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Ridurre
terapia senza perdere il controllo dell'asma
Molti pazienti asmatici ai quali è prescritta una
terapia di combinazione ad alte dosi potrebbero
essere sovratrattati. Riduzioni sostanziali di
dosaggio possono essere ottenute con un algoritmo
clinico, che permetta di raggiungere dosi inferiori
di fluticasone propionato (Fp) con la combinazione
salmeterolo/fluticasone (Sfc) senza perdere il
controllo dell'asma o aumentare l'attività della
malattia. È questa la conclusione di Helen K.
Reddel e collaboratori del Woolcock institute of
medical research di Camperdown (Australia), che
hanno svolto uno studio di 13 mesi in doppio cieco
su pazienti asmatici in trattamento con terapia
combinata ad alte dosi per verificare l'effetto
della sospensione dei beta2-agonisti a lunga durata
(Laba) prima della riduzione dei corticosteroidi
inalatori (Ics). Gli adulti trattati con Sfc 50/500
mug bd sono stati randomizzati a ricevere Sfc 50/500
mug bd oppure Fp 500 mug bd, con successiva
riduzione dell'Ics in otto settimane usando un
algoritmo clinico. L'outcome primario era la dose
media di Fp, comprensiva di Ics per riacutizzazioni.
In tutto sono stati randomizzati 82 soggetti. L'asma
è apparsa ben controllata al basale, con un Fev1
medio predetto pari a 84,8% e uno score di 0,9 all'Asthma
Control Questionnaire (Acq). Non si sono registrate
differenze significative nelle dosi medie
giornaliere di Fp ma quella finale è risultata più
bassa con Sfc. La dose di Ics si è ridotta di >/=80%
nel 41% dei pazienti Sfc e nel 15% di quelli Fp. La
funzione polmonare ambulatoriale è apparsa
significativamente più alta con Sfc, ma non si sono
avute differenze tra gruppi per: terapia di
salvataggio con beta2-agonisti, spirometria clinica,
reattività delle vie aeree, Acq, eosinofilia nello
sputo, frazione esalata di ossido nitrico. La
reattività basale delle vie aeree e la pre-riduzione
degli eosinofili nel sangue hanno rappresentato
elementi significativamente predittivi di dose media
quotidiana di Fp e di insuccesso di riduzione della
dose, rispettivamente.
Resp Med, 2010; 104(8):1110-20
Exenatide supera insulina glargine per l'HbA1C
Exenatide monosettimanale ha
dimostrato di determinare modificazioni dell'HbA1c
più rilevanti rispetto all'insulina glargine in
pazienti con diabete di tipo 2. È il risultato del
trial Duration-3, di 26 settimane, in aperto,
randomizzato, a gruppi paralleli, nel quale Michaela
Diamant, del Centro medico universitario di
Amsterdam, e collaboratori, hanno messo a confronto
l'incretino-mimetico con l'analogo insulinico a
lunga durata d'azione in adulti diabetici con
controllo glicemico subottimale nonostante l'uso
delle massime dosi tollerate di farmaci
ipoglicemizzanti per almeno tre mesi. I partecipanti
sono stati assegnati in modo randomizzato
all'aggiunta, ai loro regimi ipoglicemizzanti, di
exenatide (2 mg, un'iniezione alla settimana) o di
insulina glargine (un'iniezione al giorno, con 10 UI
come dose di partenza e obiettivo glicemico compreso
tra 4,0 e 5,5 mmol/L). Alla 26ma settimana, la
modificazione del valore di HbA1C è stata più
cospicua nei pazienti trattati con exenatide (n=228,
-1,5%) rispetto a quelli che avevano ricevuto
insulina glargine (n=220, -1,3%). Il 5% dei soggetti
assegnati al gruppo exenatide e l'1% di quelli
trattati con insulina glargine hanno dovuto
sospendere il trattamento a causa di eventi avversi.
