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 La
Prevenzione oncologica e cardiovascolare con ASA e
Vitamina E è scarsamente efficace nelle donne
Questa è la conclusione dei due recenti report
pubblicati da JAMA del Women's Health Study (WHS). La
capacità del WHS di fornire informazioni su concetti nel
campo della prevenzione femminile oncologica e
cardiovascolare apparentemente consolidati e
ridiefinirli sembra inesauribile e questa volta si
conferma anche per la vitamina E e l'acido
acetil-salicilico (ASA). L'importante trial prospettico
randomizzato ha fornito i risultati sull'efficacia della
loro somministrazione nella donna che smorzano gli
entusiasmi suscitati dai precedenti lavori di base e
osservazionali in farmacoprevenzione.
In campo cardiovascolare era già apparso sul New England
uno studio in cui si evidenziava l'inefficacia di una
dose di ASA 100 mg/die nel ridurre il rischio di eventi
cardiovascolari nel gruppo d'intervento di 40.000 donne
sane con età >45 anni (età media 55 anni) randomizzate
verso placebo e seguite per 10 anni. I risultati
rispetto agli end point combinati erano:
· Una riduzione non significativa per gli eventi di
infarto del miocardio e stroke non fatale, o di morte
cardiovascolare (2.4% vs 2.6%; p=0.13)
· Una riduzione significativa per gli eventi
cerebrovascolari in particolare per lo stroke (1.1% vs
1.3%; p=0.04) e TIA (0.9% vs 1.2%, p=0.001)
· Nessuna differenza per l'infarto de miocardio
· Nessuna differenza di mortalità sia per tutte le cause
che per mortalità cardiovascolare
Le donne più anziane (>65 anni) avevano degli end point
significativamente bassi, ma non le più giovani. Se poi
si valutavano i fattori di rischio multipli non c'era
differenza tra i soggetti a basso e alto rischio.
Inoltre, nonostante le basse dosi, l' ASA aumentava il
rischio di sanguinamento gastrointestinale (4.6% vs.
3.8%) con necessità di trasfusione in circa 2 su 1000
soggetti trattati.
In seguito, su JAMA, sono usciti due report in cui
veniva testata l'efficacia dell'ASA a basse dosi nel
prevenire il cancro e della Vit. E in prevenzione
primaria sia per le neoplasie che per le malattie
cardiovascolari. Anche in questo caso 39.876 donne di
età > 45 anni, senza neoplasie o malattie
cardiovascolari, erano randomizzate verso ASA 100 mg/die,
Vit.E 600 IU/die, o entrambe o nulla. Dopo un follow-up
medio di 10 anni non si è registrato nessun effetto da
parte delle due sostanze sulla riduzione dell'incidenza
e della mortalità totale correlata a neoplasie in
generale e nello specifico per i tumori della mammella,
del colon retto e del polmone. Nel periodo dello studio
si sono registrati 999 eventi cardiovascolari in cui la
vit. E non si è dimostrata efficace sull'incidenza di
infarto miocardio, ictus ischemico e emorragico. Solo
gli episodi di morte cardiaca improvvisa si sono ridotti
del 24% a favore del gruppo in trattamento con la
vitamina E rispetto al placebo (38 vs 51 casi). Questi
dati complessivamente ridimensionano molto le ipotesi
plausibili derivate dalla ricerca e dalle evidenze
osservazionali favorevoli per una farmacoprevenzione con
ASA e vit. E in campo oncologico e cardiovascolare. In
particolare per la vit.E i dati confermano che non
esiste indicazione al suo utilizzo nella donna per la
prevenzione primaria e saranno necessari ulteriori studi
per poter valutare il suo ruolo nella prevenzione
cardiovascolare come raccomandano i risultati
disponibili sulle alte dosi.
A cura di Maria Grazia Polino
 Chip
antidepressione
Parziale novità a beneficio, per ora, solo del mercato
statunitense.
Si tratta di un piccolo apparecchio impiantabile, già
noto ai medici per la stimolazione del nervo vago, e
indicato per ridurre la frequenza di certi attacchi
epilettici.
