|
|
|
|
|
Lo studio è stato condotto su 3047 pazienti, in doppio cieco con placebo, doxazosina da sola, finasteride da sola e la combinazione di queste due per un lungo periodo: follow up medio 4,5 anni. Il rischio di progressione clinica inteso come aumento di 4 punti sulla scale dei sintomi, ritenzione acuta di urina, incontinenza urinaria, insufficienza renale o infezioni renali ricorrenti ha avuto una riduzione significativa sia con doxazosina da sola che con finasteride da sola, rispettivamente del 39% e del 34% in confronto al placebo; la combinazione dei due farmaci ha ottenuto una riduzione del 66% della progressione dei sintomi (p<0,001), cosi come il rischio di ritenzione acuta urinaria e di intervento chirurgico si è ridotta con la combinazione dei due farmaci e con la sola finasteride, ma non nel gruppo con solo doxazosina. Gli autori alla luce dei risultati ottenuti e commentando i precedenti lavori con lo stesso obbiettivo ma di più breve durata, un anno o a volte meno, che non avevano confermato l’indicazione alla duplice terapia rispetto agli alfa-litici da soli, pongono le basi per una rivalutazione dell’atteggiamento terapeutico. L’articolo viene cosi commentato nell’editoriale: L’ipertrofia protatica benigna è un processo patologico caratterizzato dalla iperplasia delle cellule epiteliali e stromali che inizia nella zona periuretrale della prostata dipendente dagli androgeni testicolari e dall’età, caratterizzata da LUTS( lower urinary tract syntoms): urgenza urinaria, nicturia, debolezza nel mitto e mitto intermittente, tenesmo vescicole (questi stessi sintomi possono però non essere specifici per IPB ma essere associati ad altre patologie del tratto urinario terminale o pelvico) può inoltre essere causa di nefropatia ostruttiva, ritenzione acuta urinaria, infezioni urinarie ricorrenti, vescica da sforzo. L’IPB inizia dopo i 40 anni ed ha una prevalenza del 50% dopo i 50anni , del 90% entro gli 85 anni. Circa 80% di coloro che si sottopongono ad intevento hanno sintomi fastidiosi. L’American Urology Association per la migliore gestione dei pazienti ha redatto la scala dei sintomi: frequenza , nicturia, debolezza del getto, intermittenza, urgenza, con uno score totale di 35 indicante i sintomi più severi e una scala di qualità della vita ad essi correlata, indicando come linea guida di comportamento: 1-Osservazionee attesa per sintomi modesti con score da 0 a 7 2-Farmaci per score > di 7 con il paziente infastidito dai sintomi FARMACI. Alfalitici: alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina (blocco della ’innervazione mediata dagli alfa 1 recettori adrenergici della muscolatura liscia prostatica e del trigono vecicale); la tamsulosina è più selettiva e con minori effetti sistemici collaterali ma tutti efficaci e rapidi nel ridurre i sintomi, ma nessuno di questi è in grado di ridurre l’aumento di dimensioni che caratteriza l’IPB. Finasteride: inibitore della 5 alfa reduttasi, riduce i livelli circolanti del deidoepiandrosterone dell’80%, del 50% il PSA, del 20% il volume prostatico e di 3 punti la scala dei sintomi; necessita di qualche mese, fino ad un anno, per l’effetto sulla crescita ma previene e allontana l’intervento; mal tollerata soprattutto nei pazienti giovani per gli effetti collaterali sulla sfera/ funzione sessuale. Negli USA circa 7 milioni di uomini sopra i 65 a beneficeranno della terapia, che nella maggior parte dei casi sarà con un alfa-litico, rapido sui sintomi, efficace a lungo termine, facile da usare. Nello studio sono stati considerati prevalentemente soggetti ad alto rischio di progressione sintomatologica e clinica, con PSA>4ng/ml e volume prostatico >40ml all’eco-TR, fattori che vengono utilizzati nelle previsione di progressione di crescita nella IPB. L’ entusiasmo per la duplice