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Automonitoraggio della terapia anticoagulante

Maggiore libertà nella gestione della Terapia anticoagulante orale (TAO) da parte del paziente che finalmente può usufruire di strumenti per l'autocontrollo domiciliare dei parametri di coagulazione. Il coagulometro ha reso reale il controllo domiciliare dell'anticoagulante: con i vantaggi analoghi a quelli che già da tempo l'autodeterminazione della glicemia ha dato al paziente diabetico. Oltre ad eliminare il ripetuto traumatismo delle vene lo strumento restituisce autonomia ai pazienti che possono disporre in modo immediato del proprio tempo di protrombina.

I benefici
La diffusione del coagulometro offre, infatti, la possibilità dell'autoprelievo capillare che, attraverso poche e semplici operazioni, permette di ottenere direttamente un monitoraggio del livello di anticoagulazione. Questo ha favorito la nascita e la diffusione di nuovi modelli operativi come l'autogestione parziale o totale della terapia da parte dei pazienti. La maggiore autonomia ha implicato, inoltre, una partecipazione più cosciente e attiva del paziente alla terapia.
Nella TAO, infatti, un controllo del tempo di protrombina o dei livelli di International Normalized Ratio (INR) è fondamentale per migliorare l'efficacia nella prevenzione delle complicanze tromboemboliche. I fattori che possono modificare i livelli di INR sono numerosi per tanto diventa fondamentale un controllo continuo del livello di anticoagulazione: il monitoraggio, infatti, quando eseguito ad intervalli regolari, secondo una prescrizione del medico che tenga conto dei diversi fattori di rischio individuali, aumenta notevolmente il livello di sicurezza per la vita del paziente sottoposto a terapia.

Come funziona?
Coagulometro, approvato dalla FDA, è uno strumento in grado di dare immediatamente il valore INR attraverso un semplice prelievo di sangue capillare, fornendo risultati accurati paragonabili a quelli dei test di laboratorio. Si tratta di un leggero e maneggevole strumento portatile, corredato di apposite cartucce monouso in cui sono stratificati gli elementi reattivi. Ogni cartuccia è dotata di un codice su cui sono memorizzati i dati per il suo riconoscimento e quelli di calibrazione.

Le modalità d'uso sono semplici infatti è dimostrato come possa essere utilizzato da pazienti appositamente formati da personale sanitario nel monitoraggio della terapia anticoagulante.

Il paziente preleva una goccia di sangue capillare attraverso la puntura del dito della mano con una apposita lancetta. Il sangue fresco non eparinato viene depositato nell'apposito spazio della cartuccia, dove attraverso speciali reattivi liofilizzati avviene la formazione del coagulo.
Durante tale processo, un magnete elettrico attira le particelle di ferro, mentre un fotometro a laser misura la velocità del loro movimento. Quando il coagulo è completamente formato ha termine la misurazione.
Il tempo impiegato dal sangue a coagularsi rappresenta il tempo di protrombina, che viene sia espresso in valori assoluti (secondi) sia valutato in base al rapporto e al valore percentuale derivante dal confronto con il tempo di protrombina di plasma di riferimento. I dati tra i quali figura anche il valore INR sono visualizzati su un display.

In altre parole, è sufficiente:
- Inserire una striscia test nello strumento e pungere il dito.
- Depositare la goccia di sangue (10µl) sulla striscia.
- Leggere il risultato e confrontarlo con gli intervalli di INR di riferimento.

I vantaggi
Oltre all'elevata correlazione tra i risultati Coagulometro e gli standard WHO, tra i vantaggi vi è sicuramente l'autonomia maggiore dei pazienti nonché la possibilità di autogestione parziale o totale della terapia anticoagulante. Una maggiore autonomia che comporta una partecipazione più cosciente e attiva alla terapia e un aumento significativo del livello di sicurezza per la vita del paziente. L'uso di una sola goccia di sangue capillare ha permesso, inoltre, di limitare il traumatismo delle vene. Inoltre, un solo minuto di attesa per monitorare la situazione della coagulazione.

