Archivio Abstract Maggio

La gestione dell'osteoporosi rappresenta uno degli obiettivi della terapia ormonale sostitutiva (HRT) per  la dimostrata efficacia nel ridurre la perdita di matrice ossea postmenopausale e nell'aumentare la massa. In contrasto sono stati evidenziati alcuni rischi associati all'estrogenoterapia, come l'aumento di frequenza dei tumori endometriali e della mammella, associati a dati discordanti sulla protezione cardiovascolare. La recente pubblicazione del Women's Health Iniziative trial ha confermato l'incremento del rischio oncologico e cardiovascolare per i soggetti sani in HRT portando a riconsiderare e sospendere la HRT a lungo termine in molte donne.

In questi pazienti con bassa densità ossea (BMD) è possibile una terapia efficace con bifosfonati?

Alla domanda hanno risposto gli autori di questo  trial clinico randomizzato che ha arruolato 144 donne in post-menopausa con BMD bassa alla mineralometria e recente sospensione della HRT, randomizzate verso una terapia giornaliera con 10 mg di alendronato contro placebo. Gli esiti misurati erano: BMD a livello vertebrale, femore e total body associati ai markers biochimici di turnover osseo (fosfatasi alcalina ossea e telopeptide). Dopo 12 mesi si è osservato nel gruppo in trattamento rispetto ai controlli un incremento significativo della BMD a livello vertebrale lombare con una differenza tra gruppi del 5.5% (95% intervallo di confidenza IC, 4.2% - 6.8%; p<0.001). A livello del collo del femore non c'erano variazioni significative della BMD nel gruppo in trattamento (modifica vs baseline 0.2%; 95% IC; - 0.6% a 1.0%) rispetto ad un declino nei controlli (modifica vs baseline -1.4%; 95% IC, - 2.3% a  - 0.4%). Al trocantere si rilevava un incremento della BMD nel gruppo trattato con alendronato (modifica vs baseline 2.5%; 95% IC, 1.6% a  -3.5%) con nessun cambiamento nel gruppo placebo. I bio-markers erano ridotti nel gruppo in trattamento rispetto al placebo (p < 0.001) per entrambe i parametri.

Pertanto lo studio conferma che le pazienti che hanno sospeso recentemente la HRT accusano una riduzione del 3% della matrice minerale ossea a livello lombare. In queste pazienti l'alendronato è in grado non solo di prevenire la perdita ma di portare ad un guadagno di massa ossea pari al 2% in un anno, confermando che questa terapia rappresenta una buona alternativa per il trattamento dell'osteoporosi nelle donne con bassa densità ossea costrette alla sospensione della HRT.

P.S.

Frequenza di sindrome di Down e difetti del tubo neurale nella stessa famiglia. Lancet 2003;361:1331-35 del 19 aprile 2003

Invece di fare la recensione di un articolo del BMJ, questa volta mi sembra opportuno prendere in considerazione tutto il numero del 22 marzo 2003, pressoché monotematico riguardo i rapporto tra le autorità amministrative ed  i medici del servizio sanitario in generale, ed inglese in particolare. Può essere infatti dibattuto se una società scientifica di medicina generale debba avere come suo oggetto di attenzione esclusivamente gli aspetti clinici , formativo-educazionale , epidemiologico,

della medicina generale,  o se debba anche  occuparsi di problemi manageriali. Io ritengo che una buona managerialità sia un requisito indispensabile per ottenere degli outcomes di qualità e che sia assolutamente corretto affrontare problemi che forse qualcuno potrebbe vedere di pertinenza esclusivamente sindacale.

Ciò premesso ritengo che questo numero del BMJ  sia uno dei più costruttivi numeri degli ultimi 3 anni. Già l’editoriale  ( Doctors and managers: a problem without a solution?) sottolinea come un dialogo costruttivo sia  indispensabile per raggiungere l’obiettivo di curare meglio i pazienti , nonostante il porsi di obiettivi storicamente diversi: i managers temono che il considerare le esigenze del singolo possa compromettere l’equilibrio del sistema , i medici pensano che se l’obiettivo è favorire un sistema ben funzionante senza tenere conto delle conseguenze sul singolo paziente, la qualità delle cure possa subire un danno irrimediabile. Si pensa, da parte di diversi autori, che debba esserci una osmosi tra la formazione, l’esperienza e le esigenze dei managers e quelle dei medici.

