Ridurre terapia senza perdere il controllo dell'asma

Molti pazienti asmatici ai quali è prescritta una terapia di combinazione ad alte dosi potrebbero essere sovratrattati. Riduzioni sostanziali di dosaggio possono essere ottenute con un algoritmo clinico, che permetta di raggiungere dosi inferiori di fluticasone propionato (Fp) con la combinazione salmeterolo/fluticasone (Sfc) senza perdere il controllo dell'asma o aumentare l'attività della malattia. È questa la conclusione di Helen K. Reddel e collaboratori del Woolcock institute of medical research di Camperdown (Australia), che hanno svolto uno studio di 13 mesi in doppio cieco su pazienti asmatici in trattamento con terapia combinata ad alte dosi per verificare l'effetto della sospensione dei beta2-agonisti a lunga durata (Laba) prima della riduzione dei corticosteroidi inalatori (Ics). Gli adulti trattati con Sfc 50/500 mug bd sono stati randomizzati a ricevere Sfc 50/500 mug bd oppure Fp 500 mug bd, con successiva riduzione dell'Ics in otto settimane usando un algoritmo clinico. L'outcome primario era la dose media di Fp, comprensiva di Ics per riacutizzazioni. In tutto sono stati randomizzati 82 soggetti. L'asma è apparsa ben controllata al basale, con un Fev1 medio predetto pari a 84,8% e uno score di 0,9 all'Asthma Control Questionnaire (Acq). Non si sono registrate differenze significative nelle dosi medie giornaliere di Fp ma quella finale è risultata più bassa con Sfc. La dose di Ics si è ridotta di >/=80% nel 41% dei pazienti Sfc e nel 15% di quelli Fp. La funzione polmonare ambulatoriale è apparsa significativamente più alta con Sfc, ma non si sono avute differenze tra gruppi per: terapia di salvataggio con beta2-agonisti, spirometria clinica, reattività delle vie aeree, Acq, eosinofilia nello sputo, frazione esalata di ossido nitrico. La reattività basale delle vie aeree e la pre-riduzione degli eosinofili nel sangue hanno rappresentato elementi significativamente predittivi di dose media quotidiana di Fp e di insuccesso di riduzione della dose, rispettivamente.

Resp Med, 2010; 104(8):1110-20

Exenatide supera insulina glargine per l'HbA1C

Exenatide monosettimanale ha dimostrato di determinare modificazioni dell'HbA1c più rilevanti rispetto all'insulina glargine in pazienti con diabete di tipo 2. È il risultato del trial Duration-3, di 26 settimane, in aperto, randomizzato, a gruppi paralleli, nel quale Michaela Diamant, del Centro medico universitario di Amsterdam, e collaboratori, hanno messo a confronto l'incretino-mimetico con l'analogo insulinico a lunga durata d'azione in adulti diabetici con controllo glicemico subottimale nonostante l'uso delle massime dosi tollerate di farmaci ipoglicemizzanti per almeno tre mesi. I partecipanti sono stati assegnati in modo randomizzato all'aggiunta, ai loro regimi ipoglicemizzanti, di exenatide (2 mg, un'iniezione alla settimana) o di insulina glargine (un'iniezione al giorno, con 10 UI come dose di partenza e obiettivo glicemico compreso tra 4,0 e 5,5 mmol/L). Alla 26ma settimana, la modificazione del valore di HbA1C è stata più cospicua nei pazienti trattati con exenatide (n=228, -1,5%) rispetto a quelli che avevano ricevuto insulina glargine (n=220, -1,3%). Il 5% dei soggetti assegnati al gruppo exenatide e l'1% di quelli trattati con insulina glargine hanno dovuto sospendere il trattamento a causa di eventi avversi. Attualmente è in corso un'estensione pianificata di questo studio, della durata di 2,5 anni.

Lancet, 2010; 375(9733):2234-43
 

Epatite cronica E, primi risultati con i farmaci

Non esiste ancora un trattamento universalmente accettato per l'epatite cronica causata dal virus epatitico E (Hev). Due spunti interessanti sono apparsi in contemporanea sul sito web degli Annals of Internal Medicine. Il primo lavoro - una "brief communication" divulgata da Vincent Mallet, institut Cochin, université Paris Descartes e collaboratori - riporta i risultati del trattamento con ribavirina (12 mg/kg di peso corporeo al giorno per 12 settimane) su due pazienti con epatite cronica E confermata alla biopsia: si trattava di un soggetto sottoposto a trapianto di rene e pancreas e di un paziente con linfocitopenia idiopatica CD4 T. Entrambi i pazienti sono andati incontro alla normalizzazione dei test della funzione epatica dopo due settimane di terapia e a clearance di Hev dopo quattro settimane. Per l'intero periodo di follow-up (di 3 e 2 mesi rispettivamente) i livelli di Rna virale si sono mantenuti bassi, al punto da non essere identificabili mentre gli effetti collaterali sono stati giudicati di leggera entità. Diversa, invece, la strategia terapeutica adottata da Laurent Alric e collaboratori dell'Ospedale universitario di Tolosa. In una "Lettera" alla rivista gli autori descrivono un caso di infezione cronica da Hev trattata con successo con interferone pegilato alfa. Secondo i clinici francesi si tratta, inoltre, del primo report di infezione cronica da Hev in un paziente immunocompromesso ma non sottoposto a terapia immunosoppressiva o positivo al virus Hiv. Il paziente in questione era un uomo di 57 anni affetto da leucemia a cellule capellute non trattata perchè indolente. La biopsia ha confermato la presenza di una leggera epatite lobulare, senza fibrosi: dopo un anno di follow-up senza terapia, è stato instaurato un trattamento di tre mesi con interferone pegilato-alfa 2b (1 microgrammo/Kg di peso corporeo per settimana). Le concentrazioni di Hev Rna nel siero si sono ridotte dal valore basale di 5,6 log10 copie/mL a 2,4 log10 dopo 2 settimane di terapia. Il paziente ha ottenuto una risposta virologica completa in settimana 4. In settimana 7, gli enzimi epatici sono rimasti entro i limiti della norma mentre l'Hev Rna non era identificabile nelle feci. Dopo cinque mesi dall'interruzione del trattamento, i livelli di Rna virale nel siero erano inferiori al valore minimo per l'identificazione.

Ann Intern Med,  2010 Jun 14.
 

Fibrillazione atriale età-dipendente nello scompenso

Nei pazienti con scompenso cardiaco (Hf), la prevalenza di fibrillazione atriale (Fa) aumenta con l'età ed è associata a un maggiore tasso di mortalità; in ogni caso la Fa è predittiva di mortalità per tutte le cause in modo indipendente solo per soggetti di età pari o superiore a 75 anni. È la conclusione di uno studio svolto da Samuele Baldasseroni, Centro studi Anmco (Associazione nazionale medici cardiologi ospedalieri) e Scuola universitaria di medicina di Firenze, e collaboratori, che hanno indagato il valore predittivo della Fa in 8.178 pazienti con Hf, arruolati nel Network italiano di registrazione dello scompenso cardiaco congestizio, e suddivisi in tre gruppi in base all'età: </= 65 anni (gruppo A), da 66 a 75 anni (gruppo B), > 75 anni (gruppo C). Nel gruppo A, composto da 4.261 pazienti, 683 avevano Fa (16,0%); in quello B, formato da 2.651 soggetti, la Fa era presente in 638 persone (24,1%); il gruppo C, infine, costituito da 1.266 pazienti, aveva al suo interno 412 soggetti con Fa (32,5%). Il tasso di mortalità a un anno era superiore nei soggetti Fa in tutti i gruppi. In un modello multivariato, la Fa rimaneva un fattore di rischio indipendente di morte nei gruppi A e B, ma non in quello C (HR: 1,42 nel gruppo A, 1,29 nel gruppo B e 1,05 nel gruppo C). 

Cardiology, 2010; 116(2):79-88
 

Doxazosina, positivi i primi risultati per urolitiasi

Positivi i risultati preliminari dell'impiego di doxazosina come terapia medica espulsiva di calcoli ureterali distali: associata a diclofenac, l'alfa-bloccante in un trial clinico randomizzato ha dimostrato di migliorare l'efficienza di eliminazione degli aggregati, ridurre la frequenza delle coliche e far diminuire l'utilizzo di analgesici, il tutto senza provocare effetti collaterali. La sperimentazione è stata condotta in Pakistan, all'Università Aga Khan di Karachi, da Ali Akbar Zehri e collaboratori della Sezione di Urologia. Sono stati inclusi nello studio 65 pazienti portatori di una concrezione sintomatica di 4-7 mm nell'uretere distale, suddivisi in due gruppi. Il primo (n=32), di controllo, ha ricevuto diclofenac sodico 50 mg per controllare il dolore, il secondo (n=33) è stato trattato con doxazosina (2 mg al giorno somministrati la sera) insieme a diclofenac sodico 50 mg. Il trattamento è proseguito fino all'espulsione del calcolo e, comunque, per 28 giorni al massimo. Precisato che i due gruppi erano sovrapponibili in termini demografici e clinici, ecco i risultati: i pazienti trattati con doxazosina hanno fatto registrare un tasso di espulsione del calcolo significativamente maggiore del gruppo controllo (70% vs 38%), oltre a un minore tempo trascorso prima dell'eliminazione della concrezione. Durante il periodo di trattamento, inoltre, gli autori affermano di avere osservato differenze significative tra i due gruppi in relazione al numero degli episodi dolorosi e degli analgesici impiegati. In nessun paziente si sono avuti eventi avversi correlati ai farmaci.

Urology, 2010; 75(6):1285-8
 

Stenosi mitralica, le statine frenano la progressione

La progressione della stenosi mitralica reumatica (Ms) risulta significativamente rallentata nei pazienti trattati con statine. È l'esito di uno studio internazionale, coordinato dalla Cardiologia dell'ospedale S. Maria degli angeli di Pordenone, volto a valutare gli effetti a lungo termine sulla Ms degli inibitori dell'HmgCoA redattasi. Si tratterebbe della prima terapia medica che dimostri di possedere tale capacità. La selezione dei pazienti si è basata sui dati contenuti negli archivi relativi agli ultimi vent'anni: si sono identificati tutti i soggetti con due o più ecocardiografie recenti mentre sono stati esclusi i pazienti con precedenti interventi sulla valvola mitralica, rigurgito aortico più che moderato o sintomi al primo esame. Il campione dello studio ha incluso 315 pazienti (età media: 61+/-12 anni; 224 donne): di questi 35 (11,1%) trattati con statine, 280 (88,9%) no. Il periodo medio del follow-up è stato di 6,1+/-4,0 anni (range: da 1 a 20). Il tasso di riduzione dell'area valvolare mitralica è stato significativamente inferiore nel gruppo statina rispetto ai non trattati (0,027+/-0,056 vs 0,067+/-0,082 cm2/anno). Anche la modificazione annualizzata del gradiente medio transmitralico è apparsa inferiore nei pazienti trattati con statina (0,20+/-0,59 vs 0,58+/-0,96 mmHg/anno). La prevalenza della rapida progressione della Ms (cambio annuo dell'area della valvola mitralica >0,08 cm2) è risultata significativamente minore nel gruppo statina. Un aumento nella pressione arteriosa sistolica polmonare >10 mmHg si è trovato nel 17% dei pazienti trattati con statina vs 40% dei non trattati. Nel complesso, sottolineano gli autori, questi dati potrebbero avere un impatto importante nella terapia medica da impostare nella fase precoce della malattia.

Circulation, 2010; 121(19):2130-6
 

Anticorpi TgAb e rischio di cancro tiroideo

La misurazione degli anticorpi antitireoglobulina (TgAb), insieme all'analisi dei fattori di rischio e ai livelli di tireotropina (TSH),  può fornire informazioni aggiuntive utili a predire la malignità di noduli tiroidei citologicamente indeterminati. È la conclusione alla quale è giunto un team di ricercatori della Divisione di Endocrinologia e Metabolismo del Collegio medico dell'Università Cattolica coreana di Seul. Sono state analizzate retrospettivamente le cartelle cliniche di 1.638 pazienti con noduli tiroidei valutati mediante citologia da agoaspirato con ago sottile sotto guida ecografica. La presenza di un fenomeno autoimmunitario è stata determinata misurando i TgAb e gli anticorpi antiperossidasi tiroidea (TpoAb). L'outcome finale, per decidere se la malattia fosse benigna o maligna, si è basata su una combinazione di informazioni citologiche e istologiche. I noduli maligni hanno fatto registrare una frequenza più elevata di positività ai TgAb (30,8% vs. 19,6%, p<0,001) e di elevazione dei livelli di Tsh (2,5±2,8 mlU/LL vs. 2,1±2,0 mlU/L, p=0,021) rispetto alle formazioni benigne. Il tasso di positività ai TpoAb, invece, non è stato più evidente nei noduli maligni, sebbene sia i TpoAb sia i TgAb fossero ben correlati con i valori di TSH e di tiroidite autoimmune (AIT) diagnosticata istologicamente. All'analisi multivariata, una positività ai TgAb è apparsa associata in modo significativo con il cancro della tiroide (OR=1,61) insieme a livelli di Tsh nel terzile superiore del range di normalità (OR=1,72) e al si sopra dello stesso range (OR=1,98). Per la prima volta, dunque, si dimostra che la positività al test dei TgAb rappresenta un elemento predittivo indipendente di malignità di un nodulo tiroideo, insieme alla misurazione del Tsh e senza dover tenere conto della presenza di una AIT.

Thyroid, 2010 May 14. [Epub ahead of print]

Dieta iperproteica e allenamento, il diabete perde peso

Nei pazienti con diabete di tipo 2, un regime dietetico ipoenergetico ad alto contenuto proteico, combinato con un allenamento fisico della resistenza (Rt), permette di ottenere, rispetto ad altre strategie, il più elevato grado di perdita di peso e le modificazioni più favorevoli della composizione corporea. È il risultato di una sperimentazione australiana che ha confrontato gli effetti di due diete ipocaloriche a ridotto contenuto di grassi, differenti tra loro per il rapporto carboidrati/proteine, accompagnate o meno da Rt in soggetti diabetici obesi o in sovrappeso. 83 pazienti di entrambi i sessi (età media: 56,1+/-7,5 anni, Bmi: 35,4+/-4,6 kg/m2) sono stati assegnati in modo casuale a una dieta isocalorica e ipoenergetica con apporto carboidratico standard (Con carboidrati:proteine:grassi 53:19:26) o ad alto contenuto protetico (Hp; 43:33:22), con o senza un programma Rt supervisionato della durata di 16 settimane. In tutto hanno completato lo studio 59 partecipanti. Si è registrato un significativo effetto di gruppo per peso corporeo, massa grassa e circonferenza vita (Wc), con le massime riduzioni avvenute nel gruppo Hp+Rt (peso: -13,8+/-6,0 kg; massa grassa: -11,1+/-3,7 kg; Wc: -13,7+/-4,6 cm). Si è inoltre riscontrata una lieve diminuzione generalizzata di massa magra, pressione arteriosa, livelli ematici di glucosio, insulina, HbA1C, trigliceridi, colesterolo totale e Ldl, senza differenze tra i quattro gruppi considerati (Con, Con+Rt, Hp, Hp+Rt).

