Snamid.Org - Archivio Abstract Ottobre Dicembre 2004

Sensibilità all’aspirina: implicazioni per i pazienti coronaropatici
(JAMA 292: 3017-3023, R. Raghava et al. - 22/29 dicembre 2004)
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/24/3017

Questa panoramica della letteratura dal 1966 al 2004 evidenzia che la sensibilità all’aspirina è frequente e che una desensibilizzazione può essere effettuata senza rischi in numerosi pazienti. I dati riguardanti l’innocuità e l’efficacia della desensibilizzazione nei pazienti coronaropatici sono tuttavia troppo limitati e richiedono estesi trials clinici. La prevalenza di infezioni respiratorie esacerbate dall’aspirina è risultata di circa il 10% nella popolazione generale, mentre quella dell’orticaria indotta dall’aspirina è variata dallo 0.07% allo 0.2%. Le manifestazioni più frequenti della sensibilità all’aspirina consistevano in rinite/asma e orticaria/angioedema indotti per reazione crociata con FANS inibenti la COX-1. Il primo meccanismo della sensibilità era meno spesso attribuito ad una produzione di IgE specifiche determinante l’orticaria o un angioedema e raramente l’anafilassi. Con l’eccezione dell’orticaria idiopatica cronica, la maggior parte dei pazienti poteva essere desensibilizzata senza rischi e con successo. Non esistono tuttavia trials randomizzati riguardanti specificamente la questione della desensibilizzazione all’aspirina, e i dati nei pazienti coronaropatici erano inoltre molto limitati. Dopo una desensibilizzazione riuscita, il trattamento con aspirina doveva essere proseguito indefinitamente per impedire una re-sensibilizzazione.

Utilizzo della niacina nella prevenzione secondaria della progressione della aterosclerosi. Studio ARBITER 2
(Circulation 2004; 110: 3512-3517, Allen J. Taylor)
www.circ.ahajournals.org

La niacina riduce la morbidità e la mortalità cardiovascolari da sola o in associazione con le statine. Lo studio ARBITER 2 è uno studio randomizzato contro placebo, che studia la niacina (1000 mg) aggiunta ad un trattamento di base mediante statine in 167 pazienti coronaropatici (67 anni) con bassi tassi di colesterolo-HDL (HDL-C < 45 mg/dl). Il criterio principale è stata la modificazione del rapporto intima/media della carotide dopo un anno di trattamento. Il tasso di colesterolo-HDL è aumentato in media del 21% (da 39 a 47 mg/dl) nel gruppo trattato con la niacina. Dopo 12 mesi il rapporto I/M è aumentato significativamente nel gruppo trattato con sole statine, mentre è restato immodificato nei pazienti trattati anche con niacina. L’aggiunta di niacina al trattamento con statine nella prevenzione secondaria riduce la progressione dell’aterosclerosi carotidea nei pazienti coronaropatici con bassi livelli di HDL.

Una metanalisi sulla profilassi antiepilettica nei soggetti affetti da neoplasie cerebrali. (Mayo Clin. Proc. 2004; 79: 1489-1494, J.I. Sirven)

Questo lavoro costituisce una metanalisi degli studi terapeutici randomizzati pubblicati dal 1966 al 2004 che hanno valutato l’efficacia di un trattamento anticomiziale, verso nessun trattamento o placebo, nella prevenzione delle crisi epilettiche in soggetti che non hanno presentato alcuna crisi. Dei 474 articoli trovati, 17 sono stati identificati come studi primari, e solo 5 studi hanno risposto ai criteri di inclusione: soggetti affetti da una neoplasia cerebrale (neoplasia gliale primitiva, metastasi cerebrale, meningioma) privi di crisi epilettiche e randomizzati per ricevere un trattamento antiepilettico o placebo. I tre antiepilettici studiati sono stati il fenobarbital, la fenitoina e l'acido valproico. Dei 5 studi, 4 hanno dimostrato che un antiepilettico non portava benefici statisticamente significativi sulla comparsa di crisi comiziali. Questa metanalisi ha confermato la mancanza di benefici a 1 settimana (OR = 0,91, IC 95%, 0,45-1,83) e a 6 mesi (OR = 1,01; IC 95%, 0,51-1,98). Gli antiepilettici non hanno effetto sulla prevenzione delle crisi per patologia neoplastica, comprendendo le neoplasie gliali primitive (OR = 3,36, IC 95%, 0,32-37,47), le metastasi (OR = 2,50, IC 95%, 0,25-24,72) e i meningiomi (OR = 0,62, IC 95%, 0,10-3,85).
Conclusioni: in assenza di crisi, non vi è evidenza a supporto dell’indicazione di un trattamento anticomiziale profilattico (fenobarbital, fenitoina e acido valproico) nella patologia neoplastica. Ulteriori studi randomizzati potrebbero analizzare il ruolo di nuovi antiepilettici.

Disturbi digestivi funzionali nei soggetti affetti da disturbi del sonno: uno studio di popolazione. (Mayo Clin. Proc. 2004; 79: 1501-1506, S.S. Vege)

Da novembre 1988 a giugno 2004, un questionario di autocompilazione venne inviato per e-mail agli abitanti dai 20 ai 95 anni di età della contea di Olmsted, nel Minnesota. Tra i 2.269 soggetti partecipanti a questo studio (percentuale di risposta pari al 74%), il 52% era composto da donne con un’età media di 45 anni. La prevalenza complessiva di disturbi del sonno era del 13,5% (IC 95%, 11,7%-15,3%). Tra i soggetti affetti da disturbi del sonno, la prevalenza della sindrome dell’intestino irritabile era del 33,3% (IC 95%, 26,0%-40,5%), e la prevalenza di dispepsia del 21,3% (IC 95%, 14,4%-28,2%). Dopo aggiustamento per età, sesso e punteggio di somatizzazione, la sindrome dell’intestino irritabile era significativamente più frequente nei soggetti che lamentavano anche disturbi del sonno (OR = 1,6, IC 95%, 1,1-2,2), ma l’associazione univariata con la dispepsia non veniva confermata (OR = 1,3, IC 95% , 0,9-1,9). Conclusioni: la sindrome dell’intestino irritabile e la dispepsia sono frequenti nei soggetti affetti da disturbi del sonno. Nella popolazione generale, i disturbi del sonno si associano in maniera indipendente alla sindrome dell’intestino irritabile, ma non alla dispepsia.

