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Sequele erpetiche da lenire

Ultimo aggiornamento: 30/04/03

Spesso chi viene colpito dal fuoco di sant`Antonio, anche dopo le cure opportune e la scomparsa dell`esantema, continua a soffrire di dolori continui per molti mesi. Gli antidepressivi triciclici erano il trattamento di prima linea per questo tipo di disturbo, affiancati in tempi più recenti da anticonvulsivanti, oppioidi e analgesici per via topica. Pur con tanta scelta, molti pazienti non trovano la terapia ottimale a causa di effetti collaterali eccessivi o scarsa efficacia del farmaco. Da questi problemi nasce lo studio con pregabalin, un analogo del GABA, simile al gabapentin ma con rapidi assorbimento ed insorgenza d`azione, già risultato efficace nella neuropatia diabetica.

Lo studio
Multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato verso placebo è durato 8 settimane, più una iniziale per le valutazioni basali. Il trial ha reclutato 173 soggetti di entrambi i sessi che riferissero dolori residui da almeno 3 mesi, d`intensità minima 4 su una scala da 0 a 10.
L`età media dei partecipanti superava i 65 anni per cui, prima della randomizzazione, si è valutata anche la clearance della creatinina: se superava i 60 ml/min il paziente poteva assumere 600mg/die di pregabalin, in caso contrario la dose veniva dimezzata. In questo modo le concentrazioni sieriche del principio attivo allo steady state erano paragonabili, così si è potuto assumere che il gruppo in trattamento assumesse la medesima dose.
Il pregabalin veniva somministrato per os 3 volte al giorno e, contemporaneamente era permesso l`uso di analgesici narcotici e non, FANS, paracetamolo, ASA o antidepressivi, purché in quantità giornaliere costanti. Proibiti, invece, miorilassanti, benzodiazepine, steroidi orali, anticonvulsivanti e prodotti per uso locale.
L`efficacia nella riduzione del dolore era l`endpoint primario, valutato sempre con la scala a 11 punti e registrato quotidianamente dai pazienti in un diario. Parallelamente i pazienti assegnavano un punteggio, sempre da 0 a 10, a quanto la nevralgia disturbasse il loro sonno. Molti altri indici sono stati misurati, invece, durante le visite di controllo previste, per valutare la qualità di vita dei soggetti sia dal punto di vista fisico sia da quello psicologico.

I risultati
Dei 173 partecipanti, 84 hanno ricevuto placebo e 89 pregabalin e hanno completato lo studio l`88% del gruppo controllo e il 65% dell`altro gruppo. Il 68% di tutto il campione utilizzava contemporaneamente altri farmaci, soprattutto ASA e paracetamolo.
I soggetti in trattamento con il farmaco hanno riferito un miglioramento della nevralgia a partire dal secondo giorno di studio; miglioramento che si è mantenuto e consolidato fino al termine del trial. In particolare il 63% di quanti assumevano pregabalin ha beneficiato di una riduzione del dolore del 30%, contro solo il 25% di coloro che assumevano placebo. Il 52% addirittura (contro il 20%) ha ottenuto un calo del 50% dei sintomi dolorosi.
Miglioramenti significativi sono emersi anche dal questionario SF-MGPQ (short Form McGill Pain Questionnaire) somministrato all`inizio dello studio, a ogni controllo intermedio e al termine. I disturbi del sonno, valutati dai diari dei pazienti e misurati con la MOS (Medical Outcomes Study) Sleep Scale al basale e al termine del trial, sono risultati meno severi nel gruppo trattato con pregabalin. Il miglioramento è apparso durante la prima settimana di terapia e si è mantenuto costantemente più basso di 1,5 punti rispetto ai controlli per tutta la durata dello studio.

I problemi
Nessuno dei partecipanti del gruppo pregabalin ha lamentato una scarsa efficacia del farmaco, tuttavia il 32% si era ritirato a causa degli effetti collaterali.
I più comuni effetti avversi sono stati: sonnolenza, vertigini, edema periferico, secchezza del cavo orale; d`intensità lieve o moderata ma persistenti.
Per ora, insomma, il pregabalin ha mostrato un buon profilo di efficacia e sicurezza e offre, rispetto ai farmaci già in uso, il vantaggio della rapidità d`azione. Tollerabilità e rapido assorbimento evitano la prassi consueta di iniziare con dosi più basse, incrementandole gradualmente fino a raggiungere la concentrazione efficace.

