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Abstract Ottobre |
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Può il peso alla nascita di una persona influenzare la sua pressione arteriosa da adulto? E’ importante inoltre il tipo di lavoro svolto dai genitori durante la sua infanzia? Da questo studio di coorte inglese sembrerebbe di sì. Sono stati analizzati i dati di 3634 persone nate in Inghilterra nel 1946. Il peso alla nascita e il lavoro, manuale o meno, dei genitori è stato confrontato con la pressione rilevata all’età di 36, 43 e 53 anni. I dati ottenuti sembrerebbero evidenziare che la pressione arteriosa sistolica sia maggiore in queste età nelle persone con più basso peso alla nascita e che per ogni chilogrammo di peso in più alla nascita si abbia un più lento incremento (-0,4 mmHg) della pressione con gli anni. Essere figli di lavoratori manuali comporta un incremento invece sia della pressione sistolica che diastolica, ma una correzione con il BMI non mostra tale incremento, indicando quindi come l’aumento della pressione sia legato all’incremento del BMI. L’aumento della pressione sistolica da adulti nei soggetti a basso peso alla nascita riguarda sia gli uomini che le donne, anche se in queste ultime la differenza non è visibile all’età di 36 anni, ma emerge chiaramente all’età di 43. Non vi sono comunque correlazioni con la pressione diastolica. Questi dati non sono però estensibili ad altre coorti come dimostrano studi eseguiti in giovani nati nel 1970 in quanto le condizioni sociali e sanitarie si sono modificate con gli anni permettendo per esempio una maggior sopravivenza di bambini nati sottopeso, ma evidenziando anche una maggiore incidenza di diabete ed obesità nelle donne in età fertile,cosa che notoriamente condiziona il peso del feto alla nascita. Resta comunque il dato significativo di come il peso corporeo possa influenzare negativamente la pressione arteriosa e di quanto sia importante il suo controllo al fine di prevenire l’incremento pressorio in età matura. Significativi cambiamenti nell’uso della terapia ormonale sostitutiva dopo la pubblicazione dello studio WHI. BMJ 2003;327:845-6 del 13 ottobre 2003 Gli autori di questo studio osservazionale hanno analizzato i dati emersi dai questionari compilati da 734 donne in terapia ormonale sostitutiva (HRT) che non avevano potuto o non avevano voluto partecipare allo studio osservazionale della Nuova Zelanda WISDOM ( Women’s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause). Il questionario, inviato sei mesi prima della pubblicazione dei risultati dello studio WHI, richiedeva informazioni riguardo all’età, tipo di terapia ormonale, suo inizio e durata ed infine altre notizie mediche. Delle 734 donne intervistate, 134 erano di età compresa fra i 49 e i 54 anni, 249 fra i 55 e i 59 anni, 197 fra i 60 e i 64 anni, mentre le rimanenti 154 erano più anziane dei 65 anni. 323 partecipanti utilizzavano solo estrogeni, 291 utilizzavano una terapia combinata estro-progestinica, 120 utilizzavano infine altri trattamenti (vaginali o mensili). Con la pubblicazione dei risultati dello studio WHI 423 donne (il 58%) avevano sospeso l’HRT. La percentuale maggiore si era registrata fra le più anziane (64%) e fra quelle che assumevano una terapia combinata (63% contro il 52% di chi assumeva solo estrogeni). Fra le 207 donne che utilizzavano l’HRT da meno di 5 anni il 49% interrupe la terapia, mentre quelle che la utilizzavano dai 5 ai 9 anni la percentuale delle sospensioni fu il 60% ed infine fra le 284 che erano in terapia da oltre 10 anni il 62% sospese la terapia dopo aver conosciuto i dati del WHI. La sospensione dell’HRT è quindi percentualmente correlata all’età più avanzata, all’uso della terapia di associazione ed alla sua durata. La maggior parte di donne che avevano risposto al questionario (83%) si era consultata con un sanitario. Dal momento del questionario ad ora 132 donne che la avevano sospesa ha però ripreso la terapia ormonale sostitutiva soprattutto per cercare sollievo dai sintomi della menopausa, ma la percentuale di donne che in seguito alla pubblicazione dello studio WHI ha sospeso e non più ripreso l’HRT rimane consistente attestandosi al 40% del totale.
JAMA
290(15), 2041-2047, 2003 L’iperglicemia
è frequente in pazienti ricoverati in terapia intensiva,
anche in chi non è affetto da diabete mellito. Un
controllo stretto dell’iperglicemia può ridurre la
mortalità nel paziente critico. In
questo studio gli Autori descrivono la correlazione fra
mortalità, iperglicemia e somministrazione di insulina.