Stile di vita, diabete e fattori di rischio cardiovascolari dopo chirurgia bariatrica
(NEJM 351: 2730-2739, L. Sjöström et al. - 23 dicembre 2004)

La chirurgia bariatrica che comprende più tecniche (bypass gastrico, cerchiaggio gastrico, gastroplastica …) viene sempre più impiegata per ridurre le complicazioni legate all’obesità patologica. Questo articolo riporta i risultati di un follow-up di almeno 2 anni (4.047 soggetti) e di almeno 10 anni (1.703 soggetti) di persone obese sottoposte ad un intervento di chirurgia gastrica, appaiati a soggetti obesi di controllo trattati in maniera convenzionale. I risultati dimostrano che a 2 e a 10 anni, rispetto al trattamento convenzionale, la chirurgia bariatrica determina una perdita di peso a lungo termine (- 23.4% contro + 0.1% del peso per i controlli dopo 2 anni, e rispettivamente - 16.1% contro + 1.6% a 10 anni), migliora lo stile di vita (minore apporto di calorie e un maggior numero di soggetti che praticano attività fisica) e i fattori di rischio (diabete, ipertrigliceridemia, ridotto HDL-C, ipertensione e iperuricemia) con l’eccezione dell’ipercolesterolemia.

Rischio di infarto del miocardio: Vioxx® vs Celebrex®
(Annals of Internal Medicine on line - 7 dicembre 2004)
http://www.acponline.org/journals/annals/myo_infar.htm

Questo studio di casi-controllo multicentrico internazionale, osservazionale, che ha incluso 1.718 casi di primo infarto del miocardio non fatale e 6.800 controlli, evidenzia che il celecoxib e il rofecoxib si associano a rischi diversi di infarto del miocardio. Rispetto a chi non utilizza FANS (eccetto l’aspirina), il rischio (odds ratio corretto) di infarto è risultato di 0.43 nei soggetti che utilizzano il celecoxib e di 1.16 nei soggetti che assumono il rofecoxib, cioè un rischio superiore di un fattore di 2.72 con il rofecoxib (p = 0.01). I FANS non selettivi sono risultati associati ad una riduzione del rischio di infarto rispetto al non utilizzo di FANS. Inoltre il confronto tra inibitori della COX-2 e i FANS non selettivi ha prodotto i seguenti risultati: rofecoxib vs naprossene, odds ratio 3.39; e celecoxib vs ibuprofene o diclofenac, odds ratio 0.77. Gli autori insistono sulla possibilità di bias in questo studio osservazionale in cui i soggetti indicavano essi stessi il proprio consumo di farmaci in occasione di un questionario telefonico.

Ansia e depressione nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica
(Circulation 2004; 110: 3452-3456, Wei Jiang)

I sintomi dell’ansia e della depressione sono stati analizzati grazie agli strumenti disponibili (Spielberger State-Trait Anxiety Inventory e Beck Depression Inventory) in 291 pazienti affetti da insufficienza cardiaca. Uno stato depressivo è risultato fortemente associato ai sintomi d’ansia. L’ansia non è tuttavia risultata associata alla mortalità a un anno dei pazienti, che si è invece dimostrata correlata alla depressione. Sebbene l’ansia e la depressione siano fortemente associate nei pazienti con insufficienza cardiaca, solo la depressione costituisce un fattore predittivo di prognosi infausta in questi pazienti.
www.circ.ahajournals.org

Screening delle famiglie con cardiomiopatie ipertrofiche
(J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 2125-3, Barry J. Maron)

Lo screening delle famiglie con cardiomiopatie ipertrofiche (CMI) costituisce un problema per i cardiologi, per gli internisti e per i pediatri. Attualmente, nelle famiglie in cui sono stati identificati casi di CMI, gli ascendenti e i discendenti vengono sottoposti ad un ecocardiogramma e ad un ECG, generalmente a partire dall’età di 12 anni. In assenza di ipertrofia miocardica all’età di 21 anni, la CMI certamente non si svilupperà e la sorveglianza ecocardiografia viene spesso abbandonata. L’identificazione di cause genetiche della CMI ha permesso di mettere in evidenza una grande eterogeneità nell’espressione della malattia, compresa una penetranza variabile e una ipertrofia ad insorgenza tardiva. Perciò, in assenza di test genetici, la diagnosi clinica deve essere mantenuta in età adulta mediante l’esecuzione regolare di ecocardiogrammi e di ECG. Gli esami diagnostici di biologia molecolare permettono molto

