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| Allattamento e Farmaci | ||||||||||||||||||||
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Ricordati:
La lattazione è un potentissimo mezzo di sopravvivenza.
Il ricorso al latte artificiale è giustificato solo in
situazioni molto rare e particolari - la natura non lo ha
previsto nei suoi piani. Hai mai visto una gatta dare il
biberon ai suoi piccoli? http://xoomer.virgilio.it/uschmid/start.htm .....................Da questi esempi emerge come la cultura medica ufficiale (da cui originano i libri di testo) presenta lacune concettuali sia sulla pratica che sulla teoria dell'allattamento al seno. A maggior ragione quindi si sente la necessità in questo campo di una formazione strutturata e completa degli operatori sanitari. Fra i corsi di formazione disponibili esiste ora la versione italiana del corso di 18 ore dell'UNICEF (10). La denominazione ufficiale del corso é: Promozione e Pratica dell'Allattamento al Seno. Corso per operatori sanitari; il manuale relativo (che é un manuale per chi si impegnerà nella formazione di formatori e non per semplici partecipanti) é stato stampato a spese della Regione Friuli Venezia Giulia nell'autunno 1996 ed inviato alle Segreterie particolari degli Assessorati alla Sanità delle varie Regioni italiane e Province Autonome, dove può essere richiesto.................. http://xoomer.virgilio.it/pipuzzi/Davanzo.html Lo
ammetto...non sapevo che esisteva addirittura un Movimento
........ MAMI-
Movimento allattamento materno italiano -
fa parte della WABA, una rete internazionale di
organizzazioni ed individui convinti che l'allattamento al
seno costituisca un diritto di ogni madre ed una
componente fondamentale nell'assicurare ad ogni bambino il
meglio in termini di alimentazione, salute e cure. I
membri si dedicano alla protezione, alla promozione ed al
sostegno dell'allattamento. MAMI s'impegna a contribuire
alla realizzazione degli obbiettivi operativi contenuti
nella Dichiarazione degli Innocenti (OMS/UNICEF). Si
propone di: promuovere
più cooperazione a livello regionale e nazionale; La
Settimana per l'Allattamento Materno (SAM) si svolge dal 1
al 7 ottobre Il tema 2003 è Allattamento in un mondo
globalizzato - per la pace e la giustizia http://arnone.de.unifi.it/mami/ Uso di farmaci. Mese dopo mese vengono pubblicati studi sui farmaci; ormai sappiamo che la maggior parte di questi, così come degli anestetici, è compatibile con l'allattamento. Ci sono pochi farmaci veramente incompatibili con l’allattamento al seno. Se un farmaco è stato assunto durante la gravidanza, è probabile che si possa continuare ad assumerlo durante l’allattamento poiché la quantità che passa nel latte è solitamente nettamente inferiore a quello che passa nell’utero. Molte volte un farmaco incompatibile può essere sostituito con un altro non controindicato; ed è da ricordare che l'uso saltuario di alcuni farmaci non costituisce un pericolo anche quando l'uso continuo sarebbe una controindicazione per l'allattamento. Molti fattori devono essere presi in considerazione quando la questione è se assumere il farmaco e/o sospendere l'allattamento al seno: da un lato l'età e il peso del bambino, il dosaggio e il modo di somministrazione del farmaco, ecc.; dall’altro i rischi (ad es. In caso di predisposizioni allergiche) dell’assunzione di latte artificiale. Molti operatori non considerano seriamente i rischi dell'allattamento artificiale. Per esempio, la possibilità di sviluppare otite media nella nostra società è considerata come un dato di fatto, un rischio dell'infanzia, piuttosto che un risultato dell'allattamento artificiale. Dovrebbero anche essere considerati i rischi per la madre, non solo di ingorgo e mastite, ma anche di aumentato cancro al seno13-14. Su queste basi, è giusto dire che l'allattamento al seno non è quasi mai controindicato. Credo che sia arrivato il momento di cominciare a considerare il latte artificiale un farmaco. È molto diverso dal latte materno che esso sostituisce1 e, come la maggior parte di farmaci, ha effetti collaterali nel breve, medio e lungo termine.2-12 Alcuni di questi minacciano la vita7-12 mentre altri hanno conseguenze che durano per tutta la vita del bambino. Il fatto che molti milioni di bambini siano cresciuti presumibilmente in buona salute senza aver mai assaggiato il latte delle loro madri è un elogio all'adattabilità straordinaria dell'essere umano, ma non è un argomento per considerare l'allattamento al seno e l'allattamento artificiale come uguali, né per considerare quest'ultimo senza rischi. Esistono alcune scelte: guardiamo la farmacologia. In teoria la paroxetina, un antidepressivo inibitore selettivo del riassorbimento della serotonina (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) potrebbe essere l'antidepressivo ideale se c'è n'è bisogno, per una madre che allatta. Meno dell'1% del farmaco totale si trova nella circolazione sanguigna materna e circa il 95 % della paroxetina in circolo è legato alle proteine del plasma, rendendo estremamente improbabile l'eliminazione di quantità significanti nel latte. Anche la sertralina, un altro antidepressivo SSRI, viene eliminato nel latte in quantità insignificanti.16 http://www.lalecheleague.org/Lang/Italmamma44.96.html Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità sono circa 1,5 milioni i bambini che ogni anno muoiono perché non sono stati allattati con latte materno. Soprattutto nelle zone dove l’acqua non è sicura e può essere anche fortemente inquinata, i bambini che prendono il latte artificiale hanno il 25 per cento di probabilità in più di morire di diarrea rispetto ai bambini allattati al seno. Questa situazione ha portato all’introduzione di un codice per regolamentare il mercato dei sostituti del latte materno nel 1981, codice che però non è sempre rispettato dalle grandi aziende produttrici di latte artificiale. Tenendo conto della validità per la salute del bambino e della madre dell’allattamento al seno, tra gli obiettivi del programma "Salute per tutti entro l'anno 2000", l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha posto quello di avere almeno il 75 per cento dei nuovi nati attaccati al seno e almeno il 50 per cento che conservi tale alimentazione fino a sei mesi. Le raccomandazioni dell’OMS vanno nella direzione di un allattamento esclusivo per i primi sei mesi di vita del bambino e di un allattamento complementare alla somministrazione di altri cibi fino ai due anni di vita. 500 ml di latte materno al giorno conferiscono, nel secondo anno di vita del bambino, ancora il 31 per cento del suo fabbisogno totale di calorie, il 38 per cento di quello di proteine, il 45 per cento di quello di vitamina A e il 95 per cento di quello di vitamina C.
