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Le donne, per colpa di Eva, si riproducono con dolore fisico, i  mariti, per colpa dei ginecologi che ne consigliano la presenza in sala travaglio e parto, subiscono quello psichico. E’ pur vero che in genere si parla di “lieti eventi”, tuttavia capita spesso che alla soglia della quarantesima settimana qualche futura mamma mi chieda:

Perchè soffrire se posso fare un cesareo?

Un tempo non c'era scelta: si partoriva in un solo modo.
Ma adesso che le scelte ci sono, non sempre le donne possono davvero esercitarle. Così in Italia, mentre le grandi cifre continuano a dire che si fa quasi il doppio dei parti cesarei consigliati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e si spinge per il ritorno al parto naturale, c'è anche il rischio opposto: quello di una diffusione del cosidetto parto dolce senza controlli ne garanzie.
Spesso il cesareo è l'unico modo  di non correre rischi e non sentire dolore visto che da noi l'epidurale è rara e i miti difficili da sfatare.

di Francesca Carini

AMICAhttp://www.beauty.it/informa.asp?idnews=975

Dovrebbe essere considerato ammissibile che una donna possa scegliere di partorire tramite taglio cesareo, anche senza una reale indicazione. Qualora lei temesse per il parto vaginale un aumentato rischio di danni perineali (con futuri problemi di incontinenza urinaria e prolasso genitale), di danni alla sfera sessuale, di danni feto-neonatali, o anche per semplice comodità, dovrebbe poter essere lasciata libera di scegliere. Deve però sapere che non si è mai potuto dimostrare che un parto per via vaginale condizioni una maggiore incidenza o gravità delle predette situazioni cliniche rispetto ad un parto cesareo. E deve anche essere informata sui rischi dell’intervento chirurgico e possibili successive complicazioni in campo sia ginecologico che ostetrico.

Allo stesso modo - debitamente informata in modo chiaro ed esaustivo - la paziente dovrebbe essere lasciata libera di decidere se, dopo un precedente taglio cesareo, voglia sottoporsi al travaglio di prova per il parto per via vaginale oppure se desideri effettuare nuovamente un taglio cesareo (programmato).

La donna esprime cioè le sue aspettative di parto ed il ginecologo dovrebbe adoperarsi per realizzarle secondo un accordo di parto che avviene in corso di gravidanza (parto concordato

http://www.sessok.it/gravidanza/tagliocesareo.shtml

A nostro giudizio non bisogna essere molto drastici: è importante sentire anche il parere della donna e discutere con lei le indicazioni, i rischi e i vantaggi di ciascuna scelta. Dato che oggi si parla tanto di consenso informato, è giusto che chi deve sottoporsi a qualsiasi tipo di procedura medica sia edotto e comprenda bene ciò che gli viene proposto. L’opinione pubblica mondiale e la stampa scientifica di settore discutono animatamente questo problema e non a tutti è chiaro il perché si dovrebbe negare drasticamente a una donna la chance di un parto naturale, ove sia possibile, oppure quella di avere un cesareo programmato nel caso di eccessiva paura del parto vaginale.

Anche l’autorevole "Electronic British Medical Journal" del 15 agosto 98, nella sezione "Controversies in management" ha affrontato questo problema e alla domanda posta agli esperti di due grandi scuole ostetriche(Si dovrebbe eseguire un taglio cesareo su richiesta della paziente?)

Le risposte sono state: Si, ma con un pieno consenso informato)

http://www.ilmiobaby.com/nascita/partiop/tc.htm

Le principali complicazioni intraoperatorie, legate alla tecnica chirurgica del taglio cesareo, sono rappresentate dall'estensione accidentale della breccia uterina, dalle lacerazioni dei vasi uterini, e dai danni alla vescica.

http://www.apog.it/index1.htm

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI AL TAGLIO CESAREO

EV. COSMI
II Istituto di Clinica Ginecologica e Ostetrica, Università "La Sapienza" di Roma

