Effetto della dieta mediterranea sulla disfunzione endoteliale e sugli indici di infiammazione vascolare nella sindrome metabolica
(JAMA 292: 1440-1446, K. Esposito et al - 22 settembre 2004)
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/12/1440

Questo studio randomizzato multicentrico, realizzato in cieco, che ha incluso 180 pazienti affetti da sindrome metabolica, dimostra che la dieta mediterranea potrebbe essere efficace per ridurre la prevalenza di questa sindrome, nonché i rischi cardiovascolari ad essa associati. I 90 pazienti del gruppo di intervento seguivano una dieta mediterranea e ricevevano regolarmente consigli comportamentali, psicologici e dietetici. Dopo 2 anni, la riduzione di peso è risultata maggiore rispetto al gruppo di controllo ( - 4 kg vs -1.2 kg; p <0.001). Questi soggetti presentavano una riduzione delle concentrazioni sieriche della proteina C-reattiva di elevata sensibilità (p=0.01) e delle citochine pro-infiammatorie (IL-6, IL-7 e IL-18, rispettivamente p=0.04, p=0.4 e p=0.3) ed una riduzione dell’insulino-resistenza (p<0.001). Il punteggio della funzione endoteliale è risultato migliorato nel gruppo di intervento (+ 1.9; p<0.001), ma è rimasto stabile nel gruppo di controllo. Solo 40 pazienti del gruppo di intervento presentavano ancora delle caratteristiche della sindrome metabolica, contro 78 del gruppo di controllo (p <0.001).

Sindrome metabolica. Definizione dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) e del NCEP (National Cholesterol Education Program)
(Circulation 2004; 110: 1251-1257, Kelly J. Hunt)

Le differenze tra le definizioni della sindrome metabolica sono state analizzate nella popolazione dello studio San Antonio Heart Study che ha incluso 2.815 partecipanti tra il 1984 e il 1988. Di questi soggetti 509 avevano una sindrome metabolica secondo le due definizioni, 197 in base a quella del NCEP e 199 in base a quella dell’OMS. Dopo 12.7 anni, sono stati osservati 229 decessi (di cui 117 per causa cardiovascolare). Nella popolazione in prevenzione primaria (2.372 partecipanti), si sono verificati 132 decessi di cui 50 per causa cardiovascolare. Nella popolazione in prevenzione primaria esiste una associazione tra l’esistenza di una sindrome metabolica secondo il NCEP e la mortalità cardiovascolare. Nella popolazione generale, la sindrome metabolica si associa alla mortalità per le due definizioni.
Nelle popolazioni a rischio minore, la sindrome metabolica in base alla definizione solo del NCEP è associata alla mortalità cardiovascolare.
www.circ.ahajournals.org

L-Acetil-carnitina: un trattamento eziopatogenico delle neuropatie tossiche legate ai trattamenti anti-HIV. (AIDS 2004; 18: 1549-1560, A.M. Hart)

Gli analoghi nucleosidici della trascrittasi inversa dell’HIV sono responsabili di neuropatie tossiche periferiche con danno del DNA mitocondriale. I livelli sierici di L-Acetil-carnitina sono ridotti nelle neuropatie tossiche legate agli analoghi nucleosidici. Questo studio in aperto della durata di 33 mesi ha riunito 21 soggetti affetti da HIV con una neuropatia tossica e trattati con L-Acetil-carnitina (1500 mg 2 volte al giorno). Sono state eseguite biopsie cutanee a livello degli arti inferiori prima dell’inizio del trattamento e a intervalli di 6-12 mesi, confrontandole con biopsie eseguite su soggetti di controllo non affetti da HIV, ne’ da neuropatia periferica. Il tipo di fibre a livello dell’epidermide, del derma e l’innervazione delle ghiandole sudoripare sono state quantificate con tecniche immunoistochimiche. Dopo 6 mesi di trattamento, l’area media di immunomarcatura delle piccole fibre è aumentata (epidermide 100%, p = 0,006, derma 133%, p <0,05) più che per tutti gli altri tipi di fibre (epidermide 16%, p = 0,04; derma 49%, p <0,05 ; ghiandole sudoripare 60%, p<0,001), o per le fibre simpatiche (ghiandole sudoripare 41%, p <0,0003). Dopo 6 mesi di trattamento, l’innervazione dell’epidermide, del derma e delle ghiandole sudoripare ha raggiunto rispettivamente il 92, 80 e 69%, rispetto ai soggetti di controllo. Il miglioramento dell’innervazione è proseguito (epidermide e derma), o si è stabilizzato (ghiandole sudoripare), dopo 24 mesi di trattamento. La valutazione del dolore neuropatico è migliorata nel 76% dei soggetti, rimanendo invariata nel 19% di essi. Durante lo studio non si sono verificate modificazioni significative della carica virale dell’HIV e delle percentuali di linfociti CD4 e CD8. I soggetti non hanno segnalato effetti indesiderati.
Conclusioni: l’L-acetil-carnitina migliora la sintomatologia, provoca una rigenerazione nervosa e potrebbe essere proposta quale trattamento farmacologico della neuropatia sensitiva distale dei pazienti affetti da HIV. Si tratta, tuttavia, di uno studio in aperto su un piccolo numero di soggetti.