Vaccinazione antinfluenzale intradermica. N Engl J Med 2004;351:2286-95

L’influenza negli USA rappresenta un importante problema sanitario,36,000 morti e 200.000 ospedalizzazioni /anno; coloro più a rischio di complicanze sono i bambini fra 6 e 23 mesi ,gli anziani sopra i 65 anni ,le donne incinte , bambini e adulti con malattie croniche ,i lavoratori esposti.La somministrazione di un antigene intradermica ha una risposta immunogenica maggiore della somministrazione intramuscolare per una uguale dose di agente immunizzante..Più del 25% della superficie corporea è coperta da cellule dendritiche contenute nel derma e considerate con i macrofagi le più potenti cellule presentanti l’antigene, in grado di indurre una risposta immunitaria in particolare del comparto T cellulare CD4 e CD8,ma anche modulare la risposta anticorpale dei linfociti B .L a vaccinazione intradermica, già sperimentata per la rabbia e l’epatite B,è stata presentata in due studi con dosi ridotte ad un quinto della dose somministrata intramuscolare per il vaccino antinfluenzale,per verificare la possibilità di uguale immunizzazione anche con dosi notevolmente ridotte; qualora necessitassero quantità maggiori non disponibili nelle scorte di vaccino ,come in caso di pandemie ,l’utillizzo di dosi ridotte aumenterebbe il numero dei possibili beneficiari.La maggior risposta anticorpale ottenuta rispetto alla mezza dose intramuscolare sperimentata in uno studio precedente,che aveva evidenziato una immunizzazione inefficace, potrebbe essere attuata nei soggetti giovani con buona risposta anticorpale o nei lavoratori a rischio giovani perché in quei soggetti con risposta anticorpale minore (anziani e immunodefedati) la risposta è stata minore :a questi dovrebbero essere riservate le dosi intere di vaccino trivalente somministrato per via intramuscolare.Gli anziani con ridotta risposta di base sono anche coloro che più presentano complicanze e ospedalizzazioni,la risposta immune al vaccino diminuisce con l’aumento dell’età( infatti sono stati elaborati differenti meccanismi di preparazione del vaccini per aumentane l’immunogenicità: aumento concentrazione dell’antigene ,adiuvato..) per cui gli anziani sono la categoria che dovrà sottoporsi alla vaccinazione intramuscolare a dose piena riservando la somministrazione intradermica ai giovani e a coloro con risposta immune normale dopo ovviamente aver valutato la possibilità legale di somministrazione di un vaccino approvato per legge alla sola somministrazione intramuscolare

Esposizione alla circolazione automobilistica e insorgenza di infarto miocardico
(NEJM 351: 1721-1730, A. Peters et al. - 21 ottobre 2004)
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/351/17/1721

Questo studio epidemiologico dimostra che l’esposizione transitoria alla circolazione automobilistica può fare aumentare il rischio di infarto del miocardio nei soggetti suscettibili. Lo studio ha incluso 691 pazienti di un registro dell’infarto della Germania meridionale, che erano a conoscenza dell’ora di insorgenza dell’infarto e che hanno risposto a un questionario che precisava in particolare le diverse attività svolte nel giorno dell’infarto e nei quattro giorni precedenti i sintomi. È stata osservata un'associazione tra l’esposizione al traffico e l’insorgenza di un infarto nell’ora seguente, con un rischio moltiplicato per 2.92 (p<0.001). Il tempo passato in auto, sui mezzi di trasporto pubblici, in moto o in bicicletta è risultato legato ad un aumento del rischio di infarto. La correzione in funzione di uno sforzo importante in bicicletta o di un risveglio mattutino ha modificato solo modestamente l’effetto dell’esposizione al traffico sul rischio di infarto (OR = 2.73). L’analisi per sottogruppi ha dimostrato che i rischi erano più elevati per le donne, per i soggetti di 60 anni o più, e per le persone disoccupate. Gli autori indicano in particolare che una combinazione di diversi fattori come lo stress, il rumore e l’inquinamento legato alla circolazione contribuirebbero potenzialmente alle associazioni osservate.

Infiammazione e ristenosi dopo angioplastica
(European Heart Journal 2004; 25: 1679-1687, Konstantinos Toutouzasa)

Esiste una correlazione tra l’attivazione dell’infiammazione e la risposta vascolare al traumatismo dell’angioplastica che determina l’iperplasia intimale. Questa reazione è ancora più marcata in caso di placca ateromasica contenente cellule infiammatorie già attivate. È quindi importante potere identificare l’esistenza di una attivazione dell’infiammazione prima di un intervento di rivascolarizzazione percutanea.
http://www.eurheartj.org/

Prognosi degli eventi vascolari cerebrali in caso di fibrillazione atriale
(European Heart Journal 2004; 25: 1734-1740, Christina Steger)

Questo registro prospettico austriaco ha incluso 57 servizi di neurologia e ha studiato il follow-up ospedaliero di pazienti colpiti da un evento vascolare cerebrale tra giugno 1999 e ottobre 2000. Una fibrillazione atriale è stata diagnosticata in 304 (31%) dei 992 pazienti. I pazienti con fibrillazione erano più anziani (79 versus 75 anni, p <0.0004), presentavano più spesso pneumopatie (23% versus 9%, p < 0.0004), edema polmonare (12% versus 6%, p <0.0004) ed emorragie intracerebrali (8% versus 2%, p <0.0004), con una sovramortalità ospedaliera (25% versus 14%, p < 0.0004) e una peggiore prognosi neurologica. All’analisi multivariata la fibrillazione atriale non è risultata associata alla mortalità.
L’evento vascolare cerebrale in caso di fibrillazione atriale si associa ad una prognosi sfavorevole e ad un eccesso di mortalità ospedaliera.
http://www.eurheartj.org

N Engl J Med 2004;351:1681-84 Insufficienza mitrali dinamica

Il test da sforzo rappresenta il test indicato per la valutazione della insufficienza coronaria dinamica,mentre le malattie valvolari sono sempre state studiate sulla base di valutazioni a riposo. Oggi si tende ad interpretare le malattie valvolari con il coinvolgimento ventricolare in modo dinamico con il test da sforzo, un esempio di come la dinamica ventricolare influenzi le valvole si ha nella insufficienza mitralica nell’infarto miocardico. Nell’edema polmonare di origine cardiaca (di cui riconosciamo 3 cause alla base:aumento della permeabilità alveolo-capillare,una diminuzione della pressione alveolare,aumento della pressione capillare,il sistema venoso polmonare riflette le variazioni pressorie del cuore sx e può rappresentare il risultato di eventi acuti in una situazione di malattia cardiaca cronica magari di compenso che induca però uno stato di rigidità ed ispessimento del ventricolo sx(eventi acuti come crisi ipertensive, ischemia, severa insufficienza aortica o mitralica acuta da rottura di papillare o corda tendinea, o mafunzionemanto di protesi valvolare.Dobbiamo oggi considerare un nuovo meccanismo per l’edema polmonare: l’esacerbazine dinamica del rigurgito mitralico ischemico cronico:durante lo sforzo il rigurgito passa da lieve a moderato a severo con parallelo aumento delle pressioni capillari polmonari:pertanto la valutazione del rigurgito mitralico a riposo non da ragione dell’entità inducibile da sforzo.In sistole la chiusura valvolare dei lembi ,dovuta al regolare attacco delle corde tendinee eall contrazione dei muscoli papillari ,nell’insufficienza ischemica l’anulus si dilata,la parete inf post protrude anteriormente spostando l’attacco dei muscoli papillari in avanti e verso la punta del ventricolo ne risulta una giometria non ottimale per la chiusura dei lembi.In questo modo si potrebbe spiegare anche la capacità all’esercizio ridotta nello scompenso cronico. L’importanza pertanto del test da sforzo per valutare le modificazioni dinamiche della camera cardiaca,e che non tutti gli edemi polmonari sono legati a insufficienza coronaria .