Diabetes Care, 2010;33(5):969-76
 

Strategia morbida per la fibrillazione atriale

Nei pazienti in fibrillazione atriale (Fa) permanente, rispetto a un rigido controllo della frequenza, come raccomandato dalle linee guida, impostare una strategia più "morbida" risulta altrettanto efficace per prevenire morbilità e mortalità cardiovascolari, oltre a essere più agevole da conseguire. È questo il risultato di una sperimentazione effettuata al Dipartimento di Cardiologia dell'Università di Groningen (Olanda) nella quale 614 pazienti in Fa sono stati assegnati in modo casuale a una strategia basata su un controllo "attenuato" della frequenza (a riposo: <110 battiti al minuto) o, al contrario, impostata su un controllo rigido (a riposo: < 80 battiti al minuto; < 110 battiti al minuto durante un moderato esercizio fisico). L'outcome primario era costituito dall'insieme di: morte da cause cardiovascolari, ospedalizzazione per scompenso cardiaco, ictus, embolismo sistemico, sanguinamento, eventi aritmici con rischio per la vita. La durata del follow-up era compresa da un minimo di due a un massimo di tre anni. Al termine dello studio, l'incidenza cumulativa dell'outcome primario è risultata di 12,9% nel gruppo "morbido" e di 14,9% in quello rigido, con una differenza assoluta di due punti percentuali (P<0,001). Inoltre, sempre nel primo gruppo, un maggior numero di pazienti ha raggiunto i target di frequenza cardiaca (304 [97,7%] vs. 203 [67,0%] nel gruppo a stretto controllo; P<0,001) con un minor numero totale di visite (75 vs. 684; P<0,001).

N Engl J Med, 2010;362(15):1363-73

Tumore prostatico : attenzione alla Tvp se si usano gli ormoni

Chi è affetto da carcinoma prostatico risulta esposto a un elevato rischio di eventi tromboembolici, in particolar modo, quando si sottopone a terapie endocrine. A lanciare l'allarme sono alcuni ricercatori del King's College, School of Medicine di Londra attraverso uno studio svolto in collaborazione con la Stockholm cancer society e apparso su Lancet Oncology. Facendo riferimento ai dati inseriti nel National Prostate Cancer register, che raccoglie oltre il 96% dei casi di tumore prostatico in Svezia, gli autori hanno valutato l'incidenza di trombosi venosa profonda (Tvp), embolia polmonare e tromboembolia arteriosa, in pazienti con cancro alla prostata e sottoposti a terapie endocrine, trattamenti curativi e sorveglianza attiva. In sintesi, soprattutto quando si è fatto ricorso al trattamento ormonale, si è verificato un aumento del rischio di Tvp (Sir, standardised incidence ratios = 2,48) e di embolia polmonare (Sir = 1,95) ma non di tromboembolia arteriosa (Sir = 1,0). L'incremento del rischio di tromboembolismo venoso, osservato anche con gli altri due tipi di approcci, si è mantenuto dopo le opportune correzioni per età e stadio del tumore. «La nostra indicazione è di tenere costantemente presente la possibilità che si verifichino problemi tromboembolici quando si gestiscono pazienti affetti da carcinoma prostatico» commenta Mieke Van Hemelrijck, principale autore dello studio.

The Lancet Oncology, Early Online Publication, 14 April 2010
 

La rifaximina contro l'encefalopatia epatica convince l'Fda

Disco verde della Food and drug administration (Fda) per la commercializzazione dell'antibiotico rifaximina nei pazienti adulti con encefalopatia epatica ricorrente. In contemporanea il New England Journal of Medicine pubblica il lavoro scientifico che ha convinto l'ente regolatorio statunitense. Si tratta di uno studio randomizzato in doppio cieco su 299 pazienti condotto da Nathan Bass, University of California San Francisco, e altri collaboratori di istituti di ricerca americani. I pazienti arruolati, affetti da encefalopatia epatica ricorrente sono stati trattati con 550 mg bid di rifaximina oppure placebo per sei mesi. Ne è scaturito un solido risultato a favore dell'impiego del farmaco sperimentale: rispetto a placebo, rifaximina ha significativamente ridotto il rischio di un nuovo episodio della malattia (Hr rifaximina 0,42%). In totale l'evento si è verificato nel 22,1% dei pazienti trattati con il farmaco contro il 45.9% osservato nel gruppo placebo. L'effetto si è tradotto anche in una riduzione delle ospedalizzazioni a favore del gruppo rifaximina (13,6 vs 22,6%). L'incidenza di eventi avversi è risultata invece sovrapponibile nei due gruppi. Si tratta del più ampio studio clinico di fase III sin qui condotto sulla terapia di mantenimento nei soggetti con encefalopatia epatica.

N Engl J Med 2010; 362: 1071-1081.
 

Rischio insulinoresistenza con atorvastatina

Vari studi clinici suggeriscono che alcuni trattamenti con statine possono aumentare l'incidenza di diabete nonostante vi sia una riduzione della colesterolemia Ldl e un miglioramento della funzione endoteliale. Ricercatori coreani della Gachon University hanno allora voluto verificare se l'atorvastatina potesse ridurre la sensibilità all'insulina e aumentare la glicemia ambientale in pazienti ipercolesterolemici. È stato svolto uno studio randomizzato, a singolo cieco, controllato con placebo e parallelo in 44 soggetti che assumevano placebo e 42, 44, 43 e 40 pazienti che prendevano ogni giorno 10, 20, 40 e 80 mg, rispettivamente, di farmaco per un periodo di 2 mesi di trattamento. L'atorvastatina nei dosaggi crescenti ha ridotto in modo significativo il colesterolo LDL (39%, 47%, 52% e 56%, rispettivamente) e i livelli di apolipoproteina B (33%, 37%, 42% e 46%, rispettivamente) dopo due mesi di terapia, quando comparato sia con i valori iniziali sia con il placebo. Peraltro, agli stessi dosaggi, l'atorvastatina ha significativamente determinato un aumento dei livelli di insulina plasmatica a digiuno, quelli di emoglobina glicata e la sensibilità all'insulina. Le conclusioni, secondo gli autori: nonostante si ottengano benefiche riduzioni di colesterolo Ldl e apolipoproteina B, il trattamento con atorvastatina ha portato a un aumento significativo di insulina a digiuno e dei livelli di emoglobina glicata compatibili con livelli di insulinoresistenza e aumentata glicemia ambientale in pazienti ipercolesterolemici.

J Am Coll Cardiol, 2010;55(12):1209-16
 

La funzione renale ridotta mette il cuore in pericolo

Una ridotta funzione renale si associa a un rischio maggiore di patologie cardiovascolari. Dai dati disponibili in letteratura, comunque, non è chiaro se sia possibile utilizzare i valori di un declino dinamico del tasso stimato di filtrazione glomerulare (eGFR) per predire eventi vascolari, venendo a costituirsi così un utile biomarker di malattia aterotrombotica. Per testare l'ipotesi che una riduzione di tale parametro sia indicativo di rischio cardiovascolare in una popolazione ad alto rischio di pazienti con coronarie caratterizzate angiograficamente, è stato condotto uno studio da quattro centri, due austriaci, uno del Liechtenstein e uno di Philadelphia (Usa). È stato calcolato l'eGFR mediante l'equazione Mayo clinica quadratica all'inizio dello studio e dopo due anni in una popolazione ad alto rischio di 400 uomini sottoposti consecutivamente a coronarografia, dei quali 355 erano coronaropatici. Gli eventi vascolari sono stati registrati per 6 anni. Al termine del trial è emerso che una riduzione seriale della funzione renale dall'inizio dello studio alla visita di controllo a due anni di distanza prediceva in modo significativo gli eventi vascolari nei 4 anni successivi in modo indipendente dal valore di base dell'eGFR. Questo risultato si è mantenuto affidabile anche dopo aggiustamento per età, indice di massa corporea, ipertensione, diabete, colesterolemia-Ldl, colesterolemia-Hdl, fumo e proteina C reattiva ad alta sensibilità. Il potere predittivo della diminuzione dell'eGFR è stato confermato anche dopo ulteriore aggiustamento per la presenza di coronaropatia all'inizio del trial. Nel modello finale, una diminuzione di 10 ml/min/1,73 m2 di eGFR ha conferito in modo indipendente un aumento del 31% di rischio di eventi cardiovascolari.

Atherosclerosis. 2010 Mar 1.
 

Ca prostatico: strategie preventive a confronto

La finasteride, ai fini della prevenzione del cancro della prostata, deve essere somministrata a tutti gli uomini o soltanto a un sottogruppo ad alto rischio? È questa la domanda di fondo con cui è stato effettuato uno studio al dipartimento di Epidemiologia e Biostatistica del Memorial Sloan-Kettering cancer center di New York. In effetti, l'incidenza del cancro prostatico durante il trattamento con finasteride resta basso, probabilmente anche per il rischio di eventi avversi. Scopo dello studio è consistito nel determinare se livelli di antigene prostatico specifico (Psa) possano identificare un sottogruppo ad alto rischio per i quali i benefici della finasteride superino i potenziali rischi. A tale scopo, sono stati utilizzati dati dal Prostate cancer prevention trial per definire modelli chemiopreventivi: trattare tutti gli uomini, non trattare nessun uomo, trattare in base al livello del Psa. Su 9.058 uomini, 1.957 sono stati diagnosticati di cancro prostatico nel corso di 7 anni. Con l'endpoint di tutti i tumori, la strategia ottimale è risultata quella di trattare tutti gli uomini o quasi tutti gli uomini. Per ridurre il rischio di cancro diagnosticato durante l'assistenza routinaria, il trattamento, risulta ottimale trattare soggetti con Psa >1,3 o 2,0 ng/mL. Per esempio, trattare solo gli uomini con Psa > 2,0 ng/ml ha ridotto il tasso di trattamento dell'83% ed è risultato in un tasso di neoplasia di solo 1,1% maggiore che trattando tutti gli uomini. In conclusione: i medici che sperano di ridurre il rischio di ogni cancro prostatico identificabile mediante biopsia dovrebbero raccomandare la finasteride a tutti gli uomini. I clinici che credono che ciò non sia indispensabile per prevenire tutti i cancri, ma che l'identificazione mediante screening sarebbe desiderabile, farebbero meglio a raccomandare la finasteride solo a un gruppo ad alto rischio.

Journal of Clinical Oncology, 10.1200/JCO.2009.23.5572

Attività fisica per combattere l'ansia

Praticare costantemente esercizi fisici aiuterebbe a risolvere i disturbi d'ansia in individui sedentari affetti da malattie croniche. Queste le conclusioni di un'ampia raccolta di studi realizzata da alcuni ricercatori di Atene. Condizione spesso non riconosciuta e, quindi, non analizzata né tanto meno trattata, l'ansia contribuisce a peggiorare notevolmente la qualità della vita di chi già soffre di altre patologie in maniera cronica. L'indagine ha previsto la selezione e l'analisi di numerosi studi, pubblicati su riviste internazionali tra gennaio 1995 ad agosto 2007, e riguardanti oltre 2.900 persone sedentarie costantemente affette da problemi di salute. Secondo gli autori specifici programmi di attività fisica, praticati per non più di 12 settimane e comprendenti lezioni della durata di almeno 30 minuti, sarebbero in grado di ridurre di circa il 30% i sintomi dell'ansia rispetto alla conduzione di una vita sedentaria senza il ricorso ad alcun intervento. «L'attività fisica per poter alleviare l'ansia deve entrare a far parte della giornata dei malati cronici ma non essere vissuta come un impegno gravoso da portare obbligatoriamente a termine» ha commentato Matthew P. Herring, principale autore dello studio. «Non deve diventare un peso, un dovere o un ulteriore problema da affrontare».

Archives of Internal Medicine 2010;170(4):321-331.

Ibd, pericolo tromboembolico in fasi attive

Individui affetti da patologie infiammatorie croniche intestinali (Ibd) presentano un elevato rischio di tromboembolismo venoso (Tev) che risulta direttamente legato all'attività della malattia. La conferma arriva da uno studio pubblicato su Lancet in cui Matthew J. Grainge e collaboratori della Division of Epidemiology and Public Health, University of Nottingham, hanno voluto quantificare il rischio di tromboembolismo venoso durante le differenti fasi delle Ibd. L'indagine si è basata sui dati dell'UK General Practice Research Database riguardanti 13.756 pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali e 71.672 individui sani. Di questi, rispettivamente 139 e 165 hanno sviluppato Tev, e il rischio nei pazienti con Ibd è risultato nettamente più elevato rispetto al gruppo controllo (hazard ratio = 3,4). In aggiunta, nei 120 giorni successivi a una nuova prescrizione di corticosteroidi, questo rischio è apparso ancora più prominente (hr = 8,4). In questo particolare periodo, il rischio di tromboembolismo venoso è apparso maggiore quando i pazienti non erano ricoverati in ospedale (hr = 15,8)  rispetto a quando lo erano (hr = 3,2)

Lancet. 2010 Feb 8. [Epub ahead of print]
 

Minore mortalità con farmaci antiosteoporotici

Terapie contro l'osteoporosi abbassano il rischio di mortalità in individui anziani con problemi osteoporotici ad elevato rischio di fratture. A confermare l'importanza dell'impiego di farmaci capaci di prevenire fratture vertebrali e non vertebrali, per ridurre il numero di decessi nella popolazione anziana, è una metanalisi apparsa su Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Mark J. Bolland e collaboratori del Department of Medicine, University of Auckland in Nuova Zelanda hanno raccolto trial pubblicati prima di settembre 2008 e presenti in Medline e nel Cochrane Central Register, oltre che abstract (2000-2008) dell'American Society for Bone and Mineral Research conference. Gli autori hanno escluso i trial relativi a trattamenti con estrogeni e modulatori selettivi dei recettori estrogenici e considerato soltanto quelli che avevano una durata superiore a 12 mesi e con oltre 10 decessi. Nell'analisi primaria di otto studi, riguardanti l'impiego di quattro farmaci (risedronato, stronzio ranelato, acido zoledronico e denosumab), il ricorso a queste terapie farmacologiche è risultato associato a una riduzione dell'11% della mortalità (rischio relativo = 0,89).

J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jan 15. [Epub ahead of print]

 

Ca mammario, la Risonanza non riduce tasso di re-intervento

In donne affette da carcinoma mammario, l'impiego della risonanza magnetica per immagini (Rmi), in aggiunta a tecniche convenzionali d'indagine, non consente di ridurre la necessità di ricorrere a un nuovo intervento chirurgico per asportazione incompleta del tumore. Questi i risultati ottenuti, in Inghilterra, da Lindsay Turnbull del Centre for Magnetic Resonance Investigations, Hull Royal Infirmary, grazie a Comice (Comparative effectiveness of Mri in breast cancer), un ampio trial multicentrico pubblicato su Lancet e condotto con la collaborazione di 45 Centri anglosassoni. L'indagine ha riguardato oltre 1.600 donne, di età pari o superiore a 18 anni, con accertata diagnosi bioptica di cancro alla mammella, che sono state sottoposte ad asportazione del tumore dopo triplice valutazione (clinica, radiologica e patologica). Le partecipanti sono state randomizzate ai tre accertamenti diagnostici convenzionali oppure a Rmi in aggiunta a queste tre valutazioni. In breve, in entrambi i gruppi la percentuale di pazienti che è stata nuovamente sottoposta a chirurgia è risultata pari al 19% (odds ratio = 0,96).
 

