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Ho un’età in cui non si invidia più l’avvenenza delle ragazzine, ma si spera di raggiungere  ed eguagliare quella della sig. Gina.  Andatura decisa sui tacchi a spillo, figura  ben modellata, sguardo brillante, mente vivissima; ottantadue anni da sottoscrivere. Stamani mi chiede se, alla sua età, non è ora di smetterla con le periodiche mammografie, da tempo è esclusa dai programmi di screening ………
Un altro intervento molto discusso è  lo screening del tumore al seno con mammografia. Si ritiene che la mammografia, in termini di costo/efficacia, trovi la sua indicazione   in donne di età  compresa  tra i 50 e i 70 anni. In questo range di età la riduzione della mortalità per tumori al seno è del  29%; in età fertile la densità del tessuto mammario fa sì che l’esame perda  di  sensibilità mentre al di sopra  dei 70  anni la sua efficacia non è ancora stata dimostrata.

Mammografia: discutibile sotto i "50"

La mammografia annuale è unanimamente raccomandata dalle più importanti agenzie internazionali, per esempio l’American Cancer Society ed il National Cancer Institute, come l’indagine di diagnosi precoce più importante per il più comune tumore tra le donne, il cancro della mammella. Ma non esiste consenso a quale età consigliare la mammografia. Ad esempio negli Stati Uniti l’American Cancer Society suggerisce di iniziare a 40 anni, mentre il National Cancer Institute a 50 anni la mammografia di screening. Mentre i vantaggi della mammografia tra i 40 e 50 anni rimangono discutibili, almeno sulla base dei dati pubblicati sulla letteratura scientifica, vi è universale consenso invece sulla mammografia annuale tra i 50 ed i 70 anni. Infatti l’aumentata sensibilità della mammografia dopo la menopausa ha portato ad una dimostrata riduzione della mortalità nelle donne che si sottopongono periodicamente a questa indagine diagnostica in quanto le porta ad un trattamento chirurgico risolutivo molto prima. Ma se la mammografia funziona nelle donne tra i 50 anni ed i 70 anni, dovrebbe essere ancora più efficace nelle donne di età superiore ai 70 anni, tenendo conto dell’alta specificità e sensibilità della mammografia in questo gruppo di età e che d’altra parte l’incidenza del cancro della mammella è il più elevato nelle donne di età superiore ai 70 anni. Recentemente un lavoro comparso su American Surgeon ha riportato l’esperienza del Dipartimento di Chirurgia della North Western University degli Stati Uniti. Da questo report è risultato evidente che la mammografia era più utile nello scoprire tumori della mammella nelle donne di età superiore ai 70 anni rispetto a quelle più giovani. E’ senz’altro necessario procedere a studi più accurati in questo gruppo di età, ma in attesa di questi, i dati americani suggeriscono che uno screening annuale per le donne di età superiore ai 70 anni è certamente indicato. Va tenuto infatti presente che, contrariamente a quanto si pensa, la spettanza di vita di una donna di età superiore a 70 anni è piuttosto lunga, per esempio a 70 è di oltre 15 anni e ad 80 è di quasi 9 anni. Pertanto una diagnosi precoce di un tumore della mammella può migliorare la sopravvivenza anche in una paziente di età superiore ai 70 anni. Inoltre lo screening mammografico nelle donne anziane si inquadra in un nuovo atteggiamento che gli oncologi devono tenere nei confronti dei pazienti anziani, intesi come coloro che hanno un’età superiore a 70 anni. Anche per i pazienti anziani è necessario mettere in atto le armi che conosciamo più efficaci per la battaglia contro il cancro, cioè la prevenzione, la diagnosi precoce, e la terapia. Infatti bisogna tener conto che a fronte dell’invecchiamento della popolazione, la spettanza di vita molto più lunga di quanto comunemente si ritiene nei pazienti con un’età superiore ai 70 anni, rende necessario mettere in atto tutti gli interventi non solo terapeutici ma anche di prevenzione e di diagnosi precoce in grado di migliorare la sopravvivenza del paziente oncologico.

http://www.umbertotirelli.it/mammografia.htm

Frequenza del cancro al seno in riferimento alle varie età*

La maggioranza dei tumori colpisce la donna dai  40
anni ed oltre

* Questi dati rappresentano una estesa campionatura di donne ed estrapolata dal programma SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results del National Cancer Institute, U.S.A.

http://www.legatumoriroma.org/mammella.asp

 Mammografia oltre i 75 anni: serve?

