Le novita' dell'ultimo anno nell'ipertensione arteriosa
Bryan Williams, MD  J Am Coll Cardiol, 2010; 55:65-73

Il 2008 è stato un anno straordinario per il numero di lavori che sono stati pubblicati sui grandi trial clinici che hanno testato diversi farmaci antiipertensivi. Conseguentemente, la presente revisione della ricerca dell'ultimo anno sarà focalizzata principalmente sui risultati di questi trial clinici e sul loro possibile impatto sulle future linee guida per il trattamento dell'ipertensione. Tuttavia, vi sono stati anche lavori importanti sull'impatto globale dell'ipertensione, sulle raccomandazioni per la misurazione domiciliare dei valori pressori, sul ruolo dei fattori nutrizionali nell'incidenza dell'ipertensione, sull'ipertensione resistente alle terapie e sulle strategie di trattamento volte a migliorare il controllo pressorio in generale.

Un anno è lungo tanto quanto questo articolo. E come questo articolo è diviso in ..mesi: se un mese non lo vuoi ricordare, passa oltre. Un anno dopo, poi,  può capitare che consideri non così importanti certi eventi/studi passati o che non credi a certe promesse future; e le riflessioni personali dell’autore sono veramente stimolanti in merito. E, come sempre, finisci per pensare che non tutto è da buttare, ma non tutto da ricordare e aspetti fiducioso che l’anno nuovo porti vita nuova  attraverso studi da cui evidenze nuove per dirimere dubbi vecchi. Ma, sarà un caso che la mia compagna radio sta mandando in onda “ l’anno che sta arrivando fra un anno finirà”? ( Bibliografia di riferimento : Lucio Dalla)   Buona lettura Enzo Pirrotta    Leggi l'articolo >

La considerazione di fattori comportamentali e antropometrici migliora la predizione del rischio vascolare
Ralph L. Sacco, Minesh Khatri, Tatjana Rundek, Qiang Xu, Hannah Gardener, Bernadette Boden-Albala, Marco R. Di Tullio, Shunichi Homma, Mitchell S. V. Elkind, Myunghee C. Paik
J Am Coll Cardiol 2009 54: 2303-2311

La maggior parte dei modelli più comunemente utilizzati per la previsione del rischio cardiovascolare non sono stati disegnati per predire il rischio di ictus, infarto miocardico o morte vascolare, che Sacco e colleghi  definiscono rischio vascolare globale; tali sistemi inoltre non includono fattori di rischio comportamentali o misure antropometriche e non considerano la diversità etnica. Lo studio NOMAS (Northern Manhattan Study) ha incluso una porzione significativa di soggetti ispanici e afro-americani. Il punteggio del rischio vascolare globale (PRVG) era costruito aggiungendo nuove variabili alle tradizionali variabili cardiovascolari di Framingham. Le variabili aggiunte in maniera significativa al profilo tradizionale di Framingham comprendevano la circonferenza ai fianchi, l'assunzione di alcol e l'attività fisica. Anche la valutazione della pressione arteriosa e della glicemia a digiuno come variabili continue sembrava migliorare l'accuratezza predittiva. Le probabilità di non presentare eventi a 10 anni variavano da 0,95 per il primo quartile del PRVG a 0,56 per il quarto quartile. Il PRVG combina i fattori di rischio tradizionali con nuovi fattori comportamentali e antropometrici, utilizza variabili continue per parametri fisiologici ed è applicabile a soggetti appartenenti a etnie diverse da quella caucasica; esso sembra migliorare la stratificazione del rischio.

Nessun beneficio delle procedure di rivascolarizzazione percutanea in pazienti anziani con angina stabile: analisi per sottogruppi dello studio COURAGE

Koon K. Teo e altri a nome dei ricercatori del Trial COURAGE. J Am Coll Cardiol 2009 54: 1303-1308   

I pazienti anziani con cardiopatia ischemica (CPI) presentano un elevato rischio di eventi cardiaci rispetto ai pazienti più giovani, ma non è chiaro se le procedure coronariche interventistiche (PCI) comportino una prognosi migliore rispetto alla terapia medica ottimale (TMO). Teo e colleghi riportano i risultati di un'analisi per sottogruppi pre-specificata dei dati dello studio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive druG Evaluation), relativa a pazienti stabili con cardiopatia ischemica stratificati per età.  I pazienti di età > 65 anni presentavano un tasso di mortalità di 2 o 3 volte maggiore, ma presentavano tassi simili di infarto miocardico, ictus ed eventi cardiaci maggiori rispetto ai pazienti più giovani.   L'aggiunta di una PCI alla TMO non ha comportato né un miglioramento, né un peggioramento degli eventi clinici nei pazienti di età ≥ 65 anni. Questi dati supportano l'utilizzo della TMO come strategia iniziale per i pazienti con CPI stabile, indipendentemente dall'età.  