A partire dagli anni ’80, sono nate a livello mondiale, promosse dall’OMS e dall’UNICEF, una serie di iniziative per il sostegno, la difesa e la diffusione dell’allattamento al seno. Nel 1992, l’UNICEF e l’OMS hanno lanciato l'iniziativa "Ospedali amici dei bambini" con l'obiettivo di assicurare che tutti gli ospedali accolgano nel migliore modo possibile i nuovi nati e diano sostegno all'allattamento al seno. Un ospedale è dichiarato "amico dei bambini" quando si impegna a non accettare campioni gratuiti o a buon mercato di surrogati del latte materno, biberon o tettarelle, e ad applicare “I dieci passi per l’allattamento al seno”. Dal lancio di questa iniziativa a oggi sono stati più di 15 mila gli ospedali in 128 paesi in via di sviluppo ed industrializzati a ottenere il riconoscimento di "amici dei bambini". In molte zone dove gli ospedali sono stati riconosciuti "amici dei bambini", è aumentato il numero di donne che allattano al seno ed è migliorato lo stato di salute dell'infanzia. Altrettanto
significative sono state, oltre all’approvazione del
codice sulla regolamentazione del mercato dei sostituti
del latte materno e alla recente ripresa del tema in una
risoluzione OMS del 19 marzo 2002 (“Childhood nutrition
and progress in implementing the International code of
marketing of breast-milk substitutes”), la
“Dichiarazione degli Innocenti sulla Protezione,
Promozione e Sostegno all’allattamento al seno”, nata
dalla 45esima Assemblea Mondiale della Sanità nel Maggio
1992 su “Allattamento al seno negli anni ’90:
un’iniziativa globale” e recepita in una risoluzione
dell’OMS (WHA
45.34). Di grande rilievo anche le Dichiarazioni
congiunte OMS/UNICEF da quella del 1989 su “Allattamento al seno: protezione,
incoraggiamento e sostegno. L’importanza del ruolo dei
servizi per la maternità” fino alla recente
“Strategia globale dell’OMS per la nutrizione dei
neonati e dei bambini” del 16 aprile 2002. Oggetto di
tutte queste risoluzioni è il raggiungimento degli
obiettivi prefissati dall’OMS attraverso la formazione
di operatori sanitari e di strutture di counseling in
grado di promuovere e sostenere la pratica
dell’allattamento al seno nei diversi contesti culturali
e legislativi Oggi, alla luce di ricerche prolungate e recenti, si sa che il caso in cui la madre non dovrebbe allattare per ragioni mediche o ereditarie è l'eccezione piuttosto che la regola. Vediamo i casi in cui invece è controindicato l’allattamento al seno: Uso di farmaci. Ormai si sa che l’uso di molti farmaci, così come degli anestetici, è compatibile con l'allattamento e sono pochi i farmaci veramente incompatibili con l’allattamento al seno. Se un farmaco è stato assunto durante la gravidanza, è probabile che si possa continuare ad assumerlo anche durante l’allattamento poiché la quantità che passa nel latte è solitamente nettamente inferiore a quello che passa nell’utero. Molte volte un farmaco incompatibile può essere sostituito con un altro non controindicato http://www.epicentro.iss.it/problemi/allattamento/allattamento.htm RACCOMANDAZIONI
della SOCIETA'
ITALIANA di NEONATOLOGIA Commissione Consultiva della Societa' Italiana di Neonatologia (SIN) sulla Promozione dell'Allattamento Materno Davanzo R.°, Carlucci A. Coordinatore: Giustardi A. ° Neonatologia e TIN, Istituto per l'Infanzia, Trieste § Dipartimento Materno Infantile, Ascoli Piceno °°Neonatologia,
Clinica Lourdes, Massa di Somma (NA) 21
settembre 2001 Introduzione. Il latte umano è alimento specie specifico, con una composizione disegnata dalla natura per meglio rispondere alle esigenze biologiche e psicologiche del piccolo dell'uomo (Jelliffe & Jelliffe, 1978). All'allattamento materno sono universalmente riconosciuti una lunga serie di vantaggi sia per il bambino, a breve ed a lungo termine (Butte 2001, Davis 2001, Heinig 2001, Reynolds 2001; Angelsen 2001), sia per la madre (Labbock 2001), sia in termini più allargati per l'intera società (Ball 2001). Nonostante non sia nota l'esatta prevalenza attuale in Italia dell'allattamento al seno (Riva 1999; Cattaneo 2000), un recente studio epidemiologico ne testimonia il continuo aumento (Giovannini, 2000). La
Società Italiana di Neonatologia (SIN), in analogia ad
altre associazioni scientifiche a livello internazionale (AAP,
1997), ricollegandosi ad altri precedenti documenti
approvati dal proprio direttivo (Bertino, 2000; Rapisardi
2000), e rispondendo alla sollecitazione governativa di
favorire l'applicazione dei modelli organizzativi più
efficaci nel favorire l'allattamento al seno (Circolare 16
del 24 0ttobre 2000), intende in questa fase intensificare
il suo ruolo di promozione dell'allattamento al seno dal
momento che l'alimentazione col latte umano rappresenta
l'alimentazione di riferimento nell'età infantile. Le
raccomandazioni. Oggigiorno, nel nostro Paese la gran parte delle nascite avviene negli ospedali (pubblici o privati che siano), per cui un'attenzione speciale va diretta all'incoraggiamento ed al sostegno dell'avvio dell'allattamento al seno in queste strutture, indipendentemente dalla precocità della dimissione del neonato dopo il parto. E' noto, infatti, che il cambiamento delle procedure assistenziali che riguardano la madre ed il neonato sono in grado di promuovere l'allattamento al seno nelle strutture sanitarie (Heiberg 1995), anche se sono altrettanto note le difficoltà ad esso collegate (Wright 1996). Le presenti raccomandazioni si riferiscono ai vari momenti del percorso nascita in cui il pediatra-neonatologo, con la sua cultura e la sua competenza può giocare un ruolo determinante nella promozione dell'allattamento al seno, a livello individuale e/o nell'ambito dell'organizzazione dei servizi sanitari, con particolare riferimento alle attività formative e di aggiornamento professionale rivolte al personale dei ruoli sanitari, agli ostetrici/che, infermieri/e, vigilatrici d'infanzia/puericultrici. Vengono