Eventi vascolari severi nei soggetti affetti da emicrania
(Headache 2004; 44: 642-651, P. Velentgas)

Questo studio retrospettivo ha voluto valutare l’incidenza degli eventi cardio- e cerebrovascolari, nonché la mortalità, nei soggetti affetti da emicrania, e l’eventuale relazione con l’utilizzo dei triptani e dei derivati dell’ergot rispetto ai soggetti non affetti da emicrania. A tale studio ha partecipato una coorte di 130.411 soggetti emicranici e 130.411 non emicranici, appaiati e membri dell’United Healthcare, dal 1995 al 1999. La frequenza di infarto del miocardio è risultata identica nei soggetti emicranici e in quelli di controllo: 1,4 per 1000 persone-anno. Il rischio di presentare un ictus per un soggetto affetto da emicrania, rispetto a un soggetto non emicranico, era del 67% (rischio relativo adattato 1,67, intervallo di confidenza 95%: 1,31-2,13), e la frequenza tra gli emicranici era più elevata anche per l’angor instabile e i TIA. Il rischio di infarto del miocardio non risultava aumentato con l’utilizzo cronico (rischio relativo adattato = 0,80, intervallo di confidenza 95%: 0,58-1,11) o recente (rischio relativo adattato = 0,84, intervallo di confidenza 95%: 0,46-1,55) dei triptani, ed era identico il rischio di ictus (rischio relativo adattato per un utilizzo abituale di 0,90, e recente di 0,84). I consumatori abituali dei derivati dell’ergot presentavano un rischio lievemente maggiore di ictus rispetto ai soggetti di controllo (rischio relativo adattato = 1,49, intervallo di confidenza 95%: 0,93-2,41), senza un legame con il dosaggio.
Conclusioni: il consumo di triptani non si associa ad un aumento del rischio di eventi ischemici, siano essi miocardici o cerebrali, ne’ alla mortalità. I soggetti emicranici presentano generalmente un rischio più elevato di ictus, ma non di infarto del miocardio, rispetto ai soggetti non emicranici.

Scompenso cardiaco diastolico N E J M 2004;351: 1097-1104

La diagnosi di scompenso diastolico si basa generalmente sul riconoscimento di segni e sintomi di scompenso in un paziente con FE normale e nessuna alterazione valvolare all’Eco.Il gruppo di studio europeo aggiunge per la diagnosi l’evidenza di alterazioni del rilassamento, riempimento e distensibilità.

Per disfunzione diastolica si intende una alterazione della distensibilità,del riempimento o della fase di rilassamento del Vs con però un FE normale o anomala con o senza sintomi.Pertanto un paziente con ipertensione arteriosa e un quadro Eco di alterato riempimento diastolico del Vs quando mostra ridotta tolleranza allo sforzo e dispnea specialmente se associato a congestione polmonare o EPA si può parlare di scompenso diastolico.Circa 1/3 di questi pz hanno una FE normale o vicino alla norma, sono in prevalenza sopra i 75 anni , e la mortalità per scompenso diastolico è intorno al 5-8%rispetto al 10-15% dello scompenso sistolico;i fattori che possono precipitare lo scompenso sia diastolico che sistolico sono:ipertensione non controllata irregolarità di assunzione terapia, FA , IR, anemia, ischemia miocardica, FANS o eccesso di sale nella dieta.

Caratteristiche fisiopatologiche: La funzione diastolica è legata alle proprietà elastiche passive del VS e al rilassamento attivo . Anomalie sono solitamente legate all’aumento della massa ventricolare e del contenuto in collagene, e ad una riduzione dei processi rilassamento attivo, così che la curva P/V del ventricolo viene spostata verso l’alto e a sinistra, la compliance della camera ventricolare è ridotta, il tempo di riempimento e la pressione diastolica sono alterati: in queste condizione un aumento del volume circolante o un aumento del tono venoso, o una alterazione delle resistenze arteriose entrambi in grado di modificare le pressioni venose polmonari e atriali può condurre a EPA. Nella maggior parte dei pazienti avremo una riduzione della stroke volume e della GC nonostante una FE normale, e in molti la capacità allo sforzo sarà ridotta sia per: 1) aumento delle pressioni polmonari da aumento delle pressioni ventricolari diastoliche e delle vene polmonari, che aumentano il lavoro respiratorio e inducono in dispnea sia per 2) inadeguata GC durante lo sforzo con ipossia muscolare agli arti e ai muscoli respiratori

Criteri diagnostici: ECO per l’esclusione di patologie valvolari o pericardiche associate a scompenso con FE >40-50%. L’onda E nel RS legata al riempimento rapido ventricolare, risente del gradiente pressorio atrio-ventricolare, e della velocità di flusso transmitralico, sarà alterata (onda A legata alla contrazione striale alla fine della diastole), cosi come i flussi a livello delle vene polmonari. La conferma può essere fatta con il cateterismo cardiaco eseguito però solo nel sospetto di ischemia.

