Dottor Web: Autoemotrasfusione

La mia assistita entra con l’aria di chi ha vinto al totocalcio: finalmente, dopo anni di lista d’attesa, è stata chiamata per sottoporsi alla sospirata artroprotesi dell’anca. E’ tuttavia preoccupata, ma non per l’intervento, che di certo non potrà essere peggiore della sua lunga e dolorosa zoppia, ma per il programma di autoemotrasfusione al quale è stata prontamente indirizzata . “Non mi farà male togliere tutto quel sangue? Potrò farlo anche se ho le extrasistole? Non è che poi invece lo conservano per darlo a qualcun altro?”......Vediamo sul web......

Esiste un sangue sicuro che non trasmette agenti virali ? Si, esiste e non è molto lontano da noi; infatti è il nostro stesso sangue: prima d'interventi chirurgici programmabili al cuore, al torace e alle articolazioni, possono essere prelevate dallo stesso paziente che si deve sottoporre all'intervento alcune sacche di sangue che verranno poi ritrasfuse, se necessario, allo stesso paziente. Questa procedura è chiamata "predeposito per autotrasfusione" ............. Questo sangue è il migliore che esiste perché non trasmette alcun agente virale, non induce produzione di anticorpi contro le cellule del sangue trasfuso (perché, di norma, non produciamo anticorpi contro le nostre cellule), favorisce il risparmio del sangue. Vorrei sottolineare che questa prassi è da applicare solo a quei casi in cui sono alte le probabilità di emorragia e quindi di trasfusione durante l'intervento : per esempio, per interventi al cuore o al torace in cui spesso sono necessarie tre o più sacche di sangue: in questo caso il paziente, tre settimane prima dell'intervento esegue tre predepositi (uno alla settimana).

In un ottica sempre più moderna del "buon uso del sangue" (rischio di epatite virale e reazioni post-trasfusionali,), è necessario sottolineare che il sangue allogenico (globuli rossi, piastrine e plasma), durante l'intervento chirurgico e/o immediatamente dopo, dev'essere utilizzato solo quando le condizioni cliniche del paziente effettivamente lo richiedano: innumerevoli studi, eseguiti anche sui Testimoni di Geova, hanno dimostrato che la trasfusione di emocomponenti può essere rinviata fino a valori di Hb di molto inferiori a quelli finora ritenuti critici (<8 gr/100ml): questo è stato possibile grazie all'emodiluizione preoperatoria, ai sostituti del plasma e ai sostituti del sangue che garantiscono, per un periodo limitato, un sufficiente trasporto d'ossigeno con valori molto bassi di Hb e di Ht. I Testimoni di Geova hanno tollerato senza problemi valori di Hb di molto inferiori a 8 gr.

Per un approfondimento sul sangue artificiale, cioé sui perfluorocarbonati trasportatori di ossigeno, si rimanda al sito:

Non oltre cinque settimane e non meno di una settimana prima dell’intervento: (predeposito o PABD Preoperative Autologous Blood Donation )

Del. N.1473/98 R.E.R. “finanziamento progetto policentrico di ottimizzazione delle procedure autotrasfusionali”:

Protocollo operativo regionale:Raccomandazione n. R (95) n.15 del Consiglio dei Ministri del Consiglio d’Europa agli Stati membri.

Infarto miocardico negli ultimi tre mesi,Angina instabile, ipertensione maligna, stenosi aortica severa:

Concentrazione Hb:la possibilità di PABD per Hb compresa fra 100 e 110 g/L deve essere valutata in base al numero delle donazioni programmate e alle cause dell’ anemia: nessun PABD per Hb < 100 g/L:

HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab POSITIVI: raccomandata la non inclusione in un programma di predonazione.
Raccomandazione n. R(95) 15 del Consiglio d’Europa

“Costituzione e compiti dei comitati per il buon uso del sangue presso i Presidi ospedalieri” (G.U. 13.10.95 n.240):Art. 3 (Compiti del Comitato), comma c:“promuovere la pratica della trasfusione di sangue autologo”.

- quelli che richiedono l’assegnazione di almeno due Unità di sangue (MSBOS) e/o una perdita ematica >/= al 20% del Volume ematico totale.

Incompatibilità, Alloimmunizzazione, Immunosoppressione, Trasmissione infezioni, Reazioni allergiche e febbrili, Graft versus Host Disease, Risparmio del sangue omologo per altri Pazienti, Stimolo ell’eritropoiesi

Ricorso inappropriato al predeposito, Dimenticanza delle alternative per ridurre le perdite di sangue

Possibile anemia e ipovolemia, Mancata reinfusione delle unità prelevate ( sia i casi nei quali l’intervento chirurgiconon è stato più effettuato, sia quelli nei quali non c’è stato bisogno di trasfusioni. In entrambe le Situazioni, il programma di pre-deposito ha espostoil Paziente a rischi inutili senza beneficio.

Rimane ancora deludente:E’ necessaria una migliore valutazione dei rapporti costi/benefici.

Nel 1997 in USA: Furono prelevate 640.000 unità di sangue autologo, con un costo stimato di USD 103.000.000 : Furono utilizzate 420.000 unità:Non furono utilizzate 220.000 unità:Il costo economico stimato dello scarto (wastage) fu di USD 36.000.000.