Relazioni pericolose tra paroxetina e tamoxifene

L'impiego di paroxetina durante terapie con tamoxifen risulterebbe associato a un aumento del rischio di mortalità per carcinoma mammario. Si tratta dei risultati pubblicati su British medical journal che supportano l'ipotesi, precedentemente avanzata, che questo antidepressivo, appartenente alla classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, possa ridurre o eliminare i benefici del tamoxifen in donne affette da cancro alla mammella, inibendo la sua bioattivazione attraverso l'enzima CYP2D6. David N Juurlink e collaboratori, presso il Department of medicine, Sunnybrook health sciences Centre di Toronto, hanno preso in esame oltre 2.400 donne di età pari o superiore a 66 anni, sottoposte a tamoxifen e a un singolo Ssri, tra il 1993 e il 2005. Dopo un follow-up medio di 2,38 anni, il 15,4% delle partecipanti è deceduto per tumore mammario. In particolare dopo le opportune correzioni per età, durata del trattamento con tamoxifen e altre variabili, un aumento assoluto del 25%; 50% e 75% del tempo in cui il tamoxifene è stato impiegato con l'antidepressivo paroxetina, è risultato associato a un incremento del 24%, 54% e 91% del rischio di mortalità, rispettivamente. Al contrario, nessuna associazione è stata riscontrata con altri tipi di antidepressivi.

BMJ. 2010 Feb 8;340:c693. doi: 10.1136/bmj.c693.

Il target glicemico minimo è da rivedere

In un campione di soggetti diabetici molto ampio è stato rilevato un incremento della mortalità, con livelli di emoglobina glicata (HbA1c) particolarmente alti o particolarmente bassi. Dallo UK General Practice Research Database, i ricercatori hanno individuato due coorti di pazienti (>50 anni) con diabete registrati tra il 1986 e il 2008. In una (n=27.965) il trattamento era stato intensificato, passando dalla monoterapia orale a terapia combinata con ipoglicemizzante orale (metformina e sulfonilurea). Nel secondo gruppo (n=20.005) i pazienti erano passati a un regime che includeva l'insulina. Tenendo come riferimento il livello di HbA1c al 7,5% che presentava il rischio di mortalità più basso, i ricercatori hanno notato che nel decile corrispondente al più basso livello di HbA1c (6,4%) il rischio era del 52% più elevato. Allo stesso modo, nel decile corrispondente al più alto livello di HbA1c (10,5%) il rischio aumentava del 79%. Secondo gli autori, le linee guida sul diabete andrebbero revisionate per introdurre un valore minimo di HbA1c.

The Lancet, Early Online Publication, 27 January 2010
 

La pillola toglie densità all'osso

L'uso di contraccettivi orali può condizionare la densità minerale ossea (BMD, bone mineral density) nelle giovani donne che ne fanno uso per un lungo periodo. Lo sostiene uno studio condotto negli Stati Uniti su 606 donne, tra i 14 e i 30, di cui sono stati valutati l'uso della contraccezione orale, la sua durata, il dosaggio degli estrogeni contenuti nella pillola e la densità ossea misurata nell'anca, nelle vertebre e nel resto del corpo. Nel campione sono state individuate 386 donne che assumevano la pillola, in media per nove mesi e, nel 38% dei casi, a basso dosaggio di estrogeni (etinilestradiolo <30mcg). Sovrapponendo i dati valutati, i ricercatori hanno notato che nella fascia di età adolescenziale (14-18 anni) non erano rilevabili differenze di BMD rispetto alle ragazze che non assumevano la pillola, come invece accadeva nella fascia di età più adulta. In particolare, nelle donne tra i 19 e i 30 anni, la densità ossea, spinale e in tutto il corpo, si riduceva significativamente con il prolungamento dell'uso: il valore medio nei due siti di misurazioni, era più basso, rispettivamente del 5,9% e del 2,3%, quando la contraccezione orale superava i 24 mesi, rispetto alle coetanee che non la usavano. Infine, il valore più basso di BMD era associato anche alla contraccezione a baso dosaggi ormonale, che restava comunque più basso anche con etinilestradiolo 30-35 mcg.

Contraception. 2010 Jan;81(1):35-40

Le faringiti sono meno dolorose con i corticosteroidi

La somministrazione di corticosteroidi risulterebbe notevolmente vantaggiosa nella riduzione del dolore in pazienti affetti da faringite acuta. Queste le conclusioni di una review sistematica apparsa su Annals of Family Medicine che ha previsto l'analisi di trial pubblicati tra il 1966 e il 2008 e presenti nei database Medline, Embase e Cochrane. In particolare, nell'indagine sono stati inclusi otto trial randomizzati controllati (5 riguardanti adulti e tre bambini) e oltre 800 individui. In sintesi, nei pazienti, la maggior parte dei quali ha assunto, almeno inizialmente, anche antibiotici, la somministrazione di corticosteroidi (desametasone, betametasone, prednisone) ha determinato una più rapida riduzione o eliminazione del dolore rispetto al placebo. In nessun caso sono state registrate significative reazioni avverse. "A nostro avviso, vale la pena condurre ulteriori studi per stabilire sia la sicurezza degli steroidi in assenza di copertura antibiotica, sia i benefici derivanti dall'impiego di questi antiinfiammatori in aggiunta ai normali farmaci analgesici" ha commentato Katrin Korb della University of Goettingen in Germania.

Ann Fam Med. 2010 Jan-Feb; 8(1):58-63

Infarto, meno decessi senza fumo

Smettere di fumare prima o dopo episodi acuti di infarto miocardico incrementerebbe in maniera significativa l'incidenza di sopravvivenza nella popolazione cardiovascolare. Lo rivela uno studio appena pubblicato su Journal of the American College of Cardiology. Yariv Gerber e collaboratori, presso la Sackler Medical School dell'Università di Tel Aviv, hanno, per la prima volta, effettuato una serie di valutazioni volte a stabilire nei pazienti infartuati i benefici derivanti dalla cessazione o dalla riduzione del fumo. Nell'indagine sono stati inseriti oltre 1.500 individui di età pari o inferiore a 65 anni, dimessi da 8 ospedali israeliani, che erano stati colpiti da infarto miocardico tra il 1992 e il 1993. All'inizio dello studio, i fumatori erano più giovani, principalmente di sesso maschile e con una minore prevalenza di ipertensione e diabete rispetto ai non fumatori. Dopo un follow-up medio di 13,2 anni, sono stati registrati 427 decessi. L'hazard ratio relativo alla mortalità è risultato pari a 0,57 per coloro che non avevano mai fumato; 0,50 per chi aveva cessato di farlo prima dell'evento infartuale e 0,63 per interruzioni successive all'infarto rispetto ai fumatori persistenti. Tra questi ultimi, ciascun decremento di 5 nel numero di sigarette fumate nel corso della giornata dopo eventi cardiovascolari è apparso associato a una riduzione del 18% del rischio di mortalità.

J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2382-2387
 

Più rischi donne in terapia antidepressiva

Le donne in postmenopausa che assumono farmaci antidepressivi possono essere considerate a maggior di rischio di ictus e di decesso per tutte le cause. E' questa la conclusione di una valutazione prospettica su una coorte del Women Health Initiative (WHI) di 136.293 donne in postmenopausa, che al basale non assumevano antidepressivi. In un periodo di follow up medio di 5,9 anni, sono state confrontate la morbilità cardiovascolare e la mortalità per tutte le cause, delle pazienti che erano state avviate a un trattamento con farmaci antidepressivi rispetto alle pazienti che non seguivano questo tipo di terapia. Gli autori hanno osservato che l'uso di inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) portava a 1,45 il rischio relativo (rr) di ictus e a 1,32 la mortalità per tutte le cause, non c'era invece associazione significativa con malattie coronariche. Anche l'assunzione di antidepressivi triciclici aumentava il rischio, in misura sovrapponibile a quanto riscontrato per gli SSRI. Da un'analisi dei tipi di ictus ricorrenti, il rischio maggiore associato agli SSRI interessava la forma emorragica (rr=2,12) e la forma fatale (rr=2,10). Gli autori aggiungono ai dati oggettivi anche la considerazione secondo cui, al di là degli effetti avversi dei farmaci, la stessa depressione va considerata come fattore di rischio per malattie cardiache, infarto, morte precoce e altri esiti negativi, che va pesato nel bilancio rischi-benefici.

Arch Intern Med. 2009;169(22):2128-2139

Più ulcere emorragiche con Asa a lungo termine

In pazienti cardiovascolari sottoposti a trattamento endoscopico di ulcere peptiche sanguinanti, causate da basse dosi di acido acetilsalicilico (Asa), il protrarsi di terapie con Asa aumenta il rischio di recidive di eventi emorragici, ma riduce potenzialmente il tasso di mortalità. Si tratta dei risultati di uno studio apparso su Annals of Internal Medicine in cui 78 pazienti hanno assunto, per otto settimane, 80 mg/giorno di Asa e 78 pazienti placebo subito dopo intervento endoscopico. Tutti i pazienti hanno, inoltre, ricevuto per 72 ore infusione di pantoprazolo seguita da terapia orale con pantoprazolo. Entro 30 giorni dall'inizio dello studio, si sono verificate recidive di ulcera nel 10,3% dei pazienti trattati con Asa rispetto al 5,4% del gruppo placebo. In aggiunta, l'impiego protratto di Asa ha fatto osservare rispetto al placebo una minore incidenza sia di mortalità per qualsiasi causa (1,3% vs 12,9%) sia di decesso dovuto a problemi cardio- e cerebrovascolari o a complicazioni gastrointestinali (1,35 vs 10,3%).

Annals of Internal Medicine 2009, 151,11
 

AngioTac del torace: molti i noduli incidentali

Quando un paziente con sospetta embolia polmonare è sottoposto ad angiografia-Tac (Cta), c'è una probabilità più che doppia di visualizzare un nodulo polmonare o un'adenopatia inaspettati. E la scoperta incidentale di tali reperti non è priva di conseguenze, tra le quali l'elevata quantità di radiazioni erogata nei follow-up e lo stress per i pazienti a causa di una potenziale diagnosi di malignità. Lo affermano ricercatori della University of North Carolina, Chapel Hill, che hanno analizzato 589 referti di Cta richieste in reparti di emergenza. In 55 casi (9%) gli esami hanno confermato l'embolia e in 141 (24%) si sono avuti rilievi incidentali che hanno richiesto ulteriori indagini. 73 soggetti (13%) avevano un nodulo (< 3 cm) nel parenchima polmonare, 51 (9%) un'adenopatia. "Secondo le attuali linee guida" ricordano gli autori "dovrebbero essere eseguiti una Tac di controllo o altri esami nel 96% dei pazienti con nuovi noduli polmonari incidentali". Per evitare la richiesta eccessiva di esami inutili e aspecifici, Shannon S. Carson, prima firma, offre la propria "ricetta": "Tranne che nei casi di shock severo si dovrebbe richiedere un Rx torace. Se non ci sono fattori di rischio grave e la diagnosi differenziale si può basare su anamnesi, esame obiettivo, Ecg e livelli ematici di D-dimero, allora una Cta non dovrebbe essere prescritta".

Archives of Internal Medicine, 2009; 169: 1961-1965

Biomarker urinario per monitorare il cancro vescicale

Il livello urinario di metalloproteinasi della matrice (Mmp) può essere usato per differenziare pazienti con o senza cancro recidivante della vescica. Lo sostengono alcuni urologi di Boston che hanno misurato e comparato campioni urinari di Mmp-2 e Mmp-9 di 446 e 84 individui rispettivamente senza e con cancro della vescica. Le Mmp sono una famiglia di endopeptidasi che agiscono come regolatori chiave di crescita tumorale, angiogenesi e formazione di metastasi. Le concentrazioni di Mmp-2 e Mmp-9, misurate mediante Elisa e elettroforesi su gel, sono risultate significativamente più elevate nel gruppo cancro rispetto all'altro. I ricercatori hanno usato un nuovo metodo non invasivo, "Cidd" (Clinical intervention determining diagnostics), per identificare i cut-off di Mmp utili a distinguere, con un grado di certezza vicino al 100%, quali soggetti non necessitano di ulteriori follow-up, evitando l'esecuzione di una cistoscopia, da coloro che possono beneficiare da ulteriori indagini. "Il metodo Cidd può essere applicato ad altri biomarker di altre malattie con elevato tasso di recidiva» sottolineano gli autori «fornendo informazioni utili al clinico per selezionare i pazienti ad alto rischio da monitorare con più attenzione".

The Journal of Urology, 2009; 182: 2188-2194

Meno decessi con ricostruzione post-mastectomia

Ricostruzioni immediate della mammella dopo mastectomia risultano associate a riduzione della mortalità. L'evidenza è stata pubblicata su Cancer da ricercatori canadesi che hanno, inoltre, evidenziato che a beneficiare di quest'approccio sono soprattutto le donne giovani. In particolare, gli autori utilizzando dati contenuti nel registro Seer (Surveillance, epidemiology and end results) dell'Us National Cancer Institute, hanno riscontrato una più elevata sopravvivenza in pazienti che dopo la mastectomia hanno subito repentinamente ricostruzione mammaria rispetto a quelle con sola mastectomia (hazard ratio= 0,74). I migliori risultati sono stati, inoltre, ottenuti nelle donne di età inferiore a 50 anni (hr= 0,47). Allo stesso modo, ricostruzioni autologhe sono associate a un aumento della sopravvivenza in pazienti con meno di 50 anni (hr=0,58) e di età compresa tra 50 e 69 anni (hr= 0,61). "Riteniamo che l'associazione tra ricostruzione mammaria post-mastectomia e decremento della mortalità sia principalmente attribuibile alla presenza di fattori socioeconomici differenti e alla diversità nell'accesso alle cure piuttosto che a inadeguate valutazioni delle caratteristiche e della severità del tumore" ha dichiarato Michael Bezuhly della Dalhousie University, Halifax in Canada.

Cancer 2009, 115, 4648-4654

Gemcitabina, arma in più contro il tumore della vescica

La gemcitabina (agente chemioterapico usato per il trattamento di alcune forme tumorali, ma soprattutto contro il cancro polmonare non a piccole cellule, il cancro del pancreas e quello della vescica si è dimostrata più efficace e meno tossica della mitomicina nei pazienti con cancro della vescica superficiale ricorrente. Lo ha verificato un'èquipe di ricercatori italiani, guidata da Raffaele Addeo, dell'Ospedale San Giovanni di Dio di Napoli. Per giungere a tale conclusione, sono stati comparati i benefici dli mitomicina e gemcitabina in un trial randomizzato che ha coinvolto 120 pazienti affetti da carcinoma ricorrente della vescica a cellule transizionali, 109 dei quali hanno completato il trattamento pianificato. I soggetti hanno ricevuto infusioni di gemcitabina per sei settimane oppure di mitomicina C per quattro. I pazienti responsivi che rimanevano senza recidive hanno ricevuto una terapia di mantenimento (10 mesi) nel primo anno. Il follow up mediano è stato di 36 mesi in entrambi i bracci. 39 su 54 (72%) dei pazienti del gruppo gemcitabina e 33 dei 55 (61%) di quello mitomicina sono rimasti liberi da recidive. Quando il rischio di ricorrenza veniva stratificato per grado e stadio T "c'era un maggiore beneficio per i pazienti con tumori di grado 3 trattati con gemcitabina" affermano gli autori. Anche effetti collaterali, quali disuria e cistite chimica, sono stati significativamente meno frequenti con gemcitabina. "Questo studio indica che il regime con gemcitabina può modificare il comportamento biologico del cancro vescicale ricorrente e suggerisce che i pazienti con tumore al grado 3 sono i più indicati a questa terapia".