• Bibliografia

Editoriale

L'incidenza del taglio cesareo (TC) è andata aumentando progressivamente negli ultimi anni in tutti i paesi del mondo. Il fenomeno non ha riguardato soltanto i Paesi più sviluppati, ma anche quelli in via di sviluppo. In Italia si è passati da circa il 10% all'inizio degli anni '80 fino al 24,3% del 1993. Tale incremento ha portato l'Italia ad avere la più alta percentuale di tagli cesarei in Europa e tra le prime nel mondo, dopo Brasile e Stati Uniti (Tab.). Il ricorso al TC è in genere proporzionale all'età della madre ed è più frequente nelle primigravide. In alcune Istituzioni un pregresso TC è una indicazione al TC iterativo; anche la gemellarità ne fa aumentare l'incidenza. Non va dimenticato che nel caso di una gravidanza insorta a seguito di tecniche di riproduzione assistita, che è in genere più frequente in donne di età avanzata, aumentano notevolmente le complicazioni gravidiche ed il ricorso al TC. Di fronte, tuttavia, al fatto che né l'aumento medio dell'età delle partorienti, né tanto meno le indicazioni strettamente ostetriche possono avere contribuito ad un siffatto incremento dei tagli cesarei in così breve lasso di tempo, è emersa l'ipotesi che fattori sociali, culturali e soprattutto economici, sia delle gestanti che dell'ostetrico rivestano un ruolo importante per l'espansione del fenomeno. In Brasile, ad esempio, dove l'incidenza del TC è la più elevata (30,5% nel 1993), la percentuale dei tagli cesarei è in relazione alla classe sociale della donna; infatti nelle donne a reddito alto la percentuale del ricorso al TC è stata del 55%, del 35% in quelle a reddito intermedio e del 25% in quelle a basso reddito. Un terzo veniva sottosposta contemporaneamente a sterilizzazione, e questo rappresenta uno dei motivi per il ricorso al TC. Esistono tuttavia situazioni diametralmente opposte, come il caso della Nuova Zelanda che ha visto ridurre l'incidenza dei tagli cesarei nel 1994 all'11,1% nelle strutture pubbliche senza che per questo si sia modificata la mortalità perinatale e l'incidenza di bassi indici di Apgar alla nascita. In Svezia esiste un'incidenza analoga, la quale però è stata attribuita ad una migliorata diagnosi e profilassi prenatale.

In Italia esiste una notevole variabilità fra le diverse realtà regionali, oscillando la percentuale del TC dal 30,4% nel Lazio al 16,7% nel Friuli Venezia Giulia. Non esiste, tuttavia, una caratterizzazione geografica e, come ci si potrebbe attendere, una differenza fra nord e sud, in quanto nel 1994 la Valle d'Aosta aveva una incidenza del 23,2 mentre la Sicilia del 29,1. Tali variazioni non si spiegano soltanto con le indicazioni mediche all'espletamento del TC, ma certamente anche con altri fattori, tra i quali principalmente i risvolti medico-legali che condizionano pesantemente la decisione dell'ostetrico vis-a-vis, il misconcetto del giudice sulle implicazioni medico-legali di eventuali danni a seguito di parto vaginale a confronto del TC. Un altro aspetto è la circostanza in cui la paziente richiede espressamente il TC; tale richiesta, che richiama il principio etico di autonomia, è di interpretazione dibattuta sia sotto il profilo legale che bioetico. Alcuni autori americani hanno cercato di rispondere a questi aspetti mediante un algoritmo decisionale.

Sotto un profilo più strettamente medico, le indicazioni al TC sono molteplici e differenti tra le gravidanze a basso e quelle ad alto rischio. Nelle gravidanze ad alto rischio, infatti, sono indicazioni classiche al TC la placenta previa, il distacco di placenta, le sproporzioni cefalo-pelviche, le distocie dinamiche, la sofferenza fetale acuta, le gravidanze multiple, e il ritardo di crescita intrauterino (con o senza oligoidramnios). Molto dibattute sono anche le indicazioni al TC per quanto riguarda i ritardi di accrescimento intrauterino (IUGR) e la presentazione di podice. Nel primo caso è ritenuto, infatti, che il parto vaginale sia asfissiante per il feto. Per quanto concerne la presentazione di podice, le indicazioni sono molto disparate e vi è una tendenza a prediligere il TC. Tra i vari fattori che determinano la scelta di un TC in presenza di gravidanze a basso rischio vanno ricordati la parità, la politica ostetrica locale, la disponibilità di attrezzature ospedaliere, il clima medico-legale ed i desideri della gestante.