Trattamento: finalità eliminare o ridurre i fattori responsabili e trattare le conseguenze della disfunzione diastolica. Il trattamento iniziale si avvale della terapia diuretica per ridurre la congestione e le pressioni polmonari (EPA avrà il suo trattamento: O2, morfina…). La tachicardia associata per l’aumento delle richieste di O2 senza ischemia determina una riduzione ulteriore del riempimento e aumento delle pressione ; una FA specie a risposta ventricolare rapida può precipitare EPA e ipotensione pertanto utili saranno sia beta bloccanti che Ca antagonisti non diidropiridinici per la prevenzione delle aritmie. Studi brevi per ora hanno dimostrato il beneficio a lungo termine della terapia con ACE inb e sartanici cosi come con Ca antagonisti e beta bloccanti .Il trattamento dell’ipertensione soprattutto nell’anziano ha ridotto notevolmente la mortalità del 50% circa. La Società Europea di Cardiologia in mancanza di studi appropriati consiglia: beta blocanti o Ca ant per ridurre la FC; terapia diuretica a lungo termine per controllare o prevenire l’EPA ACE inb per il trattamento dell’ipertensione e la regressione dell’ipertrofia.

Danila Brigant

Effetto dei fattori di rischio potenzialmente modificabili associati all’infarto del miocardio. (The Lancet 364: 937-952, S. Yusuf t al. – 11 settembre 2004)

Lo studio di casi-controllo multicentrico INTERHEART dimostra che 9 fattori, comuni ai 2 sessi, a tutte le età e in tutte le regioni del mondo, sono responsabili della maggior parte del rischio di infarto: un rapporto ApoB/ApoA1 elevato, il tabagismo, l’ipertensione, il diabete, l’obesità addominale, i fattori psicosociali, un consumo insufficiente di frutta e legumi, l’alcolismo, la mancanza di esercizio. Questo suggerisce che gli approcci preventivi possono basarsi sugli stessi principi in tutto il mondo e che essi possono potenzialmente evitare la maggior parte dei casi precoci di infarto del miocardio. Lo studio ha incluso 15.152 casi e 14.820 controlli in 52 nazioni. Il rischio (odds ratio) di infarto è risultato moltiplicato di 2,87 dal tabagismo, di 3,25 da un rapporto ApoB/ApoA1 elevato, di 1,91 dall’ipertensione, di 2,37 dal diabete, di 1,12 dall’obesità addominale e di 2,67 dai fattori psicosociali (depressione, stress). Il rischio veniva al contrario ridotto dal consumo quotidiano di frutta e di legumi (odds ratio 0.70), dal consumo regolare e moderato di alcool (OR 0.91) e da un'attività fisica regolare (OR 0.86).

Benefici degli inibitori della MAO di tipo B nella fase precoce del morbo di Parkinson (BMJ 329: 593,N.J. Ives et al. - 11 settembre 2004) http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/329/7466/593

Questa metanalisi di 17 studi randomizzati, comprendenti in tutto 3.525 soggetti, mostra i benefici degli inibitori della monoamina-ossidasi B (IMAOB) nel morbo di Parkinson: essi riducono l’infermità, la necessità di levodopa e l’incidenza di fluttuazioni motorie senza effetti secondari notevoli, ne’ aumento della mortalità. L’analisi comprendeva gli studi pubblicati che confrontavano un IMAOB (selegilina, lazabemide o rasagilina) con la levodopa o con placebo, nel morbo di Parkinson al suo esordio. Non è stata osservata alcuna differenza significativa relativamente alla mortalità tra i soggetti trattati con IMAOB e quelli di controllo. Alla scala UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale), i soggetti trattati con IMAOB presentavano dei punteggi totali, motori e di attività quotidiana, significativamente migliori rispetto a quelli dei soggetti trattati con placebo. Era inoltre meno probabile la necessità di levodopa o di sviluppare fluttuazioni motorie. Tra i due gruppi non è stata osservata alcuna differenza relativamente all’incidenza di effetti secondari, o all’interruzione del trattamento. Gli autori concludono tuttavia affermando che resta incertezza in merito ai benefici e ai rischi relativi agli IMAOB, in quanto pochi studi li hanno confrontati con altri farmaci anti-parkinsoniani. Sono quindi necessari studi comparativi a lungo termine.

R.G. SCHLIENGER, M.E. KRAENZLIN, S.S. JICK, C.R. MEIER: Impiego di b-bloccanti e rischio di fratture

JAMA 292(11), 1326-1332, 2004

Studi condotti su popolazione animale rivelano che il propranololo determina incremento di massa ossea, ma non ci sono dati che evidenzino la riduzione di rischio di fatture nella popolazione umana trattata con b-bloccanti con o senza diuretici tiazidici.