I grandi trial sulla prevenzione del tumore della mammella prendono in considerazione principalmente le donne di età inferiore a 70 anni.

In questo studio retrospettivo, sono stati valutati i dati ottenuti da 12,038 donne di età uguale o superiore a 69 anni al momento della diagnosi di neoplasia mammaria.

Le informazioni vennero ottenute dal Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program  e dal database Medicare.

Le donne di 75 anni o più presentavano una maggiore probabilità rispetto alle donne più giovani  di presentare al momento della diagnosi  uno stadio IIA o peggiore (44% contro 36%).

Le donne più anziane avevano meno probabilità di avere eseguito una mammografia di screening entro un periodo di 2 anni dalla diagnosi (59% contro 67%).

Nell'ambito delle donne che avevano eseguito una mammografia di screening entro i due anni, la prevalenza dello stadio IIA o peggiore non differiva tra il gruppo delle donne più giovani e quelle più anziane.

Escludendo le pazienti con carcinoma duttale in situ e aggiustando i dati per il grading della neoplasia e per numero di visite mediche, le donne che furono sottoposte a mammografia presentarono alla diagnosi neoplasie più piccole rispetto alle donne che non furono sottoposte a screening; in particolare questa osservazione risultò più  significativa per le donne più anziane.

Si dimostra quindi che l'esecuzione dello screening può portare a diagnosi più precoce di neoplasia nelle donne più anziane.

Rimane da dimostrare interamente un eventuale aumento di sopravvivenza nel gruppo di screening e, più in generale, se i benefici compensino i rischi.

Per questo l'American Geriatric Society raccomanda lo screening nelle donne anziane che non abbiano gravi condizioni di comorbidità: in particolare suggerisce una aspettativa di vita di almeno 4 anni.

Randolph WM et al

Regular mammography is associated with elimination of age-related disparities in size and stage of breast cancer at diagnosis

AnnIntern Med 2002 Nov 19; 137: 78-90

• 50-69 anni: mammografia in regime di screening organizzato ad intervallo biennale (DMS 1.2.91, G.U. n. 32 del 7.2.91 e linee guida Commissione Oncologica Nazionale G.U. n. 127 del 1/6/1996 e segg.).

• > 70 anni: è suggerita la mammografia ad intervallo biennale, ma al di fuori dello screening organizzato in quanto, in passate esperienze, l'adesione all'invito si è dimostrata inadeguata rispetto allo sforzo prodotto e ai benefici attesi.

http://www.asl1.liguria.it/screening/screening_perche.htm

Certo che quando si tratta di prevenzione, l'evidence based medicine dà dei duri colpi a luoghi comuni od a procedure, come in questo caso, che sembrano ormai assodate, ed entrate nelle abitudini delle popolazioni a rischio. Non resta allora che fare un passo indietro e ricordare che la prevenzione può essere applicata con successo in una larga popolazione solo entro dei limiti ben precisi: identificazione di una popolazione a rischio, esistenza di una procedura sensibile, facile da eseguire, ripetibile, accettabile eccetera, possibilità di intervento efficace nel caso di esito positivo. Se qualcuna, anche una sola di queste condizioni non è soddisfatta, la prevenzione non può essere efficace. La discussione tuttora in corso sulle indicazioni della mammografia non fa che confermare questi risultati. Questo non significa certo che bisogna rinunciare alla prevenzione, ma che non bisogna scordare i limiti precisi entro i quali è efficace.

Bruno Glaviano

http://www.medicichecurano.org/news/oncol/#screening  

La Task Force Americana per questi motivi non specifica l’ottimale intervallo tra una mammografia e l’altra nelle donne tra i 40 e i 49 anni e sottolinea che l’effettuazione del test rimane una scelta soggettiva da valutare con il proprio medico. La stessa conclude che per le donne con più di 70 anni che apparentemente hanno maggiori rischi di sviluppare un cancro al seno la probabilità di un reale vantaggio derivante da un screening mammografico regolare deve essere rapportato al loro stato di salute e alla loro aspettativa di vita. I rischi dovuti alle radiazioni utilizzate nella mammografia che nel passato portavano ad avere morti per problemi cardiovascolari sono ora inconsistenti grazie ai nuovi approcci che disegnano campi di radiazioni che escludono il cuore. Un’altra accusa nei confronti della mammografia è stata per molto tempo l’eccesso di mastectomie, questo non è vero visto che in relazione all’aumento di mammografie le mastectomie sono diminuite dato che proprio la mammografia crea l’opportunità dell’approccio conservativo con cui si eseguono gli interventi grazie alla possibilità di scoprire una piccola lesione .