Danila Briganti

Confronto fra stenting protetto dell’arteria carotidea ed endoarteriectomia in pazienti ad alto rischio. NEnglJ Med 2004; 351:1493-501.

L’endoarteriectomia si è dimostrata più efficace del trattamento medico nella prevenzione dell’ ictus in pazienti con stenosi aterosclerotica grave dell’arteria carotidea, sintomatica o a sintomatica.Lo stenting del vaso con l’uso di un dispositivo di protezione degli emboli costituisce una strategia di rivascolarizzazione meno invasiva..Nello studio clinico randomizzato sono stati confrontati 334 pazienti ,coloro che per condizioni cliniche presentavano controindicazioni alla endoarteriectomia ma con stenosi sintomatica di almeno il 50% o a sintomatica pari o uguale al 80%. erano sottoposti a procedura di stenting della arteria carotidea svolta con dispositivo di protezione dagli emboli,Lo studio era volto a dimostrare che la strategia meno invasiva non fosse inferiore come efficacia alla endoarteriectomia. End point primario era un evento cardiovascolare maggiore ad una anno( exitusi icus o infarto miocardioco entro 30 giorni dall’intervento o exitus o ictus ipsilaterale dal 31 ° giorno ad un anno dalla procedura).L’end point primario si è verificato in 20 pazienti randomizzati allo stentino (incidenza cumulativa del 12,2%) e in 32 pazienti sottoposti all’endoareriectomia(incidenza cumulativa del 20,1%).A distanza di un anno la ripetizione della rivascolarizzazione carotidea era stata minore in coloro che avevano ricevuto stent 0,6% rispetto a coloro che erano stati sottoposti a endoarteriectomia 4,3%.Pertanto gli autori concludono che nei pazienti con stenosi carotidea grave ed altre condizione coesistenti che controindicano l’intervento la procedura di stenting con l’uso di dispositivo di protezione contro gli emboli non è inferiore alla endoarterietomia.

La Food and Drug Administration ha recentemente approvato l’uso dello stentig carotideo per in pazienti ad alto rischio con stenosi carotidea ,sintomatici o asintomatici. L’endoarteriectomia,intervento secondo solo alla rivascolarizzazione coronaria,presenta una alta mortalità perioperatoria(infarto non Q ),rappresenta comunque il Livello 1 di evidenza rispetto alle terapie mediche disponibili,per la prevenzione dello stroke nei pazienti sintomatici e asintomatici ,con riduzione del flusso .L’intervento rimuove gli eventi legati alla presenza della placca,trombi ed embolizzazione cause dello stroke in questi pazienti.,ma sembra che lo stesso si ottenga con il posiszuionamento dello stentig carotideo. L’embolizzazione intraprocedura per distacco parcellare della placac durante il posizionamento dello stentig,è oggi stato superato da device a protezione embolia.(una sorta di rete di salvataggio all’estremità

Nello studio SAPPHIRE un numero maggiore di pazienti è stato sottoposto a stentig,pertanto i pazienti non sono entrati nello studio in modo randomizzato ma in base alle condizioni cliniche,al profilo di rischio no in grado di essere sottoposti a intervento chirurgico;il 20% dei pazienti di entrambi i due gruppi era una recidiva già precedentemente trattata con la chirurgia(ulteriore indicazione allo stentig).Pertanto il reintervento è gravato di maggiori complicanze(specialmente danni ai nervi cranici,per la maggior parte però transitori) rispetto al primo intervento ;inoltre lo stent per una recidiva diventa più efficace perchè lavorerà sulla iperplasia intimale e non sulla placca complessa.La mortalità e le complicanze ad un anno sono da considerare nei pazienti asintomatici ma l’indicazione all’intervento è perentoria per i pazienti sintomatici.

Danila Briganti

Sindrome di Guillain-Barré successiva a vaccinazione antinfluenzale
(JAMA 292: 2478-2481, P. Haber et al - 24 novembre 2004)
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/20/2478
I risultati di questo studio, realizzato a partire dal sistema di segnalazione americano degli eventi indesiderati in seguito a vaccinazione, realizzato nel 1990, sono compatibili con la possibilità di un’associazione causale tra la sindrome di Guillain-Barré e il vaccino antinfluenzale elaborato di origine suina nel 1976-1977. Tra il luglio 1990 e il giugno 2003 sono state effettuate 501 segnalazioni di sindrome di Guillain-Barré in seguito a vaccinazione antinfluenzale in soggetti adulti. L’intervallo mediano tra vaccinazione e comparsa dei sintomi era di 13 giorni, vale a dire maggiore del tempo di comparsa di altri eventi indesiderati in seguito a vaccinazione antinfluenzale (1 giorno). Il tasso annuale di segnalazione è calato di un fattore 4 tra il 1993-1994 e il 2002-2003, da 0,17 per 100.000 vaccinazioni a 0,04 per 100.000. La diagnosi di sindrome di Guillain-Barré è stata confermata nell’82% delle segnalazioni. La percentuale di patologie pre-esistenti era bassa. Secondo gli autori questa bassa prevalenza, nonché il lungo intervallo prima della comparsa dei sintomi avvallano l’ipotesi di una relazione causale tra la vaccinazione e la sindrome, più che il declino nelle segnalazioni

