Le novita' dell'ultimo anno nell'ipertensione arteriosa
Bryan Williams, MD J Am Coll Cardiol, 2010; 55:65-73
Il
2008 è stato un anno straordinario per il numero di
lavori che sono stati pubblicati sui grandi trial
clinici che hanno testato diversi farmaci
antiipertensivi. Conseguentemente, la presente
revisione della ricerca dell'ultimo anno sarà
focalizzata principalmente sui risultati di questi
trial clinici e sul loro possibile impatto sulle
future linee guida per il trattamento
dell'ipertensione. Tuttavia, vi sono stati anche
lavori importanti sull'impatto globale
dell'ipertensione, sulle raccomandazioni per la
misurazione domiciliare dei valori pressori, sul
ruolo dei fattori nutrizionali nell'incidenza
dell'ipertensione, sull'ipertensione resistente alle
terapie e sulle strategie di trattamento volte a
migliorare il controllo pressorio in generale.
Un
anno è lungo tanto quanto questo articolo. E come
questo articolo è diviso in ..mesi: se un mese non
lo vuoi ricordare, passa oltre. Un anno dopo, poi,
può capitare che consideri non così importanti certi
eventi/studi passati o che non credi a certe
promesse future; e le riflessioni personali
dell’autore sono veramente stimolanti in merito. E,
come sempre, finisci per pensare che non tutto è da
buttare, ma non tutto da ricordare e aspetti
fiducioso che l’anno nuovo porti vita nuova
attraverso studi da cui evidenze nuove per dirimere
dubbi vecchi. Ma, sarà un caso che la mia compagna
radio sta mandando in onda “ l’anno che sta
arrivando fra un anno finirà”? ( Bibliografia di
riferimento : Lucio Dalla)
Buona
lettura Enzo Pirrotta
Leggi
l'articolo >
La considerazione di fattori
comportamentali e antropometrici migliora la
predizione del rischio vascolare
Ralph
L. Sacco, Minesh Khatri, Tatjana Rundek, Qiang Xu,
Hannah Gardener, Bernadette Boden-Albala, Marco R.
Di Tullio, Shunichi Homma, Mitchell S. V. Elkind,
Myunghee C. Paik
J Am
Coll Cardiol 2009 54: 2303-2311
La
maggior parte dei modelli più comunemente utilizzati
per la previsione del rischio cardiovascolare non
sono stati disegnati per predire il rischio di
ictus, infarto miocardico o morte vascolare, che
Sacco e colleghi definiscono rischio vascolare
globale; tali sistemi inoltre non includono fattori
di rischio comportamentali o misure antropometriche
e non considerano la diversità etnica. Lo studio
NOMAS (Northern Manhattan Study) ha incluso una
porzione significativa di soggetti ispanici e
afro-americani. Il punteggio del rischio vascolare
globale (PRVG) era costruito aggiungendo nuove
variabili alle tradizionali variabili
cardiovascolari di Framingham. Le variabili aggiunte
in maniera significativa al profilo tradizionale di
Framingham comprendevano la circonferenza ai
fianchi, l'assunzione di alcol e l'attività fisica.
Anche la valutazione della pressione arteriosa e
della glicemia a digiuno come variabili continue
sembrava migliorare l'accuratezza predittiva. Le
probabilità di non presentare eventi a 10 anni
variavano da 0,95 per il primo quartile del PRVG a
0,56 per il quarto quartile. Il PRVG combina i
fattori di rischio tradizionali con nuovi fattori
comportamentali e antropometrici, utilizza variabili
continue per parametri fisiologici ed è applicabile
a soggetti appartenenti a etnie diverse da quella
caucasica; esso sembra migliorare la stratificazione
del rischio.
Nessun beneficio delle procedure di
rivascolarizzazione percutanea in pazienti anziani
con angina stabile: analisi per sottogruppi dello
studio COURAGE
Koon
K. Teo e altri a nome dei ricercatori del Trial
COURAGE.
