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Dopo il passaggio in classe C degli antistaminici, l’esercito di allergici che ogni primavera sfila nel mio studio ha moltiplicato le richieste di RAST, Prick, Patch e visite allergologiche e, col consiglio del Web, spera in un vaccino che elimini definitivamente il noioso (ed ora anche costoso) problema. Per qualcuno la ricerca è fruttuosa e così entra con un cofanetto arrivato per posta dalla Svizzera e relative siringhe da insulina per iniziare una terapia desensibilizzante sottocutanea. Ammetto di non praticare queste iniezioni con molta tranquillità, ma l’assistito ha letto che………… La terapia più radicale, che agisce sulle cause e non solo sui sintomi, è la vaccinazione antiallergica: è basata su una serie di iniezioni, che contengono la sostanza che scatena le reazioni da praticare sottopelle. Il trattamento, introdotto in medicina da almeno mezzo secolo e via via perfezionato, è in grado di proteggere da acari e pollini nell'80 % dei casi, e da api e vespe nel 100%. Lo scopo è quello di diminuire la reattività del paziente, di "desensibilizzarlo" così da rendere meno disturbanti i sintomi che si manifestano nella successiva esposizione naturale. I miglioramenti dei sintomi si osservano soprattutto nelle forme allergiche stagionali (oculoriniti), quando è implicato un solo allergene. I pazienti giovani sono quelli che sembrano beneficiarne maggiormente. L'impiego dell'immunoterapia nell'asma resta controverso; in particolare l'asma instabile rappresenta una controindicazione all'uso dei "vaccini desensibilizzanti". Il trattamento può causare reazioni indesiderate generali subito dopo l'iniezione; vi è anche la possibilità, anche se rara, di shock anafilattico. Per questo motivo è necessario che il "vaccino" venga somministrato da un medico e che il paziente rimanga nell'ambulatorio 30-60 minuti. La somministrazione orale di vaccino, consiste in compresse da tenere per uno o due minuti sotto la lingua per poi inghiottirla. L'efficacia della somministrazione sublinguale è oggi documentata da diversi studi scientifici. http://www.odisseo.pc.it/scuole/romagnos/ Enzyme
Potentiated Desensitization Ho
accolto
con molto piacere la notizia dell’avvento dei
vaccini sublinguali perché ricordo, purtroppo,
l’esperienza di una collega alle prese con uno
shock anafilattico….. Iniezioni
da brivido Vaccini
desensibilizzanti: conviene farli in ambulatorio? Sono
diversi i medici di medicina generale che si
prestano a eseguire l'immunoterapia
desensibilizzante ai propri pazienti. Correndo non
pochi rischi, perché l'eventualità di reazioni
avverse all'iniezione degli allergeni, anche senza
arrivare allo shock anafilattico, non è
trascurabile. Motivo per cui è necessario disporre
di tutta l'attrezzatura necessaria per intervenire
in casi di emergenza (vedi sotto). Le
conseguenze sul piano medico-legale possono essere
pesanti se, in seguito a una reazione avversa al
vaccino, il paziente riporta un danno dimostrabile:
al medico infatti può essere riconosciuto l'errore
colposo per imprudenza, negligenza o imperizia. Il
non disporre dei presìdi necessari a fronteggiare
l'emergenza o il non essere in grado di usarli con
tempestività e perizia è uno degli elementi che
concorrono alla colpa. "Si
tratta di aspetti da tenere in debita
considerazione, anche se l'evenienza di uno shock
anafilattico, talora imprevedibile e potenzialmente
fatale, è da considerarsi eccezionale: si verifica
in un caso ogni 10.000 pazienti" dice Eustachio
Nino Nettis, responsabile dell'Unità operativa di
allergologia e immunologia clinica dell'Università
di Bari. Insomma,
il rischio, seppur basso, esiste. Vale allora la
pena di affrontare l'eventualità di una reazione
anafilattica (e tutto quello che ne consegue) quando
esistono centri specializzati, dotati del personale
e delle attrezzature indispensabili? E perché i
medici di famiglia accettano di praticare
l'immunoterapia nel proprio studio? "In
generale tendo a scoraggiare i miei pazienti quando
mi chiedono di far loro le iniezioni
desensibilizzanti in ambulatorio: li consiglio di
rivolgersi all'ASL" dice Paola Palazzi, medico
di medicina generale a Milano. "E questo
proprio perché sono ben conscia dei rischi che
posso correre. Mi faccio carico solo dei pazienti più
anziani, quelli che non possono muoversi da casa o
che avrebbero difficoltà a recarsi all'ASL. Ma non
lo faccio certo a cuor leggero". C'è
da riflettere su che cosa voglia dire un intervento
del genere per il singolo medico, se persino in
ospedale la procedura è complessa. "Le
iniezioni desensibilizzanti devono essere praticate
in giorni prestabiliti, e quando c'è la
disponibilità di un anestesista" dice Gian
Galeazzo Riario Sforza, allergologo al CTO.