di seguito in dettaglio riportate le singole
raccomandazioni elaborate sulla base delle evidenze
scientifiche al momento disponibili (FRH/DCHD, 1998;
Fairbank, 2000). L'educazione
prenatale alle donne. L'educazione prenatale delle donne (Wiles 1984; Berens 2001) dovrebbe coprire essenzialmente 2 aree: L'informazione sui benefici dell'allattamento al seno per motivare le future madri (specialmente le adolescenti primipare) (Neifert 1988), prospettando anche le difficoltà più frequentemente incontrate e le possibili soluzioni, così da preparare la gravida ad una scelta informata; a tale proposito di particolare interesse risulta la discussione in piccoli gruppi sui falsi miti ed i tabù relativi all'allattamento al seno, soprattutto quando nella discussione vengano coinvolte le persone della famiglia, che possono influenzare la decisione materna, quali il marito/partner e/o la futura nonna materna. Va tuttavia riconosciuto come gli interventi educativi ottimali siano quelli diretti a rafforzare precocemente le conoscenze di tutta la popolazione (maschile e femminile) sui benefici dell'allattamento al seno. La scuola é sicuramente il luogo ideale per un programma a tappeto di questo tipo, indipendentemente dal suo articolarsi con i professionisti del campo sanitario. l'istruzione pratica sulle tecniche dell'allattamento al seno per rafforzare le competenze e la sicurezza materna che deriva dal fare qualcosa di veramente speciale per il proprio bambino (empowerment). La semplice distribuzione di materiale cartaceo, al di fuori di interventi di discussione in piccoli gruppi sembra non rivestire un effetto positivo. Inoltre la preparazione fisica del seno, anche in caso di capezzoli rientranti, non reca vantaggi (MAIN, 1994). In
conclusione: anche se l'intervento prenatale del
pediatra-neonatologo, dell'ostetrico e del personale dei
ruoli infermieristici e delle ostetriche può
rappresentare per i futuri genitori un gradito ed utile
incontro per essere informati sul tipo di assistenza
neonatale fornita
dalla struttura ove avverrà il parto (inclusa quella
riguardante l'alimentazione), bisogna ammettere che
l'efficacia complessiva dell'educazione prenatale è
dubbia (Kaplowitz 1983, Serwint 1996) e resta quindi
ancora da definire la strutturazione del ruolo specifico
del pediatra-neonatologo nell'affiancarsi ad altre figure
di educatori prenatali (ostetriche, vigilatrici
d'infanzia, puericultrici, assistenti sanitari, ecc.). Contatto
precoce dopo il parto. Il contatto precoce fra madre e figlio subito dopo la nascita ha un effetto positivo sull'allattamento al seno (Perez-Escamilla, 1994), riduce la pratica di somministrare precocemente le supplementazioni (Kurinij,1991) e riduce il pianto del bambino (Christensson 1995), senza pregiudicare il suo adattamento alla nuova vita extrauterina (Chirstensson 1994). Il contatto pelle-a-pelle supervisionato dal personale addetto alle cure immediate alla nascita va proposto non appena possibile dopo il parto ed idealmente protratto durante le prime 2 ore, creando le condizioni microclimatiche favorenti la suzione del bambino al seno, che non sempre avviene spontaneamente nella prima ora di vita. L'intervento degli operatori sanitari deve comunque attenersi a criteri di sicurezza e di opportunità. Nel promuovere l'allattamento al seno in sala parto ed i primi contatti fra madre e bambino non si deve infatti rinunciare alla valutazione e/o alla attenta supervisione delle condizioni di benessere del neonato. In particolare, l'avvio dell'allattamento al seno non deve essere forzato nei modi e nella precocità, ad evitare effetti controproducenti (Widstrom 1993). Eventuali difficoltà nell'andamento del travaglio e del parto oltre alla volontà espressa dalla madre potranno suggerire variazioni nei tempi e nei modi di queste esperienze. Ne
deriva che le procedure assistenziali non d'urgenza al
neonato, come il primo bagnetto o le profilassi di routine
(oculare e vitaminica) possono essere posticipate di
qualche ora, proprio per non interferire ed interrompere
quell'intimità tra bambino, madre e padre tipica delle
prime ore dopo la nascita e per favorire l'emergere quanto
più spontaneo possibile delle competenze del neonato. Rooming-in. Per rooming-in si intende la permanenza di madre e bambino nella stessa stanza per il periodo di tempo più lungo possibile nell'arco delle 24 ore, ovvero sia di giorno che di notte, ad eccezione del tempo strettamente necessario alle procedure assistenziali, e con inizio a partire dal momento in cui la madre risulti in grado di rispondere dopo il parto alle richieste del suo bambino. E' quindi indispensabile che la madre venga sostenuta e guidata dal personale infermieristico nella presa in carico del bambino, specie nei casi in cui le condizioni personali e/o cliniche materne e del bambino, non le permettano una precoce gestione autonoma del figlio. Secondo un'accezione allargata di rooming-in, si possono includere nella stessa stanza anche il padre ed altri membri della famiglia (specialmente se le stanze sono ad un letto solo e sufficientemente confortevole). Così, quando la madre non sia disponibile, il padre od un altro familiare può condividere la cura del neonato (Giustardi, 2001). Il rooming-in viene suggerito come modello organizzativo valido a promuovere l'allattamento al seno in quanto sono favorite le poppate al seno a vera domanda (Yamauchi 1990) riducendo il bisogno di supplementazioni di liquidi diversi dal latte materno, potendo inoltre rappresentare un'utile periodo di precoce conoscenza fra madre e neonato e di addestramento della madre nella gestione del bambino e nell'affrontare e superare le difficoltà connesse (rifiuto di succhiare, pianto, ritmi di poppata frequenti, ecc…) (Davanzo, 1999). Un'altra caratteristica positiva del rooming-in è quella di poter contare sulla capacità materna di rilevare precocemente nel neonato le manifestazioni proprie dei comuni disturbi dell'adattamento neonatale e segni di allarme di eventuali patologie. Il