J Am
Coll Cardiol 2009 54: 1303-1308
I pazienti anziani con
cardiopatia ischemica (CPI) presentano un elevato
rischio di eventi cardiaci rispetto ai pazienti più
giovani, ma non è chiaro se le procedure coronariche
interventistiche (PCI) comportino una prognosi
migliore rispetto alla terapia medica ottimale (TMO).
Teo e colleghi riportano i risultati di un'analisi
per sottogruppi pre-specificata dei dati dello
studio COURAGE (Clinical
Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive
druG Evaluation),
relativa a pazienti stabili con cardiopatia
ischemica stratificati per età. I pazienti
di età > 65 anni presentavano un tasso di mortalità
di 2 o 3 volte maggiore, ma presentavano tassi
simili di infarto miocardico, ictus ed eventi
cardiaci maggiori rispetto ai pazienti più giovani.
L'aggiunta di una PCI alla TMO non ha comportato né
un miglioramento, né un peggioramento degli eventi
clinici nei pazienti di età ≥ 65 anni. Questi dati
supportano l'utilizzo della TMO come strategia
iniziale per i pazienti con CPI stabile,
indipendentemente dall'età.
Commento
Quanti problemi con
gli anziani, i pazienti più soggetti a rischio se
non altro per l’età ( sai come ride Catalano!) e le
comorbilità, ma anche quelli per i quali sono
disponibili meno evidenze e/o certezze, considerando
i pochi trials che hanno incluso i soggetti con età
> 65 anni. Così mi sembra giusto segnalare ogni
piccola comunicazione che ci possa aiutare a
risolvere qualche quotidiano conflitto tra scienza (
indicazione ad una procedura) e coscienza ( diritto
alla salute a tutte le età); quante volte al mese,
figlioli, ci sentiamo dire:” E mò, solo perché sò
vecchio…..” e, dall’altra parte, siamo
costretti/tentati a trovare una qualche risposta ad
un evento impensabile fino ad un lustro fa, per
esempio la cardiochirurgia su un novantenne. Ne
deriva il rischio di un sottotrattamento per alcuni
, o di un ipertrattamento per altri. Questa
comunicazione relativa agli anziani > 65 con
angina stabile ci suggerisce che per costoro non
dobbiamo cercare soluzioni cardiochirurgiche
eroiche ( e forse già le linee-guida lo
contemplavano!), ma ricercare e/o
implementare la terapia medica ottimale. E, ora
che ci penso, questa mission è già di suo
…sufficientemente eroica.
Enzo Pirrotta
Tassi simili di trombosi intra-stent, morte e IMA a
5 anni per stent medicati con sirolimus e stent
metallici
Caixeta et al. J Am Coll Cardiol 2009 54: 894-902
Caixeta e colleghi riportano i
risultati di un'analisi globale per paziente degli
eventi clinici a 4 anni documentati in 4 trial
clinici di grandi dimensioni che hanno randomizzato
quasi 2000 pazienti a stent medicati a rilascio di
sirolimus (sirolimus-eluting
stent, SES) o a
stent metallici (bare-metal
stent, BMS). A 5
anni, non sono state documentate differenze
significative fra i due gruppi per quanto riguarda
il tasso di morte, di infarto miocardico acuto (IMA)
e di un end-point composito costituito da morte e
IMA. L'incidenza a 5 anni di trombosi dello
stent, definita secondo i criteri dell'Academic
Research Consortium,
non differiva fra SES e BMS; anche l'incidenza di
trombosi dello stent molto tardiva è risultata
simile fra il gruppo in SES e quello in BMS.
L'incidenza a 5 anni di rivascolarizzazione del vaso
trattato era pari all'incirca alla metà nel gruppo
dei pazienti portatori di SES rispetto a coloro che
avevano ricevuto un BMS. In
questa analisi globale per paziente, è stata
documentata una riduzione della rivascolarizzazione
del vaso trattato, senza alcun incremento nel tasso
di morte, IMA o trombosi dello stent in seguito
all'utilizzo dei SES.
Commento di Enzo Pirrotta. E se davvero i SES non
fossero realmente costo-efficaci?
