione potrebbe essere svantaggiosa".

Uno dei meccanismi alla base dell'insuccesso del tandem farmacologico potrebbe essere proprio l'associazione temporale. "Poiché l'ormone paratiroideo agisce soprattutto sugli osteoblasti maturi, incrementandone la funzione e l'emivita, non è escluso che esso possa anche stimolare la differenziazione osteoblastica. In condizione di ridotto turnover cellulare, come si verifica durante e dopo una terapia con alendronato, l'ormone potrebbe essere meno efficace semplicemente perché ci sono meno osteoblasti da stimolare" conclude Khosla.

Come trattare allora l'osteoporosi e in che tempi? Molti pazienti sono già trattati con un bifosfonato, che quindi dovrebbe essere sospeso in caso di indicazione al trattamento con ormone paratiroideo. Meglio ancora, tale secondo trattamento andrebbe distanziato, anche se ciò porterebbe a un periodo di finestra senza terapia. Potrebbe invece essere utile l'impiego di un bifosfonato in seguito alla terapia ormonale, per ridurre il riassorbimento osseo dopo aver però già ottenuto un valido aumento della massa ossea globale.

di Donatella Gambini - Tempo Medico n. 773

4 dicembre 2003

http://www.tempomedico.it/2003/773/new.php?id=001

Coronarie, la RM apre una nuova epoca diagnostica 

La risonanza magnetica per scrutare i difetti del cuore e verificare in modo non invasivo l'esito di infarti. E' la rivoluzione tecnologica che si sta diffondendo in Italia e che potrà rivoluzionare i metodi di diagnosi cardiovascolare. "Si tratta di una vera e propria innovazione - spiega Sabino Iliceto, direttore del dipartimento di Medicina clinica e sperimentale dell'università di Padova - grazie alla quale si potrà valutare anche l'integrità delle coronarie."La RM del cuore - spiega Iliceto - consente un'esplorazione totalmente non invasiva dell'organo fornendo una qualità di immagine assolutamente irraggiungibile con i metodi tradizionali. L'enorme capacità di esplorazione ottenibile con la RM consente l'esame del cuore in tutte le sue componenti; anche in corso di ischemia cardiaca, seguita o meno da infarto - prosegue il cardiologo - si possono generare danni la cui rilevazione è pressoché impossibile da ottenere con i test tradizionali".La risonanza magnetica, se utilizzata dopo l'iniezione di un liquido di contrasto consente di identificare la sede e l'estensione di infarti nuovi e vecchi, di valutare la fase acuta dell'infarto, il danno arrecato dall'occlusione coronarica acuta e il beneficio provenuto dall'eventuale utilizzo di strategie terapeutiche per salvare muscolo cardiaco e quindi la vita. medicinagenerale.info@it.buongiorno.com

Le linee guida inglesi sul trattamento farmacologico dell’asma negli adulti

Il British Thoracic Society ( BTS ) e lo Scottish Intercollegiate Guidelines Network ( SIGN ) hanno redatto le linee guida sulla gestione dei pazienti con asma ( British Guideline on the Management of Asthma ).

L’obiettivo del trattamento farmacologico dell’asma è il controllo dei sintomi , prevenzione delle esacerbazioni ed il raggiungiento della migliore funzione polmonare , con il minor numero possibile di effetti indesiderati.

A) Asma intermittente lieve

I farmaci consigliati sono i broncodilatatori a breve azione.

Tra questi i beta 2-agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria presentano un effetto più rapido e minori effetti indesiderati rispetto ad altri farmaci.

B) Terapia preventiva regolare

Gli steroidi per via inalatoria sono i farmci più efficaci nel prevenire le esacerbazioni d’asma.

Gli steroidi per via inalatoria dovrebbero essere prescritti a pazienti con recenti esacerbazioni, con asma notturno, alterata funzione polmonare, o quando si impiegano i beta2-agonisti per via inalatoria più di una volta al giorno.

Nell’asma lieve-moderata il dosaggio degli steroidi per via inalatoria deve essere appropriato alla gravità della malattia.

Negli adulti il dosaggio iniziale dovrebbe essere di 400 microg/die di Beclometasone o equivalenti.

Nel mantenimento, il dosaggio degli steroidi per inalazione deve essere il dosaggio più basso necessario per il controllo efficace dell’asma.

Gli attuali steroidi per inalazione sono leggermente più efficaci se assunti 2 volte al giorno anziché una sola volta.

A dosaggi inferiori a 800 microg/die gli steroidi per inalazione sono sufficientemente sicuri. Sono stati segnalati casi di disfonia e di candidiasi orale.