MAGGIORE EFFICIENZA: limitare il ricorso al predeposito in previsione d’interventi con alta probabilità di trasfusioni per Pazienti con una considerevole attesa di vita, con rischio non significativo di donazione, con grande beneficio individuale (ad esempio, per la presenza di una difficile costellazione anticorpale):

La trasfusione autologa

Le indicazioni alla trasfusione del sangue autologo (autotrasfusione) sono sovrapponibili a quelle del sangue omologo.

Il ricorso alle tecniche di raccolta del sangue autologo (predeposito, emodiluizione preoperatoria normovolemica, recupero peri-operatorio) è indicato solo per gli interventi chirurgici in cui sia necessaria la trasfusione.

La tabella 18 riporta alcuni tipi di intervento per i quali è consolidata l'indicazione alla raccolta di sangue autologo nelle forme di predeposito e/o recupero intraoperatorio.

È importante sottolineare che bisogna essere molto cauti nell'intraprendere un programma di autotrasfusione laddove questo tipo di interventi non venga effettuato, poichè esso oltre a non essere di alcun beneficio per il paziente comporterebbe costi ingiustificati. Ciò è tanto più vero oggi in quanto viene dai più sconsigliato di utilizzare per altri pazienti il sangue predepositato e non utilizzato per la trasfusione autologa.

Tipo di intervento	Predeposito	Recupero
Interventi di chirurgia vascolare maggiore	Sì	Sì
Interventi a cuore aperto	Sì	Sì
Protesi totale d'anca	Sì	Sì
Protesi totale di ginocchio	Sì	No
Interventi correttivi per scoliosi	Sì	Sì
Prostatectomia radicale	Sì	Sì
Placenta previa	Sì	No
Gravidanza plurima	Sì	No
Trapianto di fegato	No	Sì

Oltre al tipo di intervento (e quindi alle perdite previste), un'altra variabile importante da considerare è il livello di Hb basale del paziente.
Se l'Hb del paziente ha valori tali che nonostante le perdite si presume un valore finale superiore a 110 g/L, non è necessario effettuare trasfusioni e quindi non è indicato neppure il ricorso alla raccolta di sangue autologo.
Per calcolare il fabbisogno trasfusionale in base alle perdite previste e al valore di ematocrito basale del paziente, si possono utilizzare i nomogrammi appositi...........................

Le indicazioni e controindicazioni delle differenti tecniche di raccolta del sangue autologo sono riportate nella tabella 19.
Tabella 19 - Indicazioni e controindicazioni delle tecniche di raccolta di sangue autologo

È INDICATO:

quando il paziente debba essere sottoposto a un intervento di chirurgia maggiore (vedi tabella 18 ), il valore di emoglobina atteso post-intervento (deducibile dal valore di Hb basale e dalle perdite pre-operatorie) risulti inferiore a 110 g/L e vi sia tempo per una ricostituzione soddisfacente della massa eritrocitaria sottratta con il predeposito. A questo scopo, è utile somministrare al paziente preparati di ferro e monitorarne l'Hb.

È CONTROINDICATO:

se l'emoglobina del paziente è inferiore a 110 g/L

in caso di sepsi, angina instabile, infarto miocardico recente, stenosi aortica serrata.

Commissione Nazionale per il Servizio Trasfusionale
(di cui all'art. 12 della legge 4 maggio 1990, n. 107, istituita presso il Ministero della Sanità.)

L’autotrasfusione di sangue è una pratica che consente di trasfondere il paziente con il suo stesso sangue, prelevato precedentemente e conservato a 1-6 °C in emoteca per un periodo di 35-42 giorni a seconda del tipo dell’anticoagulante usato. Si tratta quindi di un predeposito di sangue autologo.

Tutte le volte che si prevede di aver bisogno di trasfusioni di sangue; generalmente si tratta di pazienti che dovranno essere sottoposti ad interventi chirurgici programmati e con possibilità di aver bisogno di trasfusioni per le aumentate perdite operatorie. Gli interventi che più frequentemente richiedono tale pratica sono quelli di tipo ortopedico ma anche di tipo urologico, vascolare o cardiovascolare. In casi selezionati è anche possibile utilizzare tale pratica per parti cesarei in cui si prevedono complicazioni.

L’utilizzo del proprio sangue predepositato è in grado di ridurre o abolire la maggioranza dei rischi collegati alla pratica trasfusionale ed in particolare:

• l’alloimmunizzazione verso antigeni eritrocitari, leucocitari e piastrinici; per quanto siamo tutti simili ognuno di noi è in realtà diverso dall’altro; questa diversità è determinata dalla presenza di particolari sostanze poste sulla superficie delle diverse cellule, comprese quelle ematiche, chiamate antigeni; quando si viene a contatto con questi "antigeni" estranei al nostro organismo si assiste alla produzione di sostanze di difesa da parte del nostro sistema immunitario (gli anticorpi); quando si trasfonde sangue omologo (ovvero dello stesso gruppo) ma non autologo (ovvero da donatori) si può assistere alla produzione di anticorpi verso antigeni eritrocitari, leucocitari e piastrinici ( processo appunto definito come alloimmunizzazione )

• fenomeni emolitici (distruzione di globuli rossi ) da incompatibilità di gruppo (per azione di anticorpi diretti contro il determinante di gruppo estraneo all’organismo)

• la graft versus host disease (GVHD) trasfusionale: nel sangue eterologo (ovvero da donatore) vi possono essere linfociti del donatore in grado di aggredire i tessuti del ricevente.