La
polemica è annosa. “ Oh che bel castello….E’ più
bello il nostro”. La forza delle novità o la forza
delle tradizioni? Ora questo studio mi sembra
un’importante chiarificazione che può dare a noi MMG,
apparentemente privi di ruolo in questi frangenti,
la possibilità di un piccolo consiglio
disinteressato. Se fosse vero che a 5 anni
l’unico vantaggio dello stent medicato è una ridotta
incidenza di procedure di rivascolarizzazione senza
alcuna riduzione nel tasso di morte, IMA o trombosi
intra stent rispetto allo stent metallico, perché
allora impiantare il più costoso stent medicato? La
comunicazione di Caixeta di una buona safety degli
stents medicati attraverso la non dimostrata
maggiore incidenza di trombosi intra stent tardiva ,
potrebbe far pendere la bilancia a vantaggio dei SES,
ma la documentata non differenza significativa per
quanto riguarda il tasso di morte, IMA e dell’end
point combinato morte-IMA dà a posteriori ragione a
coloro che già nel 2007 sostenevano che la
diffusione su larga scala dei SES finisce per
renderli non costo-efficaci. Una questione non
di poca rilevanza in un momento come l’attuale nel
quale sembra vitale risparmiare qualche decina di
Euro/anno/pro capite sulle statine !
Valore
prognostico dei biomarcatori durante e dopo una
sindrome coronarica acuta
Eggers
e colleghi hanno studiato il valore prognostico del
frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico
cerebrale (NT-proBNP), della proteina C reattiva (PCR),
della troponina I cardiaca e della velocità di
filtrazione glomerulare stimata in pazienti che
presentavano una sindrome coronarica acuta senza
sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-SCA). Ogni
biomarcatore è stato misurato all'arrivo, a 6
settimane e ancora a 6 mesi, e i pazienti sono stati
seguiti in follow-up per 5 anni. L'NT-proBNP è
risultato il più forte indicatore predittivo di
mortalità al momento della presentazione clinica e
il più forte indicatore predittivo dell'end-point
composito di morte/infarto miocardico acuto a 6
settimane e a 6 mesi. La PCR era un indice
predittivo indipendente dell'end-point composito a 6
mesi, ma solo l'NT-proBNP a 6 settimane manteneva un
valore incrementale relativamente agli indicatori di
rischio noti. L'NT-proBNP è un forte indicatore
predittivo di rischio per i pazienti con NSTE-SCA,
sia al momento della presentazione clinica che dopo
stabilizzazione.
Kai M.
Eggers, Bo Lagerqvist, Per Venge, Lars Wallentin,
Bertil Lindahl
J Am
Coll Cardiol 2009 54: 357-364
Questa
comunicazione riguarda indubbiamente una nicchia di
pazienti, i NSTEMI, ma si inserisce in un ambito
sollevato da un recente articolo di Ezekowitz (
J. Am. Coll. Cardiol. 2009 53: 13-20 ), che ha
dimostrato una riduzione della mortalità
post-infarto negli anziani, ma un aumento dello
scompenso cardiaco cronico tra i sopravvissuti : un
ambito che finisce per porre l’attenzione sulla
qualità e ..quantità della vita dopo un evento
acuto, un problema che non può non coinvolgerci.
Così,
a prima vista, può sembrare importante disporre di
un indicatore che ci aiuti ad orientare nel post-acuzie
il percorso di cura a seconda della predizione di un
rischio. Nello specifico, in realtà, sul piano
concettuale e teorico, non mi sorprende che tra
tutti i biomarcatori testati per il NSTEMI l’NT-proBNP
sia risultato il più forte predittore di mortalità e
morbilità cardiovascolare. E’, infatti, noto a tutti
che i fattori natriuretici vengono increti in
risposta ad una ipertensione/iperdistensione
dell’auricola : così alti valori di NT-proBNP
lasciano immaginare una disfunzione/ dissinergia
importante e/o un rimodellamento , cause o effetti
del NSTEMI.