Tuttavia l’impiego continuato degli steroidi per inalazione potrebbe comportare effetti indesiderati a livello osseo.
Alcuni studi hanno mostrato una possibile riduzione, dose-correlata, della densità ossea.
Altri studi hanno mostrato effetti sulla funzione adrenocorticale di non chiaro significato.

Il Beclometasone e la Budesonide sono quasi equivalenti nella pratica clinica ; ci possono essere delle variazioni riguardo ai “delivery devices”.

Il Fluticasone fornisce uguale attività clinica rispetto al Beclometasone e alla Budesonide , ma a dosaggio più ridotto.
Tuttavia l’evidenza che il minor dosaggio sia causa di un numero inferiore di effetti indesiderati è limitata.

C) Terapia add-on ( aggiuntiva )

La terapia aggiuntiva può essere presa in considerazione qualora non si raggiunga un’efficace prevenzione delle esacerbazioni d’asma o qualora si desideri ridurre il dosaggio degli steroidi.

Una soglia di dosaggio degli steroidi per via inalatoria non può essere definita in linea generale.

Ai pazienti che già assumono steroidi per via inalatoria ( 200-800 microg/die ), può essere aggiunto un beta-2 agonista di lunga durata d’azione per via inalatoria.

In caso di mancata risposta al beta 2-agonista “long acting” per via inalatoria, la somministrazione di questo ultimo farmaco deve essere interrotta ed il dosaggio dello steroide portato a 800 microg/die se il paziente non già assumeva questa dose.

In presenza di una risposta al beta2-agonista “long acting” , ma con scarso controllo degli episodi asmatici , è opportuno aumentare il dosaggio dello steroide per via inalatoria a 800 microg/die e continuare ad assumere il beta2-agonista.

Qualora il controllo rimanga ancora inadeguato con l’aggiunta del beta2-agonista “long-acting” e dopo aver aumentato il dosaggio dello steroide per via inalatoria, è possibile ricorrere ad un altro farmaco ( un antagonista del recettore dei leucotrieni, una teofillina, o un beta-2 agonista a lento rilascio ).
Gli anticolinergici non producono generalmente alcun beneficio, mentre i cromoni solo benefici marginali.

D) Impiego frequente e continuato degli steroidi per os

I pazienti che assumono per un lungo periodo ( più di 3 mesi ) steroidi per os o che richiedono frequenti cicli di terapia con steroidi per os ( 3-4 per anni ) sono a rischio di reazioni avverse sistemiche.

Questi pazienti richiedono un costante controllo della pressione sanguigna. Inoltre si può sviluppare diabete mellito ed osteoporosi.

Gli steroidi per os dovrebbero essere impiegati nel controllo dell’asma ai minori dosaggi possibili.

Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci più efficaci per ridurre l’impiego degli steroidi per os.
L’evidenza è invece limitata per i beta2-agonisti “long-acting” , per le teofilline , o per gli antagonisti del recettore dei leucotrieni.

Gli immunosoppressori ( Metotrexato , Ciclosporina e Sali d’Oro ) possono ridurre l’impiego delgi steroidi per os, ma questi farmaci presentano effetti indesiderati importanti. ( Xagena 2003 )

Fonte: BTS/SIGN British Guideline on the Management of Asthma / 2003

Nota : I dosaggi degli steroidi per via inalatoria riportati nelle Linee Guida si riferiscono al Beclometasone

www.asmaonline.net

Aloperidolo sempre in forma

Tra aloperidolo, farmaco di vecchia generazione, e olanzapina non esistono differenze sostanziali nel ridurre i sintomi schizofrenici o nel migliorare la qualità di vita dei pazienti. È quanto emerge da uno studio condotto su 300 veterani statunitensi e pubblicato sulla rivista JAMA. Sebbene, infatti, il farmaco più recente migliori la memoria e il funzionamento cerebrale più di quanto non faccia l’aloperidolo, determina, al contempo, aumento di peso e maggior rischio di diabete. Olanzapina inoltre ha costi superiori, fino a 9000 dollari in più per paziente all’anno. M.M.

(Rosenheck R. et al. Effectiveness and Cost of Olanzapine and Haloperidol in the Treatment of Schizophrenia: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2003;290:2693-2702.)

Antibiotici contro l'ansia 

I fluoroquinoloni, una classe di antibiotici di cui fanno parte norfloxacina, ciprofloxacina e ofloxacina, si sono rivelati efficaci nel combattere l'ansia. Uno studio dell'università della California ha infatti approfondito la capacità ansiolitica di questi farmaci, finora conosciuta come effetto collaterale, e ha effettuato piccole modifiche molecolari che permettono di eliminare il potere antibiotico e potenziare quello ansiolitico al punto da renderli efficaci come le benzodiazepine.I fluoroquinoloni così modificati sarebbero addirittura meglio degli ansiolitici tradizionali perché, nelle sperimentazioni sui topi, hanno dimostrato di provocare tranquillità senza indurre sonnolenza come molti ansiolitici. 
Medicina generale e' una produzione Buongiorno Vitaminic SpA

Deficit di Vitamina D

In una recente conferenza che si è svolta a Washington sotto l’egida dei National Institutes of Health statunitensi si è lanciato l’allarme: il deficit di vitamina D è sempre più diffuso, tanto da assumere quasi i contorni di un’epidemia.