Una analisi caso-controllo è stata condotta in Gran Bretagna dagli autori in ambito di medicina generale. Lo studio include 30.601 pazienti di età compresa tra 30 e settantanove anni, che rispondano ad una frattura subìta nel corso del periodo 1993-1999.

Le fratture a carico di mano e arto inferiore (42%) e piede (15,1%) sono le più frequenti. Rispetto ai pazienti che non assume b-bloccante né diuretico tiazidico, l’Odds Ratio (OR) per l’impiego di b-bloccante è 0.77 (IC 95% 0.72-0.83), per il solo diuretico tiazidico 0.80 (IC 95% 0.74-0.86), per l’associazione OR 0.71 (IC 95% 0.64-0.79). I risultati sono stati opportunamente stratificati in relazione alla presenza di fumo di sigaretta, per massa corporea, numero di controlli in ambulatorio del MMG, uso di calcio-antagonista o ACE-inibitori, farmaci antidepressivi, statine, antiepilettici, benzodiazepine, corticosteroidi, estrogeni.

I dati degli autori sembrano suggerire che l’uso costante di b-bloccanti in associazione o meno con tiazidici riduce il rischio di fratture. Questo dato è più significativo in quei pazienti relativamente più anziani che sono a rischio per osteoporosi.

Paolo Tornari

J.A. DE LEMOS, et al.: trattamento ad alto dosaggio precoce o a basso dosaggio prolungato in pazienti con sindrome coronarica acuta. JAMA 292(11), 1307-1316, 2004

In questo studio internazionale, randomizzato in doppio cieco condotto su pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA), si sono scelti regìmi terapeutici con 40 mg al giorno di simvastatina per un mese e a seguire 80 mg al giorno, oppure placebo per 4 mesi e in seguito 20 mg di simvastatina al giorno. L’end-point primario è un insieme tra morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, nuovi ricoveri per SCA, ictus cerebrale. Il follow-up dei pazienti è da sei mesi a due anni.

Fra i pazienti trattati con placebo il dosaggio medio della frazione LDL del colesterolo è di 122 mg/dl a un mese e 77 mg/dl all’ottavo mese di assunzione di 20 milligrammi di simvastatina. Tra i pazienti trattati sempre con farmaco al mese di trattamento con 40 mg/die il valore medio di LDL è di 68 mg/dl e di 63 mg/dl a otto mesi di trattamento con 80 mg di farmaco al giorno. Il 16,7% dei pazienti placebo/simvastatina hanno raggiunto i criteri dell’end-point primario, contro il 14,4% dell’altro gruppo di osservazione; in particolare morte cardiovascolare nel 5,4% contro 4,1%, non altre differenze per quanto concerne gli altri parametri dell’end-point prefissato. Non si sono avute differenze significative nei primi quattro mesi dalla SCA, ma da questo momento ai due anni di osservazione nei pazienti con trattamento sempre con simvastatina l’end-point ha avuto percentuali inferiori.
Senza poter definire significativa aumentata o diminuita percentuale di eventi, gli autori affermano che il precoce trattamento farmacologico rappresenta una relativa riduzione degli eventi avversi maggiori dopo sindrome coronarica acuta.

Paolo Tornari

aterosclerosi Regressione dell’aterosclerosi carotidea mediante controllo delle glicemie postprandiali nei diabetici di tipo 2 - (Circulation 2004; 110: 214-219, Katherine Esposito)

Un’iperglicemia postprandiale potrebbe essere un fattore di rischio di malattia cardiovascolare. Gli effetti della repaglinide e della gliburide sulle glicemie postprandiali sono stati studiati in relazione allo spessore intima/media carotidea in pazienti diabetici di tipo 2.
Questo studio randomizzato ha incluso 175 pazienti diabetici di tipo 2 non trattati randomizzati tra repaglinide (n = 88) e gliburide (n = 87), con titolazione della dose efficace in 8 settimane e 12 mesi di trattamento efficace. Gli effetti della repaglinide (1.5-12 mg/die) e della gliburide (5-20 mg/die) sul rapporto I/M sono stati valutati in cieco. Dopo 12 mesi, la glicemia postprandiale era di 148 mg/dl nei pazienti trattati con repaglinide e di 180 mg/dl in quelli trattati con gliburide (p = 0.01). La regressione del rapporto I/M (riduzione >0.020 mm) è stata osservata nel 52% dei diabetici in repaglinide e nel 18% di quelli in gliburide (p = 0.01).
La riduzione della glicemia postprandiale nei diabetici di tipo 2 si associa ad una regressione dell’aterosclerosi carotidea.
www.circ.ahajournalsa.org

HAIDER A., SHAW J.C.: trattamento dell’acne volgare. JAMA 292(6), 726-735, 2004

Gli Autori presentano, in base ai differenti quadri clinici, quali siano i regìmi terapeutici ottimali per l’acne volgare. Alla base di quest’articolo c’è la presa in considerazione di trials randomizzati controllati ben articolati, meta-analisi e altre valutazioni sistematiche del problema.