Lo studio prospettico è stato condotto su 531 pazienti di
età media di 64 anni, ricoverati nei primi sei mesi del
2002 in unità di terapia intensiva internistica e di
chirurgia cardiorespiratoria. Dei
pazienti ricoverati, 523 sono stati sottoposti a controllo
glicemico. I tassi di mortalità ospedaliera durante la
degenza in terapia intensiva sono del 5,2%; del 5,7%
quelli di mortalità ospedaliera in generale. I giorni di
permanenza in media sono 1.8 in terapia intensiva e di 6
giorni in reparto. Con opportuni accorgimenti correttivi
statistici gli Autori affermano che la somministrazione di
insulina riduce la mortalità in unità di terapia
intensiva, ma attribuiscono i benefici al controllo
glicemico più che più che alla somministrazione esogena
di insulina. In entrambi i casi di degenza la mortalità
cresce all’aumentare dei tassi di glicemia.
Sebbene
il diabete sia una delle malattie croniche più frequenti
e ad alto costo sociale e sanitario, finora non sono stati
pubblicati dati circa la possibile diminuzione di
spettanza di vita a causa di questa patologia. Gli
Autori si sono prefissati di stabilire il profilo di
rischio per età, sesso e razza in relazione al diabete. I
dati sono stati sintetizzati dall’osservatorio nazionale
sulla salute dal 1984 al 2000, utilizzando anche i dati
provenienti dal censimento sulla popolazione, valutando il
rischio di minor spettanza di vita per diabete dalla
nascita fino agli 80 anni, per intervalli di un anno; si
è valutata anche la durata del diabete, oltre che la
qualità della vita e la minor durata, a causa della
patologia cronica presa in esame. Per
i nati nel 2000 si stima che il rischio di sviluppare
diabete sia del 32.8% per i maschi e del 38.5% per le
femmine. Queste ultime hanno poi una spettanza di vita
sempre inferiore rispetto ai maschi in ogni fascia d’età
presa in considerazione. La minor spettanza di vita per
diabete è più rappresentata nella popolazione ispanica
(maschi 45.4%, femmine 52.5%). In un esempio riportato
nell’articolo si stima che se ad un individuo viene
fatta diagnosi di diabete a 40 anni, se maschio può
perdere 11.6 anni di vita e 18.6 anni di vita passati in
non perfette condizioni di salute; se femmina
rispettivamente 14.3 anni e 22 anni in relativo benessere. Una
volta di più si evince che il diabete è un problema di
primaria importanza per la salute pubblica. Hackman
D.G., Anand S.S.: fattori di rischio per la patologia
aterosclerotica.
La
patologia cardiovascolare è un gran problema riguardante
la salute pubblica. Molti sono i parametri proposti per
poterne stabilire la possibilità
d’insorgenza. Nel 2020 si calcola che la
patologia cardiovascolare supererà le malattie infettive
come causa di morbidità e mortalità. I
fattori di rischio modificabili sono la pressione
arteriosa elevata, la dislipemia, il fumo, il diabete.
Peraltro è possibile che la patologia cardiovascolare
insorga anche in chi non ha questi fattori predisponenti,
a causa di situazioni varie, tra le quali la presenza di
patologia predisponente non quantificabile (pre-ipertensione,
alterata tolleranza al glucosio,…). In
quest’editoriale si sono presi in considerazione quattro
importanti fattori predittivi: la proteina C reattiva (PCR),
la lipoproteina-a (Lp-a), il fibrinogeno e l’omocisteinemia.
Sono state scelte queste per la provata correlazione con
la patologia cardiovascolare, ad esse è correlata la
possibilità che insorga malattia in età relativamente
giovanile. La
PCR riveste importanza prognostica nel caso di malattia
cardiovascolare in atto o pregressa; in fase di
prevenzione primaria ha troppe situazioni che ne possono
determinare un innalzamento falsamente positivo per
patologia cardiovascolare. Dati
epidemiologici dimostrano che c’è un’associazione
indipendente tra questo e la morbidità/mortalità
cardiovascolare. C’è associazione fra fibrinogeno e
ictus ischemico, patologia vascolare periferica.
L’aumento del fibrinogeno è proporzionale alla presenza
della dedizione al fumo,
al diabete, all’ipertensione, all’obesità, alla
sedentarietà. Nonostante sia possibile la diminuzione del
fibrinogeno (soprattutto badando ad abbassare la
trigliceridemia) questo non consente di diminuire i tassi
di incidenza di coronaropatia o infarto. L’omocisteinemia
come causa di aterosclerosi è correlata a altri rischi di
pertinenza cardiovascolare che ne confondono la peculiarità;
analogamente per quanto concerne la Lp-a, il cui eccesso
è correlato ad un minimo incremento di predizione di
rischio in generale sulla popolazione, ma non dà
informazioni aggiuntive rispetto a quelle auspicabili per
quadro clinico-anamnestico. Pur
nella validità non assoluta (non sono questi parametri
utili per lo studio del rischio cardiovascolare su grandi
numeri di popolazione) di correlazione fra questi quattro
indici e la patologia da prevenire, se ne deduce
soprattutto che l’opera di prevenzione migliore è
sempre quella consigliata e presentata dal Medico e
perseguita al meglio dai Pazienti, circa lo stile di vita
quotidiano.
