T. HAMPTON: L’angiogenesi nel trattamento della maculopatia degenerativa dell’occhio. JAMA 291(11), 1309-1310, 2004

Il Trattamento della maculopatia degenerativa oculare come in corso di diabete o nella degenerazione senile sembra avere sviluppi derivanti dalla ricerca oncologica. Si sta valutando la crescita abnorme e irregolare dei vasi, l’ipossia tissutale, la maggior permeabilità e la fragilità endoteliale, tipiche dell’oncologia come della patologia oftalmica citata, come obiettivo terapeutico.

Il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) è una citochina che ha un ruolo importante nella vascolarizzazione tumorale e sembra averlo anche nella neovascolarizzazione oculare retinica. E’ questo l’obiettivo che gli studiosi si prefiggono di controllare, insieme ad altre molecole come il fattore deputato al controllo della pigmentazione retinica di derivazione epiteliale, l’endostatina, l’angiostatina.

Gran parte dell’industria farmacologica impegnata in oftalmologia si sta impegnando in questa direzione: è già in studio di fase III il pegaptanib sodico che è un farmaco anti-VEGF. Studi in fase I e II sono in corso con ranibizumab, un anticorpo monoclonale anti-VEGF.

Si sta approntando un sistema di rilascio di anecorvato acetato (sostanza dotata di proprietà anti.angiogenetiche) sulla superficie esterna della sclera; ancora, si sta cercando di creare una pompa a rilascio continuato di fluocinolone, steroide che riduce la flogosi e la progressione della degenerazione

E.R. Viscusi, et al.: controllo del dolore post-operatorio con morfina o fentanyl. JAMA 291(11), 1333-1341, 2004

La terapia analgesica con la morfina è quella solitamente utilizzata nel controllo del dolore post-operatorio. L’impiego di fentanyl con un sistema transdermico evita di dover utilizzare pompe infusionali per la morfina. In questo studio randomizzato gli Autori vogliono verificare se il gold-standard rappresentato dalla morfina può essere migliorato con l’impiego più agevole del sistema con fentanyl. Essi hanno condotto uno studio prospettico randomizzato su 636 pazienti adulti che erano stati operati per interventi di grossa chirurgia. Dopo l’intervento i pazienti sono stati randomizzati per impiego di morfina endovenosa al dosaggio di 1 mg in bolo ogni 5 minuti (al massimo 10 mg/ora) o con l'uso di fentanyl cloridrato al dosaggio di 40 mg infusi con un sistema transdermico ionoforetico. Analgesia al bisogno era prevista solo nelle prime tre ore dall’inizio della terapia antalgica.

Il controllo del dolore è stato riportato come ottimale dopo 24 ore dall’inizio del trattamento antalgico nel 73.7% dei pazienti trattati con fentanyl e nel 76.9% in chi ha ricevuto morfina. Una rapida sospensione del trattamento analgesico, l’intensità del dolore residuo non erano differenti nei due gruppi di pazienti. A 48/72 ore dall’intervento più dell’80% dei pazienti riferiva pieno controllo del dolore. L’incidenza degli effetti collaterali tipici dei due trattamenti erano simili.

Questo studio sembra confermare la pari efficacia di fentanyl cloridrato rispetto a morfina nel trattamento del dolore post-chirurgico. La relativa maggior maneggevolezza nel mezzo di somministrazione può essere favorevole nella scelta di un farmaco rispetto al confronto.  

La nicotinamide è inefficace nel prevenire il diabete di tipo I. da The Lancet del 20 marzo 2004

L’obiettivo dell’ENDIT (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial) Group era quello di verificare se anche nell’uomo era possibile prevenire il diabete di tipo I somministrando nicotinamide come è stato dimostrato in alcuni modelli animali. In questi la nicotinamide previene il diabete autoimmune probabilmente attraverso l’inibizione di alcune polimerasi con il conseguente risparmio del NAD delle beta-cellule.  Nello studio sono state coinvolte 552 persone con familiarità di primo grado per diabete autoimmune che presentavano alti livelli di ICA (anticorpi anti cellule insulari) insieme ad una curva da carico di glucosio normale. I partecipanti provenivano  da 18 paesi europei e dagli USA e dal Canada. Dopo cinque anni di osservazione l’outcome primario che era la prevenzione del diabete non è stato raggiunto in quanto su 159 partecipanti che hanno sviluppato il diabete 82 appartenevano al gruppo della nicotinamide (1.2 g/m2) e 77 al gruppo placebo. Non vi sono stati effetti collaterali di rilievo. Le conclusioni degli autori sono che con le attuali possibilità di riconoscere gli individui particolarmente a rischio di sviluppare il diabete di tipo I è possibile realizzare grandi studi di intervento per prevenire la malattia, ma che il tentativo effettuato con la nicotinamide è fallito, per lo meno ai dosaggi utilizzati in questo studio.