http://web.tin.it/cardiolink/PR-BG-anticoagu.htm

Ictus: rischio aumentato nelle donne ipertese che fanno uso di terapia ormonale

Nelle donne ipertese che fanno uso di terapia ormonale sostitutiva il rischio di ictus risulta più che raddoppiato (2,35 volte la norma), a differenza di quanto accade nelle donne normotese. Negli stessi soggetti, il rischio è di 1,54 volte la norma in caso di uso di estrogeni, e di 3 volte in caso di uso di terapia combinata. Secondo questi risultati, l'uso della terapia ormonale sostitutiva dovrebbe essere sconsigliato nelle donne ipertese fino a quando non si otterranno dati più approfonditi. In base ai dati oggi disponibili, però, è opportuno usare estrema cautela nell'uso di tale terapia anche in pazienti diabetiche e portatrici di un qualsiasi fattore di rischio di aterosclerosi, tromboembolia o tumore mammario. Una prosecuzione naturale di questo studio potrebbe portare all'identificazione di una categoria di pazienti dove la terapia ormonale è sicura. (Arch Neurol 2003;60:1363-1364,1379-1384)

http://www.adnsalute.it/ADNsalute

Biopsia del linfonodo sentinella e dissezione ascellare a confronto nel tumore al seno

Il gruppo milanese dell'Istituto Europeo di Oncologia ha pubblicato i risultati dello studio sull'efficacia della biopsia del linfonodo sentinella nella diagnosi delle metastasi ascellari da carcinoma mammario.
La linfadenectomia ascellare è attualmente considerata lo standard di riferimento nella valutazione dell'entità patologica del cavo ascellare. Nonostante ciò, negli stadi precoci la linfadenectomia è un potenziale overtreatment ed è responsabile di un peggioramento nella qualità di vita delle donne operate.
La biopsia del linfonodo sentinella è una proposta che nasce per trovare una soluzione a questo inconveniente, ma non sono ancora disponibili dati conclusivi sulla sua capacità di sostituire la metodica standard.
Lo studio randomizzato di Veronesi e coll. ha reclutato, dal marzo 1998 al dicembre 1999, 516 pazienti con neoplasia mammaria di diametro non superiore a 2 centimetri. Le donne sono state suddivise in due gruppi dopo aver effettuato tutte la biopsia del linfonodo sentinella. Nel primo gruppo (A) tutte le donne sono state sottoposte a linfadenectomia, mentre nell'altro (B) la linfadenectomia è stata eseguita solo nelle pazienti con linfonodo sentinella positivo per metastasi.
In entrambi i gruppi il numero di donne con linfonodo sentinella positivo è risultato sovrapponibile: 83/257 (32.3%) nel gruppo A e 92/259 (35,5%) nel gruppo B.
Dopo la linfadenectomia, 8 pazienti delle 174 del gruppo A con linfonodo sentinella negativo hanno presentato metastasi linfonodali ed altre 2 micrometastasi in un solo linfonodo. L'accuratezza della metodica sperimentale è stata quindi del 96.9%, la sensibilità del 91.2% e la specificità del 100%. Nel gruppo trattato con linfadenectomia dopo biopsia del linfonodo sentinella, dunque, la frequenza dei falsi negativi (8.8%) ed il valore predittivo del risultato negativo (95.4%) sono risultati sovrapponibili ai dati già riportati in letteratura.
Gli eventi avversi sono stati rilevati ad un follow-up mediano di 46 mesi. Dei 34 eventi complessivi, 25 erano relativi ad una ripresa della malattia (15 casi nel gruppo A e 10 nel gruppo B).

Secondo le conclusioni degli autori la biopsia del linfonodo sentinella è stata una metodica accurata nel determinare lo stadio di un tumore della mammella e nell'individuare le pazienti con tumore di dimensioni minori che possono in questo modo giovarsi di una linfadenectomia.

L'editoriale di Krag e Ashikaga, pubblicato sullo stesso numero del NEJM, commenta lo studio del gruppo milanese sollevando alcune problematiche di natura metodologica.
La prima su cui l'editoriale invita a riflettere è: qual è il prezzo in termini di sopravvivenza che si è disposti a pagare per ottenere una riduzione degli effetti collaterali? Probabilmente non esiste una risposta giusta in assoluto, piuttosto bisogna tenere a mente il gap (5%) che esiste attualmente tra la linfadenectomia ascellare e l'osservazione. Secondo gli autori dell'editoriale, infatti, uno studio di questo tipo deve avere come obiettivo primario la valutazione della sopravvivenza. Altri studi clinici in corso sull'argomento (NSABP-B32 e ACOSOG-Z0011) hanno già tenuto conto di questa valutazione, prevedendo di arruolare oltre 5000 pazienti ognuno.