Attualmente è in corso un'estensione pianificata di
questo studio, della durata di 2,5 anni.
Lancet, 2010;
375(9733):2234-43
Epatite
cronica E, primi risultati con i farmaci
Non esiste ancora un
trattamento universalmente accettato per l'epatite
cronica causata dal virus epatitico E (Hev). Due
spunti interessanti sono apparsi in contemporanea
sul sito web degli Annals of Internal Medicine. Il
primo lavoro - una "brief communication" divulgata
da Vincent Mallet, institut Cochin,
université Paris Descartes e collaboratori - riporta
i risultati del trattamento con ribavirina (12 mg/kg
di peso corporeo al giorno per 12 settimane) su due
pazienti con epatite cronica E confermata alla
biopsia: si trattava di un soggetto sottoposto a
trapianto di rene e pancreas e di un paziente con
linfocitopenia idiopatica CD4 T. Entrambi i pazienti
sono andati incontro alla normalizzazione dei test
della funzione epatica dopo due settimane di terapia
e a clearance di Hev dopo quattro settimane. Per
l'intero periodo di follow-up (di 3 e 2 mesi
rispettivamente) i livelli di Rna virale si sono
mantenuti bassi, al punto da non essere
identificabili mentre gli effetti collaterali sono
stati giudicati di leggera entità. Diversa, invece,
la strategia terapeutica adottata da Laurent
Alric e collaboratori dell'Ospedale
universitario di Tolosa. In una "Lettera" alla
rivista gli autori descrivono un caso di infezione
cronica da Hev trattata con successo con interferone
pegilato alfa. Secondo i clinici francesi si tratta,
inoltre, del primo report di infezione cronica da
Hev in un paziente immunocompromesso ma non
sottoposto a terapia immunosoppressiva o positivo al
virus Hiv. Il paziente in questione era un uomo di
57 anni affetto da leucemia a cellule capellute non
trattata perchè indolente. La biopsia ha confermato
la presenza di una leggera epatite lobulare, senza
fibrosi: dopo un anno di follow-up senza terapia, è
stato instaurato un trattamento di tre mesi con
interferone pegilato-alfa 2b (1 microgrammo/Kg di
peso corporeo per settimana). Le concentrazioni di
Hev Rna nel siero si sono ridotte dal valore basale
di 5,6 log10 copie/mL a 2,4 log10 dopo 2 settimane
di terapia. Il paziente ha ottenuto una risposta
virologica completa in settimana 4. In settimana 7,
gli enzimi epatici sono rimasti entro i limiti della
norma mentre l'Hev Rna non era identificabile nelle
feci. Dopo cinque mesi dall'interruzione del
trattamento, i livelli di Rna virale nel siero erano
inferiori al valore minimo per l'identificazione.
Ann Intern Med, 2010 Jun
14.
Fibrillazione atriale età-dipendente nello scompenso
Nei pazienti con scompenso
cardiaco (Hf), la prevalenza di fibrillazione
atriale (Fa) aumenta con l'età ed è associata a un
maggiore tasso di mortalità; in ogni caso la Fa è
predittiva di mortalità per tutte le cause in modo
indipendente solo per soggetti di età pari o
superiore a 75 anni. È la conclusione di uno studio
svolto da Samuele Baldasseroni, Centro studi Anmco
(Associazione nazionale medici cardiologi
ospedalieri) e Scuola universitaria di medicina di
Firenze, e collaboratori, che hanno indagato il
valore predittivo della Fa in 8.178 pazienti con Hf,
arruolati nel Network italiano di registrazione
dello scompenso cardiaco congestizio, e suddivisi in
tre gruppi in base all'età: </= 65 anni (gruppo A),
da 66 a 75 anni (gruppo B), > 75 anni (gruppo C).