Nei dati di sintesi sono valutati i seguenti parametri: riduzione della componente infiammatoria, delle manifestazioni non flogistiche cliniche o correlate al trattamento, la conta totale delle lesioni acneiche. I retinoidi topici (tretionina, adapalene, tazarotene) riducono i comedoni e le lesioni infiammatorie nel 40-70% dei casi. Questi composti sono la prima scelta nei pazienti con soli comedoni. Altre sostanze, compresi gli anti-microbici topici (clindamicina, eritromicina, tetraciclina, benzoilperossido, acido azelaico), gli antibiotici orali, la terapia ormonale (nelle donne), hanno tutte buone percentuali di risposta.

I pazienti con acne a componente infiammatoria lieve-moderata con papule e pustole andrebbero trattati con antibiotici topici associati a retinoidi. Gli antibiotici orali sono la prima scelta per le forme di acne con componente infiammatoria moderata-severa, mentre l’isotretionina orale è indicata nelle forme nodulari, se falliscono altri trattamenti, se recidiva frequente infiammatoria e nei casi di concomitante disagio psicologico del paziente per la sua acne.

Terapie a lungo termine con antibiotici topici o orali vanno sconsigliate, per limitare l’antibiotico-resistenza.

L’isotretionina, per la sua teratogenicità va esclusa se destinata a donne in gravidanza.

Defibrillazione ad accesso pubblico e sopravvivenza dopo arresto cardiaco extraospedaliero. N Engl J Med 2004;351:637-46

Uno studio clinico multicentrico , randomizzato prospettico su alcune gruppi di persone in comunità(centri commerciali,complessi residenziali condominiali) secondo un sistema strutturato e monitorato di risposta di emergenza che prevedeva volontari comuni addestrati alla sola rianimazione cardiopolmonare (RCP) oppure all’RCP e all’uso di DAE ,defibrillatori automatizzati esterni :I due gruppi erano simili per le caratteristiche dei volontari e delle comunità per un totale di 19.000 volontari,993 unità.Nei due gruppi i pazienti che hanno ricevuto un intervento erano simili per età, percentuale di maschi e tasso di arresto cardiaco in presenza di testimoni.Non sono stati somministrati shock inopportuni e la sopravvivenza fino alla dimissione ospedaliera è risultata più elevata nelle unità con RCP + DAE( 30 sopravvissuti su 128 arresti) rispetto alla sola RCP da sola (15 su 107). Nello stesso numero della rivista viene pubblicato lo studio clinico OPALS(Ontario Prehospital Advanced Support) multicentrico prima e dopo l’istituzione di programmi di sostegno vitale avanzato(intubazione endotracheale somministrazione di farmaci endovena).Gli autori dimostrano che su 5638 pazienti arruolati ,1391 nella prima fase dello studio,quella della sola defibrillazione rapida e 4247 in quella del supporto vitale standard avanzato, l’aggiunta del sostegno vitale avanzato ad un sistema precedentemente ottimizzato di servizi medici di emergenza per la defibrillazione rapida non migliora il tasso di sopravvivenza dopo arresto cardiaco extraospedaliero.

Commento:delle 350-450000 morti /anno negli USA più del 50% sono dovute a malattia cardiovascolare e spesso rappresentano la prima manifestazione della malattia cardiaca, nell’80% dei casi avviene a casa e i tempi di trattamento dovrebbero avvenire entro i primi 4 minuti dall’insorgenza della FV,ogni minuto di ritardo riduce dell’8-10% la possibilità dell’eventuale dimissione poi dall’ospedale.La “catena di sopravvivenza” è legata ai tempi di inizio delle manovre di emergenza, di defibrillazione ,ricovero e di inizio dei supporti vitali avanzati.Un primo studio con personale addestrato, poliziotti e vigili del fuoco, all’uso dei defibrillatori automatici(il ritmo cardiaco è automaticamente riconosciuto dal device) svolto nella città di Seattle ha ridotto di 5,1 minuti il tempo di defibrillazione e aumentando la sopravvivenza rispetto alle sole manovre di rianimazione,senza alcuna osservazione di shocks dovuti a errori di diagnosi del ritmo.

In entrambi gli studi si dimostra il miglioramento della sopravvivenza con una precoce defibrillazione nei pazienti extraospedaliri,pertanto la strategia dovrebbe essere quella del miglioramento delle strategie dei programmi nelle comunità nell’addestramento del personale medico e dei volontari motivati.