Se l'obiettivo primario del trial milanese è stato "la capacità predittiva della biopsia del linfonodo sentinella nell'individuare le metastasi linfonodali", secondo Krag e Ashikaga la linfadenectomia avrebbe dovuto eseguirsi in tutte le pazienti dopo la biopsia del linfonodo sentinella e non solo in una parte di esse.
Solo l'esame patologico di tutti i linfonodi asportati, infatti, può determinare la reale efficacia predittiva della metodica sperimentale. Inoltre, i dati ottenuti nel gruppo di pazienti sottoposte ad entrambe le procedure hanno confermato risultati già noti, sottolineando l'accuratezza della metodica nel determinare lo stadio della neoplasia.
Quale informazione aggiuntiva ci si attendeva dallo studio, visto che la tecnica utilizzata per determinare il linfonodo sentinella era stata la stessa in tutte le donne? Si sono chiesti gli editorialisti, come ci si può attendere una diversa frequenza di positività linfonodale nei due gruppi?
Un ulteriore punto critico dell'editoriale è legato al carattere monoistituzionale dello studio. Oggi è inaccettabile che una singola istituzione riesca a reclutare un numero adeguato di casi per un trial.
Krag ed Ashikaga hanno concluso sottolineando che il linfonodo sentinella è una procedura sicuramente meno invasiva della dissezione ascellare, ma per affermare la sua equivalenza ed un beneficio in termini di sopravvivenza rispetto alla metodica standard servono numeri molto maggiori.

A cura di
Flavia Longo - Oncologia Medica - Policlinico Umberto I - Roma
Giovanni Mansueto - Oncologia Medica - ASL Frosinone

Immunologia Clinica
Gli autoanticorpi aiutano a diagnosticare l'artrite reumatoide in fase preclinica

Gli anticorpi anti-peptide citrullinato anticiclico (CCP) ed il fattore reumatoide IgA (IgA-RF) sono fattori altamente predittivi dello sviluppo di artrite reumatoide diversi anni prima della presentazione dei sintomi. Secondo gli autori, questi autoanticorpi rivestono un ruolo diretto nella patogenesi della malattia. Studi recenti hanno dimostrato che le modificazioni post-traslazionali delle proteine possono essere importanti nell'inizio di malattie autoimmuni quali l'artrite reumatoide. Combinando la presenza di anticorpi anti-CCP e di IgA-RF si ottiene un valore predittivo del 99%. Questo tipo di test può migliorare la diagnosi precoce dell'artrite reumatoide, e quindi anche la terapia, nonchè riservare applicazioni potenziali anche ad altre malattie autoimmuni. (Arthritis Rheum. 2003;48:2741-2749)

http://www.adnsalute.it/ADNsalute/news.nsf?OpenDatabase

Effetti indesiderati a carico dei neonati dopo assunzione materna degli antidepressivi SSRI

L'impiego da parte della madre di farmaci antidepressivi SSRI durante o dopo la gravidanza può comportare effetti indesiderati nei neonati.
Le reazioni avverse sarebbero di due tipi: a) effetto da sospensione del farmaco dopo esposizione intrauterina ; b) effetto tossico da ingestione con il latte materno.
I più comuni effetti indesiderati osservati nei neonati sono stati : agitazione, scarsa nutrizione, ipotonia, sintomi gastrointestinali.
L'insonnia/letargia è stata invece osservata solo con l'assunzione degli antidepressivi SSRI con il latte matterno. ( ADRAC 2003 )

Per maggiori informazioni: 
www.farmacovigilanza.net
www.psichiatriaonline.net

Bypass gastrico nel diabetico obeso

Questo intervento dovrebbe costituire la terapia standard per i soggetti affetti da diabete di tipo 2 obesi

L'intervento di bypass gastrico in laparoscopia determina una sostanziale perdita di peso e risolve più dell'80% dei casi di diabete di tipo 2. Secondo gli autori, questo intervento dovrebbe costituire la terapia standard per i soggetti affetti da diabete di tipo 2 obesi in modo patologico. La maggior parte dei pazienti che vi si sottopongono raggiungono infatti un eccellente controllo biochimico della glicemia, e beneficiano clinicamente della sospensione della maggior parte dei medicinali antidiabetici, compresa l'insulina. In quest'ottica, sono i pazienti più giovani a giovarsi maggiormente dell'intervento, evitando anni di malattia debilitante e progressiva. (Ann Surg. 2003;238:467-485)