Allo scopo di ottenere un livello ragionevole di percentuale di TC, che secondo le stime della OMS non dovrebbe superare il 15%, una considerevole quantità di risorse deve essere investita per vari programmi di educazione sia dei sanitari che dei giuristi. Pertanto non soltanto gli specialisti ostetrici e ginecologi devono sottoporsi ad un'educazione continua a livello locale, ma necessitano di partecipare a riunioni a livello nazionale, a specifici gruppi di lavoro perinatologici, e avere accesso a sistemi di verifica perinatale. Ciascun caso di TC andrebbe rivisto quotidianamente in ciascun reparto, per mantenere alta una vigilanza critica sulle indicazioni al TC. Questo potrebbe esitare in un diverso atteggiamento verso il TC nello "staff" ostetrico. Per esempio, si è visto che l'incidenza di tagli cesarei dovuti ad asfissia fetale può essere notevolmente ridotta, come risultato di corsi di perfezionamento, di un uso più ragionato della cardiotocografia e del ricorso al prelievo di campioni di sangue fetale in travaglio di parto nell'attesa della applicazione clinica di sistemi non invasivi come la saturimetria transcutanea. Tutte queste iniziative "educazionali" potrebbero in definitiva cambiare l'atteggiamento delle donne, degli ostetrici e del legislatore in favore del parto spontaneo.

http://www.apog.it/index1.htm

Ginecologia

Ultimo aggiornamento: 05/02/03

Alleviare il lieto evento

Il ricorso all’anestesia è oggi la scelta del 60% delle donne, nonostante i dubbi sugli effetti collaterali, rimane un metodo efficace e molto diffuso

Già a metà dell’800 venivano fatti dei tentativi per sedare la sofferenza che prova la donna durante il parto e per migliorare le condizioni del lieto evento. Il ricorso all’anestesia è oggi la scelta del 60% delle donne che spesso sono sottoposte all’anestesia epidurale o combinata spinale-epidurale. L’obiettivo è eliminare il dolore che sopraggiunge all’inizio del travaglio, trasmesso attraverso le radici dei nervi sacrali, lombari e basso toracici. La tecnica consiste nell’inserimento, a livello lombare, di un catetere molto sottile che permette all’anestetico di raggiungere lo spazio epidurale, un tessuto situato nella colonna vertebrale adiacente alle fibre nervose. In alternativa, la tecnica combinata raggiunge uno “strato” più profondo e inietta, con un ago più sottile, la soluzione anestetica nello spazio subaracnoideo, sottostante l’epidurale.
Le donne che scelgono il parto non doloroso sono più frequentemente alla prima gravidanza, giungono in ospedale con travaglio in fase iniziale, hanno una dilatazione cervicale più lenta e un’apertura pelvica minore e danno alla luce neonati più grandi.

Epidurale e metodi di parto
L’analgesia somministrata con queste tecniche agisce molto più efficacemente di quella indotta dagli oppiacei assunti per via endovenosa, ma comporta delle modificazioni più profonde nel controllo muscolare che possono condizionare il metodo con cui avviene il parto. Tuttavia non è ancora possibile stabilire una correlazione tra l’anestesia epidurale e la variazione della percentuale di parti cesarei, di parti vaginali aiutati con il forcipe o con l’aspirazione, condizioni associate a un maggior rischio di complicanze, e di prolungati travagli.
Gli studi in merito continuano a dare risultati variabili e contraddittori. Per esempio, una recente metanalisi su 2400 partorienti, assegnate a terapia del dolore, ha rilevato un prolungamento nella prima e nella seconda fase del travaglio nel gruppo sottoposto a epidurale rispetto al gruppo con oppioidi per via parenterale, mentre non risultavano differenze significative nella percentuale di parti cesarei.
Al contrario, uno studio ha dimostrato che il 17% di un gruppo di pazienti affidate all’anestesia epidurale aveva fatto ricorso a taglio cesareo a causa di difficoltà durante il parto, contro il 2% del gruppo sotto oppioidi.
Sono numerosi gli studi di questo genere che si alternano nel sostenere l’una o l’altra tesi, ma è probabile che tali oscillazioni dipendano dalla pratica ostetrica applicata e dalla popolazione osservata: in uno studio con 1533 pazienti seguite da 11 équipe diverse, la percentuale di parti cesarei variava dal 19 al 41%.
E’ certo, invece, che l'impiego dell’anestesia epidurale aumenta il ricorso al forcipe e ad altri ausili durante il parto: nel confronto con l’analgesia con oppioidi la percentuale passa dal 3% al 12%. Una possibile spiegazione è data dal blocco motorio indotto dall’epidurale che impedisce alla madre di spingere adeguatamente. Inoltre, la tecnica è associata a una maggior frequenza della posizione occipitale posteriore del feto, condizione che contribuisce ad aumentare la percentuale di parti aiutati.