Un primo articolo ( Views of doctors and managers on the doctor-manager relationship in the NSH) esamina i punti di vista di medici e managers sulla relazione managers-medici confrontando le risposte sui relativi “poteri”, sugli obiettivi, sulle modalità di decidere, sul lavoro in team, sulla comunicazione  e sulle risorse: ne emerge un quadro molto difforme  con notevoli divergenze soprattutto in ordine alle capacità di una delle due parti ad affrontare la complessità delle situazioni.

Da un altro articolo ( Trends in doctor-managers relationship) emerge chiaramente lo scontento della classe medica, proprio per le difficoltà relazionali con la controparte amministrativa. Ciò perché a livello internazionale si tende a diminuire l’autonomia ed a ridurre la posizione dominante dei medici nella somministrazione delle cure. In ogni parte del mondo il modello “scientifico-burocratico” della somministrazione delle cure ha infatti preso il sopravvento. Questo modello enfatizza l’esperienza esterna nei confronti dell’esperienza personale, con modelli di cure guidati più da processi manageriali che da motivazioni professionali. L’articolo chiude ricordando come sia indispensabile  la comprensione di queste dinamiche, evoluzione naturale del sistema,ma come sia opportuno  rendere possibile un ulteriore tentativo di migliorare i rapporti tra i medici e i sistemi sanitari.

D’altro canto la modernizzazione della medicina e del suo governo ( Medicine, management and modernisation: a “danse macabre?) richiede che tutti i professionisti della sanità accettino il dato di fatto delle dimensioni delle risorse, della necessità di un equilibrio tra l’autonomia clinica e la trasparenza e il controllo degli atti, della necessità di fornire un supporto alla sistematizzazione del lavoro clinico e di condividere gli approcci di team al lavoro clinico. Ovviamente vi sono molte diversità tra i punti di vista dei medici, nurse, e staff di managers , con defatiganti sforzi delle autorità a raggiungere il massimo della performance clinica e della regolamentazione . Si parla in questo lavoro di “ autonomia responsabile” come principio fondamentale del lavoro clinico che dia il potere ai medici di fissare un equilibrio tra risorse e aspetti clinici e tra autonomia e responsabilità.

Vengono infine portate esperienze statunitensi  ( Doctors and managers: mind the gap) e neozelandesi ( Building a successful partnership between management and clinical leadership: experience from New Zealand), nonchè quella di una delle maggiori Health maintenance organization USA, la Kaiser Permanente, che sottolineano i risultati ottenuti dal nuovo modo concordato di affrontare il problema delle cure primarie nel mondo.

Sorge spontanea una domanda:ma quanti sindacalisti medici italiani avranno avuto modo di leggere e meditare di questi problemi ? Speriamo almeno qualcuno.

M.C.

Si tratta di uno studio importante perché presenta alcune peculiarità di vero rilievo.

L’oggetto dello studio è consistito nella valutazione della capacità dell’atorvastatina  , usata in prevenzione primaria, di modificare la storia cardiovascolare di soggetti ipertesi in trattamento con terapia ipotensiva efficace. Tali soggetti avevano valori di colesterolo totale pari o inferiori a 250 mg/dl, presentavano almeno 3 fattori di rischio cardiovascolare, e precisamente un indice di rischio coronarico intorno al 10-15%: soggetti che secondo le note CUF non dovrebbero essere trattati con statine  e posti a carico del SSN.

Lo studio merita considerazione per la numerosità del campione: 10305 pazienti con le caratteristiche di colesterolemia sopra ricordate, oltre al trattamento con l’ipotensivo, sono stati assegnati casualmente a 10 mg di atorvastatina al dì o a placebo, secondo un disegno fattoriale 2x2, cioè oltre alla casualità di assegnazione a uno dei 2 ipotensivi, ogni soggetto poteva essere assegnato all’atorvastatina o al placebo.

Lo studio è stato condotto in Scandinavia presso i MMG ( 686!!!) ed in Inghilterra e Irlanda presso  32 Centri regionali cui i pazienti erano avviati dai MMG. In Scandinavia lo studio era fatto su materiale cartaceo, ( Case report form),  in Inghilterra  e Irlanda i dati erano registrati in elettronico.

Lo studio , previsto su un arco di 5 anni: è stato interrotto precocemente dopo un trattamento medio di 3,3 anni perché non era etico continuare oltre, viste le differenze tra il gruppo trattato con atorvastatina e quello trattato col placebo.