"Inoltre, bisogna assicurarsi di avere a
disposizione il carrello delle emergenze, con il
palloncino Ambu per la ventilazione e il
defibrillatore. E non si è mai da soli". Già,
perché non basta avere a portata di mano tutto
l'occorrente per le emergenze: bisognerebbe anche
essere in più d'uno. Due sole mani, infatti, non
sono sufficienti per fare tutto quello che è
necessario per contrastare uno shock anafilattico. E
dal punto di vista normativo, come è regolata la
materia? Innanzitutto
va ricordato che l'immunoterapia specifica è un
atto medico, e in quanto tale nessuno può impedire
a un medico di famiglia di praticarla. Sta quindi a
quest'ultimo salvaguardarsi per evitare
complicazioni. "Esistono linee guida, tra cui
quelle della Società italiana di allergologia e
immunologia clinica a cui attenersi" risponde
Nettis. Ed occorre anche sottoporre ai pazienti un
modulo di consenso informato. D'altro
canto, l'accordo collettivo nazionale per la
medicina generale non dà indicazioni né fa
richieste precise: l'unica prescrizione è che lo
studio medico dove si praticano le iniezioni
sottocute desensibilizzanti sia dotato di un
frigorifero dove conservare i vaccini. Niente di più.
Ma,
come spesso accade, la normativa locale può
differenziarsi da quella generale. Nel Lazio, per
esempio, una legge regionale stabilisce che
l'immunoterapia desensibilizzante possa essere fatta
solo in strutture dotate di idonee attrezzature per
la rianimazione. Questo ha dissuaso molti medici di
famiglia, come testimonia Daniele Zamperini, medico
di Roma: "Pur avendo lavorato per dieci anni
presso il reparto di allergologia del Gemelli e
avendo sia l'esperienza sia una nutrita clientela,
ho smesso di fare questi vaccini: preferisco non
rischiare". Per
quanto diverse possano essere le normative locali,
resta il fatto che il medico di famiglia che accetta
di praticare l'immunoterapia specifica nel proprio
studio lo fa a proprio rischio e pericolo. Ne vale
davvero la pena? Quello
che non deve mancare Ecco
che cosa consiglia la Società italiana di
allergologia e immunologia clinica (SIAIC): *adrenalina
(fiale da 1 ml di soluzione 1:1.000, da conservare a
5°C) *glicocorticoidi
in fiale *antistaminici,
H1 e H2 bloccanti, in fiale e per uso orale *broncodilatatori
(erogatori pressurizzati) *bombola
di ossigeno *pallone
di Ambu *eventuali
altri presìdi per la terapai dello shock si
raccomanda di verificare frequentemente la scadenza
dei farmaci di pronto soccorso di
Cinzia Tromba - Tempo
Medico n. 750 27
ottobre 2002 http://www.tempomedico.it/2002/750/new.php?id=004 DAM
5, Milano novembre 2002 Lofarma
azienda farmaceutica del settore allergologico,
specializzata nella produzione di allergeni per
diagnosi e vaccinoterapia e di sussidi per la
prevenzione e la bonifica antiallergica Ancora
un altro simposio sui vaccini antiallergici?Ma non
è stato già detto tutto? Il vaccino antiallergico
è sicuro, efficace,
ben tollerato, lo si può somministrare per via
iniettiva, nasale, orale (compresse o gocce)… Ci
sono studi clinici che solo vent’anni fa non erano
ipotizzabili, ci sono Position Papers, Position
Statements, Consensus Reports, International Guidelines… Sono stati organizzati
Congressi mondiali, internazionali, nazionali,
regionali, distrettuali, cittadini… Insomma,
qualunque momento è stato utile, al di là del
piacere di incontrarsi, per confrontarsi sulle varie
esperienze coi vaccini antiallergici.