Complicanze
Se l’anestesia epidurale negli altri pazienti abbassa la temperatura corporea, somministrata alle donne in fase di travaglio la fa aumentare a 38°C. Il sintomo, per quanto apparentemente banale, solleva sospetti su possibili infezioni della madre o del neonato favorite, magari, proprio dalla tecnica, con conseguente diagnosi di setticemia e terapia antibiotica. Molti ricercatori tendono a escludere questa ipotesi, se così fosse l’incidenza attesa di neonati, nati con anestesia epidurale, con setticemia dovrebbe essere più alta. Si pensa, invece che la febbre sia attribuibile ad alterazioni della produzione e dissipazione di calore. Rimane comunque difficile distinguere l’origine dello stato febbrile durante il travaglio sia perché non si conoscono bene le ragioni fisiologiche dell’associazione, sia perché mancano dei marcatori che consentano di distinguere.
In molte donne che hanno subito l’epidurale compare mal di schiena, ma uno studio condotto su 385 donne al primo parto non supporta questa associazione. Resta comunque un fattore di rischio la tecnica di inserimento del catetere: se il suo posizionamento viene eseguito in modo maldestro si possono verificare gravi mal di testa, che però risultano trattabili nel 75% dei casi.
Infine, una delle complicanze temute è la cosiddetta sindrome di Mendelson: l’aspirazione del contenuto acido gastrico nei polmoni. Per aumentare la sicurezza le partorienti devono osservare uno stretto digiuno.

Parto cesareo durante e dopo
L’anestesia epidurale rappresenta anche una scelta elettiva per la gestione del dolore operatorio e post operatorio del parto cesareo, voluto o di emergenza. L’esclusione dell’anestesia generale è dettata dall’elevato rischio di morte, 17 volte più alto, riscontrato nelle pazienti di ostetricia. In questo caso gli oppioidi vengono iniettati per via epidurale e controllano significativamente il dolore nelle 24 ore dopo l’intervento, con quantità di farmaco di gran lunga inferiore a quella necessaria per l’applicazione sistemica. Gli oppioidi agiscono su recettori specifici ma possono diffondere attraverso il flusso passivo del liquido cerebrospinale e raggiungere particolari distretti cerebrali; questo spiega i possibili effetti collaterali: nausea, vomito, prurito, difficoltà respiratorie.

Nonostante i dubbi non ancora dissolti, e gli effetti collaterali, le attuali conoscenze supportano l’anestesia epidurale come terapia del dolore durante il parto sicura ed efficace. Ma il metodo rimane comunque una scelta, che può essere accolta o esclusa, a condizione, però, che avvenga con un consenso informato.

Simona Zazzetta


Fonti
Eltzschig H K, et al. Regional Anesthesia and Analgesia 
for Labor and Delivery. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(4):319-32

Approfondimenti

·         Gravidanza & C.

·         Il lavoro dell’ostetrica

http://www.dica33.it/argomenti/ginecologia/epidurale.asp              

Cesareo meno incontinente

Ultimo aggiornamento: 12/03/03

Gli studi che hanno valutato l’impatto del parto cesareo sul successivo sviluppo di incontinenza urinaria peccano in linea generale per numerosità del campione. Rimedia a questa carenza uno sviluppo dello studio norvegese EPICONT, pubblicato ora dal New England. L’EPICONT, infatti, valutava la prevalenza dell’incontinenza in una popolazione femminile di oltre 34.755 donne residenti nella contea di Nord Trondelag. Quello che hanno fatto i ricercatori è stato confrontare la popolazione screenata in quell’occasione, attraverso un questionario, con il registro nazionale delle nascite.