Lo studio

La conferenza americana si è occupata per due giorni di definire il problema della carenza di vitamina D, allo scopo di individuare politiche di salute pubblica capaci di arginare quello che sembra un fenomeno sempre più esteso. Il documento emerso nel corso della conferenza raccoglie dati provenienti da numerose ricerche, facendo il punto sul deficit vitaminico.

I risultati

Questi gli aspetti principali della carenza di vitamina D:

- Circa il 25% della popolazione americana è affetta da carenza di vitamina D;

- I motivi per questa carenza sono i più vari: dalla riduzione del consumo di alimenti ricchi di calcio e vitamina D, ad esempio il latte, alle abitudini di vita sedentarie, che diminuiscono la quantità di tempo passata al sole;

- Le conseguenze sono serie: dal rachitismo all’osteoporosi, fino all’aumento del rischio di diabete, ipertensione, malattie del sistema immunitario e alcuni tipi di tumore.

Come riuscire ad evitare il deficit di vitamina D?

Secondo gli esperti d’oltreoceano, il miglior metodo è bere latte, alimento che è anche ricco di calcio e proteine, e fare più attività fisica all’aria aperta.

Il commento

“Purtroppo non possiamo pensare che si tratti di dati veri soltanto per gli Americani, che notoriamente hanno abitudini molto diverse dalle nostre”, fa notare la professoressa Maria Luisa Brandi, endocrinologa dell’università di Firenze, “anche in Italia un continuo incremento nel numero di soggetti affetti da carenza di vitamina D è ormai ben documentato negli anziani. Nei più giovani non ci sono ancora dati certi, e più volte sono stati proposti studi epidemiologici che accertino la situazione: tuttavia, è lecito supporre che anche in bambini e adulti la realtà italiana non si discosti molto da quella dipinta dagli Statunitensi”.

Le conseguenze

“Queste osservazioni ci devono spingere a mettere in pratica abitudini più sane, come quelle suggerite dalla conferenza di Washington: bere latte, fare attività fisica all’aperto”, conferma l’endocrinologa, “inoltre, interventi che possono sembrare assolutamente semplici sortiscono effetti molto positivi: uno studio osservazionale condotto in Veneto dal professor Adami, dell’università di Verona, dimostrò qualche tempo fa che la somministrazione di una fiala di vitamina D una volta all’anno, eseguita presso il medico di famiglia, è in grado di ridurre il rischio di fratture. Può quindi bastare anche poco per avere buoni risultati, però come sempre occorrono anni per cambiare le abitudini della gente. Le conseguenze dell’informazione e dell’educazione che già da tempo ci impegniamo a fare si vedranno solo fra qualche tempo”.

Maria Luisa Brandi è docente di endocrinologia presso l’Università di Firenze e lavora presso il Servizio di Endocrinologia dell’ospedale Careggi della stessa città. Esperta di tumori endocrini ereditari, si occupa di malattie del metabolismo minerale e soprattutto di osteoporosi.

http://www.okmedico.it/bibliomedico/ric_patologie.jsp

Spasmo da mouse 

Si tratta, probabilmente, di una nuova sindrome di origine occupazionale, e con tutta probabilità dovuta all’informatizzazione del posto di lavoro. Denominata spasmo del palmaris brevis, è stata osservata al Dipartimento di Scienze Neurologiche dell`Università di Bologna. I pazienti, 4 uomini e una donna, d`età compresa tra i 21 e i 48 anni, presentavano tutti spasmi spontanei, irregolari e non dolorosi al muscolo palmare breve, associati a sensazione di aghi e spilli nel quinto dito della mano destra. La sintomatologia era seguita ad un uso prolungato di mouse e tastiera e, inizialmente, scompariva al cessare del lavoro; dopo alcuni mesi però, il fenomeno persisteva per tutta la giornata.

Le indagini
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a elettromiografia della mano destra, studio della conduzione motoria e sensoria dei nervi ulnari bilaterali, risonanza magnetica o tomografia assiale computerizzata del tratto cervicale, radiografia ed ecografia del polso, blocco regionale del nervo ulnare destro con iniezione di lidocaina 2% nel polso. Solo tre, invece, hanno subito anche un`esplorazione chirurgica del canale destro di Guyon, che comunque non ha modificato la sintomatologia.
L`elettromiografia ha evidenziato un`anomala attività spontanea, caratterizzata da scariche irregolari di singoli potenziali dell`unità motoria e miochimia (frequenza delle scariche da 5 a 25 Hz), solo nel muscolo palmare breve. Le contrazioni erano sempre associate ad un visibile arricciamento dell`eminenza ipotenare.