Elisa Lucchesini

(Dworkin RH et al. Pregabalin for the treatment of postherpetic neuralgia: A randomized, placebo-controlled trial. Neurology 2003; 60:1274-1283)

http://pro.dica33.it/article.asp?tipo=0&lettera=0&idref=969&aid=53522&sub_res=

Luci e ombre di un vaccino

Ultimo aggiornamento: 7/05/03

Vaccinazione antipneumococcica: luci e ombre. Guardata a volte con un certo scetticismo, è da altri sostenuta a tutto campo. E’ il caso di ricordare che il punto di svolta è stato l’introduzione di un vaccino polisaccaride coniugato, che copre i sette sierotipi prevalenti. Negli Stati Uniti attualmente il vaccino è raccomandato nei bambini fino a due anni di età e in quelli da 2 a 4 che presentino particolari condizioni predisponenti a infezioni da pneumococco mentre molte Health Maintenance Organisation e assicurazioni mettono a disposizione dei loro assistiti la vaccinazione anche in età adulta. Visto che è trascorso un po’ di tempo dall’emanazione delle raccomandazioni, giunge ora dai CDC di Atlanta, anzi dall’ Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network, una prima valutazione dell’effetto dell’immunizzazione infantile, pubblicato dal New England. Prima di illustrare i risultati, però, è bene precisare un dato: la copertura vaccinale, anche negli Stati Uniti, è tutt’altro che completa. Non esistono dati ufficiali, ma l’autore dello studio ha estrapolato una stima sulla base dei dati di vendita e demografici: negli Stati Uniti nascono 4 milioni di bambini l’anno, quindi per avere una copertura totale della popolazione interessata, negli anni 2000 e 2001 si sarebbero dovute consumare 32 milioni di dosi per vaccinare i nati in quegli anni più altri milioni per i richiami degli altri che non avevano superato i due anni, senza contare quelli di età superiore ma a rischio. Il produttore ha però venduto soltanto 9 milioni di dosi nel 2000 e 11,5 milioni nel 2001.

Calano le malattie invasive

Ciò malgrado, i CDC hanno osservato una riduzione delle infezioni invasive (la meningite, per esempio) piuttosto consistente nei bambini fino a 2 anni: il 78% in totale rispetto agli anni precedenti l’introduzione dell’immunizzazione. Questo significa che si è passati da un’incidenza di 437 casi per 100,000 nel periodo 1998-1999 a 119.6 nei bambini afro-americani e da 132 a 50 tra i bianchi nell’anno 2001 (un dato che la dice lunga sulle condizioni igienico-sanitarie delle diverse fasce della popolazione) . Nel dettaglio, una riduzione importante si è avuta per gli episodi che hanno richiesto il ricovero: un 63% in meno. Buona anche la riduzione dei casi di meningite, probabilmente l’infezione più temuta nei piccolissimi, passati da 10.3 per 100,000 4.2, vale a dire il 59% in meno. Il risultato del vaccino era meno sensibile nei bambini da 2 a 35 mesi (complessivamente - 44 %) per ridursi a livelli non significativi in quelli di 3 e 4 anni.

Qualcosa lo studio riferisce anche sulla popolazione adulta: le infezioni pneumococciche si sono ridotte del 32% nella fascia compresa tra 20 e 39 anni, ma non si sono avute riduzioni tra le persone infettate dall’HIV (informazione peraltro non disponibile per tutto il campione).

Risultati positivi ma…

Infine, è interessante la notazione che il calo delle infezioni ha riguardato tanto i ceppi sensibili alla penicillina quanto quelli resistenti, anche nella popolazione anziana. Stabilito che i bambini piccoli sono senz’altro un serbatoio del pneumococco, l’immunizzazione ha una ricaduta positiva su tutta la popolazione e comunque, i risultati conseguiti nei più piccoli giustificano lo sforzo economico-sanitario. Peccato che, come riporta un altro studio pubblicato sullo stesso numero della rivista, non sia altrettanto incoraggiante per quanto riguarda la prevenzione per questa via della polmonite comunitaria nell’adulto, probabilmente l’infezione più onerosa per i sistemi sanitari tra quelle sostenute dal pneumococco. Infatti, in un campione di oltre 45000 anziani (età 65 anni e oltre), tutti assistiti della Group Health Cooperative, la vaccinazione ha mostrato effetti molto limitati. Nell’arco di tre anni i ricercatori hanno monitorato il campione per i casi di polmonite comunitaria ospedalizzati e non per i casi di batteriemia da pneumococco, mettendoli in relazione con il fatto di essere stati o meno immunizzati. Ovviante l’analisi multivariata ha tenuto conto dell’età , del sesso e delle condizioni di salute generali. Alla fine del follow-up l’unico dato positivo è stata la riduzione della sepsi, con un abbassamento a 0.56 del rischio relativo tra i vaccinati. Sfortunatamente, però, ciò non si è ripetuto né per l’insorgenza della polmonite né per le ospedalizzazioni a questa dovute. Insomma, luci e ombre in attesa che, magari, la diminuzione dei giovani portatori del batterio svolga il suo effetto in pieno.