Ma
quello che l’articolo non svela, nonostante il
follow-up di cinque anni, è se l’intervento medico o
quale intervento medico possa ridurre il rischio
predetto. In accordo alla comunicazione di
Ezekowitz, io sono portato ad immaginare che in
realtà alti valori di NT-proBNP mi abbiano fatto
selezionare una coorte di pazienti con scompenso
cardiaco cronico post-ischemico aiutandomi a fare
una diagnosi di un altro processo patologico ad alta
mortalità/ morbilità. Ed anche il fatto che l’end
point composito preso in considerazione sia stato
Morte/IMA non mi fa cambiare idea se penso che l’IMA
può essere innescato da difetti di pompa o
discinesie che compromettono il flusso coronarico.
Mi
farebbe piacere conoscere qualche altra opinione in
merito, sperando che non siate distratti dal flusso
verso le mete turistiche estive.
Enzo
Pirrotta
Studio
Miracles
Quando mi è stato presentato per la prima volta il
“Progetto Miracles” ho avuto subito la sensazione
di trovarmi effettivamente davanti a qualcosa di
nuovo. Da anni ci siamo abituati a considerare
nell’ambito della patologia cardiovascolare il
peso etiologico di fattori come il fumo, l’ipercolesterolemia,
la sedentarietà, l’ipertensione, ecc. Uno studio
volto a valutare il peso dell’emicrania come
fattore di rischio aggiuntivo nei pazienti
ipertesi rappresentava sicuramente qualcosa di
nuovo e pertanto di stimolante. Finora,
l’approccio al paziente emicranico consisteva in
prima istanza nel verificare l’effettiva
correttezza dell’inquadramento diagnostico e
successivamente nell’ identificare, quando
presenti, gli eventuali fattori predisponenti a
tale patologia, allo scopo di dare una risposta
terapeutica che fosse la più efficace possibile.
Difficilmente abbiamo pensato all’emicrania come
una condizione che potesse in qualche modo
rappresentare un fattore di rischio per eventi
cerebrovascolari nel paziente iperteso.La mia
partecipazione allo studio è stata pertanto
motivata dalla effettiva curiosità di valutare se
tale intuizione avesse un substrato di fondamento.
Il fatto poi che tale progetto coinvolgesse i MMG
e non, come spessissimo accade, solamente i grossi
centri universitari e/o ospedalieri, ha dato uno
stimolo aggiuntivo.I risultati dello “Studio
Miracles”, pubblicati alla fine del 2008, hanno
evidenziato come la coesistenza di ipertensione e
ictus rappresenti un importante fattore
predisponente per l’ictus. Pertanto alla luce di
tale evidenza, dobbiamo sforzarci di inquadrare il
paziente emicranico non solo dal punto di vista
neurologico, ma valutarlo come un paziente
potenzialmente a rischio di eventi
cerebrovascolari. E’ chiaro che resta ancora da
far luce su quali possano essere i meccanismi alla
base di tale relazione e perché la comorbidità sia
presente soprattutto nei pazienti con emicrania ad
insorgenza tardiva e nei pazienti con ipertensione
ad insorgenza precoce.Queste ed altre domande
richiedono ulteriori studi di approfondimento.