http://www.adnsalute.it/ADNsalute/news.nsf?OpenDatabase

Vaccino antifluenzale, pediatri contro pediatri

I pediatri di famiglia della Fimp dicono "no" alla vaccinazione di massa dei bambini contro l'influenza e rassicurano i genitori, allarmati dopo l'invito della Società italiana di pediatria (Sip) di sottoporre tutti i piccoli a immunizzazione. "Noi pediatri di famiglia ci dissociamo dall'iniziativa della Società italiana di pediatria e siamo contrari alla vaccinazione di massa contro l'influenza - ha detto Pier Luigi Tucci, presidente della Federazione italiana medici pediatri (Fimp) - La vaccinazione contro l'influenza non è utile nella prevenzione e nel controllo della Sars. E' utile, invece, per i bambini affetti da malattie croniche o che abitino insieme ad adulti sofferenti di malattie croniche".

In questi giorni, ha raccontato il pediatra, i genitori stanno subissando di telefonate gli studi medici per sapere se sottoporre i piccoli al vaccino. Per Tucci, comunque, è auspicabile che sia allargato il numero dei bambini da vaccinare, specie nella fascia di età 6-24 mesi. Particolare attenzione dovrà essere riservata, inoltre, ai bambini che soffrono di malattie respiratorie ricorrenti e a bambini in situazioni che, a giudizio del pediatra che li cura, necessitino di una copertura vaccinale, specie se frequentano asili nido e scuole materne.

Obesità: contro i chili di troppo inutile mangiare fibre

Boston, 2 ott. (Adnkronos Salute) - Per liberarsi dei chili di troppo e' inutile assumere integratori alimentari a base di fibre. Questi prodotti infatti, anche se danno un senso di sazieta' non riducono l'appetito. Quindi ne' le fibre fermentabili (la pectina o il betaglucano, estratto dai cereali), ne' quelle non fermentabili (la metilcellulosa) aiutano a ridurre il peso corporeo, a meno di essere accompagnata dalla 'classica' dieta. La smentita sulle 'miracolose' proprieta' dimagranti di queste sostanze arriva da uno studio statunitense pubblicato sul 'Journal of Nutrition'.

Susan B. Roberts della Tufts University di Boston, ha studiato un campione di uomini e donne (eta', 23-46 anni) sovrappeso. I volontari hanno assunto, per un periodo di 3 settimane, 27 grammi al giorno di fibre non fermentabili (nf). Quindi, dopo quattro settimane di 'riposo', hanno integrato la dieta, per altre tre settimane, con 27 grammi giornalieri di fibre fermentabili (ff). Le successive analisi hanno indicato che il senso di sazieta' veniva aumentato dalle fibre, in particolare, dalle nf. Tuttavia questo senso di 'pienezza' non aveva alcun effetto sulla quantita' di cibo ingerito, che rimaneva identica sia consumando le ff che le nf. Inoltre, nessuno dei due tipi di fibre riusciva a ridurre il peso corporeo o lo spessore dei tessuti adiposi.

Questi risultati contraddicono quelli suggeriti da precedenti studi sugli animali che indicavano come le fibre, soprattutto le ff, fossero in grado di ridurre il cibo ingerito e il peso corporeo. Quindi, secondo i ricercatori: ''il solo utilizzo delle fibre, se non e' associato a una dieta controllata, non puo' aiutare in alcun modo a dimagrire''. (Red-Pac/Adnkronos Salute)

Eradicare l’H.P.a tempo di record

Gli Archives of Internal Medicine hanno pubblicato uno studio di equivalenza dedicato all`eradicazione dell`Helicobacter pylori. Sono stati posti a confronto la terapia con tre farmaci somministrati per sette giorni e un`inedito schema a quattro farmaci somministrati una volta sola. Nello studio sono stati coinvolti 160 pazienti dispeptici positivi al test breath test per l`urea. Al termine dello studio la percentuale di eradicazione era del 95% nella terapia "one day" e di 90% nell`altro gruppo, una differenza non significativa. Il nuovo regime presenta notevoli vantaggi: meno costoso e più favorevole alla compliance. Resta da vedere se lo schema sarà altrettanto efficace nei pazienti affetti da ulcera peptica o altre patologie più gravi associate all`infezione.