L’end point primario era rappresentato dall’infarto miocardico non fatale e dalla malattia coronarica fatale: si ottenne una riduzione del rischio relativo del 36% nei trattati con atorvastatina verso i trattati con placebo e se noi calcoliamo la riduzione del rischio assoluto esso è pari all’1,1%: cioè occorre trattare con 10 mg/die  di atorvastatina  per 3,3 anni 93 persone ipertese in trattamento ipotensivo efficace, non dislipidemiche o dislipidemiche lievi, con almeno 3 fattori di rischio, per evitare 1 evento coronarico fatale o non fatale (Number needed to treat =NNT= 93).

L’abbassamento medio del colesterolo nei trattati con l’atorvastatina per 3,3 anni era di circa 40 mg/dl. 

Sono stati valutati altri parametri : la riduzione relativa  degli ictus fatali e non fatali  è del 27%, ma quella del rischio assoluto è solo del 0,64% ( elaborazione dei dati non presente nella pubblicazione) con un NNT pari a 156, mentre la riduzione relativa  degli eventi cardiovascolari totali era del 21% con un NNT pari a 50, cioè era necessario condurre quel tipo di trattamento  per 3,3 anni su 50 persone per evitare 1 evento cardiovascolare qualsiasi.

I dati sono estremamente importanti perché aggiuntivi alla riduzione del rischio dato dagli ipotensivi, applicabile in prevenzione primaria.

Nella discussione gli autori fanno paragoni con altri studi fatti con statine in prevenzione primaria, pravastatina (WOSCOP, PROSPER e ALLHAT), con lovastatina (AFCAPS/TexCAPS), ove le riduzioni del rischio erano minori e sottolineano la possibilità che risultati ancora migliori possano essere ottenuti prolungando il trattamento fino a 5 anni, come con gli studi di riferimento, e a dosi maggiori di atorvastatina.

Solo rose e fiori da questo studio?

Ci sono alcune zone d’ombra:nella stratificazione a posteriori ( procedura peraltro che non può essere condivisa per la possibilità di incorrere in errori sistematici), il farmaco si dimostrò non significativamente efficace per un sottogruppo di diabetici, e per le donne. Gli autori attribuiscono queste discrepanze alla scarsa numerosità dei campioni dei sottogruppi: certamente saranno fatti altri studi ad hoc.

Si tratta comunque di uno studio che sarà ampiamente discusso e valutato perché per la prima volta si dimostra l’ulteriore utilità di una statina nel ridurre gli eventi cardiovascolari acuti nei soggetti ipertesi già efficacemente trattati per l’ipertensione e con valori di colesterolo totale pari a 250mg/dl o inferiori.

Qualche burocrate ministeriale penserà: ma dove andrà a finire la spesa sanitaria?

C.I. LI, B.O. ANDERSON, J.R. DALING, R.E. MOE: tasso di incidenza di carcinoma lobulare  o duttale invasivo mammario. JAMA 289(11), 1421-1424, 2003

La ricerca scientifica sospetta che l’uso di estroprogestinici possa aumentare il rischio di tumore mammario e che questa terapia sia più associata alla variante istologica lobulare rispetto alla forma duttale; la prima è meno frequente, ma anche più difficile da diagnosticare con mammografia ed ecografia mammaria.

Gli Autori del presente studio hanno valutato l’incidenza dei due tumori dal 1987 al 1999, periodo che coincide con un aumento della terapia estroprogestinica in donne in età fertile.

Le donne arruolate erano tutte di età pari o superiore ai 30 anni: ne sono state studiate 190.458, tutte registrate come affette da tumore mammario. 7.682 furono escluse dalla casistica perché la neoplasia non fu esattamente tipizzata. Nelle donne che utilizzano estroprogestinici, rispetto alla popolazione che non ne fa uso, presenta un rischio 1.52 volte superiore di carcinoma lobulare, 1,96 volte superiore per carcinoma duttale-lobulare, 1.03 per la patologia duttale. La percentuale di diagnosi di carcinoma lobulare è passata dal 9.5% del 1987 al 15.6% del 1999.

Questa osservazione deve porre in evidenza come lo screening normalmente proposto per i grandi numeri della prevenzione primaria della patologia mammaria in donne giovani in età fertile, non può non tenere in debita considerazione del fatto che la ‘pillola’ rappresenta un potenziale rischio ulteriore (vari sono i contributi che gli studi hanno finora proposta, deponenti o per una più precoce comparsa di patologia cui già predisposta, fino alla stretta connessione terapia estroprogestinica/tumore della mammella). Di più, questo studio si prefigge di segnalare che, anche a fronte di una politica di prevenzione rivolta a valutazione Rx/eco mammaria, la patologia eteroproduttiva può assumere caratteristiche non precocemente individuabili.

PT