Efficacia di una campagna d’immunizzazione contro il meningococco di sierogruppo C
(JAMA 292: 2491-2494, P. de Wals et al - 24 novembre 2004)
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/292/20/2491
Questo studio osservazionale di popolazione mostra l’efficacia di un nuovo vaccino coniugato contro il meningococco di sierogruppo C nel controllo di un’epidemia emergente in Quebec. Gli autori hanno studiato i casi di patologia invasiva da meningococco C dal 1996 al 2002. Nel 2001 è stata condotta una campagna di vaccinazione di massa, per controllare l’epidemia emergente, con il vaccino meningococcico del gruppo C oligosidico coniugato Menjugate®, e l’incidenza di patologie invasive da meningococco è stata misurata prima e un anno dopo la campagna nei soggetti vaccinati e nei non vaccinati. La copertura vaccinale dei soggetti da 2 mesi a 20 anni era dell’82,1%. In seguito alla campagna, il numero dei casi di patologia da meningococco è scesa da 58 nel 2001 a 27 nel 2002, e l’incidenza da 7,8 per milione a 3,6 per milione. L’efficacia del vaccino riscontrata dagli autori era pari al 96,8%.

Valutazione dei parametri lipidici come indici predittivi di malattie cardiovascolari nelle donne in menopausa
(Circulation 2004; 110: 2824-2830, Iris Shai)
Tra le 32.826 donne dello studio (Nurses’ Health Study), si sono verificati 234 eventi cardiovascolari durante il follow-up di 8 anni. L’analisi statistica ha rivelato l’esistenza di un'associazione tra il rischio di eventi e un aumento dei tassi di apolipoproteina B100 (apoB100), di colesterolo-LDL (LDL-C), di colesterolo totale e di trigliceridi. Dopo controllo dei diversi parametri lipidici, il colesterolo-HDL è risultato un fattore inversamente correlato con il rischio vascolare.
Bassi livelli di colesterolo-HDL permettono di identificare le donne in menopausa ad alto rischio vascolare.
www.circ.ahajournals.org

Trattamento disaggregante, anticoagulante o entrambi nella fibrillazione atriale
(J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 1557-66, Francisco Pérez-Gòmez)

Gli anticoagulanti sono più efficaci dell’aspirina nella prevenzione degli eventi cerebrovascolari. L’associazione di disaggreganti piastrinici e di una scoagulazione di intensità moderata è stata indagata in pazienti con fibrillazione atriale associata a fattori di rischio o ad una stenosi mitralica. Questo studio multicentrico ha incluso 1.208 pazienti a rischio. Nei pazienti con rischio intermedio, 242 hanno ricevuto un trattamento con trifusal, un inibitore della ciclo-ossigenasi, 237 hanno ricevuto acenocumarolo e 235 hanno ricevuto una associazione dei due farmaci. Il gruppo di pazienti ad alto rischio comprendeva pazienti con un antecedente embolico o con stenosi mitralica; 259 hanno ricevuto anticoagulanti e 236 hanno ricevuto una associazione. Durante il follow-up di 2.76 anni, si è verificato un evento embolico grave (decesso vascolare, evento cerebrovascolare o embolia sistemica) con una frequenza significativamente inferiore nel caso di terapia associativa, rispetto al solo trattamento anticoagulante, sia nel gruppo di pazienti a rischio intermedio sia in quello a rischio elevato.
L’associazione di antiaggreganti piastrinici e di anticoagulanti riduce l’insorgenza di eventi vascolari embolici rispetto ai pazienti in sola terapia anticoagulante. Questo beneficio non risulta inficiato da un incremento degli eventi emorragici.

Importanza dei trigliceridi-LDL
(Circulation - 25 ottobre 2004, Marz W.)

Il colesterolo-LDL è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente. D’altra parte, particolarmente nella sindrome metabolica e nel diabete di tipo 2, sembrerebbe che anche gli indici associati all’infiammazione cronica di basso grado, tra cui la PCR ad elevata sensibilità, siano associati a questo rischio. In quest’ultima situazione, le proprietà aterogene delle lipoproteine sono modificate? È noto che le lipoproteine LDL sono più piccole e più dense. In questo studio di casi-controllo basato sulla presenza o meno di una coronaropatia angiografica (739 casi, 570 controlli sovrapponibili), i trigliceridi-LDL (trigliceridi che rientrano nella composizione delle lipoproteine LDL) sono risultati più intensamente associati alla coronaropatia rispetto al colesterolo-LDL, in modo essenzialmente indipendente. I trigliceridi-LDL sono risultati positivamente correlati a numerosi indici di infiammazione o di anomalie delle molecole di adesione, indici dell’aggressione vascolare. Quando i trigliceridi-LDL sono risultati elevati, le particelle di LDL erano deplete in esteri di colesterolo ed erano più dense. In particolare nelle situazioni dismetaboliche, i trigliceridi-LDL potrebbero avere maggiore rilevanza del colesterolo-LDL.

Trattamento della cefalea a grappolo con octreotide sotto cute; uno studio incrociato in doppio cieco verso placebo
(Ann. Neurol. 2004; 56: 488-494, MS. Matharu)
I trattamenti classici della cefalea a grappolo si basano sul sumatriptan, sottocute o per via nasale, e sull’ossigeno. Due studi randomizzati che hanno arruolato un piccolo numero di soggetti indicherebbero l’efficacia potenziale della somatostatina in questa patologia. Gli autori hanno valutato l’efficacia dell’octreotide, un analogo della somatostatina, nel trattamento della cefalea a grappolo. I soggetti arruolati nello studio incrociato, randomizzato in doppio cieco verso placebo, erano affetti da cefalea a grappolo episodica o cronica (criteri dell’International Headache Society), e dovevano trattare almeno due attacchi cefalalgici di severità moderata, con un intervallo di almeno 24 ore, con octreotide sottocute o placebo. Il principale criterio di valutazione era la risposta alla cefalea, definita inizialmente come molto severa, severa o moderata e che diveniva minima o scompariva 30 minuti dopo l’iniezione dell’analogo. Sono stati arruolati 57 pazienti; 46 soggetti hanno fornito dei dati relativi ai risultati del trattamento con octreotide o placebo. La risposta è stata del 52% per l’octreotide e del 36% per il placebo. Considerando i diversi dati demografici e clinici, l’analisi statistica ha rilevato che l’effetto dell'octreotide è stato superiore a quello del placebo (p<0,01). Tali risultati suggeriscono che un trattamento non vasocostrittore è in grado di trattare la cefalea a grappolo.