Nel gruppo A, composto da 4.261 pazienti, 683
avevano Fa (16,0%); in quello B, formato da 2.651
soggetti, la Fa era presente in 638 persone (24,1%);
il gruppo C, infine, costituito da 1.266 pazienti,
aveva al suo interno 412 soggetti con Fa (32,5%). Il
tasso di mortalità a un anno era superiore nei
soggetti Fa in tutti i gruppi. In un modello
multivariato, la Fa rimaneva un fattore di rischio
indipendente di morte nei gruppi A e B, ma non in
quello C (HR: 1,42 nel gruppo A, 1,29 nel gruppo B e
1,05 nel gruppo C).
Cardiology, 2010;
116(2):79-88
Doxazosina, positivi i primi risultati per
urolitiasi
Positivi i risultati
preliminari dell'impiego di doxazosina come terapia
medica espulsiva di calcoli ureterali distali:
associata a diclofenac, l'alfa-bloccante in un trial
clinico randomizzato ha dimostrato di migliorare
l'efficienza di eliminazione degli aggregati,
ridurre la frequenza delle coliche e far diminuire
l'utilizzo di analgesici, il tutto senza provocare
effetti collaterali. La sperimentazione è stata
condotta in Pakistan, all'Università Aga Khan di
Karachi, da Ali Akbar Zehri e collaboratori
della Sezione di Urologia. Sono stati inclusi nello
studio 65 pazienti portatori di una concrezione
sintomatica di 4-7 mm nell'uretere distale,
suddivisi in due gruppi. Il primo (n=32), di
controllo, ha ricevuto diclofenac sodico 50 mg per
controllare il dolore, il secondo (n=33) è stato
trattato con doxazosina (2 mg al giorno
somministrati la sera) insieme a diclofenac sodico
50 mg. Il trattamento è proseguito fino
all'espulsione del calcolo e, comunque, per 28
giorni al massimo. Precisato che i due gruppi erano
sovrapponibili in termini demografici e clinici,
ecco i risultati: i pazienti trattati con doxazosina
hanno fatto registrare un tasso di espulsione del
calcolo significativamente maggiore del gruppo
controllo (70% vs 38%), oltre a un minore tempo
trascorso prima dell'eliminazione della concrezione.
Durante il periodo di trattamento, inoltre, gli
autori affermano di avere osservato differenze
significative tra i due gruppi in relazione al
numero degli episodi dolorosi e degli analgesici
impiegati. In nessun paziente si sono avuti eventi
avversi correlati ai farmaci.
Urology, 2010; 75(6):1285-8
Stenosi
mitralica, le statine frenano la progressione
La progressione della stenosi
mitralica reumatica (Ms) risulta significativamente
rallentata nei pazienti trattati con statine. È
l'esito di uno studio internazionale, coordinato
dalla Cardiologia dell'ospedale S. Maria degli
angeli di Pordenone, volto a valutare gli effetti a
lungo termine sulla Ms degli inibitori dell'HmgCoA
redattasi. Si tratterebbe della prima terapia medica
che dimostri di possedere tale capacità. La
selezione dei pazienti si è basata sui dati
contenuti negli archivi relativi agli ultimi
vent'anni: si sono identificati tutti i soggetti con
due o più ecocardiografie recenti mentre sono stati
esclusi i pazienti con precedenti interventi sulla
valvola mitralica, rigurgito aortico più che
moderato o sintomi al primo esame. Il campione dello
studio ha incluso 315 pazienti (età media: 61+/-12
anni; 224 donne): di questi 35 (11,1%) trattati con
statine, 280 (88,9%) no. Il periodo medio del
follow-up è stato di 6,1+/-4,0 anni (range: da 1 a
20). Il tasso di riduzione dell'area valvolare
mitralica è stato significativamente inferiore nel
gruppo statina rispetto ai non trattati
(0,027+/-0,056 vs 0,067+/-0,082 cm2/anno). Anche la
modificazione annualizzata del gradiente medio
transmitralico è apparsa inferiore nei pazienti
trattati con statina (0,20+/-0,59 vs 0,58+/-0,96
mmHg/anno). La prevalenza della rapida progressione
della Ms (cambio annuo dell'area della valvola
mitralica >0,08 cm2) è risultata significativamente
minore nel gruppo statina. Un aumento nella
pressione arteriosa sistolica polmonare >10 mmHg si
è trovato nel 17% dei pazienti trattati con statina
vs 40% dei non trattati. Nel complesso, sottolineano
gli autori, questi dati potrebbero avere un impatto
importante nella terapia medica da impostare nella
fase precoce della malattia.