Impiegato da oltre un decennio, negli Stati Uniti e in
Europa, per il trattamento dell'epilessia ha però
dimostrato un'efficacia piuttosto modesta e limitata.
Effetti secondari "desiderati"
Ripetute osservazioni sui pazienti in cui era stato
impiantato il Vagus Nerve Stimulator hanno evidenziato
un considerevole miglioramento del tono dell'umore. I
malati apparivano più ottimisti, brillanti, con memoria
vivace e spirito allegro.
Da qui l'azienda produttrice del dispositivo ha iniziato
le prime sperimentazioni su pazienti con depressione
grave. I risultati a un anno sono stati abbastanza
positivi: il 23% dei pazienti colpiti da gravi forme di
depressione ha fatto registrare un miglioramento
significativo; il 10% ha ottenuto risultati straordinari
e il 43% si è limitato a un beneficio minimo o nullo.
Su queste basi la Food and Drug Administration ha dato
il suo assenso, il 15 luglio scorso, alla
commercializzazione del prodotto, anche, per ilmomento,
con indicazioni piuttosto restrittive.
Il dispositivo, infatti, potrà essere utilizzato solo in
pazienti maggiorenni che siano risultati resistenti ad
almeno 4 diversi trattamenti antidepressivi adeguati.
L'impianto e il successivo utilizzo devono essere
eseguiti solo da medici esperti e, comunque, il
trattamento con lo stimolatore si affianca, non
sostituisce, le terapie tradizionali.
Visto da vicino
Il Vagus Nerve Stimulator è un apparecchio grande come
un orologio da tasca che viene impiantato sotto pelle
alla base del collo, poi collegato elettricamente al
nervo vago.
Ogni 5 minuti invia stimoli elettrici che durano trenta
secondi. Il paziente può accorgersene avvertendo un
senso di raucedine alla gola o un abbassamento del
timbro della voce, come quando si è raffreddati.
A cura di Anna Durini
Fonte
New Device Approval.
VNS Therapy System - P970003s050
www.fda.gov
12 agosto 2005
www.fda.gov
Sovrappeso
e obesità
Necessita' di uno screening sistematico della
popolazione generale
 Le
cifre parlano chiaro: la prevalenza di obesità e
sovrappeso in Occidente è aumentata vertiginosamente
negli ultimi 10-15 anni e la necessità di una
individuazione precoce di questa condizione nella
popolazione generale viene avvertita con sempre maggiore
urgenza in quasi tutti i Paesi sviluppati. Negli
individui il sovrappeso, e in particolare l'obesità, è
associato ad un aumento del rischio di diabete di tipo
II, ipertensione, dislipidemia, coronaropatie, ictus,
calcolosi della colecisti, ma anche di depressione e di
alcune forme di cancro.
Lo screening per sovrappeso e obesità può
influenzare la cura del paziente sotto diversi profili.
Nell'obeso, una riduzione anche modesta del peso (5-10 %
del peso corporeo totale) può influire positivamente su
alcune malattie correlate all'obesità sia prevenendone
l'insorgenza sia migliorandone il controllo (per
esempio, riducendo la quantità di farmaci necessari per
la cura dell'ipertensione arteriosa o per il controllo
della glicemia nel diabete). D'altro canto,
l'identificazione di una condizione di sovrappeso in un
individuo peraltro sano può contribuire a promuovere
stili di vita idonei a prevenire la comparsa
dell'obesità.
Una messa a punto delle linee guida per
la classificazione del peso corporeo negli adulti è
stata recentemente pubblicata da un Working Group attivo
già da alcuni anni in Canada, dove negli ultimi 20 anni
la prevalenza dell'obesità è praticamente raddoppiata,
portando la percentuale degli individui obesi al 15% con
una quota di soggetti in sovrappeso pari al 33%
dell'intera popolazione.