Commento

Quanti problemi con gli anziani, i pazienti più soggetti a rischio se non altro per l’età ( sai come ride Catalano!) e le comorbilità, ma anche quelli per i quali sono disponibili meno evidenze e/o certezze, considerando i pochi trials che hanno incluso i soggetti con età > 65 anni. Così mi sembra giusto segnalare ogni piccola comunicazione che ci possa aiutare a risolvere qualche quotidiano conflitto tra scienza ( indicazione ad una procedura) e coscienza ( diritto alla salute a tutte le età); quante volte al mese, figlioli, ci sentiamo dire:” E mò, solo perché sò vecchio…..” e, dall’altra parte, siamo costretti/tentati a trovare una qualche risposta ad un evento impensabile fino ad un lustro fa, per esempio la cardiochirurgia su un novantenne. Ne deriva il rischio di un sottotrattamento per alcuni , o di un ipertrattamento per altri. Questa comunicazione relativa agli anziani > 65 con angina stabile ci suggerisce che per costoro non dobbiamo cercare soluzioni  cardiochirurgiche eroiche ( e forse già le linee-guida lo contemplavano!), ma ricercare e/o implementare la terapia medica ottimale. E, ora che ci penso, questa mission è già di suo …sufficientemente eroica.

Enzo Pirrotta

Tassi simili di trombosi intra-stent, morte e IMA a 5 anni per stent medicati con sirolimus e stent metallici

Caixeta et al. J Am Coll Cardiol 2009 54: 894-902

Caixeta e colleghi riportano i risultati di un'analisi globale per paziente degli eventi clinici a 4 anni documentati in 4 trial clinici di grandi dimensioni che hanno randomizzato quasi 2000 pazienti a stent medicati a rilascio di sirolimus (sirolimus-eluting stent, SES) o a stent metallici (bare-metal stent, BMS). A 5 anni, non sono state documentate differenze significative fra i due gruppi per quanto riguarda il tasso di morte, di infarto miocardico acuto (IMA) e di un end-point composito costituito da morte e IMA. L'incidenza a 5 anni di trombosi dello stent, definita secondo i criteri dell'Academic Research Consortium, non differiva fra SES e BMS; anche l'incidenza di trombosi dello stent molto tardiva è risultata simile fra il gruppo in SES e quello in BMS. L'incidenza a 5 anni di rivascolarizzazione del vaso trattato era pari all'incirca alla metà nel gruppo dei pazienti portatori di SES rispetto a coloro che avevano ricevuto un BMS. In questa analisi globale per paziente, è stata documentata una riduzione della rivascolarizzazione del vaso trattato, senza alcun incremento nel tasso di morte, IMA o trombosi dello stent in seguito all'utilizzo dei SES.

Commento di Enzo Pirrotta. E se davvero i SES non fossero realmente costo-efficaci?

La polemica è annosa. “ Oh che bel castello….E’ più bello il nostro”. La forza delle novità o la forza delle tradizioni?  Ora questo studio mi sembra un’importante chiarificazione che può dare a noi MMG, apparentemente privi di ruolo in questi frangenti, la possibilità di un piccolo consiglio disinteressato. Se fosse vero che a 5 anni l’unico vantaggio dello stent medicato è una ridotta incidenza di procedure di rivascolarizzazione senza alcuna riduzione nel tasso di morte, IMA o trombosi intra stent rispetto allo stent metallico, perché allora impiantare il più costoso stent medicato?  La comunicazione di Caixeta di una buona safety degli stents medicati attraverso la non dimostrata maggiore incidenza di trombosi intra stent tardiva , potrebbe far pendere la bilancia a vantaggio dei SES, ma la documentata non differenza significativa per quanto riguarda il tasso di morte, IMA e dell’end point combinato morte-IMA dà a posteriori  ragione a coloro che già nel 2007 sostenevano che la diffusione su larga scala dei SES  finisce per renderli non costo-efficaci. Una questione non di poca rilevanza in un momento  come l’attuale nel quale sembra vitale risparmiare qualche decina di Euro/anno/pro capite sulle statine !

Valore prognostico dei biomarcatori durante e dopo una sindrome coronarica acuta

Eggers e colleghi hanno studiato il valore prognostico del frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale (NT-proBNP), della proteina C reattiva (PCR), della troponina I cardiaca e della velocità di filtrazione glomerulare stimata in pazienti che presentavano una sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-SCA). Ogni biomarcatore è stato misurato all'arrivo, a 6 settimane e ancora a 6 mesi, e i pazienti sono stati seguiti in follow-up per 5 anni. L'NT-proBNP è risultato il più forte indicatore predittivo di mortalità al momento della presentazione clinica e il più forte indicatore predittivo dell'end-point composito di morte/infarto miocardico acuto a 6 settimane e a 6 mesi. La PCR era un indice predittivo indipendente dell'end-point composito a 6 mesi, ma solo l'NT-proBNP a 6 settimane manteneva un valore incrementale relativamente agli indicatori di rischio noti. L'NT-proBNP è un forte indicatore predittivo di rischio per i pazienti con NSTE-SCA, sia al momento della presentazione clinica che dopo stabilizzazione.