Tre sottogruppi e parecchie variabili
Nella popolazione sono stati individuati tre sottogruppi: nullipare, donne che avevano partorito per via vaginale e donne che erano riscorse al cesareo, sia elettivo sia d’urgenza. Dall’analisi sono invece state escluse le donne che avevano partorito con entrambi i sistemi, né si è considerato il ricorso al forcipe o ad altri ausili. A sua volta l’incontinenza è stata classificata per gravità e per tipo. Nel primo caso ci si è avvalsi dell’indice di Sandvik, che prevede l’attribuzione di un valore da 1 a 8 ottenuto moltiplicando la frequenza (4 livelli) per l’entità della perdita (due livelli). In definitiva si distingue tra disturbo lieve (valore 1, 2), moderato (indice da 3 a 4) severo (da 6 a 8). Quanto al tipo di incontinenza, si è mantenuta la tradizionale distinzione tra incontinenza sforzo (se si presenta tossendo, ridendo, sollevando pesi), da stimolo (se la perdita è accompagnata da un improvviso e intenso stimolo alla minzione) e di tipo misto.


Risultati statisticamente significativi
La prevalenza dell’incontinenza nel suo complesso è stata del 20,7%, e di 8,7% quella delle forme moderate-gravi. L’incontinenza da sforzo era presente nel 12% del campione, quella da stimolo solo nell’1,8%. Ovviamente la prevalenza del disturbo aumentava con l’età, l’indice di massa corporea, gli anni trascorsi dall’ultimo parto e, nel gruppo del parto vaginale, con il numero di figli. Nel confronto tra i gruppi si è verificata una maggiore frequenza tra le donne che avevano partorito, con entrambi i metodi, rispetto alle nullipare, con uno svantaggio più marcato per il parto vaginale. Tuttavia in entrambi i casi la differenza rispetto alle nullipare era significativa. L’incontinenza grave, registrata nell’8,7% del campione era anch’essa più frequente tra le donne che avevano partorito, ancora una volta con un maggiore svantaggio per la via vaginale. In ultima analisi, il parto cesareo comportava un rischio relativo di incontinenza pari a 1,5, quello vaginale pari a 2,3 e questo anche una volta adattati i dati in base all’età. Il confronto tra le due modalità di parto ha mostrato una maggiore frequenza di forme gravi nella via vaginale, ma non ha mostrato differenze altrettanto forti nella prevalenza di tutte le forme, una volta tenuto conto di età, parità, anni trascorsi dall’ultimo parto. I risultati fin qui descritti sono piuttosto interessanti, visto che precedenti indagini, ricordano gli autori, non avevano messo in luce differenze statisticamente significative tra le nullipare e le donne che avevano partorito chirurgicamente.

Il cesareo non è un toccasana
Anche il parto cesareo, dunque, sconta un aumento nella prevalenza assoluta, almeno nella popolazione, studiata pari al 5,7%, anche se si conferma che con il parto vaginale si ha un 8,4% in più di casi, differenza che gli autori ritengono plausibile anche per la popolazione generale. Di conseguenza, se al gruppo che ha partorito naturalmente si fosse praticato il cesareo si sarebbe risparmiato un 33% di casi e un 46% di casi gravi. Tuttavia nello studio si avverte che occorre molta cautela nel valutare questo dato. Innanzitutto perché per avere effetti sensibili sulla popolazione occorrerebbe che una vasta platea avesse solo parti cesarei, senza contare che la riduzione del rischio di incontinenza grave sarebbe sensibile soltanto fino a 50 anni, in quanto nelle fasce più anziane le modalità del parto smettono di avere effetto sulla prevalenza del disturbo.