A differenza di quanto avviene per i donatori di sangue volontari non vi sono per l’autodonazione rigidi criteri di idoneità.

E’ possibile effettuarla anche in pazienti anziani, con attente precauzioni anche in pazienti che abbiano >70 anni; è sconsigliata tale procedura in bambini con peso < 10 Kg ed è attentamente valutata fra 10 e 20 Kg.

E’ controindicata in pazienti anemia con emoglobina < 10 g/dl e attentamente valutata se fra 10 e 11 g/dl.

Viene raccomandato di non includere in programmi di donazione per predeposito pazienti che presentino un epatite B o C o siano HIV positivi.

Pazienti che presentino gravi alterazioni cardiologiche devono essere valutati singolarmente.

Ai pazienti candidati all’autodonazione è consigliabile somministrare ferro per os prima della donazione stessa fino all'intervento chirurgico.

A seconda della situazione in pazienti lievemente anemici può essere indicato l’uso dell’eritropoietina; l’eritropoietina (EPO) è una proteina sintetizzata prevalentemente a livello renale e la cui funzione è quella di sovraintendere al controllo fisiologico della produzione dei globuli rossi. Da alcuni anni è possibile produrre eritropoietina in laboratorio ed utilizzarla a scopi terapeutici farmacologici, tra cui quello di aumentare la quantità di sangue per la raccolta di tipo autologo; in genere la dose raccomandata è di 600 UI/Kg per via endovenosa 2 volte alla settimana durante le tre settimane precedenti l’intervento; durante l’utilizzo di EPO tutti i pazienti devono assumere ferro per os (200 mg/die)

D. Cos'è l'autotrasfusione ?
R. L' autotrasfusione è una procedura medica per mezzo della quale il sangue prelevato da un paziente è conservato per trasfondere il soggetto stesso, in caso di necessità.

D. E' una procedura di recente impiego ?
R. L'autotrasfusione fu impiegata per la prima volta nel 1818, ma solo dal 1970 in poi è andata progressivamente diffondendosi, con picchi di incremento, soprattutto nei momenti in cui i tests di laboratorio non erano sufficienti ad evitare il rischio di infezioni virali post-trasfusionali.

In Italia è regolamentata dalla Legge 107/90 che ne promuove anche la diffusione.

Da notare che, con l'introduzione di questa tecnica, è cambiato il concetto di prelevare sangue a soggetti sani per trasfondere malati, con quello di utilizzare soggetti malati che donano per se stessi.

L'esperienza maturata, soprattutto in pazienti che rifiutano la trasfusione per motivi religiosi, ha dimostrato che una perdita di sangue fino a 1000 ml e/o comunque fino a valori di Hb intorno agli 8g/dl, può essere tollerata sostenendo il volume ematico e la gettata cardiaca per mezzo di soluzioni colloidali purchè in presenza di un buon sistema cardiopolmonare e dopo attenta valutazione clinica delle condizioni generali del paziente stesso.

Per ora è una terapia ancora molto costosa, ma utilizzabile in soggetti particolari come i pazienti con artrite reumatoide, insufficienza renale o gruppi ematici rari.

La desmopressina e l' aprotinina sono state impiegate nei by-pass cardiaci e nei trapianti di fegato ed il loro uso è legato alla prevenzione del sanguinamento da alterazioni dell' emostasi o dell'attività funzionale piastrinica.

La minor esposizione al sangue omologo, per esempio, è raggiunta chirurgicamente con un corretto approccio al paziente, oppure, da un punto di vista medico, con l' uso di plasma da aferesi che, per il maggior volume raccolto, espone il ricevente ad un numero minore di donatori o anche adoperando sacche multiple in cui il sangue omologo possa essere frazionato per trasfusioni ricorrenti ad un neonato.

In generale bisognerebbe sempre fare riferimento al buon uso del sangue che come terapia deve essere sostitutiva, sintomatica e selettiva.

La prospettiva di poter usare sangue "artificiale" appare lontana nel tempo, per lo meno per un uso clinico diffuso.

Di tutte le metodiche disponibili per ridurre il consumo di sangue omologo la più diffusa è quella dell' autotrasfusione anche se solo il predeposito può essere eseguito in qualunque struttura sanitaria, essendo l' Emodiluizione ed il Recupero Perioperatorio indicati solo a fronte di notevoli perdite ematiche e praticabili con il supporto, non solo di macchine specifiche, ma anche di una équipe sanitaria particolarmente addestrata.

D. In cosa consiste il predeposito autologo ?
R. Viene prelevato, in due-quattro sedute, intervallate di norma da almeno tre giorni, la quantità di sangue necessaria a coprire il totale delle perdite previste durante l'intervento chirurgico usando gli stessi metodi e lo stesso materiale impiegato per i donatori, per cui il sangue può essere frazionato anche in emazie concentrate + plasma + piastrine.

D. Quanto sangue viene raccolto ogni volta?
R. In un adulto di normale massa corporea, la quantità raccolta è di circa 450 grammi come per una normale donazione di sangue: in ogni caso il volume di sangue da prelevare ad ogni procedura non deve superare il 12% della massa sanguigna.

Per favorire una più rapida sanguificazione del paziente è utile la somministrazione per os di 200 mg di ferro al giorno, purché non vi siano controindicazioni specifiche.