Kai M. Eggers, Bo Lagerqvist, Per Venge, Lars Wallentin, Bertil Lindahl

J Am Coll Cardiol 2009 54: 357-364

Questa comunicazione riguarda indubbiamente una nicchia di pazienti, i NSTEMI, ma si inserisce in un ambito sollevato da un recente articolo di Ezekowitz ( J. Am. Coll. Cardiol. 2009 53: 13-20 ), che  ha dimostrato una riduzione della mortalità post-infarto negli anziani, ma un aumento dello scompenso cardiaco cronico tra i sopravvissuti : un ambito che finisce per porre l’attenzione sulla qualità e ..quantità della vita dopo un evento acuto, un problema che non può non coinvolgerci.

Così, a prima vista, può sembrare importante disporre di un indicatore che ci aiuti ad orientare nel post-acuzie il percorso di cura a seconda della predizione di un rischio. Nello specifico, in realtà, sul piano concettuale e teorico, non mi sorprende che tra tutti i biomarcatori testati per il NSTEMI l’NT-proBNP sia risultato il più forte predittore di mortalità e morbilità cardiovascolare. E’, infatti, noto a tutti che i fattori natriuretici vengono increti in risposta ad una ipertensione/iperdistensione dell’auricola : così alti valori di NT-proBNP lasciano immaginare una disfunzione/ dissinergia importante e/o un rimodellamento , cause o effetti del NSTEMI.

Ma quello che l’articolo non svela, nonostante il follow-up di cinque anni, è se l’intervento medico o quale intervento medico possa ridurre il rischio predetto.  In accordo alla comunicazione di Ezekowitz, io  sono portato ad immaginare che in realtà alti valori di NT-proBNP mi abbiano fatto selezionare una coorte di pazienti con scompenso cardiaco cronico post-ischemico  aiutandomi a fare una diagnosi di un altro processo patologico ad alta mortalità/ morbilità. Ed anche il fatto che l’end point composito preso in considerazione sia stato Morte/IMA non mi fa cambiare idea se penso che l’IMA può essere innescato da difetti di pompa o discinesie che compromettono il flusso coronarico.

Mi farebbe piacere conoscere qualche altra opinione in merito, sperando che non siate distratti dal flusso verso le mete turistiche estive.

Enzo Pirrotta

Studio Miracles

Quando mi è stato presentato per la prima volta il “Progetto Miracles” ho avuto subito la sensazione di trovarmi effettivamente davanti a qualcosa di nuovo. Da anni ci siamo abituati a considerare nell’ambito della patologia cardiovascolare il peso etiologico di fattori come il fumo, l’ipercolesterolemia, la sedentarietà, l’ipertensione, ecc. Uno studio volto a valutare il peso dell’emicrania come fattore di rischio aggiuntivo nei pazienti ipertesi rappresentava sicuramente qualcosa di nuovo e pertanto di stimolante. Finora, l’approccio al paziente emicranico consisteva in prima istanza nel verificare l’effettiva correttezza dell’inquadramento diagnostico e successivamente nell’ identificare, quando presenti, gli eventuali fattori predisponenti a tale patologia, allo scopo di dare una risposta terapeutica che fosse la più efficace possibile. Difficilmente abbiamo pensato all’emicrania come una condizione che potesse in qualche modo rappresentare un fattore di rischio per eventi cerebrovascolari nel paziente iperteso.La mia partecipazione allo studio è stata pertanto motivata dalla effettiva curiosità di valutare se tale intuizione avesse un substrato di fondamento. Il fatto poi che tale progetto coinvolgesse i MMG e non, come spessissimo accade, solamente i grossi centri universitari e/o ospedalieri, ha dato uno stimolo aggiuntivo.I risultati dello “Studio Miracles”, pubblicati alla fine del 2008, hanno evidenziato come la coesistenza di ipertensione e ictus rappresenti un importante fattore predisponente per l’ictus. Pertanto alla luce di tale evidenza, dobbiamo sforzarci di inquadrare il paziente emicranico non solo dal punto di vista neurologico, ma valutarlo come un paziente potenzialmente a rischio di eventi cerebrovascolari. E’ chiaro che resta ancora da far luce su quali possano essere i meccanismi alla base di tale relazione e perché la comorbidità sia presente soprattutto nei pazienti con emicrania ad insorgenza tardiva e nei pazienti con ipertensione ad insorgenza precoce.Queste ed altre domande richiedono ulteriori studi di approfondimento.

Giancarlo Eifù                 premessa Studio Miracles >           risultati >