Se la determinazione dell'indice di massa
corporea (BMI) viene considerata normalmente l'elemento
chiave per la definizione di una condizione di
sovrappeso (25-29,9) o di obesità (
³
30), gli esperti sottolineano però che la combinazione
dell'indice di massa corporea con la misura della
circonferenza addominale (espressione dell'accumulo di
grasso a livello dell'addome) è essenziale per definire
il rischio di malattie correlate. I dati epidemiologici
ricavati da grandi studi di coorte indicano per esempio
che una donna normopeso (BMI < 25) ma con una
circonferenza addominale superiore a 88 cm ha comunque
un rischio raddoppiato di andare incontro ad una
malattia correlata al sovrappeso, laddove un uomo in
sovrappeso (BMI: 25-29,9) con una circonferenza
addominale superiore a 102 cm ha lo stesso rischio di
ammalarsi di diabete o ipertensione di un individuo
obeso (BMI > 30) con una circonferenza addominale nei
limiti della norma.
I medesimi dati epidemiologici indicano,
inoltre, che l'obesità deve essere oggi considerata come
un fattore di rischio indipendente per alcune
patologie, per esempio le malattie coronariche, e quindi
non necessariamente subordinato alla sua peraltro
frequente associazione con altri fattori di rischio come
l'ipertensione o la dislipidemia. Non solo, ma il
monitoraggio del BMI e della circonferenza addominale
permette anche di valutare l'evoluzione temporale del
rischio: per esempio, se un individuo con ridotta
tolleranza al glucosio mostra un peggioramento nel tempo
di questi parametri il suo rischio di ammalare di
diabete di tipo II aumenta sensibilmente.
Particolare cautela deve essere tuttavia
riservata alla interpretazione di questi parametri in
alcune categorie e, in particolare, nelle persone
anziane (> 65 anni) per le quali sarebbe forse
consigliabile, a parere degli studiosi canadesi, un
ampliamento del range di normalità del BMI (22- 29),
anche in considerazione del fatto che una perdita di
peso in questa fascia d'età può facilmente estendersi
alla massa magra, comportando di per sé un rischio
aumentato di morte.
Una determinazione periodica (almeno ogni
due anni) del BMI e della circonferenza addominale è
dunque fortemente raccomandata nella popolazione
generale, insieme ad una valutazione del rischio globale
di malattia che tenga conto, oltre che dei due parametri
indicati, di altre determinanti fra cui la presenza di
malattie correlate al sovrappeso e gli stili di vita
praticati dal soggetto in esame. La valutazione del
profilo globale di rischio è, a sua volta, un criterio
fondamentale per individuare il livello di intervento
necessario, che va dalle semplici modifiche dello stile
di vita ad una serie di terapie farmacologiche
specifiche.
A cura di Giancarlo Bausano
Approfondimenti
Douketis JD, Paradis G, Keller H,
Martineau C. Canadian
guidelines for body weight classification in adults:
application in clinical practice to screen for
overweight and obesity and to assess disease risk.
CMAJ 2005; 172:995-998
http://www.univadisitalia.it/farmaci/perilmedico/mmg/editoriali/040705.html
Testosterone gel nell’ipogonadismo
maschile
 AndroGel
è un gel a base di Testosterone che viene applicato
sulla cute delle braccia e/o dell’addome, e permette la
somministrazione dell’ormone nelle 24 ore.
Il gel a base di Testosterone trova indicazione negli
uomini con ipogonadismo o ipogonadismo ipogonadotropico.
I sintomi dell’ipogonadismo sono:
- impotenza
- ridotto desiderio sessuale
- astenia e perdita di energia
- umore depresso
- regressione delle caratteristiche sessuali secondarie
- osteoporosi
Uno studio ha valutato AndroGel 1% su 227 uomini
ipogonadici.
E’ stato osservato che le concentrazioni ematiche di
testosterone sono aumentate fino a raggiungere un range
di normalità entro il primo giorno di trattamento sia
con la dose 5 G che 10 G.
Nella maggior parte dei pazienti che hanno continuato ad
assumere AndroGel, i livelli di testosterone si sono
mantenuti entro il normale range dei 180 giorni di
durata dello studio.