rooming-in risulta nel complesso gradito alle donne (Cuttini
1995), nonostante fattori di carattere sociale e culturale
possano creare concrete difficoltà di implementazione.Tenuto
conto di questi positivi effetti e delle documentazioni di
efficacia nel promuovere l'allattamento al seno
(studio controllato randomizzato di Lindemberg,
1990; e studio non randomizzato di Lutter 1997), il
rooming-in dovrebbe rivestire il carattere di routinaria
proposta istituzionale da parte del centro nascita e non
di semplice opportunità (per espressa scelta della madre)
offerta in alternativa alla custodia del bambino presso il
Nido. Mamma e bambino nel periodo intercorrente fra
nascita e dimissione dall'ospedale vanno quindi separati
quanto meno possibile. Il Nido va però
mantenuto come servizio complementare per le
situazioni di reale bisogno e per rispondere ad eventuali
temporanee richieste delle puerpere che desiderano o
devono delegare al personale l'accudimento diretto del
proprio figlio. Allattamento
a domanda con attacco adeguato al seno materno L'allattamento a domanda del bambino, ammesso che sia attaccato correttamente al seno materno (Righard 1992; Rapisardi 2000) ad evitare una poppata inefficiente e l'insorgenza di ragadi mammarie (De Carvalho, 1984; Woolridge 1986) nella misura in cui anticipa e stimola la galattopoiesi aiuta a prevenire l'ingorgo mammario (Illingwoth 1952), diminuisce l'incidenza e l'entità dell'ittero neonatale (De Carvalho 1982; Yamauchi 1990), riduce il calo ponderale (Yamauchi 1990), anticipa il successivo recupero di peso (Illingworth 1952) e aumenta la durata dell'allattamento al seno (Martines 1999; Centuori 1999). E' tuttavia necessario uno speciale sostegno alla madre nei primi giorni dopo il parto per consentirle di rispondere alle poppate a domanda del bambino, che possono essere transitoriamente anche molto frequenti (Klauss 1987). Importanza
dell'esclusività dell'allattamento al seno. Secondo un'indagine recente nel periodo intercorrente fra 1995 e 1999 si è riscontrato in Italia un significativo aumento a tre mesi di vita dell'allattamento al seno completo (somma di esclusivo e predominante), passato dal 37.3 % al 44.6 % (Giovannini, 2000). Quanto esclusivamente si allatti in Italia non è tuttavia noto con precisione, mancando un sistema di monitoraggio nazionale, peraltro caldeggiato dal Ministero della Sanità (Circolare 16 del 24/10/00) L'esclusività dell'allattamento al seno correttamente intesa (WHO 1993) è elemento predittivo positivo della durata dell'allattamento al seno (Nylander 1991; Martin-Clama 1997; Centuori 1999) e va per quanto possibile incoraggiata. In letteratura è riportato che la durata dell'allattamento materno si correla positivamente sia con la salute infantile, come dimostrato quantomeno per alcune patologie quali l'obesità (von Kries 1999; Gillman 2001), l'atopia (Saarinen, 1995), l'asma bronchiale (Gdalevich 2001; Infante-Rivard 2001) e le infezioni (Aniansson 1994), sia con la salute materna, come accade per la riduzione del rischio di cancro del seno, anche se invero modesta e perlopiù dopo lattazione prolungata (Newcomb 1994; Zheng 2000; Chang-Claude 2000; Bernier 2000; ). L'entità di tali effetti è al momento oggetto di nuove ricerche soprattutto nell'ambito immunologico ed allergologico. Esistono situazioni mediche (per esempio un calo ponderale neonatale eccessivo, maggiore al 10 % o mal tollerato) in cui è indicato ricorrere alle supplementazioni, ma queste non vanno estese alla totalità dei bambini sani, a termine, di peso appropriato per non correre il rischio di interferire con il successo dell'allattamento al seno. Del resto la supplementazione di soluzione glucosata nei primi due giorni di vita non è necessaria per evitare l'ipoglicemia (Martin-Calama 1997), mentre può in certe situazioni associarsi ad un maggior calo ponderale da parte del neonato e ad una sua ospedalizzazione più prolungata (Glover 1990). Le supplementazioni d'acqua e di soluzione glucosata non sono sufficienti a ridurre l'iperbilirubinemia neonatale (De Carvalho 1981; Nicoll 1982). Le supplementazioni interferiscono concretamente con il processo naturale dell'allattamento, in quanto annullano il meccanismo di feed-back tra madre e bambino, su cui si basa l'adeguata calibrazione dell'offerta materna. Inoltre possono minare la fiducia della madre nelle proprie competenze di nutrice e di madre. Il ricorso alle supplementazioni rappresenta infine un indicatore delle difficoltà materne e dei limiti di competenze specifiche sulla gestione dell'allattamento al seno da parte degli operatori sanitari. Ciucci