Danila Briganti

I rischi di cadute recidivanti sono maggiori nelle donne anziane con una bassa acuità visiva
(Ophtalmology 2004; 111: 857-862, A.L. Coleman)

Questo studio prospettico ha valutato l’associazione tra le modificazioni dell’acuità visiva e la frequenza delle cadute nelle donne anziane. 2.002 donne partecipanti allo Study of Osteoporotic Fractures sono state sottoposte a una misurazione dell’acuità visiva al momento dell’inclusione e alla visita di follow-up, da 4 a 6 anni più tardi (media 5,6 anni). L’evoluzione dell’acuità visiva è stata valutata in base al numero di lettere perse alla scala di Bailey-Lovie. La raccolta anamnestica degli episodi di caduta avveniva mediante cartolina postale indirizzata ogni 4 mesi dopo la visita di follow-up. Le cadute erano considerate frequenti se si verificavano almeno 2 volte nell’anno successivo alla visita di follow-up. Rispetto alle donne la cui acuità visiva permaneva stabile, o addirittura migliorava, quelle la cui acuità visiva si riduceva presentavano maggiori rischi di caduta. L’OR adattato era di 2,08 (IC 95%, 1,39-3,12) per una perdita da 1 a 5 lettere, di 1,85 (IC 95%, 1,16-2,95) per una perdita da 6 a 10 lettere, di 2,51 (IC 95%,1,39-4 ,52) per una perdita da 11 a 15 lettere e di 2,08 per una perdita superiore alle 15 lettere (IC 95%, 1,01-4,30).
Conclusioni: La riduzione dell’acuità visiva aumenta nettamente il rischio di caduta nelle donne anziane. Questo semplice studio sottolinea il carattere multifattoriale delle cadute e la necessità di prevenire e correggere le riduzioni dell’acuità visiva.

Prevalenza della sindrome metabolica (SM) e correlazione con la mortalità totale e cardiovascolare in Europa
(Arch. Intern. Med. 2004; 164(10): 1066-76, Hu G.)

In questa meta-analisi europea, tra 6.156 uomini e 5.356 donne non diabetici di età compresa tra 30 e 89 anni, seguiti in media per 8.8 anni, la prevalenza di SM corretta per l'età è risultata lievemente più elevata negli uomini (15.7%) rispetto alle donne (14.2%). L'OR della mortalità totale e cardiovascolare nei soggetti affetti da SM era di 1.44 (CI 95%: 1.171.84) e 2.26 (1.61-3.17) negli uomini e di 1.38 (1.02-1.87) e 2.78 (1.57-4.55) nelle donne dopo correzione per età, pressione arteriosa e fumo.

Effetti di un precedente trattamento con statine sulla severità degli eventi ischemici acuti cerebrovascolari
(J. Neurol. Sci. 2004; 221: 5-10, S. Greisenegger)

Recenti dati sperimentali sembrano mostrare un effetto neuroprotettivo delle statine nei confronti dell’infarto cerebrale. Questo studio ha valutato 1.691 soggetti, tra quelli partecipanti a un’importante coorte epidemiologica, che avessero recentemente presentato un infarto cerebrale o un TIA (Attacco Ischemico Transitorio). La severità dell’ictus è stata valutata mediante la scala di Rankin, secondo una stima effettuata a 1 settimana dall’evento neuro-vascolare. L’influenza delle statine assunte precedentemente all’ictus sull’evoluzione di quest’ultimo è stata studiata con un’analisi di regressione multivariata. Gli infarti severi, definiti con un punteggio di Rankin di 5 o 6 (n = 231, 14%), erano meno frequenti nei soggetti precedentemente trattati con statine (6% versus 14%; OR = 0,37, IC 95%, 0,19-0,74, p =0,004), e tale associazione rimaneva significativa dopo adattamento per i fattori confondenti. Questo studio evidenzia una correlazione significativa tra gli effetti di un trattamento con statine precedente l’ictus e la presenza di diabete nella prognosi dell’ictus. Nei soggetti diabetici è stata osservata un’evoluzione sfavorevole dell’ictus nel 16% dei casi non trattati precedentemente con statine, e in nessuno di quelli trattati con statine. Escludendo i soggetti diabetici trattati con statine, tuttavia, l’effetto protettivo non era più statisticamente significativo.
Conclusioni: un precedente trattamento con statine sembra essere associato a un’evoluzione clinica meno severa nei soggetti che presentano un evento cerebrovascolare acuto, in particolare in quelli affetti da diabete.

Primo approccio terapeutico antiretrovirale in pazienti con infezione da virus dell’immunodeficienza acquisita-1.
SAAG M.S., et al.: JAMA 292(2), 180-190, 2004
GALLANT J.E., et al.: JAMA 292(2), 191-201, 2004

In due articoli vengono riportati i dati di due regimi terapeutici.

Saag e Colleghi randomizzano i pazienti per emtricitabina (nucleoside inibitore della trascrittasi inversa –NRTI-) in unica somministrazione giornaliera, o altro NRTI, la stavudina, entrambi in associazione con didanosina e efavirenz. Dopo 48 settimane, coloro i quali hanno assunto emtricitabina avevano cariche virali più difficilmente quantificabili.

Gallant e Colleghi riportano dati circa l’impiego di tenofovir (analogo nucleosidico inibitore della trascrittasi inversa) in combinazione con lamivudina e efavirenz, come più efficace nell’abbattere la carica virale di HIV-1 rispetto al trattamento con stavudina, lamivudina e efavirenz, inoltre con minor incidenza di lipodistrofia e miglior profilo lipidico.