Journal of clinical oncology, early online publication, Oct 19 2009

Artrite reumatoide, confronto Cochrane dei biologici

Esistono prove "di grado moderato" che l'immunomodulatore abatacept sia sicuro ed efficace come trattamento dell'artrite reumatoide. Lo stabilisce una review Cochrane basata su sette trial randomizzati, relativi a 2.908 pazienti. Paragonati al placebo, i soggetti trattati con abatacept avevano una probabilità 2,2 volte superiore di ottenere un miglioramento clinico del 50% (Acr50) a un anno, con una differenza di rischio assoluto del 21% tra gruppi. Sempre rispetto al placebo, il farmaco era associato a miglioramenti significativi nella funzione motoria e a riduzione dell'attività della malattia e del dolore. Dopo 12 mesi, inoltre, i pazienti del gruppo attivo hanno indicato il proprio dolore, in una scala da 0 a 100, con 12 punti in meno rispetto al gruppo placebo (37 vs 49). In un trial, poi, la somministrazione di abatacept era associata a un significativo rallentamento della progressione radiografica del danno articolare a un anno rispetto al placebo. Anche il profilo di tossicità del farmaco è apparso accettabile. In un'altra review, condotta considerando sei farmaci biologici in 31 trial e oltre 7.500 pazienti, i miglioramenti clinici in senso assoluto sono stati ottenuti con abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab e rituximab nel 26, 42, 40, 24 e 51% dei casi, rispettivamente (solo nel 6% con anakinra). Non si è potuto determinare quale biologico fosse il migliore nel singolo paziente, ma abatacept potrebbe rappresentare una risorsa importante nei casi non responsivi ad altri farmaci o alla terapia standard.

Cochrane database of systematic reviews, 2009; Issue 4. Art. No.:CD007277.

Ca prostatico: il Psav è un parametro poco significativo

È stato suggerito che i cambiamenti dei valori ematici del Psa nel tempo (ossia la velocità Psa: Psav) possano aiutare  a identificare il cancro prostatico, tanto che alcune linee guida incorporano i cut-off del Psav come indicatori per una biopsia. Per verificare l'attendibilità di tale parametro, si è svolta una ricerca multicentrica che ha coinvolto 2.742 partecipanti, provenienti da Rotterdam o Goteborg con Psa < 3 ng/ml allo screening iniziale e successivamente  sottoposti a biopsia. Sono stati misurati il Psa totale e libero a intervalli di 2-4 anni. Sono stati poi creati modelli di regressione logistica per predire il cancro prostatico basati sull'età e il Psa. Il Psav è stato aggiunto a ogni modello e qualsiasi potenziamento nell'accuratezza predittiva è stato valutato mediante area sotto la curva (Auc). Risultato: il modello base con solo Psa totale ed età aveva un'Auc di 0,531, che aumentava a 0,609 aggiungendo l'fPsa (rapporto Psa libero su totale). Il Psav aumentava solo lievemente la predittività di entrambi i modelli (0,569 e 0,626, rispettivamente). In conclusione, si ritiene che il Psav aggiunga un valore predittivo davvero minimo in caso di uomini con elevato Psa; nei soggetti con Psa di circa >3 ng/ml si è riscontrato un minimo razionale per il calcolo formale del Psav o per l'uso dei suoi cut point per determinare una biopsia.

European urology, 2009; 56:753-760

Spessore IM carotideo predice rischio cardiovascolare

Lo spessore intima-media (Imt) della carotide rappresenta un fattore predittivo di morbidità e mortalità cardiovascolare in pazienti affetti da diabete di tipo 2. È quanto sottolineano ricercatori del Haseki Training and Research Hospital di Istanbul, in un recente studio retrospettivo che ha preso in esame 102 pazienti diabetici per un periodo di 10 anni. Specifici modelli di regressione hanno consentito di correlare spessore Imt carotideo, score di Framingham ed escrezione urinaria dell'albumina con morte cardiovascolare, infarto non fatale del miocardio, angina e ictus ischemico. Sia lo spessore Imt carotideo (1,09 ± 0,32 vs 0,89 ± 0,25) sia lo score di Framingham (24,33 ± 11,07 vs 16,54 ± 8,35) sono risultati significativamente più elevati nei pazienti in cui si sono verificati eventi cardiaci rispetto a quelli per cui non è stata riportata morbidità e mortalità cardiovascolare. "Per i pazienti diabetici, predizioni accurate del rischio cardiovascolare devono considerare valori di escrezione urinaria dell'albumina superiori a 30 mg/die, spessore Imt carotideo pari o superiori a 0,9 mm e score di Framingham pari o superiore a 20" ha dichiarato Hayriye Esra Ataoglu, principale autore dello studio.

Journal of Diabetes 2009, 1, 188-193

In caso di emottisi una Rx-torace normale non basta a dirimere i dubbi

I fumatori con emottisi dovrebbero essere monitorati con attenzione anche in presenza di una normale Rx-torace, in quanto una quota fino al 10% di questi pazienti svilupperà una lesione maligna. Lo affermano ricercatori dell'Ospedale di Dewsbury (West Yorkshire, UK) che hanno voluto chiarire la strategia diagnostica ottimale in questo gruppo di soggetti. È stata condotta un'analisi retrospettiva su pazienti che si presentavano consecutivamente in reparto per emottisi e avevano un normale esame radiografico del torace, per un periodo di 56 mesi; ognuno è stato sottoposto a Tac del torace e a broncoscopia a fibre ottiche. Quest'ultima indagine è stata effettuata in 269 individui, la Tac in 257. Di questi pazienti, 26 (9,7%) hanno ricevuto una diagnosi di lesione maligna del tratto respiratorio (1: laringe; 1: trachea; 22: polmoni; 1: carcinoide; 1: leiomioma); 8 (31%) hanno subito un trattamento radicale. La broncoscopia a fibre ottiche ha permesso la diagnosi di cancro in 14 persone (54%) tra le 26 suddette, la Tac del torace è stata suggestiva di cancro in 25 (96%). "Nei fumatori con emottisi" concludono gli autori "si impongono ulteriori indagini indipendentemente dal numero di episodi emorragici o dalla loro frequenza. Si raccomanda di effettuare prima una Tac del torace, seguita da una broncoscopia a fibre ottiche".   Thorax, 2009; 64:854-856

Il ruolo del microRna nel carcinoma epatico

In pazienti con epatocarcinoma i livelli di espressione del microRna miR-26 risultano associati alla risposta terapeutica all'interferone alfa e al tasso di sopravvivenza. A stabilirlo è lo studio apparso su New England Journal of Medicine che ha in primo luogo consentito di stabilire che il pattern di espressione dei microRna di tessuti epatici varia a seconda del sesso del paziente. In particolare, l'analisi di tre coorti, comprendenti 455 individui che avevano subito resezione radicale del tumore epatico, ha evidenziato da un lato un'espressione di miR-26a e miR-26b in tessuti epatici non tumorali più elevata nelle donne rispetto agli uomini e livelli di miR-26 maggiori nei tessuti tumorali rispetto a quelli sani. In aggiunta, l'attivazione del "signalling pathway" cellulare che coinvolge il fattore di trascrizione Nf-kB e l'interleuchina 6 sembrerebbe svolgere un ruolo fondamentale nello sviluppo dell'epatocarcinoma. Infine, gli autori, nei pazienti con espressione ridotta di miR-26b, hanno osservato una minore incidenza di sopravvivenza, ma una migliore risposta terapeutica all'interferone alfa rispetto a quelli con livelli di espressione più elevati.
New England Journal of Medicine 2009, 361, 1437-1447

                                                                                    Quali sintomi  anticipano il ca ovarico?

Diagnosticato in fase iniziale (stadio I o II) il tumore ovarico presenta una percentuale di sopravvivenza dell'80-90%, contro il 25% degli stadi avanzati, tuttavia solo il 30% viene scoperto in fase precoce. Non ci sono test di screening efficaci, ma la presentazione dei sintomi spesso avviene presso il medico di medicina generale. Per identificare e quantificare tali sintomi è stato condotto uno studio caso-controllo sulle visite dal medico di base, un anno prima della diagnosi, di 212 donne di almeno 40 anni con malattia e 1.060 controlli. L'analisi multivariata ha associato sette sintomi al tumore ovarico: distensione addominale, sanguinamento postmenopausale, aumento della frequenza minzionale, perdita di appetito, dolore addominale, sanguinamento rettale, gonfiore addominale. Tutti i sintomi presentavano valori predittivi positivi sotto l'1%, a eccezione della distensione addominale che aveva un valore predittivo positivo del 2,5%. Ciò significa che comporta il rischio maggiore e richiede un'immediata indagine di approfondimento. Ma per ora la distensione addominale  non è inclusa nella linee guida per un indagine urgente, se così fosse alcune donne potrebbero avere la diagnosi accelerata di molti mesi. Proprio per questo gli autori sono convinti che questi dati forniscano strumenti per selezionare le pazienti da sottoporre a ulteriori indagini, sia per i medici sia per chi si occupa di linee guida. (S.Z.) BMJ 2009;339:b2998

L'indice braccio-caviglia (ABI) è legato alla nefropatia cronica

L'indice braccio-caviglia (ABI), solitamente utilizzato per valutare la rigidità delle arterie degli arti inferiori, è indicativo di nefropatia cronica nei soggetti più anziani. "Le persone con malattia renale spesso hanno un'unica forma di deposizione di calcio nota come calcinosi mediana, che è distinta dall'aterosclerosi, ha una prevalenza maggiore nelle arterie a livello delle caviglie e dei piedi e può portare a eventi cardiovascolari attraverso meccanismi differenti rispetto all'aterosclerosi" afferma Joachim H. Ix della University of California, San Diego. Sono stati misurati Ibc e la funzione renale in 4.513 soggetti di età superiore ai 65 anni. Le misure dell'Ibc sono state suddivise in categorie: basso (<0,90), basso-normale (da 0,90 a 1,09), normale (1,10 a 1,40) e alto (>1,40 o incomprimibile). Nel complesso 1.042 soggetti (23%) erano nefropatici, 579 (13%) avevano un basso Ibc e 152 (3%) pazienti lo avevano alto. Dopo aggiustamento per vari elementi confondenti, la malattia renale è apparsa associata sia a bassi sia ad alti Ibc, indipendentemente dal fatto che fosse diagnosticata in relazione ai tassi di filtrazione glomerulare della creatinina o della cistatina-C. In particolare, pazienti con diagnosi basata sul filtrato della cistatina avevano un rischio quasi doppio di avere un indice <0,90 e maggiori di una volta e mezza di far rilevare indici >140.

Journal of American College of Cardiology, 2009; 54:1176-1184

Meno linfedema con pentoxifillina e vitamina E

L'assunzione di pentoxifillina e vitamina E aiuterebbe a prevenire lo sviluppo di linfedema da radiazioni in donne affette da cancro al seno. Alla luce di precedenti evidenze sperimentali riguardanti la capacità delle due sostanze di far regredire eventi fibrotici, un trial svedese di fase II ha valutato i possibili benefici offerti dal trattamento con pentoxifillina e vitamina E in circa 80 pazienti con carcinoma mammario, sottoposte a intervento chirurgico e successiva radioterapia. La cura, iniziata dopo 1-3 mesi dalla fine della radioterapia, ha previsto 12 mesi di assunzione di 400 mg di pentoxifillina tre volte/die oppure di placebo, in aggiunta alla vitamina E (100 mg tre volte/die). Mentre l'abduzione passiva della spalla (end-point primario) è migliorata sia con la pentoxifillina sia con il placebo, l'incremento del volume degli arti (end-point secondario) è stato molto più ingente nel gruppo placebo rispetto a quello trattato con pentoxifillina ((1.04% vs 0.50%)European Journal of Cancer 2009, 45, 2488-2495.

Nuovi antitrombinici orali nella fibrillazione atriale

La terapia anticoagulante con antivitamina K è raccomandata dalle linee guida internazionali ed ampiamente utilizzata, nei pazienti con fibrillazione atriale, per la prevenzione dello stroke e di altre complicanze emboliche sistemiche. Benchè di provata efficacia, questa terapia comporta la necessità di un attento monitoraggio per garantire adeguati livelli di anticoagulazione, ed è gravata dal rischio di complicanze emorragiche maggiori. Fra i nuovi antitrombinici orali, che non richiedono il monitoraggio dell'attività anticoagulante, dabigatran è recentemente entrato nell'utilizzo clinico per la profilassi del tromboembolismo venoso dopo interventi di chirurgia ortopedica maggiore. Nello studio RE-LY, in corso di pubblicazione sul numero del 17 settembre del New England Journal of Medicine, circa 18.000 pazienti con fibrillazione atriale e a rischio di stroke, sono stati trattati per una durata mediana di 2 anni, con warfarin o dabigatran, quest'ultimo alle dosi 110 mg o 150 mg b.i.d. Nel gruppo warfarin, la percentuale media di periodo di studio durante il quale l'INR risultava in range terapeutico, è risultata del 64%. La frequenza di complicanze tromboemboliche per anno (stroke o embolia sistemica) è stata di 1.69% nel gruppo warfarin,  1.53% nel gruppo trattato con dabigatran 110 mg (p < 0.001 per non inferiorità), e 1.11% nei pazienti che avevano ricevuto dabigatran 150 mg (p < 0.001 per superiorità vs warfarin). Un episodio di sanguinamento maggiore si è verificato su base annua nel 3.36% dei pazienti trattati con warfarin, e nel 2.71% (p=0.003) e 3.11% (p=0.31) dei pazienti in terapia con dabigatran 110 o 150 mg b.i.d., rispettivamente. I risultati di questo studio sembrano supportare la prospettiva che nuovi, più maneggevoli trattamenti anticoagulanti orali, possano in prospettiva sostituirsi agli antivitamina K attualmente utilizzati. Nello specifico, dabigatran alla dose di 110 mg b.i.d. ha presentato efficacia simile e minore incidenza di sanguinamenti maggiori rispetto a warfarin, mentre la dose di 150 mg b.i.d. ha consentito di conseguire un minor numero di complicanze tromboemboliche, a parità di manifestazioni emorragiche. Lo studio non è stato quindi in condizione di formulare un suggerimento definito e sistematico sulla dose di dabigatran ottimale, poiché le due dosi testate hanno presentato un beneficio clinico netto (eventi vascolari maggiori, sanguinamenti maggiori, mortalità) sostanzialmente simile. Lo scenario futuro potrebbe prevedere una scelta della dose in funzione delle caratteristiche del paziente, sulla base di criteri peraltro da definire.