Eppure….eppure, ancora oggi, appare chiaro come
alcune importanti acquisizioni scientifiche sulla
vaccinazione antiallergica non abbiano
“graffiato” quella sottile ma dura scorza di
scetticismo che riveste la Medicina Generale nei
confronti dell’Allergologia. Ecco allora rivelato
lo scopo del Simposio Satellite “Il Monoide dalla
Teoria alla Clinica”, che si terrà a Milano il
prossimo 20 novembre
2002, in occasione della quinta edizione del Corso
residenziale di aggiornamento teorico pratico di
allergologia clinica del Dipartimento delle
Allergopatie di Milano (DAM): fare luce su un
vaccino che, seppure
in commercio da ben 10 anni, non è stato ancora
percepito nella sua “rivoluzionarietà”, quella,
cioè, di essere
l’unico allergoide sublinguale. Una rivoluzione,
si badi bene, certamente tecnologica, ma dai
concreti risvolti
clinici; dunque, dalla Teoria alla Clinica. Il
progresso scientifico ha dato origine a vaccini
antiallergici di concezione
completamente nuova: ·
la
modifica chimica dell’allergene in allergoide, ·
la
conservazione delle dimensioni molecolari
dell’allergene nativo, ·
la
formulazione in compresse o in gocce. L’allergoide
monomerico, il Monoide, è l’unico vaccino
antiallergico che riunisce tutte queste proprietà.
Esso è preparato
facendo reagire l’allergene con cianato di
potassio a pH alcalino per ottenere la
carbamilazione selettiva
degli e-aminogruppi
dei residui di Lisina. Si ottiene così l’allergoide
monometrico carbamilato (Lais®). Questa
nuova concezione quali
significati assume, invece, nella Clinica? Nella
preparazione degli allergoidi, la conservazione
delle dimensioni molecolari dell’allergene nativo
rende particolarmente
adatto l’allergoide monomerico al passaggio della
barriera mucosale, differentemente da quanto
accadrebbe agli allergoidi polimerici, ottenuti
mediante trattamento con formaldeide o glutaraldeide,
se fossero
impiegati per via sublinguale. L’allergoide
monomerico, inoltre, mantiene intatta la sua
antigenicità, offrendo una maggior resistenza alla degradazione
enzimatica gastrointestinale: in poche parole, il
Monoide evoca una sicura risposta anticorpospecifica
contro l’allergene nativo. L’allergene non
modificato, invece, somministrato per via sublinguale,
viene distrutto nellostomaco dagli acidi e dalla
pepsina e viene successivamente degradato a livello
intestinale dagli enzimi, riducendo ulteriormente la
sua antigenicità. Non ultimo, che significato hanno
le compresse o le gocce? A parte l’ottima
accettazione, la buona aderenza a questo tipo di
vaccino e una migliore qualità di vita del
paziente, anche lo Specialista guadagna in immagine
professionale gestendo un positivo rapporto
medico-paziente a vantaggio dei propri assistiti. Da
News on the net, anteprima al notiziario
allergologico EFFICACI
E SICURI NEI BAMBINI I VACCINI SUBLINGUALI La
guerra ai pollini si combatte in bocca
Rassicurazioni
ad ampio raggio sull’immunoterapia sublinguale
arrivano da una ricerca italiana da poco pubblicata
su Allergy, organo della Accademia europea di
allergologia e immunologia clinica. L’allergene
assunto per via sublinguale non induce gli effetti
avversi potenzialmente gravi che rappresentano la
principale remora alla somministrazione
sottocutanea, in particolare non si rischiano le
temute reazioni anafilattoidi. Per tale motivo e per
la maggiore accettabilità della via di
somministrazione questa forma di desensibilizzazione,
ormai nota con la sigla SLIT (sublingual
immunoteraphy), si sta affermando come trattamento
di scelta per la popolazione pediatrica, ma
naturalmente riscuote successo anche tra gli adulti.