Paolo Tornari

Gli effetti degli isoflavoni della soia sulla salute delle donne in post-menopausa.
JAMA 292(1), 65-74, 2004

Molti studi sembrano suggerire che composti analoghi agli estrogeni contenuti nei vegetali come gli isoflavoni della soia possono prevenire i cambiamenti tipici della post-menopausa come la densità ossea, il profilo lipidico, i deficit cognitivi. Gli Autori conducono uno studio in doppio cieco contro placebo circa gli effetti di una dieta supplementata con di proteine della soia contenenti gli isoflavoni (25.6 grammi di proteine della soia, contenente 99 milligrammi di isoflavoni: 52 mg di genistina, 41 mg di daidzeina, 6 mg di gliceteina), in donne tra i 60 e i 75 anni di età. Nel corso dei dodici mesi di osservazione il gruppo trattato con gli isoflavoni della soia non ha mostrato alcun beneficio rispetto al gruppo di controllo.

Paolo Tornari

Enoxaparina o eparina non frazionata nel trattamento
della sindrome coronarica acuta.

The SYNERGY trial investigators
JAMA 292(1), 45-54, 2004

BLAZING M.A., et al.
JAMA 292(1), 55-64, 2004

PETERSEN J.L., et al.
JAMA 292(1), 89-96, 2004

In due grandi studi randomizzati si è voluto valutare l’evoluzione clinica nel trattamento della sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST all’elettrocardiogramma, con enoxaparina, un’eparina a basso peso molecolare, oppure con eparina non frazionata.

Nello studio SYNERGY non c’è differenza di evoluzione clinica nell’impiego di uno dei due composti presi in esame circa nei confronti dei due end-point primari: morte e infarto del miocardio non fatale, a trenta giorni dal fatto acuto. Inoltre, il numero di eventi ischemici durante rivascolarizzazione percutanea o di by-pass arterioso coronarico era simile nei due gruppi di osservazione.

Blazing e Colleghi mettono invece a confronto enoxaparina ed eparina non frazionata in pazienti già in trattamento con tirofiban, un inibitore della glicoproteina IIb/IIIa, e aspirina, come da indicazione in prevenzione primaria in pazienti a rischio per cardiopatia ischemica: anche in questo caso gli end-point non avevano fornito numero di eventi statisticamente significativi tra i due gruppi.

Petersen e Colleghi ritengono invece sia più efficace l’enoxaparina nel prevenire il doppio end-point morte o infarto del miocardio a 30 giorni dall’evento acuto, così come è più efficace nel prevenire il rischio di sanguinamento post-operatorio, laddove ce ne sia stata necessità

Paolo Tornari

Ictus e neoplasie: incidenza ed eziologia
(Neurology 2004; 62: 2025-2030, DM. Cestari)

Per valutare incidenza e tipologia degli ictus cerebrali ischemici occorsi nei soggetti affetti da una neoplasia e seguiti presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, gli autori hanno riesaminato le cartelle cliniche dei pazienti che hanno presentato un ictus ischemico, confermato mediante diagnostica per immagini, tra il febbraio 1997 e aprile 2001.
Sono stati identificati 96 soggetti. L’età media era di 67 anni, e il 61,5% era di sesso maschile. La distribuzione dei fattori di rischio vascolare era identica a quella osservata nei grandi studi sugli ictus ischemici. La neoplasia più frequente era quella del polmone (30%), seguita dai tumori cerebrali e dal carcinoma della prostata (9% ciascuno). L'ictus ischemico era di origine embolica in 52 soggetti (54%), e non embolica in 44 soggetti (46%). Undici dei dodici soggetti esaminati presentavano un’elevazione del tasso di d-dimero, ma si è potuto fare diagnosi di endocardite trombotica non batterica solamente in 3 soggetti. Il follow-up medio, a partire dalla diagnosi di ictus ischemico, era di 4,5 mesi (IC 95% da 2,8 a 9,5); il 25% dei soggetti è deceduto entro 30 giorni. Il trattamento non influiva sulla sopravvivenza.
Concludendo, l'ictus ischemico di origine embolica rappresenta il fattore eziologico più frequente degli ictus ischemici nei soggetti affetti da neoplasia; ciò è in parte spiegato dalla ipercoagulabilità, mentre l’aterosclerosi rappresenta la causa solamente del 25% degli ictus ischemici di tali soggetti.

TERRY M.B., et al.: associazione e frequenza di assunzione di aspirina e stato recettoriale ormonale per il rischio di tumore mammario. JAMA 291(20), 2433-2440, 2004

L’uso di aspirina o altri FANS è descritto come in associazione a diminuzione di tumori, incluso quello alla mammella.

I FANS inibiscono l’attività della ciclo-ossigenasi e quindi riducono la sintesi di prostaglandine; queste stimolano l’espressione genica delle aromatasi e la conseguente biosintesi estrogenica. Data l’importanza degli estrogeni nell’induzione del tumore mammario, se si sfrutta la capacità di aspirina/FANS di inibirne la catena sintetica, in relazione allo stato di attivazione recettoriale.