Maurizio Imperiali

(Rortveit G et al. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003;348(10):900-7)

http://pro.dica33.it/article.asp?idref=2011&aid=53446

I vissuti delle donne cesareizzate e la relazione con il neonato
di  Simona Franceschin

Questa ricerca è stata strutturata sulla base delle principali teorie psicodinamiche riguardanti i cambiamenti che la gravidanza comporta e i significati che il parto assume

Il continuo aumento delle donne sottoposte a taglio cesareo, ha fatto nascere lâesigenza di sviluppare alcune riflessioni sulle implicazioni emotive che un tale evento può comportare………………….
La ricerca è stata condotta in tre ospedali pubblici della provincia di Torino: il SantâAnna, il Santa Croce di Moncalieri e lâOspedale di Ciriè.
Il campione è formato da 30 donne, la cui età varia da 22 a 40 anni che si sono sottoposte a taglio cesareo e risulta così suddiviso: 15 hanno effettuato lâanestesia totale, e 15 quella epidurale

…… Il parto cesareo assume connotazioni di passività. Questo vissuto va a sovraccaricare il senso di inadeguatezza di molte neomamme che attribuiscono ad una personale incapacità il ricorso allâintervento. In molti colloqui è presente la corrispondenza fra parto naturale e madri abili, in contrasto con lâequivalenza fra cesareo e inabilità. Anche il parto naturale della propria madre è vissuto come prova di coraggio che loro non sono riuscite a superare.
Fra le intervistate, coloro che hanno avuto in precedenza un parto naturale, definiscono la sofferenza del travaglio e del parto stesso come costruttiva e finalizzata ad un esito che dà significato al dolore, in contrapposizione ad un vissuto di inutilità relativo al dolore del post operatorio. Tutte affermano, infatti, che con il parto naturale si soffre molto prima, durante il travaglio, ma dopo ci si sente meglio e si ha più tempo per accudire il bambino.
Lâinvalidità temporanea che impedisce loro di assecondare questa preoccupazione primaria fa della ripresa della forma fisica lâobiettivo più importante da raggiungere…….

Dalle affermazioni delle donne emerge, dunque, che questo intervento viene vissuto come privazione di unâesperienza fondamentale, come negazione di aspettative importanti e come ostacolo allâacquisizione del ruolo materno.
Nonostante sia stato comunicato con linguaggi differenti, il disagio vissuto è emerso in ogni colloquio.
Questi momenti, infatti, non solo rappresentavano il racconto di una loro esperienza vissuta, ma erano anche un momento di scambio di forti contenuti emotivi, alcune volte anche ambivalenti. Nellâelaborazione stessa dei contenuti delle interviste, ci si imbatte nella mancanza di qualcosa di indispensabile per la ricostruzione dellâevento e la cui natura non si riesce a definire.
Il vuoto incolmabile di unâesperienza mancata, di unâaspettativa delusa o di una fantasia non materializzata, è lo spazio nel quale un disagio emotivo importante può rimanere assopito oppure crescere in seno alla relazione primaria fra la madre e il suo bambino.

Il testo completo su:

http://www.sipsot.it/html/ricercafolder/ricerca_ospedaliera/documenti/ostetricia/cesareo.html

L’eccessivo ricorso al taglio cesareo – analisi dei dati italiani

  A. Fortino[1], L. Lispi ¹, F. D’Ippolito², G. Ascone[2]

“Diminuire la frequenza dei parti per taglio cesareo, e ridurre le forti differenze regionali attualmente esistenti, arrivando entro il triennio ad un valore nazionale pari al 20%, in linea con valori medi degli altri paesi europei, anche tramite una revisione del DRG relativo” costituisce uno degli obiettivi dello schema di Piano Sanitario Nazionale 2002-2004.

Con il “percorso nascita”, uno dei punti qualificanti del Progetto obiettivo materno infantile (D.M. 24 aprile 2000), si è suggerito che ad ogni parto venga garantito un livello essenziale ed appropriato dell’assistenza ostetrica e pediatrica/neonatologica, attraverso un’organizzazione a rete su base regionale o interregionale articolata in tre livelli, con differenti caratteristiche strutturali e competenze professionali.

In particolare è previsto, sotto l’aspetto ostetrico, che le Unità di I livello siano quelle che effettuano un volume di parti non inferiore a 500/anno e che, in assenza di patologie accertate, controllano la gravidanza ed assistono la gravida al parto in età gestazionale > 34 settimane; le Unità di II livello siano quelle che effettuano un volume di parti non inferiore a 800/anno, ed assistono gravidanze e parti a rischio, in età gestazionale > 32 settimane, in situazioni che non richiedono presuntivamente interventi di livello tecnologico ed assistenziale elevato tipiche del III livello, per la madre e per il feto; le Unità di III livello siano quelle che effettuano un volume di parti non inferiore a 1000/anno e che assistono gravidanze e parti a rischio elevato.