CONCLUSIONI

Le informazioni che abbiamo tratto dalle linee guida prese in considerazione non raccomandano l’autoesame del seno come metodo efficace per la prevenzione del cancro al seno. Il metodo fortemente raccomandato è la mammografia. In seguito all’analisi attraverso l’Agree delle tre linee guida prese in esame , le migliori raccomandazioni ci vengono fornite dalla linea guida elaborata dalla Task Force Americana per i

Servizi di Prevenzione la quale indica lo screening mammografico con o senza autoesame del seno

ogni 12 - 24 mesi dai 40 anni in poi.

BIBLIOGRAFIA

- “ SCREENING FOR BREAST CANCER RACCOMENDATION AND RATIONALE “ U.S.

Preventive services Task Force . 2002 PRACTICE GUIDELINE

ANNALS OF INTERNAL MEDICINE 03-09-2002 VOLUME 137 NUMBER 5 ( PART 1)

PAGG. 344-346

- American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2003.American Cancer

SocietyA.Smith, V.Cokkinides, H. J.Eyre

Carcinoma nell’età senile

La popolazione anziana è in costante aumento in Italia e negli altri Paesi industrializzati, sia in termini assoluti che relativi. Tale aumento è da correlare all’allungamento  della  sopravvivenza  media  che secondo i dati ISTAT ha ormai raggiunto i 74 anni per il sesso maschile e gli 80 per quello femminile.

I dati epidemiologici evidenziano che l’incidenza dei tumori maligni cresce con l’aumentare dell’età: il carcinoma della mammella è il tumore più frequente dell’età anziana e nell’anziano rappresenta il 40% di tutti i carcinomi mammari diagnosticati nel complesso della popolazione femminile. In Europa il tasso grezzo (numero di casi per anno per 100 000 donne) è del 19.3 per le donne di età a 44 anni,  156.5  per  le  donne  tra  i  45-64  anni  e  di 224.5 per quelle con età superiore a 65 anni.

http://www.senologia.it/foncam/pdf/110-118_MAMMELLA.pdf

Utilità dello screening mammografico nella donna anziana

Finora pochi studi hanno affrontato il problema costo-efficacia dello screening mammografico dopo i 65 anni. In questa review gli autori hanno valutato secondo criteri di costo-efficacia l'intervento di prevenzione nel tumore della mammella mediante mammografia in donne oltre i 65 anni.
Sono stati analizzati 115 studi e 10 metanalisi, pubblicati nel periodo 1989-2002, molto differenti per strategie specifiche e approcci analitici. Di questi solo uno era modellato considerando la correlazione che la biologia della malattia ha con l'età, mentre nessuno studio valutava i danni da screening, inclusa l'ansia derivata da risultatati falso-positivi, la sovra-diagnosi, la consapevolezza precoce del tumore e la sopravvivenza con le conseguenze del trattamento.
Prolungando lo screening con un intervallo biennale fino a 75 o 80 anni si potevano stimare dei costi variabili da 34.000 $ a 88.000 $ per anno di vita guadagnato, rispetto ad una interruzione dello screening a 65 anni.
Due studi suggerivano come fosse maggiormente costo-efficace considerare donne sane rispetto a donne con rischi associati di morte.

In conclusione la revisione ha evidenziato che lo screening mammografico sopra i 65 anni riduce la mortalità con costi ragionevoli nelle donne senza condizioni rilevanti di comorbidità, mentre saranno necessari ulteriori dati per poter fare valutazioni sulla biologia della malattia e di stima dei rischi-benefici nella donna anziana.

A cura di: Anna Poggi

Dicembre 2003

http://www.okmedico.it/news/archivio_news.jsp?id=archivio