Giancarlo Eifù
premessa
Studio Miracles >
risultati
>

Venezia
22-25 ottobre 2008
VII Simposio internazionale
sui multipli fattori di rischio nelle malattie cardiovascolari
Il
commento di Enzo Pirrotta
Ho
avuto il piacere e l’onore di partecipare a questo
evento anche in rappresentanza della Società in
quanto, accanto alle sessioni scientifiche, il
meeting prevedeva momenti di discussione , più
genericamente di politica sanitaria, finalizzati a
lanciare piani d’intervento nazionali (“ Call to
action”) con lo scopo di “ decrease the burden of
cardiovascular diseases: our mission” (ESC): ed è di
tutta evidenza che all’uopo le società scientifiche
della Medicina Generale debbano ascoltare e farsi
ascoltare.Ma,
andiamo con ordine, cominciando dal piano
scientifico. Il titolo sembrava ammiccante,
lasciando pensare che finalmente avremmo discusso
del nostro paziente di tutti i giorni, quello con
multipli fattori di rischio. Ma la globalità del
problema è stata spezzettata , in sessioni
monotematiche, sicchè ha prevalso l’approccio “on
target” settoriale, ultraspecialistico con messaggi
non sempre univoci, complici anche le molteplici
specificità e variabili indotte
dall’internazionalità del simposio. Si è finito
quindi per concentrare maggiore attenzione e tempo
sul paziente ad alto rischio, quello che è più
facile che sia gestito dal secondo livello,
nonostante qualche vox ; la dottoressa Giampaoli in
primis, abbia cercato di spostare il tiro verso il
rischio medio-basso.Fatta salva questa impostazione
metodologica, devo dire che non ho ascoltato novità
epocali: In ogni caso qualche considerazione sulla
medicina di genere, la scoperta che il mondo sta
scoprendo il rene come organo bersaglio e trigger (
splendida la sessione di nefrologia), il
riconfermato ruolo del colesterolo non HDL, o il
ricordato ruolo dei fibrati utili a prevenire le
complicanze micro e macrovascolari del paziente
diabetico valevano il viaggio e la fatica di sei ore
giornaliere di ..inglese.Le criticità che tutto il
mondo ha rilevato relativamente alla promozione dei
corretti stili di vita o al momento della continuità
assistenziale nella dimissione ospedaliera non hanno
trovato soluzioni o proposte concrete: si rimane per
la promozione del corretto lifestyle al modello
inglese dell’incentivo
professionale legato alla better performance, mentre
per la continuità gestionale abbiamo ascoltato
esperienze troppo locali , difformi e poco numerose
per essere significative.Se
avessi suscitato in qualcuno la curiosità di saperne
di più, basta leggere il JOURNAL OF CLINICAL
LIPIDOLOGY supplemento al Volume 2 Numero 5S Ottobre
2008. dove sono riportati gli abstracts delle
relazioni, oppure collegarsi sul sito
www.Lipidjournal.com.
Per
quanto riguarda il piano legato alla “ Health
policy”, il buon Nando Petrazzuoli sosteneva nei
nostri carteggi che , dopo tante chiacchiere,”
qualcuno deve assumere la leadership per la
promozione della salute”.
Bene, signori, costui è il professor Massimo Volpe
che ha elaborato un piano “ CALL TO ACTION” (lo
potete trovare sul sito della società italiana per
la prevenzione cardiovascolare:
www.siprec.it:
è un agile documento di intenti di una ventina di
pagine) , da lui illustrato sabato 25 in misura “
annacquata” rispetto al testo di cui sopra solo per
quanto ci riguarda.
Nella
sua relazione veneziana , infatti,Volpe perorava
ufficialmente il bisogno di “ promoting the role of
GPs, mentre , nelle chiose all’impronta delle
diapositive, illustrava ufficiosamente la sua
ricetta per la medicina generale al fine di
potenziare l’ azione anticipatoria nei soggetti a
rischio cardiovascolare e nella popolazione
generale:
§
inserimento nelle future contrattazioni di
incentivazioni…..(!?)
§
collegare una quota di salario a risultati
verificabili in ambito di prevenzione
cardiovascolare ( Valutazione della performance
clinica): esempio, garantire almeno una misurazione
della P.A. all’anno a tutti gli assistiti adulti
(?????????)
§
formazione alla promozione del ruolo del MMG come
protagonista centrale nell’ambito di prevenzione
cardiovascolare basate sulla stima del rischio
globale (OK)
Per
fortuna , prima della discussione, R. Hobbs di
Birmingham nella sua relazione “ Barriers and
incentives to improving CVD prevention” ci parlava
dello scarso o nullo impatto della MG inglese sulla
cessazione del fumo e ci faceva meditare che dei 62
inglesi su 100 trovati ipertesi solo 44 sono in
trattamento e solo 20 on target! E’ diventato così
fin troppo facile limitare la portata del Volpe
pensiero in discussione(quanto sostenibile la
prevenzione rivolta alla popolazione generale?,
rischio trasformazione in disincentivo del
collegamento di una quota di salario a risultati
verificabili, quale disease management e chi il
case manger di un percorso multiprofessionale e
multidisciplinare?......), anche in considerazione
dei vincoli normativi attuali che minano alla base
tale strategia. L’art 45 dell’attuale ACN
recita che compito del medico è “ la gestione delle
patologie acute e croniche secondo la migliore
pratica e in accordo col malato, inclusi gli
interventi appropriati e le azioni rilevanti di
promozione della salute” . Se lo leggo alla lettera,
l’attenzione alla prevenzione secondaria è
considerata più importante rispetto a quella
primaria! Per concludere, il prof Volpe
elaborerà altre proposte ma attende segnali da noi.