e biberon. L'uso del ciuccio può essere comodo per ridurre l'ansia materna dei primi giorni di vita (Giustardi 1996). Tuttavia secondo la teoria detta della "nipple confusion" (Neifert 1995) i ciucci e le tettarelle dei biberon possono interferire con l'allattamento naturale riducendo il tempo speso dal bambino al seno e forse ritardando una corretta dinamica orale (Woolridge 1986b; Nowak 1994) e la tecnica di suzione espressa al seno (Barros 1995). Infatti sono ben conosciuti i pattern di "suzione-deglutizione" riconoscibili già alla 13a-14a settimana di vita fetale e così diversi dal pattern post-natale che permette la suzione-deglutizione al seno. Pertanto succhiare il ciuccio e/o poppare al biberon subito dopo la nascita può contribuire a mantenere attivo il pattern di "suzione-deglutizione" non nutriva utilizzato in utero e confondere il neonato nella delicata fase di digiuno in cui l'offerta precoce e tempestiva del seno è fondamentale nell'evocare il pattern post-natale di suzione-deglutizione responsabile del buon avvio dell'alimentazione naturale. Perciò sviare il bambino dal seno risulterebbe indipendente dall'effetto sull'appetito secondario all'introduzione di supplementazioni veicolate dal biberon e si riscontrerebbe quindi anche a seguito della somministrazione col biberon di latte materno spremuto (Mathew 1989). L'uso incondizionato di tettarelle e ciucci è stato inoltre associato a conseguenze negative quali una ridotta attività del muscolo massetere (Inoue 1995), malocclusioni (Labbock 1987; Ogaard 1994; Drane 1996), anormalità del timpanogramma da possibile disfunzione della tromba di Eustachio (Tully 1995), ed aumentata incidenza di otiti acute e ricorrenti (Williamson 1994; Niemela 1995, 2000), anche se alcuni studi hanno sottolineato come un'eventuale dipendenza dal ciuccio possa prevenire la suzione non esplorativa e prolungata del dito da cui sembra più difficile disabituarsi (Vadiakas 1998). Il ricorso al bicchierino per somministrare (quando servono) liquidi al neonato è stato suggerito come un metodo sicuro (Howard 1999), alternativo al biberon (Malhotra 1999), capace di interferire meno con il successo dell'allattamento al seno (Lang 1994), ma a tutt'oggi gli studi condotti non sono sufficienti a dimostrarne una sicura efficacia nel promuovere l'allattamento al seno. Certamente questa tecnica, anche in mani esperte, non aiuta il neonato a scoprire il pattern naturale suzione-deglutizione al seno, e pertanto andrebbe riservata ai soggetti che presentino ben identificati bisogni nutrizionali non soddisfatti dall'attacco al seno. E' stato documentato come i bambini che usano il ciuccio interrompano prima l'allattamento al seno (Victora 1993; Clements 1997; Righard 1997; Aart 1999; Riva 1999; Kloeblen-Tanver 2001), ma sembrerebbe chiarito che più che un rapporto causale, si tratti semplicemente del fatto che il ciuccio rappresenta il segno di difficoltà precoci al seno materno (Barros 1995; Victora 1997; Kramer 2001). Gli studi sperimentali che al momento negano al biberon o al ciuccio questa responsabilità nell'ostacolare l'allattamento al seno (Conenwett, 1992; Schubiger, 1997) non reggono ad un'attenta critica metodologica (WHO 1998). Ad ogni modo, i motivi sopra riportati sono al momento sufficienti per eliminare dalle routine delle Maternità l'uso diffuso ed in verità profondamente radicato di ciucci e tettarelle-biberon. Questo non esclude che se ne possa/debba far uso in casi selezionati e tenendo conto dei riflessi che tale pratica proietta sull'attacco al seno. Difficoltà con l'allattamento e supporto competente del personale sanitario. Le madri devono essere correttamente e compiutamente informate non solo sui vantaggi dell'allattamento al seno, ma anche sulle modalità di conduzione e sulle possibili difficoltà e relative soluzioni. La competenza del personale sanitario in generale e del neonatologo-pediatra in particolare sulla gestione dell'allattamento al seno risulta determinante a differenti livelli: per una corretta educazione sanitaria, per l'elaborazione di adeguati protocolli di promozione dell'allattamento al seno all'interno delle strutture sanitarie, per aiutare la donna a risolvere gli eventuali problemi relativi all'allattamento (ragadi, ingorgo, capezzoli rientranti, rifiuto del bambino di attaccarsi al seno, pianto, …). Il miglioramento delle conoscenze teoriche, incluse le nozioni di fisiologia della lattazione, può non essere sufficiente da solo a cambiare le pratiche in mancanza di un concomitante aumento delle competenze tecnico-pratiche, quali, ad esempio, la valutazione dell'adeguatezza della poppata al seno (Rapisardi 2000). Nonostante manchi una precisa valutazione formale d'efficacia della maggior parte degli interventi di formazione a disposizione degli operatori sanitari, 2 recenti studi clinici (uno randomizzato ed uno controllato non randomizzato) hanno potuto evidenziare come corsi strutturati di tre giorni, con metodologia e contenuti standardizzati, siano capaci di far aumentare la prevalenza e la durata dell'allattamento al seno, quantomeno nella misura in cui contribuiscono a colmare dei gap culturali presenti in molte realtà assistenziali (Kramer, 2001; Cattaneo in corso di stampa). Dimissione
ospedaliera ed allattamento al seno. La dimissione dall'ospedale del neonato dopo il parto deve essere appropriata e concordata (Rapisardi 2000) con l'obiettivo di evitare rischi per madre e bambino (Parisi Eatin 2001). E' necessario discutere chiaramente con la madre, quali sono i suoi progetti per quanto riguarda l'alimentazione del bambino dopo la dimissione. Indipendentemente dal preciso momento in cui la dimissione viene effettuata, devono essere prima verificati la buona capacità di alimentarsi al seno da parte del bambino, l'assenza di un calo ponderale eccessivo (< 10 %), la soluzione di eventuali problemi fisici col seno materno (per es.: ingorgo mammario) e, per quanto possibile, l'acquisizione della capacità da parte della madre di spremersi autonomamente il latte dal seno. Qualora al momento della dimissione manchi ancora la montata lattea o l'avvio della lattazione sia comunque incerto o l'andamento della curva di peso sia ancora in calo o non siano passate ancora 72 ore dal parto il neonato andrà ricontrollato a distanza di 24-48 ore. Per