Tutti i dosaggi ( 5 G, 7,5 G, 10 G ) di AndroGel hanno
aumentato in modo significativo la massa corporea totale
e la massa magra corporea totale, e ridotto la massa
grassa corporea totale.
Inoltre AndroGel 10 G ha aumentato la densità minerale
ossea nell’anca e nella colonna vertebrale.
I pazienti hanno anche mostrato un aumento significativo
della libido e del grado di erezione peniena, oltre ad
effetti positivi sull’umore e sul senso di stanchezza.
Un altro studio ha valutato se il Testosterone,
contenuto in AndroGel, potesse essere trasferito
mediante contatto pelle contro pelle.
Lo studio ha dimostrato che uno stretto contatto, tipico
dell’atto sessuale, tra il paziente trattato con
AndroGel ed il partner femminile, produce un aumento
superiore a 2 volte delle concentrazioni di testosterone
nella femmina.
Si può prevenire il trasferimento del farmaco pelle
contro pelle ricoprendo la parte del corpo dove si
applica il gel.
I più comuni effetti indesiderati del gel a base di
Testosterone sono: acne, alopecia, reazione al sito di
applicazione, astenia, depressione, labilità emotiva,
ginecomastia, cefalea, ipertensione, riduzione della
libido, nervosismo, dolore alla mammella, edema
periferico, disturbi prostatici, disturbi testicolari,
disturbi nell’atto di urinare.
Il gel a base di Testosterone è controindicato negli
uomini con tumore alla prostata o carcinoma mammario.
Androgel non deve essere applicato ai genitali.
Le donne non dovrebbero usare il prodotto.
Le donne in gravidanza non dovrebbero venire in contatto
con il prodotto, che potrebbe causare danni al feto. (
Xagena )
http://www.xagena.org/
"Mal di gola": come
affinare la diagnosi nella faringite streptococcica.
 Le
infezione delle alte vie respiratorie rappresentano una
delle più comuni cause di malattia per le quali i medici
di famiglia e i pediatri sono chiamati a formulare una
diagnosi differenziale, spesso difficile, tra infezione
virale benigna e faringite streptococcica (5-17% dei
casi). Per questo, da tempo, sono disponibili test
diagnostici rapidi, purtroppo a bassa sensibilità e
scarso rapporto costo-efficacia. Pertanto gli autori
hanno voluto testare l'applicazione in questo contesto
di regole cliniche predittive (Clinical
Prediction Rules, CPR)
, uno strumento pratico di decision-making che include
tre o più regole ottenute dall'anamnesi del paziente,
dall'esame clinico e da semplici test che indicano
diagnosi e terapia rispetto alla probabilità che si
verifichi l'esito atteso.
Questo
studio prospettico,
condotto in un area metropolitana, ha arruolato 171
pazienti consecutivi adulti con infezioni delle alte vie
respiratorie e faringodinia. Tutti i casi sono stati
valutati per cinque variabili cliniche: 1) temperatura
orale 2) anamnesi di contatto con persona affetta da
infezione streptococcica 3) tosse 4) essudato
faringo-tonsillare 5) linfadenopatia latero-cervicale.
Tutti venivano sottoposti ad un tampone faringeo per
cultura di streptococco ßemolitico di gruppo A. La
valutazione clinica e la stratificazione per CPR veniva
effettuata in cieco rispetto ai risultati del tampone
faringeo. I dati mostrarono che il 24% dei casi era
affetto da faringite streptococcica (95% IC, 18-30%). La
versione semplificata del Walsh CPR utilizzata si è
dimostrata accurata come il sistema di score originale
nel predire la probabilità di infezione con cultura
positiva così come si deduce dall'analisi delle
curve ROC
(,La curva ROC
misura i diversi livelli di soglia per un definito test
diagnostico.) simili in
entrambe le valutazioni (0,71 95% IC, 0.67-0.74 vs 0,81
95% IC, 0.77-0.85 p=0.21). L'infezione streptococcica
era presente nel 4.6% di pz con score -1 , nel 56% con
score 2 e nel 83% con score 3. Tenendo conto che solo
una percentuale variabile dal 5 al 17% dei pazienti con
mal di gola ha un'infezione da streptococco e che i
medici di famiglia prescrivono antibiotico terapia nella
metà dei casi, l'utilizzo di questa CPR semplificata
rappresenta una buona possibilità di miglioramento della
strategia diagnostico-terapeutica in questo setting
clinico.