(Lara LF et al. One-Day Quadruple Therapy Compared With 7-Day Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection. Arch Intern Med 2003; 163:2079-2084)

http://pro.dica33.it/news.asp?tipo=1&idref=33&aid=53731  

Lotta al pneumococco
Ultimo aggiornamento: 17/09/03

La campagna per la vaccinazione antinfluenzale amplia il bersaglio: la Circolare del Ministero della Salute, infatti, approfitta dell`appuntamento autunnale per ribadire l`importanza della vaccinazione antipneumococcica.
"Negli adulti ad alto rischio di complicazioni e negli anziani è possibile effettuare la vaccinazione antinfluenzale contemporaneamente ad altre vaccinazioni, in particolare con quella antipneumococcica, le cui indicazioni sono sostanzialmente le stesse dell’antinfluenzale.
Mentre la vaccinazione antinfluenzale va ripetuta annualmente, per l’antipneumococcica sono indicate dosi di richiamo ogni cinque anni" (Ministero della Salute Circolare n.5 del 22 luglio 2003).

12.000 decessi l’anno in Italia
Lo Streptococcus pneumoniae è un batterio con una diffusione ubiquitaria ed è responsabile di malattie invasive quali meningite, sepsi e polmoniti batteriche che colpiscono prevalentemente i bambini e gli anziani. Soggetti deboli, quindi, già a rischio influenza e relative complicanze.
Le infezioni acute del parenchima polmonare sono ancora oggi, una delle più frequenti cause di morte per malattie respiratorie e costituiscono circa il 10% delle cause di ricovero ospedaliero. Le patologie croniche delle vie respiratorie, d`altra parte, rappresentano la terza causa di morbosità e mortalità nella fascia di età oltre i 65 anni, con una prevalenza di 233 casi ogni 1.000 abitanti. Nel 25-50% dei casi le polmoniti batteriche acquisite in comunità sono causate dallo streptococco pneumoniae che, negli anziani, lascia spesso (25% dei casi) esiti invalidanti.
La mortalità e la morbosità della malattia da pneumococco raggiungono, negli over 65 anni, punte del 40% in caso di batteriemie e del 55% se si tratta di meningiti.
Globalmente in Italia si stimano circa 12.000 decessi all’anno per tutte le patologie da pneumococco.

Vaccinare chi, come, quando
Per gli anziani e coloro che soffrono di patologie croniche a carico del sistema immunitario, dell’apparato cardiocircolatorio o metabolico le infezioni pneumococciche possono mettere in serio pericolo la salute e la sopravvivenza. Su questo sono tutti d`accordo e, infatti, la stessa FIMMG, attraverso i suoi iscritti si fa promotrice di una maggior sensibilizzazione su questi rischi. Il Medico di Medicina Generale è l`interlocutore più adatto per consigliare la vaccinazione antipneumococcica a quelli, tra i suoi pazienti, che ne trarrebbero beneficio.
Secondo le indicazioni, basate su dati epidemiologici d`efficacia, il vaccino antipneumococcico andrebbe somministrato a: ultrasessantacinquenni; tutti i soggetti dai 2 ai 64 anni d`età affetti da malattie croniche cardiache, polmonari, renali, epatiche o da diabete mellito; tutti i soggetti, da 2 a 64 anni, con asplenia funzionale o anatomica. In questa popolazione a rischio è dimostrato che la vaccinazione riduce del 43% i ricoveri per polmonite, del 29% la mortalità e del 57-75% i casi di batteriemia da pneumococco. Inoltre il vaccino è consigliato, anche se induce una protezione inferiore, nei soggetti immunocompromessi, come gli alcolisti, i pazienti con AIDS, linfomi, leucemie, anemia falciforme; oppure chi viene sottoposto a radio o chemioterapie.
Attualmente, il vaccino polisaccaridico in commercio in Italia è costituito da 23 antigeni, corrispondenti a più del 90% dei sierotipi di pneumococco circolanti sul territorio.
La vaccinazione, che può essere effettuata contemporaneamente ad altre (antinfluenzale), può essere fatta in qualsiasi momento dell’anno e determina la comparsa di una risposta protettiva nell’arco di 2-3 settimane nella maggioranza dei soggetti adulti vaccinati. Una dose di vaccino garantisce una protezione per 3-5 anni.
Non è stata valutata la sicurezza d’uso del vaccino polisaccaridico antipneumococcico durante il primo trimestre di gravidanza. Comunque non sono state riscontrate conseguenze negative tra i neonati le cui madri erano state inavvertitamente vaccinate durante la gravidanza.

Elisa Lucchesini

(EXPERT REPORT "Giudizio sulla raccomandabilità della vaccinazione antipneumococcica"
Dr. Fabrizio Pregliasco - Istituto di Virologia - Università degli Studi di Milano
Comunicato Stampa Vox Idee Milano, 5 settembre 2003)

http://pro.dica33.it/article.asp?tipo