Livelli di fibrinogeno e rischio di ictus ischemico e di coronaropatia acuta in 5.113 soggetti che avevano presentato un TIA o un ictus ischemico minore
(Stroke 2004; 35: 2300-2305, P.M. Rothwell)
Nella popolazione generale e nei soggetti affetti da insufficienza coronarica, il fibrinogeno rappresenta un fattore di rischio indipendente di manifestazioni coronariche; per contro, il suo ruolo predittivo negli ictus ischemici, in particolare nel quadro della prevenzione secondaria, è mal definito. Per definire il rischio di ictus ischemico e di altri eventi vascolari associati ai livelli di fibrinogeno, gli autori hanno riesaminato i dati non pubblicati di 3 studi prospettici su soggetti che avevano presentato un episodio ischemico transitorio (TIA): lo studio United Kingdom TIA Aspirin (UK-TIA) (n=1860); il Dutch TIA trial (n=2960); e l'Oxford TIA study (n=293).
In tutti gli studi, il fibrinogeno rappresentava un fattore predittivo di ictus ischemico, con un hazard ratio (HR) per valori superiori alla media di 1,34 (IC 95% da 1,13 a 1,60; p=0,001).
L'associazione era più marcata nei soggetti senza sindrome lacunare (HR=1,42, IC 95% da 1,13 a 1,78; p=0,002), rispetto ai pazienti con tale sindrome (HR=1,09, IC 95% da 0,80 a 1,49; p=0,58), senza peraltro che la differenza fosse significativa (p=0,18). Non esisteva un’associazione con gli eventi emorragici (HR=1,09, IC 95% da 0,55 a 2,17; p=0,81). Il fibrinogeno costituiva un fattore predittivo di manifestazioni coronariche e di tutti gli eventi vascolari, ma non della mortalità non vascolare.
Concludendo, nei soggetti che hanno avuto un TIA o un ictus ischemico, il rischio di ictus ischemico e di manifestazioni coronariche aumenta in maniera direttamente proporzionale ai livelli di fibrinogeno; tale relazione è tuttavia più debole di quanto riportato da precedenti studi.

Diabete e progressione dei disturbi della deambulazione e della rigidità nei soggetti anziani
(Neurology 2004; 63: 996-1001, Z. Arvanitakis)
Nei soggetti anziani vengono spesso osservati segni parkinsoniani (rigidità, disturbi della postura, bradicinesia), che si associano alla morbilità e alla mortalità. I fattori di rischio associati a questi segni parkinsoniani non sono chiaramente definiti. Gli autori hanno valutato la relazione tra diabete e questi segni parkinsoniani. Nello studio sono stati arruolati 822 soggetti, pastori cattolici e donne anziane, che al momento dell’inclusione non presentavano segni di morbo di Parkinson o di demenza. I soggetti sono stati sottoposti a una valutazione annuale (UPDRS motorio modificato) per 9 anni. La presenza di diabete era diagnosticata in base all’anamnesi e/o ai trattamenti ricevuti. Centoventotto soggetti erano affetti da diabete. La presenza di diabete era associata, su un periodo di follow-up medio di 5,6 anni, a un progressivo aumento della rigidità (p <0,01) e a disturbi della postura (p <0,05). Non era, invece, associata a modificazioni bradicinesiche o a tremore. La presenza di precedenti ictus ischemici non modificava l’associazione tra diabete e rigidità, riducendo, al contrario, quella tra diabete e disturbi della postura (p =0,08).
Concludendo, nei soggetti anziani il diabete potrebbe rappresentare un fattore di rischio per la progressione dei segni parkinsoniani.

Topiramato: trattamento di fondo dell’emicrania
(J. Neurol. 2004; 251: 943-950, H-S Diener)
Questo studio randomizzato in doppio cieco ha valutato 575 soggetti affetti da emicrania con o senza aura, provenienti da 61 centri ripartiti in 13 Paesi, che hanno ricevuto come trattamento di fondo topiramato alla dose di 100 mg/die, 200 mg/die, propranololo (160 mg/die) o placebo. L’obiettivo primario di questo studio era la modificazione della frequenza media mensile degli attacchi emicranici. Il topiramato alla dose di 100 mg/die presentava un’efficacia superiore rispetto al placebo nella riduzione della frequenza mensile delle crisi, e in questo gruppo di soggetti gli autori hanno osservato una percentuale complessiva di soggetti che hanno risposto pari al 50%, la riduzione del numero di giorni mensili con presenza di emicrania e la riduzione del ricorso quotidiano ad antalgici. Il gruppo del topiramato alla dose di 100 mg/die era simile al gruppo propranololo in termini di riduzione della frequenza delle emicranie, della percentuale di soggetti che hanno risposto, dei giorni con presenza di emicrania e dell’utilizzo quotidiano di antalgici. Il topiramato alla dose di 100 mg/die era meglio tollerato rispetto alla dose di 200 mg/die, e la tollerabilità era complessivamente paragonabile a quella del propranololo. Non è stato osservato alcun effetto indesiderato grave.
Conclusioni: questo studio mostra che il topiramato alla dose di 100 mg/die rappresenta un trattamento di fondo efficace dell’emicrania, con un profilo di tollerabilità identico a quello del propranololo.