NEJM (10.1056/NEJMoa0905561)

La contraccezione orale protegge la vescica

Le donne in età fertile che assumono contraccettivi orali vanno incontro a un rischio minore di disfunzione del tratto urinario: "L'assunzione di ormoni potenzialmente influenza in modo positivo la funzione della vescica e dell'uretra" sostiene Daniel Altman del Karolinska Institutet Stockholm, Svezia. Nello studio che ha condotto sono state valutate le risposte a un questionario di circa 8.600 gemelle tra i 20 e i 46 anni, in base alle quali, le donne con la disfunzione sono state distinte in coloro che avevano incontinenza da stress o urgenza, o da entrambe (incontinenza mista), vescica iperattiva o nicturia. Circa 2.000 assumevano contraccettivi orali, 118 facevano uso del dispositivo intrauterino (Intra Uterine Device IUD) a rilascio di levonorgestrel. La contraccezione orale era associata a una riduzione del 43% di una disfunzione del tratto urinario, in particolare, del 48% dell'incontinenza mista e del 64% dell'incontinenza da urgenza.  L'effetto protettivo si riscontrava anche per la vescica iperattiva, mentre non è stato osservato nelle donne con IUD. "Sembra biologicamente plausibile che gli ormoni femminili possano avere influenza sulla strutture e su metabolismo del tessuto connettivo periuretrale, prima e dopo la menopausa" conclude l'autore (Fertil Steril. 2009;92:428-433)

I fattori di rischio nella bariatrica

Diversi fattori di rischio possono aiutare ad identificare gli elementi connessi ad esiti negativi per la chirurgia bariatrica. Onde migliorare i processi decisionali nel trattamento dell'obesità estrema, i rischi associati alle procedure di chirurgia bariatrica necessitano di ulteriore caratterizzazione. I motivi di preoccupazione per la sicurezza della chirurgia bariatrica sono aumentati con la popolarità di questi interventi, e sono stati accentuati dai periodici articoli usciti su organi di stampa di alto profilo riguardo decessi susseguenti a questi interventi e  minaccia di sospensione dei programmi di chirurgia bariatrica per via di problemi di sicurezza. Anche le compagnie di assicurazione si sono lamentate del rischio che corrono quando coprono i danni causati dai chirurghi che effettuano questi interventi. I fattori indipendentemente associati ad un aumento del rischio di esiti negativi comprendono anamnesi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare, una diagnosi di apnea ostruttiva nel sonno, la presenza di deficit nello status funzionale e valori estremi di BMI. Tuttavia, il rischio complessivo di morte ed altri esiti indesiderati a seguito di un intervento di chirurgia bariatrica è basso, e varia considerevolmente in base alle caratteristiche del paziente. Nell'aiutare il paziente ad effettuare le scelte corrette, la sicurezza a breve termine va considerata in congiunzione agli effetti a lungo termine dell'intervento ed ai rischi associati all'obesità estrema. E' triste pensare che alcuni giovani adulti obesi possano perdere anche 20 anni di speranza di vita se non riducono il proprio peso: l'obesità va trattata aggressivamente, anche se con cautela, e va prestata attenzione allo sviluppo di una prevenzione efficace e di terapie migliori che idealmente eliminerebbero del tutto la necessità della chirurgia. Fino a quel momento, però, i dati disponibili indicano in gran misura che la chirurgia bariatrica è sicura, efficace ed economica. (N Engl J Med. 2009; 361: 445-54 e 520-1)

La gastrite cronica è comune anche in pazienti HP negativi   

Sebbene l’infezione da Helicobacter pylori sia ritenuta essere la principale causa di gastrite cronica un clinical trial americano finalizzato a valutare l’effetto del lansoprazolo nella terapia di mantenimento dell’esofagite erosiva da reflusso ha rilevato una sorprendentemente alta prevalenza di pazienti (oltre il 90%) con gastrite cronica, spesso di grado severo. I pazienti erano arruolati oltre che per esofagite erosiva anche per malattia da reflusso non erosiva e per dispepsia funzionale. Questo studio ha valutato istologicamente lo stomaco prima del trattamento in 1595 pazienti HP negativi. Precedenti studi avevano dimostrato che pazienti HP negativi con esofagite erosiva avevano nel 67,5% dei casi una gastrite cronica di grado moderato o severo a livello del corpo e a livello antrale nel 75% dei casi. Questi stessi studi avevano inoltre dimostrato che anche nel reflusso non erosivo o nella dispepsia funzionale vi era presenza di gastrite cronica, anche se in percentuale significativamente inferiore (P<0,001).  La conclusione degli autori è che la gastrite cronica nei soggetti HP negativi è molto più frequente di quanto precedentemente sospettato.  Peura DA, Haber MM, Hunt B, Atkinson S; Journal of Clinical Gastroenterology (Aug 2009)

I popcorn sono ottimi per prevenire il cancro

Il popcorn non è solo un ottimo e tutto sommato innocuo modo per guardare un film al cinema, ma possiede anche sorprendenti qualità che lo rendono un alimento in grado addirittura di prevenire il cancro.  E' quanto sostiene una ricerca condotta alla University of Scranton in Pennsylvania e presentata ieri, 18 agosto 2009, alla American Chemical Society di Washington.  Gli scienziati hanno scoperto che i comuni popcorn contengono un livello "sorprendentemente alto" di antiossidanti chiamati polifenoli, ottimi per la salute.  Le stesse sostanze in frutta o verdura vengono ritenute utili per ridurre il rischio di malattie cardiache, cancro e altre patologie.  Lo studio è il primo a dimostrare che anche alcuni snack e cereali integrali per la prima colazione contengono un buon livello di polifenoli.   "Siamo rimasti sorpresi noi per primi dal livello di polifenoli che abbiamo trovato nel popcorn - afferma il professor Vinson, che ha guidato lo studio -. Penso che sia perchè si tratta di un cibo non trasformato. A mio parere il popcorn è un alimento molto salutare".  Lo studio ha misurato la concentrazione di polifenoli nei cereali per la prima colazione e negli snack, compresi i popcorn, dimostrando che quanto meno i cibi sono "processati" tanto più contengono livelli alti. Al top svetta comunque il popcorn, che ha una caratteristica per gli esperti decisiva: il polifenolo rimane nei chicchi interi di cereali (come nel caso del mais per il popcorn) più che nelle fibre. Se i grani sono interi, gli alimenti integrali hanno gli stessi livelli di antiossidanti, e quindi in definitiva fanno bene, tanto quanto frutta e verdura.

Infarto: l'inquinamento da traffico aumenta la mortalità

L'esposizione a lungo termine all'inquinamento da particolato aereo derivante dal traffico automobilistico è correlata ad un aumento della mortalità nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto. L'inquinamento atmosferico è stato costantemente posto in correlazione con la mortalità cardiovascolare, e vi sono prove del fatto che il particolato possa accelerare il processo arteriosclerotico, mentre l'effetto delle differenze dei livelli di inquinamento da una città all'altra è stato finora scarsamente esplorato. E' stato ora dimostrato che l'incremento di un interquartile nell'esposizione annuale a carbonio elementare è associato ad un aumento del 15 percento nei tassi di mortalità dopo il secondo anno di monitoraggio. Tutte le associazioni osservate comunque risultano attenuate includendo nella valutazione parametri relativi alla posizione socioeconomica dell'area considerata: essi, oltre a riflettere la disponibilità ed i costi dei cibi più sani, rispecchiano anche differenze nell'intensità del traffico e la disponibilità di spazio pubblico, il che potrebbe spiegare parte dell'attenuazione dell'effetto. (Epidemiology 2009; 20: 547-54)
 

Predizione delle complicanze della polmonite comunitaria

Sette fattori di rischio clinici possono predire il rischio di effusione parapneumonica complicata o empiema nei pazienti con polmonite acquisita in comunità: essi comprendono albumina sierica al di sotto di 30 g/dl, PCR al di sopra di 100 mg/l, conta piastrinica al di sopra di 400 miliardi/litro, uso di farmaci per via endovenosa ed abuso di alcool cronico, mentre un'anamnesi di BPCO è associata ad una riduzione del rischio. Le scale di gravità della polmonite sono state utilizzate per prevedere la mortalità a 30 giorni di questi pazienti, ma la loro utilità nella previsione di questo genere di complicazioni non era mai stata valutata prima. Sono ora necessari studi indipendenti di convalida, e peraltro è necessario chiarire esattamente quali biomarcatori siano più appropriati e quali valori soglia vadano applicati per influenzare le decisioni gestionali. Inoltre, una qualsiasi modifica alle linee guida sulla polmonite comunitaria per includere l'uso dei biomarcatori necessiterebbe idealmente del supporto di studi prospettici. (Thorax 2009;64:556-8 e 592-7)

Dieta, cirrosi e tumori epatici

La composizione della dieta può influenzare la progressione di cirrosi e tumori epatici. I fattori dietetici sono importanti elementi di rischio, e probabilmente anche causali, per obesità, insulinoresistenza e diabete, che a loro volta sono i più importanti fattori di rischio noti di steatosi epatica; è possibile inoltre che la quantità e la composizione dei lipidi nella dieta possano tanto promuovere quanto prevenire lo sviluppo o la progressione della steatosi epatica. E' probabile peraltro che se una certa composizione della dieta influenza questi elementi, essa svolga anche un ruolo nella storia naturale delle tre più importanti malattie epatiche, ossia la steatosi epatica non alcolica, l'infezione da Hcv e l'epatopatia alcolica. Precedenti ricerche avevano dimostrato che una dieta ad elevato contenuto di colesterolo è in grado di produrre steatosi profonda, infiammazione e fibrosi centrolobulare nell'animale, mentre nello stesso contesto una dieta a basso contenuto di proteine animali è associata ad una diminuzione del danno epatico e dell'incidenza del carcinoma epatocellulare in presenza di epatite B. Mentre il consumo di colesterolo è stato associato per la prima volta ad un aumento del rischio di cirrosi o tumore epatico, non sono state riscontrate correlazioni fra elementi dietetici ed infezione da Hcv, il che suggerisce che la presenza di malattie epatiche di base non causa alcuna variazione nella dieta, ma anzi rende più plausibile che differenze nell'apporto di proteine, carboidrati, colesterolo ed altri componenti lipidici contribuiscano allo sviluppo di cirrosi o tumori epatici. (Hepatology. 2009; 50: 175-84)
 

La PCR non predice il rischio cardiovascolare

Attualmente non è giustificato effettuare uno screening dei marcatori contemporanei, come la PCR, in aggiunta alla valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare convenzionali per la previsione degli eventi futuri in comunità. L'utilità di questi nuovi marcatori in questo senso è stata a lungo oggetto di dibattito, con alcuni studi a favore ed altri contro, ma non sempre questi studi sono stati statisticamente ineccepibili. I nuovi marcatori aggiungono di fatto qualche ulteriore elemento alla valutazione, ma non tanto da giustificarne lo screening in ogni adulto. Chiaramente, c'è ancora molto da scoprire sulla PCR e sul suo ruolo nelle malattie cardiovascolari, ma è necessario superare gli studi osservazionali per comprendere meglio come utilizzare questo marcatore in ambito clinico: attualmente non è chiaro chi dovrebbe essere sottoposto a screening della PCR, ed in caso di valori elevati, chi dovrebbe essere trattato, e non lo è nemmeno se esaminare tutti o soltanto le popolazioni a rischio sarebbe conveniente. (JAMA 2009; 302: 49-57, 92-3 e 37-48)
 

Assenza calcio coronarico, ottima sopravvivenza

Nei soggetti asintomatici a medio rischio di arteriosclerosi, l'assenza di calcificazioni coronariche è un valido fattore predittivo negativo per gli eventi cardiovascolari maggiori. Nei pazienti non ad alto rischio correttamente selezionati, l'assenza di calcificazioni dunque potrebbe essere usata come razionale per enfatizzare la terapia basata sullo stile di vita, scalare le costose farmacoterapie preventive ed evitare test cardiaci frequenti. Dato che il rischio di mortalità a 10 anni in questa popolazione ammonta appena all'uno percento, un farmaco che produce una riduzione del 30 percento nel rischio relativo dovrebbe essere somministrato ad oltre 300 pazienti per prevenire un solo decesso. Anche in assenza di calcificazioni coronariche, comunque, nei pazienti diabetici e fumatori intervengo relativamente più eventi, il che potrebbe doversi a meccanismi diversi dalla placca arteriosclerotica: benchè i tassi assoluti di mortalità a 10 anni in questi pazienti rimangano bassi, la loro situazione giustifica uno stretto monitoraggio e la farmacoterapia in accordo alle linee guida in vigore. (J Am Coll Cardiol Img 2009; 2: 692-700)
 

Diabete di tipo 2, eccesso di peso e incontinenza urinaria

L'incontinenza urinaria è altamente prevalente nelle donne obese ed in sovrappeso con diabete di tipo 2, superando ampiamente tutte le altre complicazioni del diabete. Recenti dati epidemiologici suggeriscono che l'incontinenza urinaria sia associata al diabete di tipo 2, e sia più frequente del 50-200 percento nelle donne con questa malattia che nelle altre con livelli glicemici normali. Il legame eziologico fra incontinenza e diabete risiede probabilmente nel danno microvascolare, simile al processo patologico implicato nello sviluppo di retinopatia, nefropatia e neuropatia; pochi studi tuttavia hanno esaminato sia la prevalenza che i fattori di rischio di incontinenza di ogni tipo fra differenti gruppi etnici o razziali di donne con diabete di tipo 2. In base a quanto rilevato, queste sono simili a quelle delle donne non diabetiche: l'incontinenza interessa più le donne di razza bianca non ispaniche che le asiatiche o le afroamericane. L'incremento dell'obesità è il più forte fattore di rischio modificabile di incontinenza urinaria in questo gruppo di pazienti, ma rimane da determinarsi se la perdita di peso abbia anche un impatto sulla riduzione di questo fenomeno. (Diabetes Care online 2009)

Shock settico: corticosteroidi riducono mortalità

Il trattamento corticosteroideo a basse dosi prolungato è connesso ad una riduzione della mortalità complessiva nei casi di sepsi grave e di shock settico, benchè i corticosteroidi non abbiano alcun effetto complessivo sulla mortalità a 28 giorni. I benefici di questi farmaci nei casi di sepsi o shock settico rimangono controversi: essi sono stati utilizzati in questo contesto e nelle sindromi correlate in dosaggi variabili per più di 50 anni, senza alcun chiaro beneficio in termini di mortalità, ma dal 1998 gli studi in materia hanno costantemente applicato una terapia corticosteroidea prolungata a basse dosi, ed i benefici sulla mortalità a breve termine in questo sottogruppo di pazienti sono stati dimostrati. Essi andrebbero somministrati in dosaggi giornalieri di 200-300 mg in bolo o in infusione continua. Benchè le prove in merito non siano particolarmente solide, il trattamento andrebbe somministrato a pieno dosaggio per almeno 100 ore solo nei pazienti con shock settico vasocostrittori-dipendente. La decisione di usare corticosteroidi in questi pazienti non è comunque univoca, e si potrebbe anche giungere a conclusioni diverse su base individuale: ammettere questa incertezza non deve necessariamente fare carico alle famiglie della decisione, ma è necessario che esse sappiano che si tratta di un campo dove ancora vi sono poche certezze. (JAMA. 2009; 301: 2362-75 e 2388-90)