Anche in questo studio si è proposto l’impiego di aspirina e verificare la prevenzione del tumore della mammella rispetto alla popolazione tenuta sotto osservazione, ma non trattata. Come è nelle aspettative, l’aspirina ha dimostrato di essere un chemiopreventivo per il tumore della mammella.

Trattamento a lungo termine della malattia di Alzheimer con donepezil. (The Lancet 363 : 2105-2115, AD2000 Collaborative Group - 26 giugno 2004)

Terapia con estrogeni e facoltà mnesiche nelle donne in menopausa.
Schumaker S.A., et al. – JAMA 291(24), 2947-2958, 2004
Espeland M.A., et al. – JAMA 291(24) 2959-2968, 2004
Shneider L.S. – JAMA 291(24) 3005-3007, 2004

I risultati finora in possesso, provenienti dal Women’s Health Initiative Memory Study (WHIMS), rivelano che la terapia con estrogeni equini coniugati (CEE) e medrossiprogesterone -contro placebo- aumenta il rischio di demenza ma non il rischio di minima compromissione delle facoltà mnesiche o di cambiamenti nella funzione cognitiva globale nelle donne tra i 65 e i 70 anni di età..

Non è provata l’efficacia della sola terapia con estrogeni sull’incidenza dell’effetto sulla sfera psichica..

Il primo gruppo di Autori riprende il braccio di WHIMS trattato solo con CEE e afferma che il rischio è di fatto identico in chi fa o non fa terapia ormonosostitutiva.

Messi a confronto i dati CEE con quelli di coloro che assumevano anche medrossiprogesterone, gli Autori del primo lavoro menzionato rivelano che il rischio è aumentato nel gruppo con terapia in associazione sia per la demenza che per il minimo decadimento cerebrale mentale.

Espeland et al. descrivono l’andamento del decadimento per un periodo di 5.4 anni in media delle donne arruolate e osservano un decadimento cerebrale maggiore nelle donne trattate con CEE rispetto a placebo.

Schneider pone poi domande importanti: estrogeni per poco tempo sarebbero all’inizio della menopausa sarebbero utili per la prevenzione della demenza, al contrario di quanto sembra rivelare l’impiego più duraturo. L’altro interrogativo è se l’eventuale terapia con estrogeni rappresenti una prevenzione primaria o secondaria per la malattia di Alzheimer, quadro clinico che non ha ancora fornito indicazioni cliniche e informazioni eziopatogenetiche correlabili agli estrogeni.

P. BUEKENS, G. KEUSCH, J. BELIZAN, Z.A. BHUTTA: La salute mondiale basata sull’evidenza. JAMA 291(21), 2639-2641, 2004

L’efficacia di molti interventi per migliorare la salute nelle popolazioni povere rimane non testata e quindi non provata. Oltre alle vaccinazioni, solo altri pochi interventi hanno validità provata sull’evidenza.

L’obiettivo della salute mondiale basata sull’evidenza necessita di trials controllati randomizzati e altri studi scientifici per valutarne l’intervento e l’impatto. Trials randomizzati controllati di interventi sulla salute pubblica sono spesso condotti su piccole comunità o piccoli gruppi di popolazione; quando l’evidenza da studi randomizzati non è perseguibile, o difficile da estendere alla popolazione in generale, gli studi osservazionali forniscono utili informazioni, ma devono essere attentamente valutate.

Sempre in questo numero della rivista ci sono due studi indicativi di come si possa approcciare nella ricerca basata sull’evidenza.

S. LUBY e Coll. JAMA 291(21), 2547-2554 promuovono un trial clinico su 36 quartieri degradati di Karachi in Pakistan: arruolano i contadini che abbiano almeno 2 bambini di meno di 15 anni, uno dei quali inoltre più giovani di 5 anni d’età. L’obiettivo dello studio è valutare l’incidenza della diarrea nei bambini, definito come numero degli episodi di diarrea per 100-persone/settimana di osservazione, proponendo di valutare i benefici dal lavaggio delle mani con il sapone.

I ragazzi con meno di 15 anni di vita che lavano le mani hanno un’incidenza inferiore del 53% dei casi di diarrea, del 39% nei bambini con meno di 5 anni d’età. E’ evidente come, in un Paese con alta mortalità per diarrea nella popolazione giovanile, lavare le mani con il sapone, d’abitudine, riduce la diarrea in queste comunità.

R. KAUL e Coll. JAMA 291(21), 2555-2562 danno dose di antibiotico mensile in profilassi per le malattie sessualmente trasmesse a prostitute keniane, in un’area slum di Nairobi; delle 890 donne arruolate, 466 sono sieronegative per HIV-1 e solo queste sono state randomizzate per placebo o azitromicina 1 grammo al mese.

L’incidenza di sieropositività per HIV-1, come è intuibile, non è differente nei due gruppi di osservazione, preceduta da infezione sostenuta da Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. Riduzione di incidenza nel gruppo trattato do infezioni sostenute da N. gonorrhoeae, C. trachomatis e Trichomonas vaginalis.