D. Quanto tempo occorre per un predeposito?
R. Per solito sono sufficienti dai 15 ai 21 giorni perché la quasi totalità dei soggetti, indipendentemente dall'età, possa donare tre unità di emazie.

E' vincolante che l'intervento sia eseguito prima che il sangue conservato giunga alla scadenza prevista dalle vigenti normative.

D. Quali sono le indicazioni al predeposito?
R. Le indicazioni sono di regola la chirurgia elettiva ma, sporadicamente, anche cause mediche come sanguinamenti del tratto gastro-intestinale, vari tipi di anemie emolitiche durante gli intervalli di benessere, alcune gravidanze, gruppi sanguigni rari, pazienti o con antigeni pubblici o con più alloanticorpi in circolo.

D. Quali sono le non indicazioni al predeposito?
R. Le non indicazioni sono gli interventi in cui non è previsto uso di sangue.

D. Quali sono le controindicazioni al predeposito?
R. Le controindicazioni principali sono l'angina instabile, le aritmie gravi, l'ipertensione grave, le malattie gravi delle valvole cardiache, alcune malattie del sistema nervoso centrale come un ictus recente, le infezioni,specie delle vie urinarie e l' anemia.

Anche le anomalie della membrana del globulo rosso (sferocitosi, ellissocitosi), deficit enzimatici del del globulo rosso e le anomalie emoglobiniche (tipo HbS), non permettendo un'idonea conservazione del sangue sono una controindicazione.

D. L'età avanzata è una controindicazioni al predeposito?
R. L' età (neonati o vecchi) e la gravidanza non costituiscono controindicazioni assolute, ma vanno attentamente valutate.

D. Il predeposito è costoso per il SSN?
R. E' importante studiare i costi effettivi dell'autotrasfusione poiché l'aumento, nei paesi sviluppati, è del 10-22% annuo contro un incremento dello 0.8-3 % delle donazioni omologhe.

I costi sono di difficile valutazione perché, a differenza di altri paesi abbiamo un regolamento unico che non permette confronti tra differenze parziali all'interno di un sistema nazionale, come negli USA dove il sangue è raccolto per l' 88 % da strutture pubbliche, per il 10% da Ospedali ed Enti Privati ed inoltre un 2% del totale è costituito da sangue importato.

D. In conclusione il predeposito è vantaggioso?
R. I potenziali vantaggi dell'autotrasfusione vanno valutati in rapporto agli eventuali rischi connessi alla pratica stessa e alla possibilità di poter raccogliere tutte le unità necessarie all'intervento, nei tempi previsti.

La probabilità di contrarre infezione da sangue omologo, che una volta era importante, ora sta diventando sempre più trascurabile anche se la trasfusione è una pratica che non potrà mai essere a rischio zero finché sarà usato un prodotto di origine biologica.

Da un punto di vista pratico, il vero rischio trasfusionale è quello da incompatibilità ABO e la maggior causa di complicanze deriva dall'assegnazione di unità incompatibili, evento la cui frequenza non si sa se sia maggiore o minore in caso di autotrasfusione.

In ogni caso lo sforzo di diminuire l'esposizione del paziente ad un trascurabile rischio di infezioni virali andrà mitigato valutandone l'età e la condizione clinica perché ad un aumento certo dei costi non corrispondano solo dei benefici apparenti.

La realizzazione di un programma di autotrasfusione mediante predeposito del sangue autologo è possibile solo dopo che il paziente candidato ad intervento di chirurgia elettiva, è stato sottoposto ad una visita per per accertare l'idoneità all'intervento. Tale accertamento può essere realizzato in regime ambulatoriale o di day hospital.

L'istituzione che decide di attuare tale programma deve identificare gli interventi chirurgici che presentano un'alta probabilità di trasfusione e per i quali è pertanto da prevedere l'inserimento del paziente ad esso candidato in un programma di predonazione (la probabilità di trasfusione varia per intervento e per istituzione e deve essere stabilito dal Comitato Trasfusionale per il buon uso del sangue di ogni presidio Ospedaliero).

Tali interventi sono identificati sui dati trasfusionali storici della struttura e confrontati con i dati della letteratura internazionale. Qualora nella stessa istituzione diverse équipe chirurgiche eseguano lo stesso tipo d'intervento è opportuno che il fabbisogno trasfusionale sia differenziato per équipe chirurgica. L'elenco degli interventi per i quali sia opportuno eseguire la donazione preoperatoria di sangue autologo e di quelli per i quali tale procedura non sia indicata deve essere sottoposto ed approvato dal Comitato trasfusionale le cui decisioni saranno sancite dalla Direzione Sanitaria con un ordine di servizio.

Il sanitario che accerta l'idoneità preoperatoria (chirurgo - anestesista) riferirà d'ufficio al Servizio Trasfusionale solo i pazienti candidati ad interventi chirurgici concordati con il Comitato Trasfusionale.

Per stabilire il numero di unità da predepositare per coprire il fabbisogno trasfusionale generalmente viene utilizzata la proposta di Axelrod (SOPCAB). Recentemente è stato proposto un algoritmo che consente un approccio più personalizzato del fabbisogno trasfusionale per quel tipo d'intervento per quel determinato paziente che potrebbe essere adottato successivamente ad una validazione multicentrica,

Il paziente pervenuto al Centro Trasfusionale sarà valutato per la sua idoneità al prelievo di sangue e sarà anche calcolata la quota di sangue che sarà possibile predepositare nel periodo perioperatorio. Obbligatoriamente il paziente dovrà disporre di un periodo non inferiore a 18-20 giorni tra la prima donazione e l'intervento.