A noi
la ….. palla!
Beta-bloccanti, BPCO e chirurgia vascolare
L'uso di beta-bloccanti cardioselettivi può
migliorare la sopravvivenza in pazienti con BPCO
attentamente selezionati che vengono sottoposti a
chirurgia vascolare. Spesso i medici sono riluttanti
a prescrivere beta-bloccanti ai pazienti con BPCO
per timore che essi inducano broncocostrizione e
quindi provochino un picco di acuzie nella malattia
di base, ma mentre ciò potrebbe essere vero con
beta-bloccanti non selettivi, vi sono prove del
fatto che quelli cardioselettivi, che hanno uno
scarso impatto sui beta2-adrenorecettori che
influenzano la pervietà delle vie aeree, siano
invece sicuri ed utili nei pazienti cardiopatici con
BPCO. L'uso dei beta-bloccanti cardioselettivi
potrebbe di fatto ridurre la mortalità nei pazienti
con BPCO ed arteriosclerosi, tramutando quindi una
controindicazione in una indicazione. Benchè questi
farmaci possano essere introdotti in ogni ambito
clinico, comunque, è ancora appropriato limitarsi a
quelli cardioselettivi nei pazienti con BPCO,
mantenendo le dosi più basse possibile ed
eventualmente aumentandole lentamente mantenendo
funzionalità respiratoria e sintomi attentamente
sotto controllo. (Am J Respir Crit Care Med.)
L’uso di paracetamolo nel primo anno di vita incrementa il rischio di asma, rinocongiuntivite ed eczema nei bambini.
Lancet (18 settembre) pubblica i risultati di uno
studio Internazionale sull’Asma e Allergie nell’
Infanzia (ISAAC) che raccogli i dati relativi a
circa 200.000 bambini di 31 paesi differenti. Dallo
studio sembrerebbe che l’uso del paracetamolo nel
primo anno di vita aumenterebbe all’età di 6-7 anni
del 46% il rischio di sviluppare sintomi asmatici,
rischio che risulta essere dose-dipendente. In
particolare, un uso medio di paracetamolo
aumenterebbe il rischio del 61%, mentre un uso
elevato porterebbe a triplicare il rischio base.
Anche le forme di asma grave sarebbero incrementate
del 22-38%. Le rinocongiuntiviti e l’eczema
aumenterebbero, per un uso medio di paracetamolo,
rispettivamente del 32% e del 18%, mentre un uso
elevato lo triplicherebbe. L’aumentato rischio di
asma in età scolare fa supporre anche un aumentato
rischio in età adulta. Gli autori concludono che
questi dati non dovrebbero indurre a sospendere
l’uso del paracetamolo per il trattamento della
febbre o del dolore nei bambini piccoli, ma invitare
ad un uso riservato ai casi in cui il dolore è più
intenso o la febbre sia superiore ai 38,5°C. Il
paracetamolo rimane comunque da preferire all’acido
acetil salicilico per il rischio di sviluppare una
sindrome di Rye e agli altri FANS per il rischio di
questi di scatenare attacchi asmatici.