evitare le possibili ben note complicazioni di un
allattamento al seno non supervisionato (iperbilirubinemia
e disidratazione ipertonica innanzitutto)(Neifert 2001;
AAP 2001) si ribadisce l'utilità dell'attivazione di
appositi programmi di follow-up dopo la dimissione (Escobar
2001) e/o l'affidamento precoce al pediatra di famiglia la
cui scelta andrebbe auspicabilmente fatta ancor prima
dell'evento nascita o al momento della dimissione
dall'ospedale. Sostegno
nel tempo alla donna che allatta. E' noto che nelle prime settimane dopo il parto la percentuale di allattamento al seno esclusivo si riduce per effetto delle difficoltà incontrate dalla madre (Vogel 1999), in particolare per la percezione di un'insufficiente produzione di latte (Hillervik-Lindquist 1991), specialmente durante il puerperio, periodo che corrisponde per quanto riguarda la lattazione alla fase sensibile della "calibrazione" (Woolridge 1996). E' probabile che una combinazione del sostegno prenatale, al momento della nascita, e dopo la dimissione agisca positivamente in maniera sinergica. Non è tuttavia chiaro quale sia la strutturazione più efficace dell'intervento ed in particolare dei suoi modi e dei tempi. L'efficacia dei servizi sanitari nel sostenere nel tempo l'allattamento al seno non è ben documentata, perché gli studi portano a conclusioni non univoche (Grossman 1990; Neyzi 1991), anche in rapporto al tipo ed alla qualità di intervento proposto. Indipendentemente dall'efficacia dei loro interventi, gli operatori sanitari (anche territoriali) possono incontrare difficoltà a sostenere adeguatamente nel tempo la donna che allatta, per cui è ipotizzabile in caso di bisogno il ricorso alle risorse (ove presenti) disponibili sul territorio. Fra queste vanno ricordati i gruppi di sostegno mamma a mamma ed i peer consellors. Questi gruppi potrebbero riuscire meglio dei servizi sanitari ad instaurare quel rapporto continuativo uno-ad-uno che è la base per aumentare la fiducia nella madre che allatta e per consentirle quindi di superare le difficoltà. Mentre sui gruppi di sostegno mamma a mamma non ci sono sufficienti documentazioni di efficacia a causa dell'inevitabile auto-selezione delle utenti (Meara 1976), sono ormai disponibili documentazioni riferite all'intervento di consulenza fra pari (donne appartenenti alla comunità che si sono rese disponibili dopo specifica formazione a fornire sostegno nel tempo) (Morrow 1999). Questi programmi di sostegno assieme alla sensibilizzazione ed all'informazione attraverso i mass-media contribuiscono a rafforzare nella società la cultura dell'allattamento al seno. Rimane
aperto il problema dell'applicazione di
modelli di promozione dell'allattamento al seno
riconosciuti validi da un punto di vista scientifico,
secondo modalità, che sede per sede risultino
appropriate, cioè rispettose delle diverse realtà
culturali, etniche, sociali. Dieta
e sostanze voluttuarie. Nonostante gli accresciuti fabbisogni nutrizionali della donna che allatta, non vi sono motivazioni scientifiche solide per suggerire limitazioni o regole dietetiche specifiche, ad eccezione della dieta vegetariana stretta (vegan), che mette il lattante a rischio di carenza di vitamina B (Specker, 1994) e del suggerimento di moderare l'assunzione di alcool (Mennella 1991, 1998). Per
quanto riguarda il fumo, è opportuno suggerire alla madre
che allatta, come già in gravidanza, di eliminarlo, in
considerazione della sua capacità di ridurre la
produzione di latte (Horta 2001), oltre che per i noti
effetti negativi sulla salute del lattante derivanti
dall'assunzione di nicotina (AAP, 1994) e dal fumo passivo
negli ambienti dove soggiorna il piccolo. Controindicazioni
ad allattare. Queste
risultano nel complesso piuttosto rare (Lawrence 2001), se
vengono correttamente distinte dalle situazioni, ben più
numerose, che invece si limitano ad ostacolare in varia
misura l'allattamento al seno (Davanzo 1995, 2001) (Tavola
1) . Tavola 1. Controindicazioni all'allattamento al seno (modificato
da Lawrence 2001 e da Davanzo 1995, 2001). Malattie
e condizioni materne Epatite B in atto (non lo stato di semplice portatore) Infezione da HIV 1 e 2 Infezione da HTLV Severa debilitazione Alcolismo e tabagismo spinti Tossicodipendenza Assunzione di farmaci assolutamente controindicati (v. tabella 2) Problemi locali del seno HSV bilaterale al capezzolo Cancro mammario Errori congeniti del metabolismo Galattosemia FKU
e MSUD (ammesse piccole quantità di latte materno) *
E' noto che nel latte umano possono essere ritrovati
diversi tipi di virus (virusgalattia)(Michie 2001). La
carica nel latte umano dell'HCV
non è tuttavia metodo consolidato per assumere
decisioni cliniche sulla liceità o
meno dell'allattamento materno, nè viene preso in
considerazione come fattore di rischio dalle
raccomandazioni formulate dal CDC (1998). La presenza del
CMV nel latte umano, altra problematica discussa in
letteratura, risulta clinicamente rilevante essenzialmente
nel caso di allattamento materno di prematuri (Hamprecht
2001) Fra
le controindicazioni assolute vanno ricordate da parte
materna l'infezione da HIV, quella da HTLV, l'assunzione
di alcuni farmaci assolutamente controindicati e delle
droghe (AAP, 1994, 2001; Ito, 2000; Hale 2000) (Tavola 2)
;
Farmaci