Maurizio Imperiali

(Jackson LA et al. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med 2003 May 1;348(18):1747-55

Whitney CG et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 2003 May 1;348(18):1737-46)

http://pro.dica33.it/article.

Enbrel, il primo farmaco ad essere approvato dall'FDA per il trattamento dell'artrite psoriasica

L'FDA ha approvato Enbrel ( Etanercept ) nel trattamento dell'artrite psoriasica.

Enbrel è il primo farmaco ad essere approvato per ridurre i segni ed i sintomi dell'artrite attiva nei pazienti con artrite psoriasica.

Enbrel può essere impiegato senza il Metotrexato, o in associazione con questo farmaco, quando i pazienti non rispondono al trattamento con il solo Metotrexato.

Uno studio di fase clinica III, controllato con placebo, in doppio cieco, randomizzato, multicentrico, della durata di 24 settimane, ha valutato l'efficacia e la tollerabilità dell'Etanercept (25 mg, 2 volte alla settimana mediante iniezioni sottocutanee) o placebo in 205 pazienti con artrite psoriasica.

L'end-point primario è stato calcolato dalla percentuale dei pazienti che hanno incontrato i criteri di miglioramento dell'American College of Rheumathology (ACR 20).

Inoltre un sottogruppo di pazienti è stato valutato anche con l'indice PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Dopo 12 settimane di terapia, il 59% dei 101 pazienti trattati con Etanecept, hanno raggiunto una risposta ACR20 rispetto al 15% dei 104 pazienti, trattati con placebo; dopo 12 settimane di terapia, il 38% dei 101 pazienti trattati con Etanercept ha raggiunto una risposta ACR50 contro il 4% dei 104 pazienti sottoposti a placebo; dopo 12 settimane di trattamento, l'11% dei 101 pazienti a cui è stato somministrato Etanercept ha raggiunto una risposta ACR70 contro lo 0% dei pazienti trattati con il placebo.

Risultati simili sono stati osservati a 24 settimane.

Nel sottogruppo dei pazienti con una predefinita gravità della psoriasi, le risposte sono aumentate nel tempo, e a 6 mesi, la percentuale dei pazienti che hanno raggiunto un miglioramento del 50-70% nell'indice PASI è stato del 47% e del 23%, rispettivamente nel gruppo Etanercept (n = 66) rispetto al 18% e al 3%, nel gruppo placebo (n = 62).

L'unico effetto indesiderato osservato con l'Etanercept è stata una reazione al sito di iniezione, con un'incidenza del 36% dei soggetti trattati, contro un 3% del placebo. ( Xagena_2002 )

Fonte: Wyeth 2002

http://www2.xagena.it/xagena/

Proteine da prognosi

Ultimo aggiornamento: 07/05/03

Difficile predire il percorso clinico dopo una diagnosi di leucemia cronica linfocitica: al paziente viene detto che il suo futuro è incerto, che alcuni vivono per più di dieci anni con la malattia e muoiono con, ma non a causa, della malattia. Una realtà peggiorata dall’assenza, tuttora, di una cura risolutiva.
Si tratta di una malattia eterogenea, non soltanto in termini di esito clinico ma anche a livello molecolare e cellulare. I casi, infatti, possono essere distinti in due sottogruppi in base alla presenza o meno di una mutazione nei geni che codificano per la regione variabile della catena pesante delle immunoglobuline specifiche nelle cellule leucemiche. La possibilità di associare varianti genetiche a un decorso clinico della malattia è stato l’obiettivo di un gruppo di studio spagnolo che ha osservato 56 pazienti con diagnosi di leucemia cronica linfocitica. La maggior parte dei laboratori non è, però, in grado di eseguire il sequenziamento della regione immunoglobulinica interessata dalla mutazione che, comunque, rimarrebbe una pratica lunga e costosa per poterla considerare una procedura standard. Si è scelto, quindi, di monitorare l’espressione della ZAP-70, una proteina chinasi normalmente prodotta nelle cellule T e coinvolta nell’attivazione delle cellule T. Una sua variazione potrebbe anticipare lo stato mutazionale dei geni della regione variabile della catena pesante delle immunoglobuline e quindi dare indicazioni cliniche sull’esito o la progressione della malattia.