a cura di Maria Grazia
Polino
CPR visibile
su::http://www.med.emory.edu/EMAC/
curriculum/clinicalprediction/clinpredhomev2.html
Articolo su:
http://www.univadisitalia.it
Emicrania nel bambino
04/02/05
Introduzione
 L’emicrania
è frequente nei bambini e la sua prevalenza aumenta nel
corso dell’adolescenza. La prevalenza riportata in
letteratura varia dal 3 per cento (tra i 3 ed i 7 anni),
al 4-11 per cento (tra i 7 e gli 11 anni), all’8-23 per
cento (tra gli 11 ed i 15 anni e più). L’età media
d’insorgenza è 7,2 anni per i ragazzi e 10.9 anni per la
ragazze.
Le opzioni terapeutiche comprendono: 1) medicine per
l’episodio acuto; 2) trattamenti profilattici e
preventivi; 3) interventi non farmacologici e
comportamentali.
Lo studio
L’obiettivo dello studio è di analizzare i trattamenti
farmacologici per la cura dell’emicrania nei bambini.
Gli Autori hanno raccolto, esaminato, riassunto e
classificato la letteratura rilevante sull’argomento. Le
raccomandazioni sono basate sulle linee guida suggerite
dalla Associazione Americana di Neurologia (ANN). Le
opzioni terapeutiche sono state suddivise in trattamenti
per l’episodio acuto ed in trattamenti profilattici.
I risultati
Gli Autori hanno identificato e analizzato 166 articoli.
Per i trattamenti acuti, sono stati studiati 5 agenti
farmacologici. Lo spray nasale a base di sumatriptan e
l’ibuprofene sono efficaci e ben tollerati rispetto al
placebo. Il paracetamolo è probabilmente efficace e ben
tollerato rispetto al placebo. Il rizatriptan ed il
zolmitriptan sono risultati sicuri e ben tollerati ma
non superiori al placebo per efficacia.
Tra le terapia preventive, sono stati studiati 12
trattamenti. La flunarizina è probabilmente efficace. I
dati sul ciproeptadina, amitriptilina, valproato di
sodio, topiramato e levetiracetam sono insufficienti.
Dati discordanti sono stati trovati sul propanololo ed
il trazodone. Il pizotifene, la nimodipina e la
clonidina non hanno mostrato alcuna efficacia.
Conclusioni
Per i bambini (età> 6 anni), l’ibuprofene è efficace e
il paracetamolo ha dimostrato una probabile efficacia;
entrambi i farmaci possono essere presi in
considerazione per il trattamento dell’episodio acuto di
emicrania.
Per gli adolescenti (età > 12 anni), lo spray nasale a
base di sumatriptan è efficace e dovrebbe essere tenuto
in considerazione per il trattamento dell’episodio acuto
di emicrania.
Tra i trattamenti preventivi, la flunarizina è
probabilmente efficace e può essere presa in
considerazione (non è in commercio negli Stati Uniti).
Esistono dati divergenti ed insufficienti per proporre
altre raccomandazioni riguardo la terapia preventiva
dell’emicrania nei bambini e negli adolescenti. Per un
problema clinico così importante vi è una deludente
mancanza di studi controllati e randomizzati.
Gabriele Sani
http://www.doctor33.it/article.asp?idref=1019&aid=54241
Il futuro del Pap test
 Il
Pap test, esame per la diagnosi precoce del tumore della
cervice uterina, si trova ora a fare i conti con un
moderno concorrente.