controindicati in corso di allattamento al seno (modificato
da AAP, 1994 e 2001; Ito, 2000; Hale 2000; Davanzo, 2001) Amiodarone (inibizione tiroidea) Antidepressivi di vecchia generazione, della classe degli inibitori delle monoaminoossidasi Bromocriptina (blocca la produzione di latte) Ciprofloxacina (antibiotico con possibile tossicità per l'intestino) Citotossici (es: ciclofosfamide, ciclosporina, doxorubicina, metotrexate) ed antitumorali Droghe (eroina, morfina, cocaina e amfetamine, compresi gli anoressizzanti) Ergotamina (blocca la produzione di latte oltre che essere tossica per il bambino) Indometacina (possibile insorgenza di convulsioni neonatali) Litio (possibile tossicità multiorgano) Mebendazolo Sostanze radioattive impiegate per l'esecuzione delle scintigrafie Sulfamidici,
tetracicline, cloramfenicolo (antibiotici il cui uso è
proibito in età neonatale) da parte del bambino,
ricordiamo la galattosemia e come controindicazione
parziale la fenilchetonuria. Tutte le altre situazioni qui
non menzionate non rappresentano una controindicazione
certa ad allattare (vedi l'esempio dello stato di
portatrice di HCV della madre)(European Paediatrc
Hepatitis C Virus Network 2001)
o andrebbero
giudicate quantomeno su base individuale (ad es.: madre
tossicodipendente, assunzione di psicofarmaci, ecc…).
Anche l'eventuale presenza nel latte materno di inquinanti
ambientali quali i bifenili policlorinati (PBC) e la
diossina, pur sollevando giuste problematiche di natura
ecologica, non compromettono il valore globale positivo
dell'allattamento al seno per il bambino (Koopman-Esseboom
1996; Patandin 1999). Adeguatezza
nutrizionale e durata dell'allattamento al seno. Il latte materno può rappresentare l'alimento esclusivo del bambino per tutti i primi 6 mesi compiuti di vita (Dewey 2001). La valutazione della crescita del bambino o delle reali esigenze di natura fisica o sociale della nutrice permetterà di individuare i casi in cui questo limite vada invece anticipato a 4 o 5 mesi (Lanigan 2001a, 2001b) considerando tuttavia la specificità auxologica del bambino allattato al seno (Dewey, 1994). La crescita media settimanale è di 150-200 gr, anche se un limite minimo accettabile è rappresentato da 125 gr alla settimana (Rapisardi 2000). Nei primi 6 mesi di vita non sono necessarie supplementazioni nutrizionali routinarie, né di ferro (Griffin 2001), né di zinco, né di fluoro, né di vitamina D, che possono tuttavia essere indicate per singoli lattanti. Pur essendo povero di vitamina D (Rodriguez-Palacio, 1999), il latte umano non pregiudica la mineralizzazione ossea (Park 1998). La supplementazione di vitamina D andrà riservata ai bambini di pelle scura (Kreiter, 2000), quando poco esposti alla luce del sole o allattati da donne carenti di vitamina D (AAP, 1997; Greer, 2001) L'allattamento
al seno può continuare anche dopo l'introduzione dei cibi
solidi (alimentazione complementare) e protrarsi (senza
esasperazioni e forzature) nel secondo anno di vita ed
oltre in base al desiderio reciproco di madre e bambino. Conclusioni. Noto il valore umano ed affettivo dell'esperienza dell'allattamento al seno e vista la letteratura scientifica, che sottolinea non solo l'esistenza di numerosi ed indubbi benefici dell'allattamento al seno, ma anche la possibilità da parte dei professionisti della Salute di incidere sulle routine e le procedure assistenziali per incoraggiare e sostenere l'allattamento al seno, la Società Italiana di Neonatologia suggerisce che la promozione dell'allattamento materno a favore del neonato sano si basi sui seguenti elementi: Diritto della madre e più in generale della famiglia di effettuare una scelta libera e consapevole sull'allattamento infantile; Impegno del neonatologo-pediatra, di cui si sollecita l'adeguata preparazione non solo teorica, ma anche pratica, a sostenere a livello professionale e organizzativo l'allattamento al seno ed a sviluppare a livello dei curricula studiorum conoscenze e competenze specifiche; Avvio precoce dopo il parto del contatto pelle a pelle e delle prime esperienze di alimentazione; Pieno appoggio alla proposta istituzionale del rooming-in, in armonia con quanto indicato da D.M. del 24 aprile 2000: Allattamento a domanda con attacco adeguato al seno materno; Eliminazione delle supplementazioni routinarie di sostituti del latte materno ai fini di favorire l'allattamento esclusivo; Eliminazione/riduzione dell'uso dei ciucci, quantomeno nelle prime settimane di vita; Dimissione dalla Maternità della coppia madre-bambino in una situazione protetta, concordata e chiara dal punto di vista alimentare; Riconoscimento dell'esiguo numero di controindicazioni all'allattamento al seno; Adeguatezza nutrizionale del latte materno come esclusiva fonte di nutrimento per i primi 6 mesi di vita, in condizioni di crescita normali e di benessere del bambino; Prosecuzione dell'allattamento al seno anche dopo l'inizio dello svezzamento e in base al desiderio della coppia madre-bambino, anche oltre il secondo anno di vita. Bibliografia : RACCOMANDAZIONI della SOCIETA' ITALIANA di NEONATOLOGIA sull'ALLATTAMENTO MATERNO per i nati a termine, di peso appropriato, sani http://www.careperinatologia.it/archivio/works/ L'allattamento
al seno riduce il rischio di diabete mellito di tipo 2 nei
bambini e negli adolescenti http://www2.xagena.it/xagena/8823_epediatriait.htm Nutrizione
infantile: allattamento al seno permette risveglio più
facile a 2-3 mesi I
bambini allattati al seno possono essere risvegliati molto
più facilmente dal sonno attivo all'età di 2-3 mesi
rispetto a quelli nutriti con allattamento artificiale.