Mutazioni prevedibili
Mutazioni della regione variabile della catena pesante delle immunoglobuline sono state osservate nel 38% (n=21) dei pazienti. La ZAP-70 è stata studiata in 32 campioni di linfociti T e B e di sangue periferico, mediante citometria a flusso, Western blotting e immunoistochimica, con risultati pienamente concordanti.
La correlazione tra la presenza di mutazioni nelle immunoglobuline e la percentuale di cellule leucemiche che esprimevano la proteina ZAP-70 era molto marcata. I pazienti senza mutazioni della regione variabile della catena pesante delle immunoglobuline, mostravano una percentuale di cellule leucemiche positive per la ZAP-70 più alta rispetto ai soggetti mutanti. Inoltre, tutti i campioni di pazienti che presentavano la mutazione avevano meno del 20% di cellule leucemiche positive per la proteina, mentre solo l’88% dei pazienti con bassa percentuale di cellule leucemiche positive per la proteina aveva mutazioni. Una probabilità, quindi, del 100% di assenza di mutazioni se la ZAP-70 è presente in più del 20% delle cellule malate (valore predittivo positivo).

Sopravvivenza prevedibile
Le osservazioni relative alla ZAP-70 sono state poi confrontate con le condizioni cliniche dei pazienti interessati. Considerando il sistema di stadiazione di Binet, tra i 44 pazienti in stadio A, categoria a basso rischio, il tempo mediano per la progressione era di 29 mesi per coloro che presentavano più del 20% di cellule positive per la ZAP-70. Intervallo di tempo non conseguito, però, dai pazienti con meno del 20% di cellule positive per la ZAP-70. Il primo gruppo di pazienti mostrava, inoltre, una sopravvivenza, misurata dal momento della diagnosi, più lunga, 90 mesi, non raggiunta dagli altri pazienti. Tale correlazione, comunque, veniva meno quando si analizzavano tutti i pazienti considerando anche quelli in stadio più avanzato della malattia. Infine, secondo le aspettative, la presenza di mutazioni della regione variabile della catena pesante delle immunoglobuline era correlata con una prognosi migliore in termini sia di sopravvivenza sia di progressione.
Non è noto il meccanismo che possa spiegare la relazione riscontrata tra l’espressione della proteina ZAP-70 e lo stato mutazionale delle catene pesanti delle immunoglobuline, ma i risultati ottenuti dai ricercatori spagnoli ne confermano l’esistenza.
I metodi adottati nello studio rappresentano valide alternative a screening genetici costosi e poco pratici. In particolare, l’analisi flusso-citometrica permette di studiare l’espressione della proteina ZAP-70 in sottopopolazioni cellulari, surrogato semplice e attendibile per l’identificazione di mutazioni della regione variabile della catena pesante delle immunoglobuline e valido marcatore prognostico.

Simona Zazzetta

(Marta Crespo et al. ZAP-70 Expression as a Surrogate for Immunoglobulin-Variable-Region Mutations in Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 2003 May 1;348(18):1764-75)

http://pro.dica33.it/article.  

Il chinolone regge la resistenza

Presentati a Budapest, nell’ambito dell’UTI Symposium, i risultati dello studio ECO-SENS che ha osservato 4734 donne, europee e canadesi, affette da infezioni delle vie urinarie. Il 42% dei campioni di urina delle pazienti conteneva Escherichia coli, risultati resistenti a molti farmaci: il 30% all’ampicillina, il 29% ai sulfamidici, il 15% al trimetopen. Il fenomeno scendeva al di sotto del 3% quando si usava la ciprofloxacina. “Per ridurre ulteriormente il rischio che i batteri diventino resistenti agli antibiotici fluorochinolonici – suggerisce Tullio Lotti, direttore della clinica di Urologia dell’Università Federico II di Napoli – noi tendiamo a somministrare dosaggi più alti di ciprofloxacina per un periodo di tempo più breve”. Su una terapia di 7 giorni, il 19% delle pazienti ha mostrato la comparsa di coliformi resistenti mentre nessuna resistenza è stata registrata, per lo stesso periodo, con i fluorochinolonici.
S.Z.

(Comunicato stampa: Hot Topics in Urinary Tract Infections – UTI Symposium (Budapest Ungheria))

http://pro.dica33.it/news