Cirrosi: proteasomi marcatori di trasformazione maligna

L'incremento dei livelli di proteasomi costituisce un indicatore della trasformazione della cirrosi epatica in carcinoma epatocellulare. Nei pazienti con cirrosi ed aumento dell'attività proteolitica, inoltre, i proteasomi-inibitori potrebbero costituire un trattamento antitumorale efficace. Con un valore soglia di 2900 ng/ml, i proteasomi presentano rilevanza diagnostica anche per i tumori di massa limitata, con una sensibilità ed una specificità superiori anche a quelle del'AFP. Il livello plasmatico di proteasomi è indipendente dalla causa della cirrosi, ed è correlato solo debolmente ai livelli di AFP. Gli inibitori dei proteasomi sono una nuova classe di farmaci antitumorali, la cui efficacia è stata dimostrata in associazione ai TRAIL in modelli di carcinoma epatocellulare: questa rilevanza terapeutica rinforza l'ipotesi secondo cui i proteasomi svolgano un ruolo cruciale nell'insorgenza di questi tumori e nel loro sviluppo. (Gut 2009; 58: 833-8)
 

Tumore mammario precoce: inutili i taxani

L'aggiunta di taxani alla chemioterapia standard basata sulle antracicline non ha effetti complessivi sulla sopravvivenza libera da malattia nei pazienti con tumore mammario in fase precoce. Si tratta di un dato in contrasto con quelli derivati da altri studi sulla terapia adiuvante, che invece ne avevano indicato un modesto vantaggio in termini di sopravvivenza. In ogni caso, lo status relativo al recettore per gli estrogeni ed all'HER-2 del tumore potrebbe essere in grado di predire la risposta alla terapia con taxani. Le ragioni alla base della mancanza di risultati di questa strategia terapeutica rimangono ignote, ma rimane il fatto che essa non si dimostra più efficace di trattamenti più convenzionali e meno tossici, e pertanto non andrebbe raccomandata come terapia adiuvante per il tumore mammario. E' ancora aperto il dibattito su quale sia il reale beneficio dei taxani e quali siano le pazienti che potrebbero goderne. (Lancet. 2009; 373: 1662-3 e 1681-92)

Ipertensione costante predice eventi cardiovascolari

Nei pazienti con ipertensione resistente alla terapia, la mancanza di una tendenza alla diminuzione della pressione durante la notte comporta il raddoppiamento del rischio di mortalità per cause cardiovascolari rispetto ad un profilo normale. Questo elemento era già stato segnalato come possibile fattore di rischio di eventi cardiovascolari , ma non era stato finora studiato nell'ipertensione resistente, definita come ipertensione incontrollata nonostante una terapia ottimale con almeno tre farmaci idonei. Da un punto di vista clinico, non è noto se in questi pazienti lo scopo primario della terapia sia il controllo della pressione ambulatoriale media o la normalizzazione delle tendenze pressorie notturne. L'impatto prognostico dei due elementi appare differente: i livelli pressori medi sembrano più importanti per quanto riguarda l'ictus, mentre le tendenze notturne lo sono per gli eventi cardiovascolari. Probabilmente l'inversione dei ritmi circadiani sfavorevoli aggiungerebbe benefici per il paziente, ma sono necessari studi interventistici appositi per confermare questa teoria. (Arch Intern Med 2009; 169: 874-80)

Tumore pancreatico, stile di vita e fattori di rischio

E' stato composto un indice basato su fumo, consumo di alcool, BMI, dieta ed attività fisica che risulta strettamente legato al rischio di sviluppare tumori pancreatici. Questi elementi sono già stati studiati indipendentemente in relazione a questi tumori, ma è stato ora generato un indice rivelatore dello stile di vita nel suo complesso che ne somma gli effetti congiunti. Benché ulteriori ricerche sui meccanismi o sui fattori causali dei tumori possano contribuire a strategie preventive innovative, l'esame dei fattori modificabili noti combinati nella valutazione del rischio tumorale rappresenta un metodo appropriato per traslare i dati epidemiologici analitici nella prevenzione tumorale primaria, soprattutto per la prevenzione dei tumori pancreatici, nei quali la diagnosi precoce ed il trattamento efficace costituiscono ancora una sfida. (Arch Intern Med. 2009; 169: 764-70)

Obesità aumenta contrattilità intestinale

Il muscolo liscio dell'intestino tenue dei pazienti obesi presenta un aumento della contrattilità stimolata in vitro rispetto a quello proveniente da altri pazienti. Ciò potrebbe essere associato ad uno svuotamento enterico ed ad un transito intestinale più rapidi, il che potrebbe traslarsi nella riduzione della sazietà e nell'aumento dell'appetito. E' stato speculato che l'assorbimento intestinale sia più rapido ed efficiente nei soggetti obesi, a prescindere dalla velocità del transito intestinale, ma le prove a supporto di questa teoria sono molto limitate. Sono necessarie ulteriori ricerche volte ad accertare se l'incremento della contrattilità intestinale in questi soggetti influenzi i meccanismi neurormonali di controllo della sazietà, ma il fatto che le differenze di contrattilità scompaiano in condizioni non adrenergiche e non colinergiche suggerisce che esse siano mediate neuralmente. (Ann Surg Innov Res online 2009, pubblicato il 5/5)

Colonografia TAC sfida la colonscopia

Benché la colonografia TAC (CTC) sia una tecnica promettente con una buona sensibilità per il rilevamento di grossi polipi del colon, e sia meno invasiva della colonscopia, essa non appare conveniente per lo screening dei tumori colorettali nelle fasce a medio rischio; se usata nelle giuste circostanze, però, la CTC potrebbe dimostrarsi economicamente praticabile. I costi della CTC non sono stati finora stimati a questo livello, ma per risultare sempre più conveniente della colonscopia, essi non dovrebbero ammontare a più del 43 percento dei costi di quest'ultima. Se comunque l'aderenza alla CTC fosse superiore del 25 percento di quella alla colonscopia, la soglia di convenienza potrebbe alzarsi al 71 percento dei suoi costi. Dato questo potenziale sviluppo, e dato che la lettura della CTC impiega meno tempo, raggiungere questi livelli di costi potrebbe essere possibile. (Int J Cancer 2009; 124: 1161-8)
 

Cessazione del fumo: come migliorare le strategie?

Due recenti studi randomizzati hanno esaminato le strategie più efficaci per migliorare l'impatto sulla popolazione delle strategie disponibili per la cessazione del fumo. Esso viene ormai considerato una malattia cronica con la tendenza alla recidiva che viene trattata in modo inadeguato in medicina di base. Benchè la maggior parte dei fumatori non smettano dopo un singolo intervento, pochi studi hanno tentato di approcciare la natura cronica della dipendenza da nicotina fornendo opportunità di trattamento sistematiche e ripetitive. Offrire il trattamento solo ai fumatori che sono già pronti a smettere limita ulteriormente la portata degli attuali interventi per la cessazione del fumo. E' stato recentemente osservato che i fumatori sono disposti ad effettuare ripetuti tentativi di cessazione assistiti farmacologicamente: benchè la prevalenza dell'astinenza a 24 mesi non differisca, le analisi che hanno incorporato controlli lungo tutti i 24 mesi di trattamento suggeriscono che la gestione del problema ad elevata intensità sia associata ad un incremento dell'astinenza. I fumatori con patologie mediche sono particolarmente a rischio di complicazioni causate dal tabacco, ma non sono state finora disponibili dati clinici sull'efficacia della tripla farmacoterapia combinata per il trattamento della dipendenza da tabacco in questi fumatori ad alto rischio. In base a quanto rilevato, questa forma di terapia se a dosi flessibili per la durata di sei mesi è più efficace dell'uso della patch alla nicotina a dosi fisse nei pazienti ambulatoriali con patologie mediche. (Ann Intern Med. 2009; 150: 437-46, 447-54 e 496-7)

L'obesità aumenta il rischio della sindrome delle gambe senza riposo (RLS)

I pazienti in sovrappeso hanno maggiori probabilità di sviluppare RLS (Restless Leg Syndrome): i soggetti obesi presentano infatti una probabilità superiore di 1,5 volte di sviluppare questo disordine del movimento. In questo senso, la riduzione del peso potrebbe rappresentare una potenziale strategia terapeutica per la malattia. E' comunque presto per dire se fra i due elementi vi sia una correlazione causale, e la cosa necessita di conferme. Dato comunque che l'eccesso di peso ha un impatto negativo sulla salute in molti sensi, incoraggiare la perdita di peso, a prescindere dal suo potenziale impatto sulla RLS, è in ogni caso positivo. I meccanismi che legano l'obesità alla RLS sono verosimilmente molteplici: alcuni studi suggeriscono che i soggetti obesi potrebbero avere minori livelli di recettori per la dopamina, la cui funzionalità svolge un ruolo critico nella RLS; le malattie cardiovascolari sono associate ad un aumento del rischio sia di obesità che di RLS, ed è stato anche suggerito che la patologia vascolare possa contribuire al disordine motorio. E' necessario stabilire se compaia prima l'obesità e gli altri fattori di rischio cardiovascolare o la RLS. (Neurology. 2009; 72: 1255-61)

I defibrillatori impiantabili sono davvero utili nell'anziano?

Nonostante la loro comprovata utilità in quasi ogni soggetto con insufficienza cardiaca e scarsa funzionalità sistolica ventricolare, i defibrillatori impiantabili (ICD) non sono in grado di prolungare di molto la sopravvivenza in molti pazienti che ciò nonostante rispondono a tutti gli attuali criteri di indicazione. E' necessario un approccio cauto e selettivo all'uso degli apparecchi per la prevenzione primaria nei pazienti anziani con comorbidità multiple: tali pazienti, soprattutto in caso di ricoveri multipli per insufficienza cardiaca, hanno meno probabilità di morire di una morte improvvisa prevenibile tramite ICD che da altre cause, e quindi non trarrebbero molto beneficio dal riceverne uno. Di contro, i pazienti al di sotto dei 65 anni e quelli più anziani senza nefropatie, demenza o tumori ne trarrebbero maggiore beneficio. Gli studi clinici su cui si basano le attuali linee guida per l'uso degli ICD sono stati condotti in larga parte su pazienti intorno ai 60 anni con poche comorbidità, mentre invece nella pratica clinica è molto più probabile avere a che fare con pazienti intorno ai 70 anni con patologie croniche spesso non cardiache. Da un punto di vista sociale, sarebbe un vantaggio ridurre l'uso di terapie costose nei pazienti che probabilmente non ne hanno bisogno: non è ancora possibile sconsigliare l'uso degli ICD in alcune categorie di pazienti, ma i medici potrebbero fare uso di queste informazioni per comunicare con il paziente ed aiutarlo a prendere decisioni informate. I pazienti al di sopra dei 90 comunque hanno una prognosi infausta a prescindere dalla presenza di comorbidità. (CMAJ 2009; 180: 599-600 e 611-6)

Tumore ovarico: è possibile la diagnosi precoce

Sia il test del CA125 che l'ecografia transvaginale potrebbero essere in grado di rilevare tumori ovarici in stadio precoce. I risultati del più ampio studio mai condotto fino ad oggi sullo screening di questi tumori suggeriscono infatti che sia l'ecografia che una strategia multimodale che includa entrambi gli elementi siano efficaci nel rilevamento della malattia nelle sue prime fasi. Allo screening iniziale, quasi la metà dei tumori rilevati erano in stadio I o II, ma la specificità è risultata maggiore con la strategia multimodale. Ciò ha portato ad una riduzione della ripetizione dei test ed ad una diminuzione di quasi nove volte delle procedure chirurgiche per tumore diagnosticato. La distribuzione degli stadi dei tumori invasivi primari risulta simile con entrambe le strategie, ma con la sola ecografia è stato rilevato un maggior numero di neoplasie ovariche epiteliali borderline. (Lancet Oncol online 2009, pubblicato il 10/3)

Artrite reumatoide: i biomarcatori la predicono

Le donne che sviluppano artrite reumatoide presentano segni di attivazione immunitaria anni prima della comparsa dei sintomi. I biomarcatori coinvolti comprendono IL-6 e sTNFR-II. Quest'ultimo è un recettore solubile surrogato utilizzato per valutare i potenziali livelli di TNF-alfa nei pazienti con artrite reumatoide in fase preclinica senza sintomi evidenti. Ciò supporta l'ipotesi secondo cui la malattia si sviluppi in tre fasi: suscettibilità genetica, autoimmunità preclinica con attivazione immune e infine sintomi clinici. Questi dati potrebbero avere delle implicazioni per lo screening dei biomarcatori infiammatori correlati al rischio di artrite reumatoide che potrebbero essere utilizzati ai fini di consulenze o interventi mirati per la prevenzione della malattia. (Arthritis Rheum 2009; 60: 641-52)

Rene policistico non influenza qualità della vita

I pazienti con rene policistico autosomico dominante non ancora in dialisi riportano una qualità della vita simile a quella della popolazione generale. Il dolore cronico è una componente significativa e comune di questa malattia: nei casi avanzati, l'ingrossamento massivo dei reni è associato a dolore cronico, sazietà precoce e mancanza di fiato. Nonostante la frequenza di questi sintomi, comunque, non era finora noto se la qualità della vita dei pazienti ne venisse influenzata. I dati rilevati, tuttavia, lasciano aperta la possibilità che i questionari sottoposti ai pazienti non abbiano la sensibilità e specificità necessarie a rilevare le variazioni della qualità della vita a cui i pazienti con rene policistico congenito potrebbero andare incontro, ed è dunque necessario sviluppare nuovi questionari specifici, affidabili e convalidati a questo scopo. (Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 560-6)

Otite media: antibiotici non prevengono mastoidite

Il trattamento antibiotico dell'otite media potrebbe non essere indicato per la prevenzione della mastoidite. Sono necessarie informazioni per accertare se i tassi di mastoidite siano o meno aumentati in corrispondenza al declino della prescrizione di antibiotici per i bambini da parte dei medici di base. Alcuni studi hanno suggerito che questo fenomeno potrebbe essere stato associato ad un aumento delle complicazioni più rare delle infezioni batteriche, ed in particolare della mastoidite a seguito di episodi di otite media. In base a quanto osservato, gli antibiotici dimezzano il rischio di mastoidite, ma l'elevato numero di episodi richiedenti trattamento per la prevenzione di un singolo caso preclude il trattamento dell'otite media come strategia di prevenzione di routine. Benchè la mastoidite sia una malattia grave, la maggior parte dei bambini va incontro ad una ripresa senza complicazioni con la mastoidectomia o l'uso di antibiotici per via endovenosa. Il trattamento di ulteriori casi di otite media inoltre potrebbe presentare un problema più ampio per la salute pubblica in termini di antibioticoresistenza. I medici di base ed i pediatri dovrebbero essere in grado di riconoscere i segni della mastoidite (gonfiore postauricolare e protrusione del padiglione) soprattutto nei bambini più grandi, ed indirizzarli prontamente all'otorinolaringoiatra. E' inoltre necessario monitorare le tendenze nelle prescrizioni di antibiotici in associazione alla sorveglianza longitudinale degli esiti a carico dei singoli pazienti onde assicurare che una qualsiasi variazione nell'uso di questi farmaci non stia causando danni per la salute dei pazienti stessi. (Pediatrics. 2009; 123: 424-30)