Ciò può avere importanti implicazioni per la prevenzione
della morte istantanea infantile (SIDS). E' assodato che
risveglio dal sonno infatti costituisca un importante
meccanismo di difesa che potrebbe essere danneggiato nelle
vittime dela SIDS. In precedenza è stato dimostrato che
la facilità al risveglio può essere danneggiata dai
principali fattori di rischio di SIDS, come il sonno in
posizione prona e l'abitudine al fumo nella madre. Il
periodo critico per il rischio di SIDS è quello compreso
fra i 2 ed i 4 mesi: in questa fase l'allattamento al seno
risulta fondamentale, in quanto la ridotta facilità di
risveglio può danneggiare la capacità del bambino di
reagire ad una situazione pericolosa per la sopravvivenza.
(Arch
Dis Child 2004;89:22-25) http://www.adnsalute.it/ADNsalute/news.nsf?OpenDatabase L'allattamento
al seno costituirebbe un metodo semplice e naturale per
accelerare la cicatrizzazione delle ferite materne
procurate dal parto, sia esso naturale che cesareo. http://www.italiasalute.it/News.asp?ID=5198 Quali
benefici? Lo
studio Commento
Fonte Effect
of breast feeding in infancy on blood pressure in later
life: systematic review and meta-analysis http://www.msd-italia.it/farmaci/perilmedico/mmg/editoriali/091203.html L'allattamento
al seno e rischio di atopia ed asma 1 . FARMACI ANTIEPILETTICI e ALLATTAMENTO Ci
vengono richieste piuttosto di frequente informazioni
sulle possibili controindicazioni dell’allattamento nel
caso di pazienti in terapia antiepilettica.
L’allattamento al seno viene generalmente raccomandato
alle madri dai ginecologi e pediatri, anche in virtù dei
possibili benefici del latte materno in termini di
riduzione del rischio di infezioni e disturbi immunologici
durante la crescita del bambino. I farmaci antiepilettici
entrano nel latte materno per semplice diffusione ed il
rapporto di concentrazioni latte/plasma dipende da una
serie di fattori, quali il peso molecolare, il pka , la
lipofilia del farmaco, il pH del latte e, più importante
di tutti, l’entità
del legame del farmaco alle proteine plasmatiche
(vedi Tabella). I dati e l’esperienza accumulata
riguardo i “vecchi” farmaci antiepilettici sono consolidati, ed è indicazione
generale quella di non sconsigliare
l’allattamento al seno (Drug Saf 2000;22:425). Fenitoina,
Acido Valproico e
Carbamazepina, con un’ alta percentuale di
legame alle proteine plasmatiche, raggiungono peraltro
delle concentrazioni nel latte materno piuttosto basse.
Nel caso del Fenobarbitale, la cui eliminazione è
piuttosto lenta nei primi giorni di vita del neonato, si
consiglia di osservare il bimbo nel caso si manifestino
segni di sedazione e difficoltà nella suzione. Per quanto
riguarda i nuovi farmaci antiepilettici, le informazioni
sono scarse e frammentarie. La casistica più consistente
riguarda la Lamotrigina, con lo studio di 9
pazienti e
dei loro 10 bambini (Epilepsia 2000;41:709). La
Lamotrigina diffonde in
quantità considerevole nel latte materno e i
neonati mostrano concentrazioni plasmatiche del farmaco
comparabili a quelle ottenibili durante un trattamento
attivo, anche a causa della lenta eliminazione metabolica
(la glucuronazione, principale via metabolica della
Lamotrigina, non è ancora sviluppata nel neonato). In
questa casistica, così come in altri 2 casi pubblicati (Epilepsia
1997;38:1039; Eur J Clin Pharmacol 1997;51:481), l’allattamento
non ha comportato comunque segni di tossicità o di
effetti indesiderati per il neonato.
Pubblicati alla fine del 2002 infine i primi dati
relativi a 3
pazienti in terapia con Topiramato, seguite assieme
ai neonati anche durante una fase di 3 mesi di
allattamento (Epilepsia 2002;43:1157). Anche per
questo farmaco il passaggio nel latte materno è
importante, ma le concentrazioni plasmatiche nel neonato
sono risultate molto basse e non sono stati registrati
segni di tossicità durante l’allattamento. Nel
complesso, il dato che emerge dalla maggior parte
delle rassegne sull’argomento è quello di tener conto
dei considerevoli vantaggi del latte materno rispetto a
quello artificiale nella valutazione dei rischi-benefici
dell’allattamento al seno. Ogni caso andrà comunque
affrontato individualmente, prendendo in esame tutti i
possibili aspetti, non ultimo quello psicologico della
madre.
|
Oggi
mi sono sentita proprio vecchia: la bimba che ho visto
nascere quando mi sono sposata è venuta a presentarmi la
sua primogenita , con la promessa che anche lei un giorno
sarà mia assistita (ho incrociato le dita sotto la
scrivania). Ma deve farmi anche una richiesta, vuole
infatti sospendere l’allattamento