L’esposizione
a ozono e polveri sottili di diametro pari o inferiore a
2,5 mm è un fattore di rischio aggravante l’asma nei
bambini. In questo studio prospettico gli Autori hanno
valutato gli effetti, ad una esposizione a bassi livelli di ozono e polveri
sottili, sulla qualità del respiro
dei bambini asmatici. E’ risultato evidente che
questa variazione della polluzione atmosferica ha portato
beneficio sui sintomi respiratori correlati all’asma. In
un modello atmosferico creato artificialmente si è visto
che soprattutto i livelli di ozono più delle PM sono
causa di incremento posologico farmacologico in bambini già
in trattamento; in un altro modello ambientale si è visto
che l’incremento delle PM di 50-ppb in aria stabilizzata
per ozono da un’ora crea più facilmente affanno e senso
di costrizione toracica. Invece massimi livelli di ozono
(incremento graduale da una a otto ore) crea tachipnea ed
impone rimedi farmacologici. In bambini che siano in trattamento per l’asma i livelli di ozono sono più incidenti sulla qualità dei sintomi respiratori di quanto non accada per le polveri sottili. McTERNAN,
et al.: attività fisica e rischio di tumore mammari
menopausa.
Lo
studio è stato condotto su popolazione di razza bianca e
Americane di origine africana; la valutazione puntuale per
età di 18, 35 e 50 anni di donne praticanti attività
fisica intensa, per almeno due anni, consente di validare
l’effetto protettivo come nei presupposti osservazionali. Diversi
sono i meccanismi proposti, che possono giustificare la
correlazione presa in esame; il più verosimile è che la
riduzione della massa adiposa diminuisce il substrato per
la produzione di estrogeni dagli androgeni, tramite il
processo di aromatizzazione. L’attività fisica aumenta
inoltre i livelli di globulina legante l’ormone sessuale
(SHBG); ciò consente una diminuzione dell’estradiolo
libero. Un altro potenziale meccanismo protettivo
dell’attività fisica è il contenimento dei picchi di
insulinemia. Interessante ancora notare come l’esercizio
fisico diminuisca la percentuale di tumore mammario in chi
faccia terapia ormonale sostitutiva. PT GOODWIN
F.K., et al.: rischio di suicidio, in corso di disturbo
bipolare, durante terapia con acido valproico o litio.
Questo
studio rappresenta il primo di confronto fra i due princìpi
terapeutici menzionati, dove l’acido valproico è forse
il più utilizzato negli Stati Uniti con l’indicazione
di stabilizzatore dell’umore. Gli
Autori riconoscono come i dati non siano definitivi, per i
molteplici fattori di confondimento (gravità della
malattia, trattamento psichiatrico farmacologico
concomitante, ad esempio). Il meccanismo che sostiene
questo fattore favorevole del litio rispetto all’acido
valproico non è noto. Gli Autori citano altri studi dove
si è visto che il litio riduce il comportamento
aggressivo nei carcerati e riduce l’impulsività nei
bambini e negli adolescenti. A livello biologico la morte
suicida è chiaramente associata con una ridotta capacità
funzionale del centro della serotonina. Il trattamento
cronico con litio favore il turnover della serotonina,
consentendone una quota biodisponibile più alta. Se non
come gold-standard terapeutico gli Autori suggeriscono un
primo approccio al litio nel trattamento dei disturbi
dell’umore/bipolari, eventualmente da prendere in
considerazione l’associazione con acido valproico se i
risultati non sono quelli attesi. PT |
Peso
alla nascita, classe sociale di appartenenza e variazioni
della pressione arteriosa da adulti.
S.J.
FINNEY, et al.: Mortalità in pazienti in condizioni
cliniche critiche e controllo della glicemia.
K.M.
VENKAT NARAYAN, et al.: mortalità precoce per diabete
mellito negli Stati Uniti.
Questo
è un editoriale che riprende alcuni lavori presenti in
questo numero della rivista, nonché fa il punto della
situazione per quanto concerne i parametri di rischio
cardiovascolare. Si tratta di un argomento che chiama
tutti i Medici, quotidianamente a dover tener presente e
che quindi ci può dare qualche suggerimento in merito. 
GENT
J.F., et al: sintomi respiratori in bambini asmatici
esposti a bassi livelli di ozono e polveri sottili (PM 2,5
mm).
In
questo studio prospettico condotto su donne americane in
menopausa fisiologica si sostiene che l’attività fisica
riduce il tumore della mammella, soprattutto nei gruppi di
età dei 35 e 50 anni. L’associazione è tanto più
validata quanto le donne siano già normopeso; peraltro,
anche il modesto sovrappeso è ugualmente favorevole.
In
questo studio condotto su più di 20.000 pazienti affetti
da disturbo bipolare gli Autori hanno verificato che il
rischio di tentato suicidio o di morte suicidiaria e da
1,5 a tre volte maggiore durante il trattamento con acido
valproico che con litio. Questa differenza è confermata
in tutti i parametri osservazionali (morte suicidiaria,
tentato suicidio seguìto da ospedalizzazione, tentato
suicidio confermato in pronto soccorso ospedaliero). I
risultati recuperati nel gruppo di pazienti trattati con
carbamazepina sono sovrapponibili a quelli del gruppo
trattato con acido valproico, ma meno precisi.