M.M.

Assunzione di cibi ricchi di purine, latticini e proteine animali e rischio di gotta . N Eng J Med 2004;350:1093-1104

Gli autori hanno voluto verificare l’eventuale minor incidenza di gotta in coloro che assumevano proteine animali attraverso i latticini rispetto a colori la cui assunzione era legata al consumo di carne e pesce.Lo studio prospettico ha seguito 47150 uomini(dentisti , ortottici, osteopati ,pediatri, farmacisti,veterinari) di età compresa fra 40 e 75 anni nel 1986, per un periodo di 12 anni, che non avevano in precedenza mai manifestato sintomi di gotta secondo i criteri dell’American College of Reumathology. Nei 12 anni successivi si sono manifestati 730 nuovi casi di gotta, l’incidenza aumentava con l’età con un picco fra 55 e 69 anni. Coloro che assumevano più proteine animali (carne o pesce) avevano anche una maggior incidenza di gotta: ogni ulteriore singola assunzione giornaliera con la dieta di carne o di pesce erano associate ad un aumento rispettivamente del 21% e del 7% di rischio di gotta. Il livello di purine di origine vegetale e la assunzione totale di proteine animali non erano invece associati ad una maggior incidenza di gotta.

L’incidenza di gotta decresce con l’aumento di assunzione di prodotti caseari, soprattutto quelli a basso contenuto di grassi, anche in coloro con altri fattori di rischio come ipertensione, età, assunzione di alcool, diuretici ,insufficienza renale cronica, ma soprattutto con l’aumento della BMI e assunzione di pesce(BMI>25: Minor incidenza di gotta). L’assunzione di proteine del latte(caseina e lactoalbumina) si è visto ridurre i livelli di uricemia per il loro effetto uricosurico , effetto che non si dimostra se alle proteine del latte vengono associate nella dieta proteine della carne e del pesce. Diete ad alto contenuto proteico aumentano l’uricosuria con una diminuzione anche dei livelli di acido urico.

L’articolo viene così commentato: la gotta, malattia conosciuta fin dalla antichità, è una artrite acuta spesso ricorrente determinata dalla presenza di cristalli di acido urico all’interno dell’articolazioni e tipicamente associata ad iperuricemia. Malattia del benessere nota fin dall’età dell’oro greca, malattia dei re (Alessandro Magno, Enrico VIII), artisti(Colleridge,Voltaire) scienziati (Newton, Darwin,Leonardo da Vinci) malattia dei ghiottoni, intemperanti. L’uomo rappresenta l’unico mammifero nel quale la gotta si manifesta spontaneamente forse perché è l’unica specie insieme alle scimmie di grosse dimensioni con livelli di acidi urici alti nel siero mancando di uricasi che converte l’acido urico in allantoina per una mutazione genetica probabilmente avvenuta nel Miocene. I livelli di uricemia sono più bassi nella donna in premenopausa, perché gli estrogeni stimolano l’eliminazione urinaria di acido urico; esistono inoltre differenze genetiche nella sintesi e nella eliminazione renale così come fattori razziali nella suscettibilità alla gotta. In ogni caso il principale meccanismo che ritroviamo dietro la possibilità di sviluppare la malattia rimane comunque un eccesso di ingestione di cibi ricchi di purine e alcool; una dieta povera di carne e ricca di prodotti caseari e vegetali è stata suggerita fin dalla antichità per prevenire gli attacchi.

L’importanza della dieta può spiegare perché, nonostante la mancanza di uricasi in alcune specie di uccelli e rettili, ma soprattutto nei gorilla l’incidenza di gotta sia molto più bassa che nell’uomo: la dieta dei gorilla è a base di frutta e vegetali e piccolissime quantità di proteine animali. Anche le popolazioni indigene, che si nutrono di frutta verdura e sporadicamente pesce, una alimentazione simile ai gorilla, hanno livelli di uricemia bassi. Rare le  eccezioni genetiche in alcune popolazione della Polinesia con una simile alimentazione, ma livelli di uricemia alti, confermano invece l’ipotesi della occidentalizzazione  le popolazione Maori della Nuova Zelanda, i giapponesi , filippini, africani del Nord America ...La gotta non è solo associata alla occidentalizzazione della dieta ma può essere considerata parte di un quadro globale di rischio con obesità , diabete e ipertensione. La dieta DASH( diet approaches to stop hypertension) ricca di frutta verdura e prodotti caseari magri, non solo riduce i livelli di acido urico ma anche di pressione arteriosa.

