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Abstract Settembre |
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Hackman
D.G., Anand S.S.: fattori di rischio per la patologia
aterosclerotica.
La
patologia cardiovascolare è un gran problema riguardante
la salute pubblica. Molti sono i parametri proposti per
poterne stabilire la possibilità
d’insorgenza. Nel 2020 si calcola che la
patologia cardiovascolare supererà le malattie infettive
come causa di morbidità e mortalità. I
fattori di rischio modificabili sono la pressione
arteriosa elevata, la dislipemia, il fumo, il diabete.
Peraltro è possibile che la patologia cardiovascolare
insorga anche in chi non ha questi fattori predisponenti,
a causa di situazioni varie, tra le quali la presenza di
patologia predisponente non quantificabile (pre-ipertensione,
alterata tolleranza al glucosio,…). In
quest’editoriale si sono presi in considerazione quattro
importanti fattori predittivi: la proteina C reattiva (PCR),
la lipoproteina-a (Lp-a), il fibrinogeno e l’omocisteinemia.
Sono state scelte queste per la provata correlazione con
la patologia cardiovascolare, ad esse è correlata la
possibilità che insorga malattia in età relativamente
giovanile. La
PCR riveste importanza prognostica nel caso di malattia
cardiovascolare in atto o pregressa; in fase di
prevenzione primaria ha troppe situazioni che ne possono
determinare un innalzamento falsamente positivo per
patologia cardiovascolare. Dati
epidemiologici dimostrano che c’è un’associazione
indipendente tra questo e la morbidità/mortalità
cardiovascolare. C’è associazione fra fibrinogeno e
ictus ischemico, patologia vascolare periferica.
L’aumento del fibrinogeno è proporzionale alla presenza
della dedizione al fumo,
al diabete, all’ipertensione, all’obesità, alla
sedentarietà. Nonostante sia possibile la diminuzione del
fibrinogeno (soprattutto badando ad abbassare la
trigliceridemia) questo non consente di diminuire i tassi
di incidenza di coronaropatia o infarto. L’omocisteinemia
come causa di aterosclerosi è correlata a altri rischi di
pertinenza cardiovascolare che ne confondono la peculiarità;
analogamente per quanto concerne la Lp-a, il cui eccesso
è correlato ad un minimo incremento di predizione di
rischio in generale sulla popolazione, ma non dà
informazioni aggiuntive rispetto a quelle auspicabili per
quadro clinico-anamnestico. Pur
nella validità non assoluta (non sono questi parametri
utili per lo studio del rischio cardiovascolare su grandi
numeri di popolazione) di correlazione fra questi quattro
indici e la patologia da prevenire, se ne deduce
soprattutto che l’opera di prevenzione migliore è
sempre quella consigliata e presentata dal Medico e
perseguita al meglio dai Pazienti, circa lo stile di vita
quotidiano.
La pre-ipertensione
In
questo articolo vengono riportate nuove linee guida di
prevenzione e trattamento dell’ipertensione, redatta dal
National Heart Lung Blood Institute (NHLBI) dipartimento
del National Institutes of Health (NIH). Circa
50 milioni di Americani si presume siano ipertesi; questo
è un numero destinato a crescere, anche in relazione
all’aumento dell’età media della popolazione. Secondo
questo report, chi è in fase di pre-ipertensione è due
volte più a rischio di progredire verso l’ipertensione
conclamata. Il
protocollo degli esperti definisce il cambiamento di stile
di vita il momento critico più importante per la
prevenzione, soprattutto per quanto concerne
l’assunzione di grassi, il sale, la sedentarietà, il
consumo di alcolici. Vengono
elencate le varie classi definenti l’ipertensione
conclamata. Mentre lo stadio 1 dell’ipertensione (valori
tra 140/90 e 150/99 mmHg) rimane invariata, le
raccomandazioni terapeutiche sono variate, consigliando i
diuretici tiazidici come prima scelta per i casi non
complicati. Questo anche secondo quanto riportato
recentemente nello studio Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Gli
Stadi 2 e 3 sono ora conglobati in un’unica classe 2,
per valori superiori a 160/100 mmHg. In questo caso è
raccomandata la terapia d’associazione fra i diuretici e
gli ACE-inibitori, o gli inibitori dei recettori dell’angiotensina,
o i beta-bloccanti, o i Ca-antagonisti. Vengono
anche suggeriti programmi di sensibilizzazione comunitaria
(scuole, ambienti di lavoro). |
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De
Witt D.E., Hirsch I.B.
Oggi
la disponibilità di nuovi analoghi dell’insulina
consentono un ottimale controllo della patologia,
perché questi mimano meglio la secrezione
fisiologica; anche l’impiego di infusione continua
sottocutanea è ora più disponibile e, per molti,
più gradita delle quotidiane iniezioni manuali. Più
del 50% dei diabetici americani con diabete mellito
di tipo 1 effettua una o 2 somministrazioni di
insulina al giorno, atteggiamento subottimale, non
fisiologico di approccio terapeutico. Altrettanto
dicasi per i pazienti con diabete di tipo 2 non sono
ben trattati con eventuali due somministrazioni di
insulina isophane(intermedia). Nell’articolo
vengono prese in considerazione varie argomentazioni
di dominio della comunità medica; in particolare
viene sottolineata la salvaguardia delle cellule-b
grazie ad un trattamento precoce con insulina,
migliora il profilo lipidico, diminuisce la mortalità
dopo infarto del miocardio. Vengono
descritti i vari tipi di insulina: RAPIDA:
in particolare la LISPRO e l’ASPART INTERMEDIA:
la isophane, che consente l’assorbimento più
lento grazie all’aggiunta di protamina
all’insulina LENTA: l’insulina glargina, insulina umana modificata che forma dei microprecipitati in sottocute, rilasciati in 20-24 ore. Viene
proposto un trattamento insulinico fisiologico con
insulina neutra con protamina, ad azione intermedia
(insulina isophane; NPH) e una insulina regolare a
breve azione (in percentuale di 70:30), per mimare
al meglio l’azione delle b-cellula.
Ogni insulina serve sia come trattamento basale che
prandiale. Il rispetto dell’orario del pasto e la
consistenza quali/quantitativa sono importanti.
Molti pazienti necessitano di uno spuntino a metà
mattina e in metà serata per prevenire crisi
ipoglicemiche quando l’azione delle due insuline
si sovrappone. Peraltro, differendo di circa
un’ora l’iniezione di isophane al mattino e la
sera, rispetto alla rapida, consentirebbe di eludere
questa evenienza. Altre
tipologie di pazienti per relativo trattamento
vengono prese in considerazione; tra le tante, per
quanto concerne in diabete mellito di tipo 2 viene
enfatizzato il trattamento con metformina e e
insulina lenta la sera (glargina).
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Questo
è un editoriale che riprende alcuni lavori presenti in
questo numero della rivista, nonché fa il punto della
situazione per quanto concerne i parametri di rischio
cardiovascolare. Si tratta di un argomento che chiama
tutti i Medici, quotidianamente a dover tener presente e
che quindi ci può dare qualche suggerimento in merito. 
Individui
di 18 anni o più, con valori di pressione arteriosa fra i
120/80 e 138/89 mmHg appartengono ad una nuova categoria
clinica definita ‘pre-ipertensione’, fortemente a
rischio per l’ipertensione conclamata, secondo il Joint
National Committee.
In
questo editoriale viene presa in considerazione la
gestione farmacologica del diabete mellito con
insulina e vengono fatte delle considerazioni in
base al tipo di terapia sostitutiva prescritta, in
relazione al tempo di insorgenza della patologia.