La nuova metodica è un'evoluzione di quella
convenzionale: il prelievo si esegue nello stesso modo
mentre l'esame citologico si effettua su “strato
sottile”. La spatola con il campione di materiale
raccolto dal tessuto cervicale (invece di essere
strisciata su un vetrino da microscopio) viene immersa e
risciacquata in una fiala contenente una soluzione
apposita. In questo modo tutte le cellule presenti
vengono sicuramente raccolte e la fiala è pronta per
essere inviata ad un processore. Il processore esegue in
automatico alcune operazioni (dispersione, raccolta e
trasferimento) al termine delle quali, sul preparato
allestito sul vetrino, ci saranno solo le cellule dell'eso
e dell'endocervice su cui il citologo dovrà fare la sua
valutazione diagnostica.
Pro…
L'applicazione di questa tecnica tende a
diminuire il numero di falsi positivi e falsi negativi.
La lettura del vetrino risulta semplificata perché le
cellule sono isolate, non vi sono più tracce di emazie o
muco vaginale che interferiscono con l'analisi e che
spesso portano ad un risultato di non adeguatezza del
preparato: un problema piuttosto comune con il Pap test
convenzionale che obbliga la paziente a sottoporsi
nuovamente al test.
Inoltre, senza che la donna debba sottoporsi ad un
secondo prelievo, sulla medesima fiala si possono
effettuare anche altre analisi come ad esempio la
tipizzazione del papilloma virus.
…e contro
Il costo della metodica su strato sottile è maggiore di
quello del Pap test tradizionale, ed è necessario che il
personale addetto alla lettura dei preparati riceva un
addestramento specifico per poter leggere i nuovi
campioni. Infatti, una volta presa confidenza con la
nuova tecnica, il citologo non può continuare a leggere
anche i vetrini allestiti con il metodo tradizionale: i
due metodi si escludono a vicenda.
Nuovo è meglio?
Tecnicamente la nuova metodica ha
dimostrato di essere migliore di quella classica. È più
affidabile e più sensibile, riesce a individuare un
numero maggiore di lesioni di basso grado, sfuggite al
Pap test. Sicuramente con l'esame su strato sottile si
potrebbe eradicare il cervico-carcinoma invasivo. Come
spesso accade, però, i meriti non sono solo del mezzo ma
anche dell'uso che se ne fa.
Quando fu introdotto, il Pap test in pochi anni ridusse
la mortalità per tumore maligno del 70%, ma poi,
nell'ultimo decennio, le statistiche si sono
stabilizzate e recentemente vi è una leggera tendenza al
peggioramento.
Il cervico-carcinoma attualmente non è molto diffuso ma,
a fronte di una carcinogenesi molto lenta, una volta
sviluppatosi è particolarmente aggressivo. La
sopravvivenza a 5 anni dopo asportazione del tumore,
infatti, è inferiore a quella per il tumore del seno.
Il Pap test, indipendentemente dalla metodica
utilizzata, può prevenire lo sviluppo del tumore a
condizione che ci si sottoponga regolarmente all'esame.
Sia in Europa che in Italia, infatti, vi sono molte
donne che eseguono il test regolarmente, ma vi sono
ancora donne che non lo eseguono mai. Ridurre la
mortalità significa poter raggiungere quest'ultimo
gruppo di donne con programmi di screening organizzati.
Screening poi
ottimizzazione
In sostanza, come hanno già fatto il Ministero della
Salute scozzese e quello inglese, prima si effettuano
programmi di screening invitando tutte le donne a
sottoporsi al test, poi si abbandona progressivamente la
vecchia metodica a favore di quella più moderna. In
questo modo si massimizzano i benefici ottenibili in
termini di riduzione degli interventi demolitivi e della
mortalità. Solo così il rapporto costo/beneficio della
citologia su strato sottile diventa sostenibile a
livello nazionale.
In Italia alcune ASL stanno già seguendo questo esempio:
il Veneto ha iniziato con un programma di screening nel
distretto di Verona nel 1997, che si è poi allargato a
tutte le ASL della regione. Il passo successivo è stata
l'introduzione della nuova tecnica.
Elisabetta Lucchesini
Fonte
Limaye A et al.
Comparative analysis of
conventional Papanicolaou tests and a fluid-based
thin-layer method.
Arch Pathol Lab Med 2003; 127(2):200-4
Approfondimenti su:
http://www.msd-italia.it |