terapia è stato però ridimensionato dai risultai ottenuti dal lungo trial (>7anni) sulla prevenzione del cancro prostatico: nel gruppo con finasteride si era avuta si una riduzione di circa il 25% della prevalenza di tumore alla biopsia ma il grado di malattia Gleason da 7 a 10 era più frequente nel gruppo con finasteride che nel gruppo placebo. Anche se la scala di Gleason può non essere accurata nei pazienti che assumono finasteride per il possibile polimirfismo genetico dell’alfa 5 reduttasi e la differente sensibilità della prostata al farmaco, l’uso prolungato del farmaco rimane ancora da definire con studi appropriati per quanto riguarda il rischio potenziale di insorgenza di cancro. Danila Briganti
Circa
300 casi di infezione meningococcica si verificano ogni
anno negli USA, un’incidenza bassa rispetto ad altre
malattie infettive ma fatale nel 10% o con esiti
permanenti dal 11 al 19%.Il vaccino disponibile da circa
20 anni è somministrato obbligatoriamente solo al
militari,raccomandato negli splenectomizzati o con
alterazioni immunitarie congenite,viaggiatori in zone
endemicamente a rischio,negli studenti che vivono in
college specie per coloro con dormitori comuni. Non viene
indicato nelle linee guida nazionali di prevenzione o dai
pediatri e i genitori spesso non sanno che il vaccino è
in grado di prevenire l’infezione. La neisseria
meningitidis produce endotossine rapidamente e come
conseguenza la morte per infezione può avvenire anche
poche ore dopo l’inizio della malattia o possono esserci sequele permanenti come perdita neurosensoriale dell’udito,
vertigini, ritardo mentale. L’incidenza è più alta nei
bambini sotto l’anno di età. I cinque sierogruppi:
A,B,C,Y e W-135 identificati rispetto agli antigeni di
superficie polisaccaridici responsabili in percentuale
differente di infezioni a livello mondiale (es sierogruppo
A non è quasi presente nei paesi occidentali più
frequente invece nell’Africa subSahariana): A,C,Y e
W-135 sono presenti nel vaccino. Perche il vaccino
polisaccaridico non è indicato nelle linee guida di
prevenzione? 1)
Il vaccino polisaccaridico non è efficace nei bambini
piccoli,meno di 4 anni anche se questi insieme ai lattanti
sono i più esposti al contagio 2)
Non contiene il sierogruppo B(caratteristica biomolecolare
simile ai glicopeptidi di adesione neuronale umana)
responsabile di circa il 2/3 nei bambini sotto l’anno e
1/3 fra 5 e 34 anni delle infezioni. 3)
L’immunità indotta dal vaccino è di breve durata nei
bambini sotto i 4 anni e nei neonati e dovrebbe essere
ripetuta se questi sono a maggior rischio dopo circa 3
anni; ma anche nei più grandicelli e negli aulti dove il
declino anticorpale è più lento, nelle categorie a
rischio dovrebbe essere fatta una rivaccinazione dopo 3-5
anni. I vaccini coniugati con proteine carrier saranno presto disponibili, determinando una alta concentrazione di anticorpi inducono una risposta che rimarrà in memoria, senza necessità di rivaccinare il paziente piccolo o adulto. Nella visione della prevenzione soprattutto con attenzione ai costi medici e sociali di una eventuale infezione, secondo gli autori, tutti gli adolescenti dovrebbero essere vaccinati; nella attesa della sua produzione però il vaccino quadrivalente polisaccaridico è innoquo, nel momento della messa in commercio di vaccino coniugato non esiste controindicazione per la somministrazione di quest’ultimo anche in coloro precedentemente vaccinati con il polisaccaridico. La decisione politica su scala nazionale dovrà considerare i costi della vaccinazione rispetto ai costi sui danni da infezione per la società, la scelta individuale dei genitori sarà prevalentemente mirata al salvezza dei propri figli. Danila
Briganti |
Trattamento
dell’iperplasia
Vaccino
meningococcico: politica sociale e comportamenti
individuali.