L’obiettivo che il Progetto propone è che, attraverso l’afferenza al punto nascita competente per bisogni di salute, almeno l’80% delle gravide e dei neonati ad alto rischio siano assistiti al III livello nonché la riduzione dei tagli cesarei in particolare nelle strutture di I e II livello. Come indicatori per valutare il raggiungimento di questi obiettivi vengono proposti la percentuale di gravide e neonati ad alto rischio assistiti al III livello,  la percentuale di tagli cesarei per livello e la percentuale di “clienti” soddisfatti.

Le funzioni e gli standard di organizzazione forniti dal Progetto obiettivo per ognuno dei tre livelli, rappresentano un indirizzo orientativo da adattare alle varie esigenze di programmazione sanitaria e nell’ambito dei rispettivi piani aziendali.

Con riferimento allo specifico indicatore costituito dalla frazione di parti effettuati con taglio cesareo, tuttavia, non si può non rilevare la peculiare situazione esistente nel nostro paese, nel quale, contrariamente a quanto da tutti auspicato e raccomandato, nel corso degli anni si assiste ad un aumento della frequenza relativa di tale procedura chirurgica, con valori nettamente superiori a quanto rilevato in altri paesi sviluppati e che ci pongono tra le nazioni a maggior frequenza di tagli cesarei.

Alcune indagini sono state effettuate per chiarire le dimensioni e le possibili cause di tale situazione. L’indicatore relativo all’incidenza dei tagli cesarei è stato posto quale oggetto di continua attenzione da parte del Ministero della salute ed è stato introdotto anche tra quelli che costituiscono il “Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria”, di cui al D.M. 12 dicembre 2001. Per tale indicatore di appropriatezza clinica è stato stabilito, in detto decreto, un parametro di riferimento pari al 15-20%. Tale parametro di riferimento è stato individuato sulla base delle esperienze internazionali, che mostrano valori simili (o inferiori) nella maggior parte dei paesi europei, tra cui Francia, Germania, Spagna, Gran Bretagna e dell’osservazione di quanto avviene nelle diverse realtà regionali del nostro paese.

I rapporti annuali sulle attività ospedaliere, pubblicati dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, mostrano per il triennio 1998-2000, una percentuale in lenta ma progressiva crescita, con valori annui pari rispettivamente a 31,4%, 32,9%, 33,2%.

L’aumento è dovuto principalmente ad alcune regioni ad altissima frequenza di taglio cesareo, tra le quali la Campania (dato 2000 pari al 53%), la Sicilia (42,5%), la Puglia (40,6%), la Basilicata (40,8%).

Altre regioni del Centro Sud mostrano valori inferiori e tendenze alla stabilità o ad un modesto miglioramento: ad esempio i valori osservati in Sardegna sono circa la metà di quelli della Campania mentre quelli della regione Lazio mostrano una iniziale inversione di tendenza (con diminuzione di circa il 3% nel triennio considerato).

Valori significativamente inferiori (circa il 20%) si riscontrano in regioni quali il Friuli V.G. che hanno operato da tempo scelte di razionalizzazione dell’assistenza ospedaliera e di promozione dell’appropriatezza.

Se il ricorso al taglio cesareo fosse ricondotto in tutte le regioni italiane a quest’ultimo valore registrato in Friuli V. G. e prossimo al citato parametro di riferimento, si otterrebbe nel nostro Paese una riduzione annua di almeno 35.000 parti cesarei.

Né il tasso complessivo italiano, né il progressivo aumento nel tempo, né la distribuzione geografica regionale inducono a sostenere l’ipotesi secondo la quale l’eccessivo ricorso al taglio cesareo sia dovuto a carenze logistiche o di personale.

Nelle regioni con maggior frequenza di parto cesareo si osservano valori percentuali più elevati nelle strutture private (accreditate e non) che in quelle pubbliche (v. tabella 1). Per quanto riguarda le strutture private accreditate un caso particolarmente critico è costituito da quelle operanti nella regione Campania, che effettuano il 57% di tutti i tagli cesarei effettuati dalle strutture private accreditate italiane, a fronte di una percentuale delle nascite in tale regione pari al 12,6% del dato complessivo italiano.