I criteri d'inclusione ed esclusione sono quelli riportati in letteratura, tuttavia in relazione alle condizioni particolari di alcuni reparti possono essere modificati. Ogni modifica apportata ai criteri standard deve essere documentata e approvata dal Comitato Trasfusionale e sancita dalla Direzione Sanitaria. Si sottolinea che la decisione d'inserire o meno un paziente nel programma di predeposito spetta al sanitario del SIT il quale è responsabile della scelta della più corretta strategia trasfusionale per quel paziente.

Il prelievo delle unità di sangue autologhe deve seguire le stesse procedure standardizzate e approvate per il prelievo di sangue da donatore.

Ai soggetti adulti di peso superiore ai 50 Kg possono essere prelevati fino a 450 ml per seduta, invece, se di peso inferiore, 7 ml/Kg.

E' stato accertato che la massima stimolazione per la produzione di nuovi eritrociti si ottiene con la sottrazione di tre unità di sangue (>1000 ml).La produzione di nuovi eritrociti non dipende dall'intervallo tra le donazioni perciò la scelta di concentrare in 10 giorni i prelievi (1 prelievo ogni tre giorni) o in 15. giorni (1 prelievo ogni 7 giorni) dipende solo da criteri organizzativi. L'intervallo critico è rappresentato dalla distanza tra l'inizio del programma di predeposito e l'intervento chirurgico che dovrebbe essere di almeno 18-20 giorni, ciò al fine di consentire al paziente di ricostituire, almeno parzialmente, la quota di eritrociti sottratta con le donazioni.

L'entità della perdita intraoperatoria è imprevedibile. Anche se la deviazione standard della distribuzione delle perdite è relativamente contenuta, il range può essere estremamente ampio. Si consiglia pertanto di utilizzare anche per i pazienti arruolati al programma di predeposito il recupero perioperatorio del sangue utilizzando la metodica di Stand-by.Tale metodica consiste nel montare il set di aspirazione e il reservoir mentre il set di lavaggio e l'apparecchiatura vengono montati solo se la quantità recuperata è consistente e solo se la reinfusione delle emazie recuperate è, a giudizio dell'anestesista, giustificata dalle condizioni del paziente.

Alcuni pazienti non sono in grado di coprire il loro fabbisogno trasfusionale con sangue autologo nonostante l'uso integrato delle metodiche sopracitate. Questi generalmente sono pazienti di sesso femminile (ridotta massa corporea) con ematocrito <39% ed emoglobina <13 g/dl e candidati ad interventi con perdite previste >1000 ml oppure pazienti candidati ad interventi con perdite >2000 ml. In questi casi l'impiego di eritropoietina umana ricombinante può essere utilizzato per stimolare l'eritropoiesi e conseguentemente accelerare la produzione di nuovi eritrociti. L'incremento della massa eritrocitaria circolante consente al paziente di predepositare un più elevato volume di sangue con la donazione autologa preoperatoria e di mantenere valori più elevati di emoglobina/ematocrito prima dell'intervento.

L'eritropoietina, congiuntamente alla terapia marziale, può essere anche utilizzata nell'immediato periodo perioperatorio (5-10 giorni prima dell'intervento) per espandere la massa eritrocitaria circolante permettendo al paziente di tollerare una più elevata perdita perioperatoria prima di raggiungere valori di emoglobina che impongono, per quel paziente, un supporto trasfusionale.

10 - L'organizzazione e l'attività relativa ad un programma di autotrasfusione può essere monitorata attraverso degli indicatori della qualità che prendono in considerazione:

a - la percentuale di pazienti ai quali viene offerta la possibilità di utilizzare sangue autologo (arruolamento).

b - l'impatto che il sangue autologo ha nel ridurre l'utilizzo di sangue allogenico.

c - la percentuale di pazienti che viene trasfusa esclusivamente con sangue autologo (risparmio di sangue) ed in quale misura venga ridotta l'esposizione al sangue allogenico in quei pazienti in cui il sangue autologo non è stato sufficiente a coprire totalmente il fabbisogno

AUTOTRASFUSIONE ED EVENTUALE USO OMOLOGO DEL SANGUE PREDEPOSITATO: LE INDICAZIONI DI LEGGE E LA PRIORITA DEL CONSENSO DEL PAZIENTE

A. RICCI, Bellaria (BO) - M. RICCI, Parma

In attesa dell'annunciato decreto ministeriale riteniamo utile intervenire sul problema dell'autotrasfusione, in particolare del consenso a questa pratica ed ancor più specificamente all'eventuale uso omologo del sangue prelevato per essere autotrasfuso. La legge 4 Maggio 1990, n. 107 stabilisce le "funzioni" e quindi gli obblighi a carico dei servizi di immunoematologia e trasfusione e dei centri trasfusionali; negli articoli 5 e 6, viene infatti sancito che e loro compito "promuovere e praticare l'autotrasfusione" ed in particolare, per i soli servizi di immunoematologia e trasfusione, "promuovere e praticare il predeposito del sangue intero a scopo autotrasfusionale" ed "attuare tutte le misure atte a valutare e prevenire la diffusione delle malattie post trasfusionali, principalmente quelle infettive".