Sviluppo di una sindrome da affaticamento cronico (SFC)/encefalomielite mialgica nell’età adulta: fattori predittivi nell’infanzia
(BMJ 329: 941, R. Viner et M. Hotopf - 23 ottobre 2004)
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/329/7472/941
Gli autori hanno seguito 16.567 bambini di una coorte di natalità britannica relativa al 1970, costatando che, all’età di 30 anni, le ragazze, i bambini di un ceto sociale elevato e quelli che avevano presentato nell’infanzia un problema medico persistente che ne aveva limitato l’attività avevano maggiori probabilità di presentare una SFC (odds ratio rispettivamente di 2,3, 2,2 e 2,3). Una maggiore attività fisica nell’infanzia si associava a un minor rischio di SFC (OR 0,5). Non è stata osservata alcuna associazione tra rischio di SFC e problemi psicologici della madre o del bambino, peso alla nascita, ordine di nascita, atopia, obesità, presenza a scuola, capacità negli studi superiori e

Segni motori in corso di morbo di Alzheimer
(Neurology 2004; 63: 975-982, N. Scarmeas)
Al fine di valutare la progressione dei segni motori (SM) nel morbo di Alzheimer (MA), gli autori hanno seguito, per un periodo medio di 3,6 anni, una coorte di 474 soggetti affetti da MA iniziale presso 5 centri specialistici in Europa e negli Stati Uniti. I soggetti venivano esaminati ogni 6 mesi, e i segni motori quantificati mediante l’utilizzo parziale dell'UPDRS. In totale, sono state eseguite 3.030 visite/valutazioni (una media di 6,4/soggetto). Il 13% dei soggetti presentava almeno un SM al momento della valutazione iniziale, mentre al momento di quella finale tale percentuale saliva al 36% dei soggetti. Il punteggio dei segni motori aumentava annualmente del 3%, rispetto al punteggio possibile totale. I tassi di progressione annuale per la mimica facciale e la parola (4%), la rigidità (2,45%), la postura, la deambulazione (3,9%) e la bradicinesia (3,75%) erano simili, e la loro frequenza aumentava dalla prima (dal 3 al 6%) all’ultima valutazione (dal 22 al 29%). Il tremore era il segno motorio meno frequente, in qualunque stadio della patologia (4% al momento della valutazione iniziale e 7% alla valutazione conclusiva).
Concludendo, in corso di morbo di Alzheimer i segni motori sono frequenti e rapidamente progressivi.

Effetto dell’età e dell’attività fisica sulla compliance del ventricolo sinistro
(Circulation 2004; 110: 1799-1805, Armin Arbab-Zadeh)

La compliance ventricolare sinistra diminuisce con l’età e potrebbe contribuire all’elevata incidenza di insufficienza cardiaca in questa fascia della popolazione. In 20 pazienti di 70 anni in buona salute e in 12 atleti di alto livello anziani (68 anni), sono stati eseguiti una ecografia cardiaca e un cateterismo destro per valutare le curve di Starling e le curve pressione-volume del ventricolo sinistro. I dati sono stati confrontati con quelli di 14 giovani pazienti sedentari di 29 anni. Il volume di eiezione è risultato più rilevante negli atleti qualsiasi fosse il livello del precarico. La compliance ventricolare sinistra si è dimostrata ridotta nei soggetti anziani sedentari rispetto ai soggetti più giovani. La curva pressione-volume degli atleti anziani è stata sovrapponibile a quella dei giovani sedentari. Uno stile di vita sedentario riduce la compliance del ventricolo sinistro e altera le capacità diastoliche del ventricolo sinistro. Un impegno fisico regolare preserva la compliance del ventricolo sinistro.
www.circ.ahajournals.com

SPAGNOLI L.G., et al.: rischio di ictus cerebrale ischemico e instabilità di placca extracranica. JAMA 292(15), 1845-1852, 2004

Recenti studi indicano che, oltre alla stenosi carotidea, altri parametri sono coinvolti nella patogenesi di ictus ischemico, in particolare le modificazioni della composizione della placca ateromasica.

L’obiettivo dello studio è valutare il ruolo della rottura di placca e la trombosi nella patogenesi dell’ictus ischemico, in pazienti sottoposti a endoarteriectomia carotidea; vengono esclusi colori che possono avere embolizzazioni cardiogene o stenosi critica del poligono di Willis.

Sono state valutate 269 placche, dopo endoarteriectomia; 96 di queste sono di soggetti con ictus omolaterale maggiore, 91 di pazienti con TIA, 82 di pazienti asintomatici.

Una placca potenzialmente trombogenica è associata a infiltrato infiammatorio tissutale in 71 dei 96 pazienti con ictus maggiore (32 di essi entro due mesi dai sintomi ictali), in 32 di quelli con TIA, in 12 tra gli asintomatici.

Un trombo fresco è stato riscontrato nel 53,8% dei pazienti con ictus maggiore a 13-24 mesi dall’evento cerebrovascolare. Trombo acuto è associato a rottura superficiale del cappuccio ateromasico in 64 dei 71 pazienti a placca instabile, ad erosione nelle altre sette condizioni di ictus maggiore. La rottura di placca dei pazienti più gravi si associa a più severo infiltrato flogistico, costituito da monociti, macrofagi e linfociti T.