Lo studio italiano, nato dalla collaborazione tra
istituti universitari e ospedalieri di Perugia,
Verona, Genova e Milano, ha confrontato i livelli di
triptasi e di proteina cationica eosinofila
(principali prodotti rispettivamente della
degranulazione dei mastociti e della attivazione
degli eosinofili) dopo somministrazione di allergeni
per via nasale e per via sublinguale. I soggetti
della sperimentazione sono stati 30 bambini di età
compresa tra 7 e 12 anni, affetti da rinite o asma
da pollini, mentre la controparte di controllo è
stata costituita da 10 bambini allergici e 10
bambini sani, che hanno fornito i livelli basali dei
due indicatori infiammatori nelle due condizioni
(come prevedibile più alti del normale nei piccoli
allergici). Gli esiti delle due modalità di
assunzione del vaccino si sono differenziati in modo
inequivocabile: il contatto dell’allergene con la
mucosa nasale ha fatto innalzare localmente le
concentrazioni di triptasi e di proteina eosinofila,
mentre la via sublinguale non ha determinato alcun
aumento, né immediato né tardivo (le rilevazioni
sono state effettuate subito dopo la
somministrazione e poi a uno e a sei mesi di
distanza), dei due mediatori a livello della mucosa
orale. La ragione di ciò potrebbe risiedere nel
fatto che in questa regione i mastociti sono quasi
assenti, come è stato provato persino in biopsie
sublinguali di soggetti allergici. Il gruppo di
ricerca, diretto da Giorgio Canonica della Clinica
di malattie respiratorie e allergiche
dell’Università di Genova, si dedica da tempo
allo studio dei meccanismi che sottendono gli
effetti della SLIT. In un precedente lavoro sulla
farmacocinetica di un allergoide vaccinale
radiomarcato avevano accertato che in sede
sublinguale il composto persiste a lungo, talvolta
anche per 24 ore, mentre a livello sistemico la
radioattività è rilevabile soltanto dopo che
l’allergene è stato deglutito e raggiunge un
picco plasmatico a circa due ore dall’assunzione.
E’ dunque possibile che i meccanismi dell’azione
protettiva dell’immunoterapia sublinguale siano
due e fra loro indipendenti: uno sostenuto
dall’interazione locale dell’allergene con le
cellule di Langerhans, che hanno il compito di
presentare gli antigeni al sistema immunitario, e
l’altro consistente nell’effetto
dell’allergene stesso o dei polipeptidi che
derivano dalla sua degradazione enzimatica
nell’ambiente gastrointestinale su
quell’estesissima superficie immunoreattiva
linfoide che sono le placche di Peyer. Negli ultimi
anni le proposte per l’uso della via sublinguale
nell’immunoterapia specifica delle allergie
respiratorie si sono moltiplicate ed è ormai
disponibile almeno una ventina di studi in doppio
cieco contro placebo attestanti un significativo
beneficio di questo metodo. Lo scorso gennaio, in
occasione delle Journées Parisiennes d’Allergie,
Pierre Scheinmann dell’Hôpital Necker di Parigi
ha detto testualmente che a suo avviso «l’immunoterapia
pediatrica d’ora in poi sarà orale o non sarà,
dato che sempre meno ci si sentirà di proporre in
ambito infantile interventi desensibilizzanti basati
su vaccini iniettabili». Naturalmente, trattandosi
di una novità, è plausibile che le discussioni
sulla SLIT non siano concluse, come dimostrano le
perplessità espresse di recente su Medico e bambino
(2001; 9: 617-629) da Giorgio Longo, il quale ha
messo in questione il rapporto tra costo e beneficio
del metodo dal punto di vista dell’efficacia,
della reale compliance del paziente e soprattutto
dei risultati a lungo termine. Al momento non sono
stati riportati effetti collaterali gravi a livello
sistemico: solo occasionalmente si sono osservati
orticaria, rinite e broncospasmo, mentre i disturbi
più comuni sono irritazione della mucosa orale e
sintomi gastroenterici. La parola definitiva sulla
fortuna clinica del metodo verrà come sempre dai
fatti: dai risultati di ulteriori sperimentazioni,
ma soprattutto dai riscontri in termini di efficacia
e sicurezza sul lungo periodo, che potranno
garantire anche la praticabilità del trattamento in
ambiente domiciliare. Al momento il metodo di
immunoterapia sublinguale ha ricevuto una sorta di
consacrazione ufficiale nel documento ARIA (allergic
rhinitis and its impact on asthma), una ponderosa
monografia stilata da un gruppo di una quarantina di
esperti sotto l’egida dell’Organizzazione
mondiale della sanità, che è stata presentata in
forma sintetica al congresso della Società europea
di allergologia e immunologia clinica a giugno del
2001 e pubblicata in versione integrale come
supplemento al Journal of Allergy and Clinical
Immunology di novembre (2001; 108: 147). Il
documento riconosce la validità delle
sperimentazioni finora condotte attestanti
l’efficacia della via sublinguale e suggerisce che
con tale somministrazione vengano impiegate dosi di
allergene almeno 100 volte superiori a quelle
indicate per via parenterale (dell’ordine dei
1.000 microgrammi, quindi, rispetto ai 7-20
microgrammi normalmente iniettati nella fase di
mantenimento).
Severino Dal Bo Un
sito sull’immunoterapia sublinguale: http://www.allergychoices.com/ |