L'albuminuria predice le nefropatie progressive

Lo screening dell'albuminuria può aiutare ad identificare i pazienti a maggior rischio di nefropatie progressive. Finora non era noto se l'applicazione di questa strategia alla popolazione generale potesse identificare i soggetti a rischio di terapie nefrosostitutive o di perdita accelerata della funzionalità renale. L'inizio tempestivo della terapia nefroprotettiva, che consiste eminentemente nella diminuzione della pressione e nella riduzione di albuminuria o proteinuria, potrebbe rallentare la progressione della nefropatia verso lo stadio terminale, prevenendo pertanto la necessità di una terapia nefrosostitutiva. Dato che molti soggetti non sono consapevoli di essere portatori di una nefropatia cronica, lo screening potrebbe essere necessario. La restrizione dello screening ai gruppi ad alto rischio identificherebbe quasi tutti i casi incidenti di terapia nefrosostitutiva durante il monitoraggio, ma non rileverebbe quasi la metà dei soggetti con una concentrazione di albumina nelle urine pari o superiore a 20 mg/l, soggetti a considerevole rischio renale e cardiovascolare. Accertare se lo screening dell'albuminuria per l'individuazione di soggetti a rischio renale e cardiovascolare sia conveniente o meno richiederà ulteriori studi che dovranno anche investigare l'opportunità di effettuare tale screening nella popolazione generale o in sottogruppi specifici. (J Am Soc Nephrol online 2009, pubblicato l'11/2)

Tumore mammario: gravidanza ritarda diagnosi

La diagnosi ed il trattamento del tumore mammario risultano spesso ritardati quando esso si sviluppa durante la gravidanza: ne deriva che la sopravvivenza potrebbe venirne compromessa. Gli effetti della gravidanza sulla mammella potrebbero mascherare i sintomi del tumore mammario, rendendolo più difficile da identificare. La principale raccomandazione per migliorarne la diagnosi precoce consiste nel ricordare la distribuzione bimodale di questi tumori: la maggior parte dei medici sono consapevoli dell'aumento del rischio con l'avanzare dell'età, ma non sono a conoscenza del picco che si osserva fra i 30 ed i 40 anni, e quindi anche se il tumore mammario è la più frequente neoplasia associata alla gravidanza, esso non si trova fra le più frequenti diagnosi differenziali. Le forme associate alla gravidanza comunque non differiscono dalle altre per quanto riguarda recidive locoregionali a 10 anni, metastasi a distanza e sopravvivenza complessiva: ciò probabilmente si deve dall'ampio uso della terapia neoadiuvante nel campione considerato dopo il primo trimestre di gravidanza. Tale pratica rappresenta dunque lo standard per le pazienti con tumore mammario in gravidanza: essa è sicura ed efficace se somministrata dopo il termine del primo trimestre onde consentire il completamento dell'organogenesi fetale. Oltre al trattamento tempestivo, si raccomanda anche una valutazione diagnostica più aggressiva dei sintomi mammari durante la gravidanza, tramite l'ecografia o, con le adeguate protezioni del caso, la mammografia. (Cancer online 2009, pubblicato il 9/2)
 

Pazienti critici con HIV in miglioramento

Dall'introduzione della terapia antiretrovirale combinata (ART), la sopravvivenza dei pazienti con Hiv ricoverati in terapia intensiva ha continuato a migliorare. Contrariamente a quanto indicato da studi precedenti, inoltre, questi miglioramenti sono indipendenti dalla terapia ART stessa, e riflette probabilmente i miglioramenti sia nella medicina d'urgenza che in quella contro l'Hiv. Dato che la proporzione dei pazienti con patologie non associate all'AIDS è aumentata, il medico deve rimanere in guardia nei confronti di tutte le patologie nei pazienti critici con Hiv, e non solo di quelle nella sfera dell'AIDS. L'infezione da Hiv è uno dei molti fattori che possono influenzare gli esiti, ma non necessariamente quello principale. I pazienti che sono a conoscenza della propria infezione da Hiv ed aderiscono con attenzione alle terapie sopravvivono più a lungo, e tendono a sviluppare conseguenze a lungo termine dell'Hiv/AIDS precedentemente poco note quali cardiopatie, ictus e gravi epatopatie: la medicina dell'Hiv rappresenta una parte di crescente importanza nell'assistenza sanitaria, ma le manifestazioni della malattia tendono a cambiare man mano che i pazienti sopravvivono di più. (Chest 2009; 135: 11-7)

Diabete tipo 1: sospettato un batterio

Italiani incastrano uno dei principali colpevoli del diabete di tipo 1: sul banco degli imputati un batterio che viene trasmesso ai bambini con il latte. All'origine di gran parte dei casi di diabete 1, secondo i ricercatori dell'ateneo di Sassari che hanno pubblicato il loro studio sul mensile Focus, ci sarebbe il Mycobacterium avium paratuberculosis (Map), un batterio 'parente' dei micobatteri della lebbra e della Tbc, a cui già si attribuisce la responsabilità dei casi di malattia di Crohn e di sindrome dell'intestino irritabile. Secondo lo studio sassarese, nel 70% dei casi di diabete sardi e inglesi e nel 40% di quelli lombardi è coinvolto il Map. "Sta emergendo che - spiega Leonardo Sechi, docente di microbiologia dell'università di Sassari - a seconda della predisposizione genetica dei pazienti, una persona incontrando il Map sviluppa il diabete, un'altra l'intestino irritabile e un'altra ancora il Crohn. Nei diabetici in cui non c'è il Map i responsabili sono probabilmente altri patogeni intestinali". Questo particolare tipo di batterio, che vive all'interno delle cellule che infetta e ha una lunghissima incubazione, viene trasmesso ai bambini con il latte: lo si può trovare infatti nel latte in polvere per neonati, in quello materno (se la madre è infetta) e nei latticini provenienti da animali infetti, ed è persino in grado di resistere alla pastorizzazione. La ricerca dell'università di Sassari, attribuendo la stessa origine al Crohn e al diabete, apre dunque alla speranza che anche per sconfiggere il diabete possa essere sufficiente un antibiotico. In tutto il mondo l'incidenza del diabete 1 aumenta del 3% l'anno. In Sardegna l'incidenza è elevatissima: circa 40 casi su 100 mila bambini.
 

Morte improvvisa: antipsicotici cambiano, il rischio no

Il rischio di morte improvvisa per cause cardiache (SCD) è elevato con i nuovi antipsicotici atipici quanto con quelli classici. L'uso dei vecchi antipsicotici tipici è notoriamente associato ad un aumento del rischio di gravi aritmie ventricolari ed SCD, ma meno è noto sulla sicurezza cardiaca dei farmaci atipici più nuovi, alcuni dei quali si trovano fra i farmaci più venduti in tutto il mondo. Sorprende il fatto che ci sia voluto tanto tempo per stimare il rischio associato ai farmaci di questa generazione, dato che il primo di essi entrò sul mercato nel 1989. Probabilmente quanto riscontrato dovrebbe suggerire una riduzione della somministrazione di questi farmaci nelle popolazioni più vulnerabili, come i bambini e gli anziani con demenza, nelle quali peraltro le prove della loro efficacia sono molto più limitate. Questo non dovrebbe comunque essere il caso di patologie in cui vi sono chiare prove di beneficio, come la schizofrenia ed il disordine bipolare. Sarebbe comunque prudente anche in questi casi effettuare un ECG sia prima dell'inizio della terapia che poco dopo averla iniziata, in quanto gli effetti collaterali di solito si manifestano piuttosto precocemente: ciò consentirebbe ad ogni paziente che inizia una terapia con antipsicotici ad alte dosi di ricevere un monitoraggio per l'eventuale presenza o comparsa di un prolungamento dell'intervallo QT. (New Engl J Med 2009; 360: 225-35 e 294)
 

Scoperto gene che aumenta rischio di Crohn

E' la variazione di un gene a renderci più vulnerabili nei confronti del morbo di Crohn, patologia infiammatoria cronica che colpisce l'apparato digerente con sintomi diversi: dolore addominale, febbre, perdita di peso. A scoprirlo sono stati gli esperti canadesi del Research Institute del McGill University Health Centre e del McGill University and Menome Quebec Innovation Center, che riportano i risultati delle loro osservazioni sulla rivista scientifica 'Nature Genetics', ricordando che in Nord America sono fra 400 e 600 mila i malati. In Italia il morbo di Crohn colpisce circa 100 mila persone. Anche se la causa esatta della malattia non è ancora stata chiarita dagli studiosi, è ormai noto che alla base ci siano fattori ambientali ed ereditari. La proteina individuata dagli scienziati canadesi come 'chiave' della patogenesi, chiamata NLRP3 o criopirina, è un sensore di batteri intracellulari che gioca un ruolo di primo piano nella messa in moto della risposta immunitaria da parte dell'organismo. In alcuni pazienti, ipotizzano gli studiosi, questo gene è difettoso e non riconosce a dovere la presenza di microrganismi dannosi a livello dell'intestino, aprendo le porte al morbo di Crohn. "Quando il sistema di difesa del tratto digestivo è insufficiente - spiega Alexandra Villani, che ha guidato l'indagine - c'è un'infiltrazione di batteri nelle pareti intestinali. Normalmente l'organismo tenta di ripetere l'attacco, ma questo sforzo non è sufficiente e porta peraltro a un circolo vizioso di infiammazione cronica, cioè al morbo di Crohn". Il gene individuato regola inoltre la febbre, uno dei primi meccanismi di difesa del corpo contro i batteri, "dunque variazioni genetiche a livello del NLRP3 causano anche la sindrome ereditaria di febbre periodica", aggiunge l'esperta.
 

Ampliata a 4,5 ore la “finestra terapeutica” del trattamento trombolitico endovenoso con t-PA (alteplase)

Attacchi di panico rischio per giovani coronarie

La comparsa di attacchi di panico è connessa ad un aumento del rischio di coronaropatie ed infarti susseguenti nei soggetti più giovani. La complessa correlazione fra cuore e mente è stata recentemente oggetto di un acceso dibattito, la maggior parte del quale focalizzato sul rapporto fra depressione e coronaropatie, ma relativamente poche ricerche su larga scala hanno preso in considerazione i disordini d'ansia, ed ancor meno era finora noto sulla correlazione fra timor panico e cardiopatie. Quanto rilevato può essere dovuto sia ad un'errata diagnosi differenziale iniziale fra attacco di panico e coronaropatia, sia ad un vero e proprio maggior rischio di base di coronaropatie nei giovani che soffrono di questi disturbi. L'aterogenesi causata dall'attivazione del simpatico nell'attacco di panico viene mascherata da una più predominante aterogenesi da invecchiamento nell'anziano, il che maschererebbe il rischio relativo attribuito al panico nelle fasce più anziane. (Eur Heart J. 2008; 29: 2981-8)

Diabete: la terapia con fibrati non protegge il cuore

Il trattamento a lungo termine con fenofibrato non sembra ridurre l'arteriosclerosi, i livelli infiammatori o le disfunzioni endoteliali nei pazienti con diabete di tipo 2. Precedenti ricerche avevano suggerito che la terapia con fibrati potesse avere effetti benefici a livello cardiovascolare, ma è stato poi dimostrato che il trattamento con fenofibrato non riduce gli eventi coronarici nei soggetti con diabete di tipo 2. Esso infatti non fa riscontrare alcuna riduzione nello spessore intima-media della carotide o negli indicatori di rigidità delle grandi arterie, ne' alcuna variazione nei livelli di diversi biomarcatori infiammatori, fra cui PCR, IL-6 ed attivazione endoteliale. (J Am Coll Cardiol)

 

 

Vaccino Hpv: poco comuni reazioni di vera ipersensibilità

La vera ipersensibilità al vaccino anti-Hpv è poco comune, in base ad uno studio condotto in Australia. Ciò contrasta con quanto proposto alcuni mesi fa, quando si affermava che il tasso di anafilassi comportato da questo vaccino è maggiore rispetto a quello comportato dagli altri. L'Australia ha un programma nazionale di immunizzazione dall'Hpv, lanciato nel 2007, che garantisce la vaccinazione a tutte le donne fra i 12 ed i 26 anni. La maggior parte dei casi di ipersensibilità ha fatto riportare risultati negativi ai test cutanei successivi, ed è stata in grado di tollerare ulteriori somministrazioni di vaccino. Le donne con sospetta ipersensibilità dovrebbero comunque essere valutate prima di riceve altre dosi di vaccino, e le ulteriori somministrazioni dovrebbero avvenire in un ambiente supervisionato. (BMJ online 2008, pubblicato il 2/12)

 

 

Esposizione fetale a tabacco induce danni vascolari nell'adulto

L'esposizione al fumo di tabacco durante la gestazione induce danni vascolari che divengono evidenti nella prima età adulta. Ciò potrebbe indicare che se il sistema cardiovascolare viene esposto al fumo di tabacco in utero, i vasi rimangono più vulnerabili al fumo stesso nelle fasi successive della vita. D'altro canto, se la madre fuma ma si è astenuta dal farlo durante la gravidanza, ciò non ha alcuna influenza sullo spessore intima-media della carotide del bambino. Si tratta di dati largamente indipendenti dagli altri fattori di rischio cardiovascolare, il che aumenta la plausibilità dei danni vascolari derivanti dall'esposizione gestazionale al fumo di tabacco. (Arterioscler Thromb Vasc Biol online 2008)
 

 

Adiposità connessa a rischio mortalità

L'adiposità, sia generale che addominale, è associata al rischio di mortalità, il che suggerisce che la circonferenza della vita ed il rapporto vita/anca potrebbero aiutare a valutare questo rischio. L'obesità addominale è legata più strettamente al rischio di diverse malattie croniche rispetto a quella gluteofemorale, ed ampi studi hanno indicato che la circonferenza della vita ed il rapporto vita/anca, quali indicatori dell'obesità addominale, potrebbero essere indicatori del rischio di malattia migliori del BMI, che indica invece l'adiposità generale. Gli studi precedenti si sono basati principalmente sul BMI per valutare l'associazione fra adiposità e rischio di morte, ma pochi hanno investigato la possibilità che la distribuzione dell'adipe corporeo contribuisca alla previsione della mortalità. Le associazioni osservate comunque tendono ad essere più forti nei soggetti con un basso BMI, e quindi la misurazione sia dell'adiposità generale che di quella addominale garantisce una migliore valutazione del rischio di morte, soprattutto nei soggetti con basso BMI. (N Engl J Med. 2008; 359: 2105-20)

 

 

Colon irritabile risponde a diverse terapie

Fibre, menta piperita e farmaci antispasmodici sono efficaci nel trattamento della sindrome del colon irritabile. Tradizionalmente a questi pazienti si raccomandava di incrementare l'apporto quotidiano di fibre, dati i loro potenziali effetti benefici sul tempo di transito intestinale, ma quando questa strategia falliva si ricorreva a vari tipi di miorilassanti ed antispasmodici nel tentativo di alleviare i sintomi, ed in particolare dolore e gonfiore. Più di recente si è resa disponibile la menta piperita, di cui sono state dimostrate le proprietà antispasmodiche, ed è stata impiegata nel trattamento di questa patologia. In base a quanto riscontrato in letteratura, tutte queste strategie sono tutt'ora efficaci, ma con l'avvento di nuovi e più costosi farmaci vengono spesso dimenticate. Sono necessari ulteriori ampi studi sull'impiego di questi tre agenti nei pazienti con colon irritabile, ma nel frattempo le linee guida sulla gestione della malattia dovrebbero essere modificate tenendo conto di questi dati. Non bisogna comunque dimenticare di tenere conto dei fattori fisici, psicologici e sociali del singolo paziente onde pianificare un approccio integrato e personalizzato al trattamento. (BMJ online 2008, pubblicato il 14/11)