DB

M.C. KRUIT, et al: la cefalea come fattore di rischio per lesioni cerebrali subcliniche . JAMA 291(4), 427-434, 2004

Diversi studi osservazionali suggeriscono l’aumento della prevalenza di infarti cerebrali e di lesioni della sostanza bianca in pazienti affetti da cefalea. Non è noto se queste lesioni siano prevalenti nella popolazione in generale affetta da cefalea.

In questo studio gli Autori differenziano la prevalenza di infarti cerebrali e di lesioni della sostanza bianca in uno studio caso-controllo sulla popolazione generale, per identificare le caratteristiche della cefalea associate a queste lesioni.

Sono stati randomizzati pazienti affetti da cefalea, con e senza aura, e controlli. Circa il 50% di essi non è stato valutato clinicamente per questo problema in precedenza.

Sono stati sottoposti a risonanza magnetica dell’encefalo, valutando i reperti d’indagine strumentale in base al diario delle cefalee. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame neurologico, dal quale nessuno di essi aveva in anamnesi storia di infarti cerebrali ischemici od emorragici. La prevalenza degli infarti cerebrali non è differente fra cefalalgici e controlli. Nella regione cerebellare della circolazione posteriore i pazienti con cefalea riportano una più alta prevalenza di infarti locali rispetto alla popolazione di controllo (5.4% rispetto a 0.7% dei controlli). Il rapporto fra la probabilità di infarto posteriore cerebellare nei cefalalgici varia in base al tipo di cefalea e dalla sua frequenza di ricorrenza. L’OR (Odds Ratio) è di 13.7 per i cefalalgici con aura rispetto ai controlli; nei pazienti con più di un accesso per mese l’OR è di 9.3. Il più alto rischio è nei pazienti affetti da cefalea con aura per una o più volte al mese (OR 15.8).

Fra le donne il rischio di lesioni alla sostanza bianca è aumentato nelle  cefalalgiche rispetto ai controlli (OR 2.1); il rischio aumenta in relazione alla frequenza del dolore. Negli uomini non c’è differenza lesionale della sostanza bianca tra cefalalgici e controlli.

Questo studio sulla popolazione sembra suggerire una possibile relazione fra cefalea con o senz’aura  ed eventuali lesioni cerebrali subcliniche.

LIPTON R.B., PAN J. In un editoriale (JAMA 291(4), 493-494, 2004) sottolineano l’importanza di ulteriori studi in merito, evidenziando la cefalea non come disturbo estemporaneo, ma come malattia cronica e, talvolta, progressiva. Essi puntualizzano la prevenzione, cercando di non accumulare lesioni cerebrali nel tempo per numero di accessi di cefalea. Al trattamento per prevenire la progressione, gli Autori suggeriscono studi di terapia farmacologica preventiva ulteriore, rispetto a quella esistente.

Paolo Tornari  

B. VASTAG: protesi del ginocchio: applicazione inferiore rispetto alle indicazioni possibili . JAMA 291(4), 413-414, 2004

In questo articolo l’Autore afferma che la protesi del ginocchio è meno impiegata rispetto alle possibili indicazioni di presentazione clinica. Egli riassume nel suo articolo un elenco stilato dal National Institute of Health, riguardante i punti operativi della patologia del ginocchio, cui si attengono i Medici americani nei confronti di almeno 300.000 pazienti per anno.

·     La protesi completa del ginocchio è sicura ed efficace nell’alleviare il dolore e nel ripristinare la funzionalità articolare di pazienti non responsivi a trattamento medico.

·     Il 90% dei pazienti ha un rapido miglioramento dei sintomi e della funzione articolare dopo l’impianto protesico.

·     L’eligibilità alla chirurgia è confermata da danno osteoarticolare documentato, con soggettivo dolore moderato o severo e limitazione funzionale obiettiva.

·     L’età avanzata (> 75 anni) di per sé non è una controindicazione, anche se possono avere maggiori complicanze post-chirurgiche.

·     Annualmente circa l’1% delle protesi non ha buon esito; soprattutto gli obesi sono a rischio.

·     Nei pazienti giovani è indicata l’osteotomia prima della protesi totale.

·     Il successo e la durata delle protesi è sostanzialmente identica nei vari approcci chirurgici.

·     L’educazione pre-operatoria dei pazienti dà una prospettiva di riabilitazione migliore nel post-chirurgia.

·     La profilassi antibiotica riduca le complicanze post-chirurgiche.

·     La controindicazione alla revisione chirurgica della protesi è l’infezione ricorrente, l’osteopenia/osteoporosi, la limitazione del tono muscolare, la vasculopatia.

In proporzione da 3 a cinque volte più frequentemente la popolazione bianca è sottoposta a protesi rispetto alla nera africana; le ragioni non sono note.

Paolo Tornari