Nelle regioni con maggior frequenza di parto cesareo, anche nelle strutture pubbliche si registrano valori molto più elevati della media italiana.

 Dai dati del Sistema informativo sanitario non risulta una relazione evidente, nelle diverse regioni, tra la consistenza numerica del personale ostetrico ed infermieristico ed il numero di parti; alcune regioni ad elevata frequenza di parti cesarei hanno una dotazione di personale sanitario maggiore di altre a bassa frequenza (quali Veneto o Lombardia).

L’eccessivo ricorso al taglio cesareo costituisce, quindi, un fenomeno complesso rispetto al quale possono evidenziarsi alcuni principali fattori esplicativi che di seguito saranno richiamati in modo schematico.

Anzitutto è rilevabile un “fattore geografico” evidente, con maggiore intensità del fenomeno in molte regioni del centro e, ancor di più, del sud; in tali regioni, l’eccesso si riscontra sia nelle strutture pubbliche che in quelle private accreditate.

Nell’ambito di tale concentrazione geografica, si evidenzia tuttavia un “fattore organizzativo”, costituito dalla maggiore diffusione del taglio cesareo nelle strutture private accreditate, con particolare criticità in quelle della Campania.

Tale fattore è a sua volta probabilmente determinato dal numero medio di parti eseguiti: analisi condotte da questo Ministero hanno mostrato infatti una relazione inversa tra  numero di parti complessivi e numero di parti cesarei.

Infine altri studi disponibili, nonché diverse esperienze condotte anche in Italia, indicano che un ruolo fondamentale è esercitato da aspetti “di processo”, costituiti dalla variabilità del comportamento dei singoli medici anche operanti in simili condizioni organizzative o, a volte, nella stessa struttura sanitaria (“fattore medico”), dalla relazione medico-paziente-équipe sanitaria, dalla completa informazione e preparazione che il personale sanitario fornisce alle pazienti, dalla eccessiva medicalizzazione del percorso nascita.

http://www.ministerosalute.it/programmazione/resources/
documenti/sdo/Studio_tagli_cesarei.doc

Lazio: 300 euro di incentivazione per il parto naturale

''La Regione Lazio favorisce i parti naturali attraverso strumenti concreti di incentivazione economica''. E' la replica dell'assessore alla Sanita' del Lazio, Marco Verzaschi, ai consiglieri dell'opposizione che ieri hanno diffuso i dati sui cesarei nella regione. ''Un provvedimento approvato lo scorso dicembre - prosegue Verzaschi in una nota - prevede per i parti considerati a basso rischio un meccanismo di incentivi per quello naturale, che vanno da un minimo di 300 euro a un massimo di 450 euro. E disincentivi per il parto cesareo con penalizzazioni che vanno da un minimo di 121 euro a un massimo di 450 euro. I risultati, anche se parziali, di questa strategia vengono da una prima valutazione di massima dei dati sui parti cesarei del primo trimestre di quest'anno, da cui emerge una flessione di un punto percentuale rispetto al 2002''.

http://pro.dica33.it/default.asp

PARTO - La percentuale di tagli cesarei e' in continuo aumento nel nostro Paese: e' passata dall'11% nel 1980 al 33% del 2000 ed e' tra le piu' elevate d'Europa (21% in Inghilterra e Galles, 18% in Spagna, 16% in Francia). Le differenze a livello regionale sono notevoli con un minimo di 19% nella Provincia di Bolzano e un massimo di 53% in Campania. I maggiori aumenti si sono avuti al Sud (da 8% del 1980 a 53% nel 2000 in Campania e da 7% a 38% in Calabria). Ma anche all'interno delle regioni le cifre cambiano a secondo delle strutture, con percentuali di cesarei piu' elevate nelle case di cura private rispetto agli ospedali pubblici. In generale la percentuale di cesarei varia dal 21% al 47%, con valori piu' bassi (25%) al Nord e piu' alti al Centro (30%) e al Sud (40%). Al Centro-Nord oltre il 70% delle donne ha potuto avere una persona di sua scelta vicina durante il travaglio e il parto, contro il 30-60% delle residenti al Sud. La degenza media va dai 3 ai 5 giorni.

http://notizie.msd-italia.it/medico/notiziapim.asp?id=8136