Recidiva delle trombosi venose profonde
L'assenza di trombosi venosa residuale a seguito di
un primo episodio di trombosi venosa profonda è un
affidabile indicatore dei pazienti che possono
sospendere in sicurezza la terapia anticoagulante. I
pazienti in cui il primo episodio non lascia
reliquati possono essere trattati anche solo per tre
mesi. La terapia anticoagulante a lungo termine è
altamente efficace nella prevenzione delle recidive,
ma l'incremento del rischio di emorragie potrebbe
inficiarne i benefici: la durata ottimale della
terapia non era stata finora determinata. E' stato
osservato che almeno il 20 percento degli episodi di
recidiva interviene nell'arto controlaterale
rispetto al primo episodio, il che supporta
l'ipotesi secondo cui la presenza di malattia
residuale possa indicare uno stato protrombotico di
base che scatena un'ipercoagulabilità prolungata. (Blood
2008; 112: 511-5)
Nuove Linee Guida per gli Studi
Osservazionali
E' stata pubblicata in Gazzetta Ufficiale n.76
del 31/03/2008 la Determinazione - 20 marzo
2008 con la quale vengono definite le Linee Guida
per gli Studi Osservazionali.Tale determinazione
comporta alcune significative modifiche o conferme
procedurali:
-
Per i Medici di Medicina Generale e i Pediatri
di Libera Scelta non si prevede che per
poter condurre gli studi in oggetto siano
iscritti negli appositi registri
previsti dal DM 10/5/2001;
-
Non sono necessarie polizze assicurative
aggiuntive rispetto a quelle già
previste per la normale pratica clinica;
-
Viene istituito presso l'AIFA
il Registro Nazionale studi
osservazionali al quale dovranno essere
inviati i dati relativi agli studi in
modo esclusivamente telematico;
-
Per gli studi di coorte prospettici
nei quali i soggetti sono inclusi nello studio
in base all?assunzione di un determinato
farmaco, e seguiti nel tempo per la valutazione
degli esiti, deve essere sempre
richiesta la formale approvazione al Comitato
etico;
-
Per le altre tipologie di studi
osservazionali sarà sufficiente, da
parte del proponente, la notifica ai
Comitati etici dei centri partecipanti;
in seguito lo studio potrà iniziare dopo 60 gg
dalla data di notifica utilizzando la
procedura di silenzio/assenso

La
Sindrome Metabolica è connessa a ischemie silenti
La
sindrome metabolica è associata alla prevalenza di
lesioni cerebrali silenti indipendentemente da altri
fattori di rischio di ictus ischemico. La sindrome
metabolica è un fattore di rischio riconosciuto per
l'ictus, ma non era finora chiaro se fosse connessa
anche a lesioni ischemiche subcliniche. In base al
presente studio, l'accumulo di componenti della
sindrome metabolica tende ad aumentare la prevalenza
di lesioni silenti, e questa associazione positiva
potrebbe essere usata come strumento diagnostico per
prevedere e prevenire ictus futuri. La sindrome
metabolica è associata anche ad iperintensità
periventricolare ed a lesioni della materia bianca
subcorticale. (Stroke online 2008, pubblicato
il 6/3)
Fibrillazione atriale: digitale aumenta mortalità
I
pazienti con fibrillazione atriale trattati con
digitale presentano un aumento del rischio di
mortalità. La digitale aumenta la capacità
d'esercizio e riduce la morbidità nei pazienti con
insufficienza cardiaca, ma non garantisce benefici
in termini di sopravvivenza, il che suggerisce che i
suoi vantaggi inotropici possano essere
controbilanciati da gravi effetti collaterali.
L'unico modo per accertarsene sarebbe effettuare uno
studio clinico randomizzato controllato sulla
digitale nella fibrillazione atriale, con la
mortalità come esito primario, ma per ovvie ragioni
difficilmente sarebbe possibile effettuare uno
studio simile. Sono comunque necessari ulteriori
studi in materia: se la digitale ha davvero gravi
effetti collaterali, il numero di pazienti che ne
verrebbe colpito sarebbe ampio. (Heart 2008;
94: 191-6)

Negli oncologici più frequente l'uso degli
integratori
L'uso di vitamine e minerali è largamente diffuso
nei pazienti oncologici e nei sopravvissuti a lungo
termine a tumori, ed è di frequente maggiore che
nella popolazione generale. Sono comunque pochi i
pazienti che discutono l'uso di integratori
alimentari con il proprio medico, ed i medici spesso
non indagano questo argomento. Sfortunatamente,
questi integratori potrebbero avere effetti negativi
sui tumori stessi o sui farmaci usati per trattarli.