I risultati
Una leggera compressione a livello dell`osso pisiforme, così come la stimolazione elettrica o tattile del quinto dito (dal lato del palmo), erano in grado di indurre lo spasmo. Il blocco con lidocaina non ha influito sull`attività spontanea. Tutte le altre indagini hanno avuto esiti nella norma.
La sindrome da spasmo del muscolo palmare breve ha una tipica descrizione clinica ed elettromiografica, può essere idiopatica oppure associata a lesioni del nervo ulnare.
Gli autori dell`articolo ipotizzano, per i casi da loro esaminati, una lesione del nervo ulnare situata in posizione distale rispetto al polso. In questo modo, infatti, sarebbe sfuggita alla risonanza o alla TAC. Data la posizione del muscolo, poi, è possibile che traumi bruschi e ripetuti al polso abbiano causato uno stiramento del muscolo stesso comprimendolo contro l`osso pisiforme. Lo schiacciamento cronico dell`eminenza ipotenare prossimale, dovuto all`uso della tastiera e del mouse, potrebbe aver stirato il ramo superficiale del nervo ulnare a livello del polso. Il meccanismo non è certo chiarito, ma risulta molto probabile una danno funzionale e focale al ramo superficiale del nervo ulnare, probabilmente con trasmissione efaptica.

Elisa Lucchesini

(Liguori R et al. Palmaris brevis spasm: An occupational syndrome. Neurology 2003; 60:1705-1707)

Ursodesossicolico con cautela

L'acido ursodesossicolico è sempre più impiegato nella colestasi epatica cronica ed è noto per essere ben tollerato. Scoperto il ruolo degli acidi biliari nella regolazione del metabolismo epatico dei farmaci, alcuni ricercatori hanno rivisitato la letteratura alla ricerca di possibili interazioni farmacologiche con l'acido ursodesossicolico. La revisione conferma il profilo di tollerabilità della molecola ma anche la presenza d'interazioni. Colestiramina, colestimide, colestipolo, idrossido d'alluminio e smectite, infatti, riducono l'assorbimento dell'ursodesossicolico. Inoltre dai substrati del citocromo P4503A, come ciclosporina, nitrendipina e dapsone, ci si devono aspettare fenomeni d'interferenza. Hempfling W et al. Ursodeoxycholic acid  adverse effects and drug interactions. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003; 18(10):963-972

Scompenso cardiaco: la digossina migliora la performance atriale sinistra

La terapia con digossina migliora la funzione di pompa atriale sinistra ed i sintomi nei pazienti con scompenso cardiaco. Secondo diversi autori, l'atrio sinistro svolge soltanto una funzione passiva che segue quella del ventricolo sinistro, ma il presente articolo dimostra il contrario: l'atrio sinistro si comporta come una camera indipendente che tenta di implementare la funzione ventricolare sinistra in corso di scompenso cardiaco. La funzione atriale sinistra è in correlazione significativa con la concentrazione sierica di digossina al 12° giorno di terapia, il che è importante perchè misurando l'energia cinetica dell'atrio sinistro è possibile risalire ai livelli di digossina; inoltre, in pazienti con atrio dilatato, è possibile effettuare il dosaggio della digossina sulla base di questa correlazione. (Heart 2003;89:1308-1315)

Un'ecografia ben fatta

 Un'indagine che ha coinvolto 487 pazienti, ricoverati tra il 1999 e il 2002 all'ospedale Sacco di Milano, rivaluta l'impiego degli ultrasuoni. In presenza di seri disturbi intestinali, l'ecografia è un'ottima indagine primaria: adeguatamente interpretata è in grado di identificare le varie patologie infiammatorie e anche di localizzare le aree colpite. I soggetti arruolati sono stati sottoposti a ecografia e poi radiografia, endoscopia e/o chirurgia secondo le necessità. L'esito dell'ecografia è risultato sovrapponibile a quello ottenuto con le successive indagini, confermando le 336 diagnosi di patologie intestinali. La metodica inoltre mostra un potere diagnostico maggiore per la localizzazione dei disturbi infiammatori dell'ileo e del colon sigmoide e discendente, ma difficilmente intercetta anomalie site nel retto, duodeno e digiuno prossimale. Parente F et al. Role of early ultrasound in detecting inflammatory intestinal disorders and identifying their anatomical location within the bowel. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003; 18(10