Ma se ai servizi e centri di cui agli articoli 5 e 6, spetta il compito di organizzare e mettere in pratica l'autotrasfusione, l'art. 16 della stessa legge, detta precisi compiti anche per direzioni sanitaria, servizi di anestesia e divisioni chirurgiche, che devono infatti prestare la loro collaborazione nell'operare e coordinare tutte le iniziative atte al raggiungimento della "diffusione delle pratiche autotrasfusionali sotto forma di predeposito e recupero perioperatorio". L'omissione quindi dell'autotrasfusione, sia nella fase organizzativa, che in quella operative, può configurare responsabilità penali, civili e disciplinari, su cui tuttavia non ci soffermeremo in questo contesto, ma che e bene fin d'ora conoscere e quindi evitare, visto che potrebbero in futuro diventare di pressante attualità, solo che si realizzi un ulteriore sensibilizzazione dell'opinione pubblica al riguardo e quindi anche del potere giudicante.

La pratica autotrasfusionale, attuata secondo le norme legislative, come ogni altra pratica terapeutica, non può assolutamente prescindere dal consenso del paziente. In particolare, trattandosi di trattamento sanitario "rischioso", il consenso non potrà essere semplicemente implicito nella generica richiesta di cure, ma espressamente richiesto e quindi validamente concesso.

Ci sembra poi del tutto gratuita la polemica che contrappone coloro che vorrebbero fosse il medico trasfusionista a richiedere il consenso, a quelli che invece affiderebbero il compito al medico che richiede l'autotrasfusione. Qualunque medico che si accinga ad un trattamento sanitario "rischioso" deve prima disporre del consenso del paziente. I protocolli organizzativi interni all'ospedale, preventivamente stabiliti in accordo fra i servizi, centri, divisioni e direzioni sanitarie individuati della legge potranno anche prevedere che sia il medico richiedente ad occuparsi della raccolta del consenso. Ciò non toglie tuttavia che, in ultima istanza, il medico trasfusionista, essendo colui che direttamente opera sul paziente ed in tal senso ne risponde, debba sempre sincerarsi che il consenso sia stato validamente prestato, potendolo richiedere in prima persona, oppure accertandosi che sia stato correttamente raccolto da altri medici.

Per quanto riguarda la trasfusione omologa il decreto ministeriale del IS/DI/91 prevede espressamente nell'art. 1 che il donatore compili "una scheda di accettazione e firmi il consenso su modulo allegato" L'art. 26 prevede altresì che il "consenso del candidato donatore debba essere dato per iscritto, dopo che la procedure sia state spiegata in modo comprensibile per il donatore, ponendolo in condizione di fare domande ed eventualmente rifiutare il consenso". Inoltre, l'art. 2 afferma che un "operatore sanitario deve essere disponibile per dare eventuali delucidazioni al donatore". Lo stesso decreto, nell'art. 19, afferma che "la trasfusione di sangue ed emoderivati costituisce una pratica terapeutica non esente da rischi; necessita pertanto del consenso informato del ricevente".

Per quel che invece riguarda l'autotrasfusione, come già ricordato, non esiste un decreto ministeriale che la regolamenti in maniera analoga. Questo pero non può certo significare che ci si debba astenere dall'effettuarla, ne d'altra parse che si posse procedere con colpevole leggerezza. Pertanto, e necessario inquadrare correttamente il problema del consenso alla trasfusione autologa.

Nel caso dei trattamento sanitari "non esenti da rischi" e quindi dell'autotrasfusione, non e colpevole ricorrevi, pur senza conoscere la volontà del paziente, "solo, nel cave in cui l'intervento, qualunque posse essere l'esito, si palesi necessario ed urgente ed il paziente non si trovi in grado di poter esprimere una cosciente e volontà favorevole o contraria" (Cass. 29/03/76 n. I 132). Rimane comunque l'obbligo di richiederlo agli eventuali titolari di "riserva" del consenso, genitori o giudice minorile se minore di 18 anni, giudice tutelare se maggiorenne, sempre che conosciuti e interpellabili in tempo. Si tratta in ultima analisi, della più famosa e fin troppo discussa scriminante dello stato di necessita (art. 54 CP). Chiaramente, l'urgenza del cave non e solamente definita della drammaticità del quadro e della sue rapida evoluzione, ma anche della sue imprevedibilità; viceversa, qualora il fatto potesse essere previsto, sarebbe necessario richiedere il consenso al paziente, se in grado di esprimerlo validamente (capace di intendere e volere) oppure a chi in sue vece eserciti il diritto.

Le suddette condizioni possono, non di rado, verificarsi quando si utilizzino il recupero perioperatorio o l'emodiluizione, essendo infatti queste metodiche che ricorrono spesso nelle "urgenze". In tal cave, nell'impossibilità di rintracciare in tempo utile i titolari di "riserva" del consenso, e doveroso ricorrere all'autotrasfusione e senza ritardo, potendosi infatti giustamente "presumere" un consenso favorevole, salvo prove esplicite di una valida e contraria espressione di volontà.