Tra i tre gruppi non si sono avute differenze in quanto ad eventi cerebrovascolari maggiori.
Paolo Tornari

Pressione arteriosa e obesità nei giovani .(Circulation 2004; 110: 1832-1838, Gilles Paradis)
Questo studio realizzato in bambini ed adolescenti canadesi di 9, 13 e 16 anni è consistito in una misurazione della pressione arteriosa in 3.589 soggetti (risposta 80%). Il livello medio della pressione arteriosa è stato di 103/57, 113/58 e 124/61 mmHg nei ragazzi dei gruppi di età menzionati e di 103/57, 111/60 e 114/62 mmHg nelle ragazze. La prevalenza di una pressione sistolica media elevata è stata del 12%, 22% e 30% nei ragazzi e del 14%, 19% e 17% nelle ragazze. La presenza di una pressione diastolica elevata è stata <1%. All’analisi multivariata, l’indice di massa corporea è risultato associato ad un incremento della pressione arteriosa sistolica e diastolica in tutte le fasce di età.
Un aumento della pressione arteriosa è frequente nei bambini e negli adolescenti ed è fortemente correlato al peso. Sono necessarie misure sanitarie urgenti per limitare le conseguenze dell’obesità e le sue conseguenze emodinamiche.
www.circ.ahajournals.com

Complicazioni vascolari dei sistemi di chiusura dopo rivascolarizzazioni percutanee. (J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 1200-9, Eugenia Nikolsky)
Questa meta-analisi mette a confronto l’efficacia dei sistemi di chiusura rispetto alla compressione manuale. Su un totale di 30 studi che hanno incluso 37.066 pazienti, non è stata rilevata alcuna differenza nelle complicazioni vascolari tra il sistema Angio-Seal e la compressione meccanica per le angiografie diagnostiche (RR = 1.08) o per le angioplastiche (RR = 0.86). Nessuna differenza è stata rilevata nemmeno per quanto concerne l’utilizzo del Perclose per procedure diagnostiche (RR = 1.51) o terapeutiche (RR = 1.21). Un aumento del rischio di complicazione vascolare si associa all’utilizzo del VasoSeal in caso di angioplastica (RR = 2.25). L’analisi globale è a favore della compressione meccanica rispetto ai sistemi di chiusura (RR 1.34, 95%CI 1.01-1.79).
In caso di angiografia coronarica diagnostica, il rischio di complicazioni vascolari nel punto di iniezione è simile per la compressione meccanica o per l’utilizzo di un sistema di chiusura. In caso di angioplastica il tasso di complicazioni è superiore se si utilizza il VasoSeal.

Frequenza della rottura di placca nei pazienti con angina stabile e in quelli con infarto del miocardio. Studio mediante ecografia endocoronarica in 235 pazienti
(Circulation 2004; 110: 928-933, Myeong-Ki Hong)
Un'ecografia endocoronarica tridimensionale è stata realizzata in 235 pazienti: 122 con infarto e 113 con angina stabile. Una rottura di placca dell’arteria interessata è stata individuata nel 66% dei pazienti con IM e nel 27% dei pazienti stabili (P=0.001). Una rottura di placca in un'arteria diversa da quella coinvolta nella sintomatologia è stata rilevata nel 17% degli IM e nel 5% dei soggetti con angina stabile (P=0.008). Rotture multiple sono state osservate nel 20% e nel 6% degli stessi pazienti (P=0.004). L’unico fattore predittivo di rottura di placca nei pazienti con IM è un aumento della PCR. Nei pazienti stabili, il solo fattore predittivo è costituito dal diabete.
L’ecografia endocoronarica identifica le rotture di placche responsabili della sintomatologia e altre più remote. Le rotture di placca sono più frequenti in caso di IM, incluse quelle in un’arteria non interessata dall’IM.
www.circ.ahajournals.com

Deficit di testosterone e apatia nel morbo di Parkinson
(J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004; 75: 1323-1326, R.E. Ready)

Questo studio ha arruolato 49 soggetti affetti da morbo di Parkinson non dementi e 40 informants affidabili che hanno valutato la presenza di apatia in base a due scale visive e alla Frontal Systems Behavior Scale. La valutazione della depressione si basava sul Beck Depression Inventory-II. Al momento di tale valutazione veniva determinata la concentrazione plasmatica di testosterone. Nel 46,9% dei soggetti è stato riscontrato un livello ridotto di testosterone totale, definito in base a un valore inferiore o uguale a 325 ng/dl. Il testosterone libero era correlato in maniera significativa con l’apatia riportata dai soggetti e dagli informants, indipendentemente dalla severità della patologia.
Conclusioni: l’apatia, frequente nel morbo di Parkinson, è inversamente correlata alla concentrazione di testosterone libero. Prima di prendere in considerazione la supplementazione di testosterone quale trattamento di tale apatia, sono necessari ulteriori studi di conferma.

Diabete, alterata glicemia a digiuno e comparsa di disturbi cognitivi nelle donne anziane. (Neurology 2004; 63: 658-663, K. Yaffe)

Gli autori hanno raccolto i dati relativi ad uno studio terapeutico multicentrico randomizzato che ha valutato il raloxifene, per un periodo di follow-up di 4 anni, in 7.027 donne affette da osteoporosi post-menopausale (età media = 66,3 anni). Il diabete era definito in base alla positività anamnestica per tale patologia, a una glicemia a digiuno superiore o uguale a 7 mmol/l (superiore o uguale a 126 mg/dl) o a un trattamento ipoglicemizzante. La glicemia a digiuno è stata definita patologica per un valore <7 mmol/l, ma >6,11 mmol/l (110 mg/dl). Il principale obiettivo era l’evoluzione di un punteggio cognitivo composto che si basava sulla somma di 5 test standardizzati tra l’arruolamento e il periodo di follow-up di 4 anni, e l’evoluzione verso disturbi cognitivi definiti (demenza, specialmente un declino cognitivo lieve). 267 donne (3,8%) erano affette da diabete, e 297 (4,2%) presentavano una glicemia a digiuno patologica. Queste ultime ottennero all’arruolamento dei punteggi cognitivi inferiori a quelli dei soggetti con una glicemia normale, ma superiori alle donne diabetiche. Il declino cognitivo corretto in base all’età e al trattamento, dopo 4 anni, era maggiore nei soggetti diabetici (p =0,001), restando invariato dopo correzione per i fattori etnici, culturali e depressivi. Il rischio di comparsa di un declino cognitivo era 2 volte più elevato nelle donne diabetiche o che presentavano un’alterata glicemia a digiuno (OR adattato all’età e al trattamento =1,64 in caso di glicemia a digiuno patologica, e =1,79 in presenza di diabete).
Conclusioni: i soggetti diabetici o prediabetici di sesso femminile hanno delle performance cognitive alterate, e un maggior rischio di sviluppare disturbi