Alcune vitamine, come l'acido folico, potrebbero
essere coinvolte nella progressione tumorale, mentre
altre potrebbero interferire con la chemioterapia.
E' comunque necessario capire se questi integratori
siano utili o facciano più male che bene, ma una
semplice spiegazione dello stato di fatto delle cose
da parte del medico potrebbe già aiutare il paziente
a fare delle scelte consapevoli. (J Clin Oncol.
2008; 26: 665-73)
I
pazienti a rischio di epatocarcinoma andrebbero
sottoposti a screening ecografico ogni sei mesi.
Il 26 gennaio all'annuale congresso dell'ASCO è
stato sottolineato come il costante aumento
delle persone a rischio di epatocarcinoma
imponga una loro maggiore sorveglianza. L'uso
dell'alfafetoproteina non è uno strumento di
screening efficace a causa del basso significato
predittivo positivo e del molto basso
significato predittivo negativo.
L'ecografia può essere invece indicata come
strumento di screening da effettuarsi ogni sei
mesi, mentre la TAC può essere utile per
visualizzare più chiaramente i vasi coinvolti
dall'eventuale tumore e la RMN per migliorare la
visualizzazione del tumore stesso. Entrambe
queste due ultime metodiche sono comunque troppo
costose per essere utilizzate come strumento di
screening. Sono da considerarsi a rischio i
seguenti gruppi di pazienti :
-
Pazienti infettati dall'HCV, specialmente se
hanno già manifestato segni di cirrosi
-
Pazienti infettati dall'HBV anche senza segni di
cirrosi, specialmente se nati e cresciuti in
aree di endemia del virus
-
Pazienti con cirrosi causata da forte consumo di
alcoolici
-
Pazienti con altri
fattori di rischio aggiuntivo quali l'emocromatosi
o la steatosi non alcoolica

La
C sgombra le carotidi. Secondo
uno
studio europeo l'aumento dei livelli plasmatici
della vitamina C può indicare una riduzione del
42% del rischio d'insorgenza di ictus.
L'effetto benefico e protettivo della vitamina C
si manifesta, sia con l'assunzione di supplementi,
sia aumentando il consumo quotidiano di frutta e
verdura fresche. L'osservazione è scaturita dai
dati dello studio European Prospective
Investigation into Cancer che ha coinvolto oltre
20600 partecipanti. Gli autori hanno stabilito che
il livello plasmatico di vitamina C potrebbe
essere utilizzato come marker biologico di uno
stile di vita salutare (in quanto equivalente
all'aumento dell'assunzione di frutta e verdura)
per il rischio cardiovascolare. Il meccanismo
attraverso il quale avverrebbe questa protezione
potrebbe coinvolgere direttamente la vitamina C
anche se sono necessarie ulteriori ricerche.
American Journal of Clinical Nutrition
January 2008, Volume 87; 64-69.
Il rischio radioattivo nella TAC
L'aumento
dell'uso della TAC negli anni ha incrementato il
rischio di maggiore esposizione alle radiazioni.
E' possibile che il rischio cancerogeno derivante
dalla TAC sia stato sottostimato o trascurato nel
passato, e ciò è preoccupante in quanto non tutte le
TAC che vengono effettuate sono veramente
necessarie.
La
dose di radiazioni assorbita non è probabilmente
innocua come creduto inizialmente. Ed anche se a
livello individuale, il rischio può apparire
limitato, a livello di popolazione potrebbe
rappresentare un vero problema sanitario pubblico.
Le TAC prescritte per evitare contese (una forma
di medicina "difensiva") e le scansioni ripetute quando
i vari dipartimenti non comunicano fra loro
rappresentano alcune delle TAC potenzialmente non
necessarie. Per diminuire il rischio radioattivo
derivante dalla TAC, è necessario ridurre la dose di
radiazioni per singolo paziente, sostituire la TAC
con altre forme di esame non radioattive come RM ed
ecografia e ridurre il numero totale di scansioni
effettuate.
(N Engl J Med 2007; 357: 2277-84)