Per il predeposito invece, le condizioni predisponenti alla validità della scriminante, ovvero la "necessita o l'urgenza", non possono certamente realizzarsi, essendo una metodica che comunque richiede almeno 7-10 giorni per essere attuata e, quindi, anche qualora il paziente non si trovasse in grado di esprimere "una cosciente volontà", sarebbe sempre possibile ricorrere ai titolari del consenso in sue vece.

Comunque, al di fuori di queste precise condizioni, il consenso e la norma della quale assolutamente non si può prescindere.

Esso e una libera manifestazione di volontà, favorevole, espressa inequivocabilmente (forma del consenso) e che per essere valida richiede inoltre che chi la esprime sia in grado di intendere e volere e sia stato esaurientemente informato. Pertanto, nel cave specifico dell'autotrasfusione, pur non dovendosi intendere come norma vincolante, suggeriamo che ci si adegui alla "routine" - prevista per la trasfusione omologa. Quindi, un "operatore sanitario" potrebbe fornire tutte le informazioni al

Un problema particolare e specifico dell'autotrasfusione e quello dell'utilizzo omologo del sangue predepositato (a fine autologo naturalmente). Condizione "tecnica" necessaria e che il sangue risponda ai criteri di protezione del donatore, ai sensi del titolo III del decreto del 15/01791. Perché l'uso omologo sia quindi ipotizzabile, il paziente-donatore deve firmare un modulo di consenso in cui sia specificamente prevista questa eventualità, subordinandola pero al mancato utilizzo autologo del sangue, qualora resosi non più necessario. Inoltre, in questo cave, il paziente donatore deve esprimere un consenso per la donazione omologa, ai sensi del decreto 15/01/91, sottoscrivendo quindi anche il previsto modulo di accettazione e con senso alla donazione. Cosi, nel momento stesso in cui verranno meno le condizioni di una probabile reinfusione autologa, il paziente potrà automaticamente essere considerato alla stessa stregua di un donatore omologo, anche se "sui generic", visto "l'escamotage" che ha permesso di eludere i criteri di protezione del donatore.

Ogni altra ipotesi di utilizzo omologo del sangue predepositato per fine autologo e da escludersi, in quanto illecita: il paziente potrebbe non aver acconsentito, oppure avere acconsentito in modo generico alla sola autotrasfusione, od infine avere acconsentito all'uso omologo del proprio sangue, quando ancora sussistevano le condizioni per un suo utilizzo autologo.

Mentre la controindicazione e assoluta, quando ancora sussistano condizioni di utilizzabilità autologa, essa può negli altri due casi essere subordinate all'eventuale abbandono del sangue da parse del soggetto sottoposto al prelievo. Infatti, le probabilità che questi necessiti di untautotrasfusione sono le stesse di colui che dona sangue omologo, in conformità con quanto previsto della legge n. 107 e soprattutto dal decreto ministeriale 15 Gennaio 1991. La sola remote possibilità che il donatore improvvisamente necessiti di un'autotrasfusione e ben poca cosa di fronte al sicuro potere terapeutico che la trasfusione di quel sangue esercita sul ricevente omologo. Infatti, le minime con- dizioni di rischio futuro per il prelevato, contrapposte all'alto valve curativo per il ricevente, sono alla base non solo della liceità della donazione di sangue, ma addirittura del riconoscimento per legge della sue "funzione civica e sociale" e dei "valori umani e solidaristici", ovvero della sue promozione.

Non dobbiamo pero dimenticare che la legge regolamenta il prelievo di sangue a fine di reinfusione solo attraverso l'atto della donazione e non prevede (ne' d'altronde fortunatamente potrebbe) forme di prelievo coattivo, pena la sue incostituzionalità. Ecco perché e allora fondamentale che anche l'utilizzo del sangue predepositato non prescinda da un atto di donazione, sia che il sangue venga considerato "res" oppure come forse e più esatto, "pars personae" ancora capace di essere reimpiantata. E' accettabile pero che, qualora chi ne ha il diritto non ne rivendichi la proprietà, ovvero l'abbandoni, esso posse essere utilizzato da chi lo possiede, cioè della struttura sanitaria che l'ha conservato. In tal senso potrà quindi essere lecito il suo utilizzo omologo. Qualora invece la sue proprietà fosse rivendicata, esso dovrebbe a nostro avviso, essere riconsegnato e di fatto eliminato, non potendo infatti essere conservato al di fuori delle strutture previste per legge.

Ribadiamo perciò che l'utilizzo omologo del sangue predepositato deve essere sempre subordinato al venir meno delle sue condizioni di utilizzo autologo e ad un valido e specifico assenso del soggetto sottoposto a prelievo, che in tal cave e da considerarsi un donatore. Questa procedure, specie nelle zone maggiormente carenti di sangue, dovrebbe essere favorite, per- che in grado di concorrere favorevolmente nella soddisfazione della domanda, almeno fino a quando con la donazione omologa "convenzionale" non sia raggiunta la sospirata piena autosufficienza su tutto il territorio nazionale. Se invece il soggetto sottoposto a prelievo abbia esplicitamente negato il suo assenso o invece genericamente acconsentito alla sola autotrasfusione fermo restando quanto detto riguardo l'eventualità di un utilizzo autologo, il sangue potrà essere utilizzato diversamente della volontà del paziente solo se sarà provato il suo abbandono, almeno fino a che l'atteso decreto non stabilisca in altro modo. Infine, quando ancora sussistano le condizioni di un riutilizzo autologo del sangue predepositato, (condizioni basate su ragionevole probabilità e non mere possibilità) allora l'uso omologo e da considerarsi illecito, essendo inoltre estremamente diffici- le, poter eventualmente appellarsi con successo a condizioni scriminanti, quali lo stato di necessita.