 

 

    

 

Artrite Reumatoide: cambiare DMARD favorisce la risposta

I pazienti con artrite reumatoide che iniziano ad assumere un nuovo DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) mostreranno probabilmente una risposta migliorata. La funzionalità del paziente migliora maggiormente nei soggetti con malattia di durata minore ed in quelli nel cui regime è stato aggiunto un altro DMARD. E' stato inoltre dimostrato che la funzionalità migliora maggiormente se il reumatologo cambia DMARD frequentemente nel corso della malattia. Nel complesso, questi dati dimostrano che il reumatologo dovrebbe variare la terapia farmacologica dell'artrite reumatoide con la frequenza necessaria a ridurre l'attività della malattia. (J Rheumatol 2008; 35: 1966-71)

 

 

Tumore prostatico: chirurgia la scelta migliore

Rispetto agli altri trattamenti standard, come il monitoraggio e la terapia ormonale, la chirurgia potrebbe offrire una migliore speranza di sopravvivenza a lungo termine ai pazienti con tumori prostatici localizzati: rispetto ai pazienti prostatectomizzati, infatti, quelli trattati con radioterapia o semplicemente monitorati presentano un rischio raddoppiato di mortalità connessa al tumore alla prostata nei 10 anni successivi. In genere i pazienti solo monitorati hanno tumori in stadio più precoce e meglio differenziati rispetto agli altri, mentre quelli trattati con terapia ormonale hanno più spesso tumori allo stadio III. La prostatectomia è associata alla migliore prognosi a lungo termine, in particolare per i giovani o i soggetti con tumori meno differenziati. La sopravvivenza comunque è solo uno dei fattori da tenere in conto nella scelta del trattamento per questi pazienti: gli altri comprendono qualità della vita, preferenze del paziente e speranza di vita. Sul miglior trattamento però c'è ancora molto disaccordo, e nella pratica clinica quotidiana persistono diverse disparità. (Arch Intern Med. 2007; 167: 1944-50)
 

 

Antipolio monovalente meglio del trivalente

Un vaccino antipolio di tipo 1 monovalente per via orale sviluppato nel 2005 risulta maggiormente immunogeno rispetto al vaccino trivalente, con una minore diffusione virale a seguito di una dose challenge. Nei precedenti tentativi di sviluppare un vaccino trivalente più immunogeno, l'interferenza fra i tre sierotipi ha ridotto i tassi di sieroconversione: lo sviluppo di un vaccino monovalente ha eliminato il problema dell'interferenza, portando pertanto a risultati migliori. In rari casi, il poliovirus vaccinale può replicarsi per periodi prolungati in soggetti immunodeficienti, oppure diffondersi da persona a persona in aree a bassa copertura vaccinale ristabilendo la circolazione del virus: per questo motivo, evitare l'escrezione dopo l'esposizione è necessario onde evitare la trasmissione del virus. Il modo migliore di evitare focolai dovuti alla somministrazione del vaccino rimane comunque ottenere e mantenere elevati livelli di copertura vaccinale. Benchè accelerare gli ultimi passi dell'eradicazione del virus wild-type sia senza dubbio desiderabile, è necessario essere preparati alla fase di post-eradicazione con un vaccino inattivato sicuro ed economico. (N Engl J Med 2008; 359: 1655-74 e 1726-7)

 

 

 

Utile l'ecografia portatile nell'insufficienza cardiaca

Nei pazienti con insufficienza cardiaca, lo status volumetrico può essere determinato in modo rapido ed accurato anche tramite personale non esperto al letto del paziente mediante apparecchi ecodoppler portatili ed un algoritmo semplificato. La gestione dello status volumetrico è di importanza cruciale nell'insufficienza cardiaca onde migliorare i sintomi congestizi e tenere il paziente lontano dall'ospedale, ma spesso la sua valutazione nell'ambito della medicina generale rappresenta una sfida. Sulla base dell'algoritmo proposto, assetti riempitivi pseudonormali e restrittivi predicono ipervolemia, e profili di rilassamento normali ed anomali predicono euvolemia. In futuro, l'ecocardiografia portatile potrebbe costituire un utile strumento nella valutazione dello status volumetrico nei pazienti con insufficienza cardiaca residenti in comunità, laddove la maggior parte di questi pazienti viene in ultima analisi trattata. (Am Heart J 2008; 156: 537-42)

 

 

Trattamento conservativo delle lesioni del legamento crociato

E' lecito attendersi buoni risultati a lungo termine dal trattamento non operatorio delle lesioni a carico del legamento crociato anteriore (ACL). I pazienti con queste lesioni dovrebbero iniziare la riabilitazione con un terapista fisico specializzato nelle lesioni del ginocchio entro una settimana dall'episodio traumatico. L'algoritmo che prevede una precoce modifica dell'attività e la riabilitazione neuromoscolare come trattamento primario potrebbe essere responsabile della prevalenza eccezionalmente bassa dell'osteoartrosi che è stata osservata con questa strategia, ma si tratta di una cosa difficile da provare e di cui definire i limiti. Il trattamento non operatorio comunque è volto a preservare l'integrità meniscale, la cui perdita è il fattore di rischio principale di osteoartrosi del ginocchio. Fra le altre cose, è molto importante che il paziente eviti i comportamenti a rischio ed i nuovi infortuni a carico del ginocchio già danneggiato o di quello controlaterale, a prescindere dall'eventuale ricostruzione del legamento. E' comunque inopportuno rimuovere i frammenti restanti dell'ACL danneggiato se non è assolutamente necessario: se non vi sono nuovi infortuni, vi è probabilmente una parziale capacità di guarigione. Analogamente, non è opportuno intervenire sulla maggior parte delle lesioni meniscali associate al trauma primario ed effettuare una meniscectomia se il menisco non è chiaramente instabile, nonché intervenire grossolanamente sulle superfici articolari con blocchi meccanici o tecniche del genere. (Am J Sports Med 2008; 36: 1717-25)

 

La terapia radiante associata alla terapia ormonale riduce del 50% la mortalità del tumore della prostata.

BOSTON -- September 23, 2008 – La terapia radiante associata alla terapia antiandrogena incrementa i tassi di sopravvivenza del tumore prostatico del 50% se comparata alla sola terapia ormonale negli uomini con carcinoma prostatico localmente avanzato. I dati sono riportati al 50° Congresso annuale dell’American Society for Therapeutic Radiation and Oncology (ASTRO).
Anders Widmark, MD, Department of Radiation Oncology, Umea University, Umea, Sweden, leader investigator afferma che “Questo trial randomizzato è il primo che dimostra come gli uomini con carcinoma prostatico localmente avanzato possano vivere sostanzialmente più a lungo se la terapia radiante viene associate al loro trattamento”. I ricercatori hanno comparato la sopravvivenza e la qualità della vita in 880 uomini di 67 anni di età media con carcinoma prostatico localmente avanzato (78% allo stadio T3 di malattia) che sono stati randomizzati a 3 mesi di blocco androgeno totale, seguito da terapia antiandrogena continua oppure la stessa terapia ormonale associata a terapia radiante esterna. I risultati sono stati sorprendenti in quanto la terapia di associazione aveva ridotto a metà la mortalità a 10 anni (solo l’8,5% dei pazienti era deceduto contro il 18% di quelli che aveva ricevuto solo la terapia ormonale).  La qualità della vita valutata dai pazienti e dai loro medici era solo leggermente peggiorata nel gruppo trattato con la terapia radiante. I disturbi più comuni erano costituiti da dolore alla minzione, incontinenza urinaria (da moderata a grave), disfunzione erettile. Considerati i significativi benefici in termini di sopravvivenza questi sintomi sembrerebbero essere accettabili e di scarsa incidenza sulla qualità della vita.

 

 

 

BPCO: anticolinergici pericolosi per il cuore?

I pazienti con BPCO che fanno uso di agenti anticolinergici inalatori per almeno un mese presentano un incremento indipendente del 58 percento nel rischio di mortalità per cause cardiovascolari, infarto o ictus rispetto a quelli che assumono un placebo o altri agenti inalatori. La maggior parte dell'incremento del rischio però è stato osservato in studi dove i farmaci sono stati assunti per almeno sei mesi. Medici e pazienti con BPCO dovrebbero tenere in conto questi dati, e decidere se si tratta di un rischio accettabile a fronte dei benefici sintomatologici. Nella pratica clinica l'incremento del rischio cardiovascolare potrebbe essere passato finora inosservato in quanto la mortalità per cause cardiache è la più comune nei pazienti con BPCO. Esistevano già timori del fatto che questi farmaci potessero indurre aritmie o ictus. Va comunque sottolineato che il dato osservato è emerso da uno studio il cui scopo principale era un altro, e quindi potrebbe anche essere stato generato da errori o osservazioni inesatte, necessitando quindi di conferme in studi randomizzati preposti a questo scopo. (JAMA. 2008; 300: 1439-50)

 

La sindrome delle apnee notturne come causa di incidenti automobilistici

E' causa di numerosi incidenti stradali, "centinaia", addirittura. E' l'Osas, la sindrome dell'apnea ostruttiva del sonno, che in Francia colpisce per esempio il 15% degli autotrasportatori. A lanciare l'allarme sono gli esperti riuniti al IX Congresso nazionale di pneumologia, in corso a Genova. Un appuntamento organizzato dall'Unione italiana pneumologia (Uip), che vede la partecipazione di oltre 1.400 delegati che hanno sottolineato la necessità di trovare misure di contrasto alla patologia. Una su tutte: la messa a punto di proposte di legge per realizzare screening sui conducenti dei Tir."Si parla molto delle stragi del sabato sera, dovute ad alcol, stupefacenti e imprudenza, ma quante delle 7.000 morti l'anno sulle strade italiane sono dovute ai problemi respiratori nel sonno?", sottolinea il presidente del congresso, Vito Brusasco. "Questa malattia - spiega l'esperto - colpisce un milione e 600 mila italiani ed è strettamente legata a ulteriori patologie cerebrovascolari e cardiovascolari. Le persone che ne soffrono, accusano un tempo di frenata di 48 metri superiore alla norma viaggiando a 130 km orari, mostrando un significativo rallentamento dei riflessi che incide sui tempi di reazione. Il nostro dovere - aggiunge Brusasco - è anche portare questo fattore di rischio collettivo all'attenzione di specialisti e dell'opinione pubblica con il contributo di tutti". Proprio i disturbi del sonno sono stati al centro dei lavori del congresso, novità di questa edizione. "Sono fattori di rischio per ictus cerebrale e altre patologie - avverte Brusasco - e hanno una ricaduta su tutti gli altri aspetti della vita. Chi non riposa mette a repentaglio la propria vita e quella altrui, specie se alla guida". Ecco perché sicurezza stradale e attività di ricerca sono uno degli elementi di novità del congresso. "In particolare - spiega l'esperto - i maschi obesi dai quarant'anni in su sono i soggetti maggiormente colpiti dalle apnee notturne ostruttive, visto che le vie aeree superiori collassano chiudendosi e impedendo l'ossigenazione. Spesso solo l'attenzione della partner consente di prendere reale coscienza della patologia. I rimedi immediati sono un'adeguata visita specialistica, l'esame di più parametri fisiologici durante il sonno (polisonnografia), la diminuzione di peso e, in casi gravi, l'utilizzo di una maschera a pressione continua e positiva 'C-Pup' durante la notte per mantenere costante il flusso delle vie aeree".
 

 

Poco sonno, più cadute per le donne anziane

Le donne dai 70 anni in su che dormono meno di cinque ore per notte sono più esposte al rischio di caduta rispetto a quelle che dormono più di sette-otto ore. Già studi precedenti avevano suggerito che l'insonnia e la cattiva qualità del sonno riferite dal paziente fossero collegate ad un aumento di questo rischio, ma nessuno di essi aveva verificato le associazioni indipendenti fra le caratteristiche del sonno stimate oggettivamente ed il rischio di cadute, tenendo anche conto dei trattamenti comunemente prescritti per l'insonnia. Sono necessari ulteriori studi per determinare gli effetti dei nuovi interventi farmacologici per l'insonnia, come gli agonisti dei recettori per le benzodiazepine, o della terapia cognitivi-comportamentale specifica sul rischio di cadute. Andrebbero altresì esplorate le possibili correlazioni fra specifiche caratteristiche del sonno , come ipossia, apnea ostruttiva o frammentazione del sonno, per determinare se questi disordini contribuiscano indipendentemente al rischio di cadute. (Arch Intern Med. 2008; 168: 1768-75)

 

 

 

Gli Omega-3 meglio delle statine nello scompenso.

Presentati dal Prof. Luigi Tavazzi al Congresso ESC di Monaco di Baviera i risultati dello studio GISSI HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico e Scompenso Cardiaco). La supplementazione di acidi grassi omega-3 migliora la morbidità e la mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco sintomatico, mentre le statine non sortiscono alcun effetto benefico nello stesso gruppo di pazienti. La somministrazione a lungo termine di omega-3 riduce la mortalità per tutte le cause (-9%) ed il numero di ricoveri in ospedale per cause cardiovascolari, mentre 10 mg di rosuvastatina non modificano questi end points.

GISSI-HF investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61241-6. Available at: http://www.thelancet.com.

 

 

Polonio nelle sigarette ? Per oltre 40 anni le multinazionali del tabacco hanno studiato segretamente gli effetti del polonio 210, sostanza radioattiva letale presente nelle sigarette. Lo rivela uno studio condotto da ricercatori della Mayo Clinic che verra' pubblicato sul numero di settembre dell'American Journal of Public Health'. Per arrivare a queste conclusioni sono stati analizzati oltre 1.500 documenti interni dei colossi del fumo, fra cui anche la Philip Morris, si legge sul quotidiano britannico 'The Independent'. Gli scienziati alle dipendenze delle multinazionali hanno tentato inutilmente per anni di eliminarlo, ricorrendo anche alla modificazione genetica o studiando filtri per rimuovere il micidiale veleno. Fra le aziende figura anche la Philip Morris. Un suo documento interno sottolinea come la pubblicazione di questo genere di ricerche, dal 1978, "avrebbe l'effetto di svegliare il 'gigante che dorme'". Da qui la decisione di tacere, comune a tutti i colossi del tabacco, evitando che la questione venisse all'attenzione dell'opinione pubblica, a differenza delle altre caratteristiche che hanno portato sempre piu' le sigarette sul banco degli imputati. Un portavoce della British American Tobacco replica che "non e' noto quale componente delle sigarette causi il cancro" e fa presente che il polonio 210 si trova anche nei cibi. Ma, secondo lo studio, le multinazionali del tabacco temono gia' azioni legali.

 

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