Per i medici che non rispettino le condizioni legali di utilizzabilità di questo sangue, si prospetta il pericolo di rispondere penalmente e/o civilmente: anzitutto, quando il soggetto per il quale non sia più disponibile il proprio sangue, venga trasfuso omologamente e da questo derivi un danno alla persona (malattia infettiva o reazione trasfusionale); in seconda istanza, indipendentemente dal fatto che si realizzi un danno alla salute, si potrebbero ipotizzare anche delitti contro la libertà individuale o addirittura contro il patrimonio.
BIBLIOGRAFIA e articolo originale su:

........ sussiste per i Testimoni di Geova il divieto di accettare le autotrasfusioni, che sono il sistema più sicuro (e ormai più utilizzato negli interventi programmati) per non correre alcun tipo di rischio..................... Allo stesso tempo, il medico e la struttura ospedaliera dovrebbero assicurarsi che il paziente Testimone di Geova abbia firmato un consenso che attesti la richiesta di non trasfondere in ogni circostanza. Molti Testimoni di Geova sono a conoscenza, e talvolta lo portano essi stessi, di moduli standard di consenso come quello sviluppato dalla California Association of Hospitals and Healt Systems, "Rifiutare il Consenso alla Trasfusione di Sangue2. (28) Il documento è stato riconosciuto avere valore legale e avere valore protettivo nel caso di procedimenti per negligenza come stabilito dalla Corte Suprema. (29)

In circostanze normali, la preparazione standard all’intervento potrebbe anche includere la pratica di conservare il sangue del paziente per usarlo nel caso dell’intervento, tuttavia i Testimoni di Geova non accettano la trasfusione autologa del sangue predepositato. (30) Come alternativa, per elevare al massimo i livelli di emoglobina, il paziente può essere sottoposto ad un regime di terapia marziale orale per 3-4 settimane prima dell’intervento. (31) Intraoperatoriamente, minimizzare il consumo di ossigeno e massimizzare il trasporto di ossigeno ai tessuti sono fattori che aiutano a ridurre la dipendenza dalle trasfusioni. A tal fine, le tecniche che possono essere impiegate includono l’emodiluizione acuta normovolemica, dispositivi di ripulitura salvacellule come autotrasfusioni, anestesia in ipotensione, e l’ipotermia deliberata. Nessuna tecnica potrà essere soddisfacente, tuttavia, a meno che il chirurgo non dedicherà una scrupolosa attenzione a minimizzare le perdite di sangue operatorie e ad assicurare l’emostasi.

L’emodiluizione acuta normovolemica (ANH) è un metodo che riduce, o può anche eliminare, la necessità di trasfusioni di sangue durante gli interventi. L’ANH è stata usata in pazienti di tutte le età per differenti procedure, incluse, ma non solo: chirurgia ginecologica, ortopedica, craniofacciale, cardiotoracica, e neurochirurgia. Inoltre, questa tecnica è stata usata in interventi su pazienti con emogruppi rari, o in pazienti che desideravano evitare i rischi inerenti talvolta associati con le trasfusioni di sangue come epatiti e AIDS...................

Forse il medico propone di prelevare una parte del vostro sangue e conservarla, per usarla, se necessario, durante un successivo intervento. Accettereste? Ricordate che, secondo la Legge data da Dio tramite Mosè, il sangue tolto a una creatura doveva essere versato al suolo. (Deut. 12:24) Oggi non siamo sotto il codice della Legge, ma il senso implicito è che il sangue è sacro e, quando è tolto dal corpo di una creatura, dev'essere restituito a Dio versandolo sullo sgabello dei suoi piedi, la terra. (Confronta Matteo 5:34, 35). Come potrebbe dunque essere appropriato conservare il vostro sangue (anche se per un tempo relativamente breve) e quindi reimmetterlo nel vostro corpo?
-- Uniti nell'adorazione del solo vero Dio (1983), p.158

L'emodiluzione è sbagliata!
Operazioni chirurgiche con sangue conservato
Gli uomini di scienza escogitano di continuo nuovi metodi per compiere operazioni chirurgiche. The Journal of the American Medical Association, in data 15 novembre 1971, descrisse un modo di operare a cuore aperto con l'impiego della "emodiluzione separata". All'inizio dell'operazione si raccoglie una grande quantità di sangue in un sacco di plastica. Nonostante che il sacco sia tenuto collegato al paziente mediante un tubo, il sangue estratto e conservato non circola più nel sistema del paziente. Esso è sostituito con un espansore del volume plasmatico, che diluisce il sangue rimasto nelle vene e gradualmente si dissipa durante l'operazione. Verso la fine dell'operazione il sangue conservato nel sacco è sollevato, e il sangue conservato viene reinfuso nel paziente. ... Queste tecniche sono degne di nota per i cristiani, giacché vanno contro la Parola di Dio. La Bibbia mostra che il sangue non dev'essere estratto dal corpo, conservato e poi usato di nuovo in seguito.
-- Svegliatevi!, 22.09.1972, p.28-29