Circulation, 2010;
121(19):2130-6
Anticorpi
TgAb e rischio di cancro tiroideo
La misurazione degli anticorpi
antitireoglobulina (TgAb), insieme all'analisi dei
fattori di rischio e ai livelli di tireotropina
(TSH), può fornire informazioni aggiuntive utili a
predire la malignità di noduli tiroidei
citologicamente indeterminati. È la conclusione alla
quale è giunto un team di ricercatori della
Divisione di Endocrinologia e Metabolismo del
Collegio medico dell'Università Cattolica coreana di
Seul. Sono state analizzate retrospettivamente le
cartelle cliniche di 1.638 pazienti con noduli
tiroidei valutati mediante citologia da agoaspirato
con ago sottile sotto guida ecografica. La presenza
di un fenomeno autoimmunitario è stata determinata
misurando i TgAb e gli anticorpi antiperossidasi
tiroidea (TpoAb). L'outcome finale, per decidere se
la malattia fosse benigna o maligna, si è basata su
una combinazione di informazioni citologiche e
istologiche. I noduli maligni hanno fatto registrare
una frequenza più elevata di positività ai TgAb
(30,8% vs. 19,6%, p<0,001) e di elevazione dei
livelli di Tsh (2,5±2,8 mlU/LL vs. 2,1±2,0 mlU/L,
p=0,021) rispetto alle formazioni benigne. Il tasso
di positività ai TpoAb, invece, non è stato più
evidente nei noduli maligni, sebbene sia i TpoAb sia
i TgAb fossero ben correlati con i valori di TSH e
di tiroidite autoimmune (AIT) diagnosticata
istologicamente. All'analisi multivariata, una
positività ai TgAb è apparsa associata in modo
significativo con il cancro della tiroide (OR=1,61)
insieme a livelli di Tsh nel terzile superiore del
range di normalità (OR=1,72) e al si sopra dello
stesso range (OR=1,98). Per la prima volta, dunque,
si dimostra che la positività al test dei TgAb
rappresenta un elemento predittivo indipendente di
malignità di un nodulo tiroideo, insieme alla
misurazione del Tsh e senza dover tenere conto della
presenza di una AIT.
Thyroid, 2010 May 14. [Epub
ahead of print]
Dieta
iperproteica e allenamento, il diabete perde peso
Nei pazienti con diabete di
tipo 2, un regime dietetico ipoenergetico ad alto
contenuto proteico, combinato con un allenamento
fisico della resistenza (Rt), permette di ottenere,
rispetto ad altre strategie, il più elevato grado di
perdita di peso e le modificazioni più favorevoli
della composizione corporea. È il risultato di una
sperimentazione australiana che ha confrontato gli
effetti di due diete ipocaloriche a ridotto
contenuto di grassi, differenti tra loro per il
rapporto carboidrati/proteine, accompagnate o meno
da Rt in soggetti diabetici obesi o in sovrappeso.
83 pazienti di entrambi i sessi (età media:
56,1+/-7,5 anni, Bmi: 35,4+/-4,6 kg/m2) sono stati
assegnati in modo casuale a una dieta isocalorica e
ipoenergetica con apporto carboidratico standard
(Con carboidrati:proteine:grassi 53:19:26) o ad alto
contenuto protetico (Hp; 43:33:22), con o senza un
programma Rt supervisionato della durata di 16
settimane. In tutto hanno completato lo studio 59
partecipanti. Si è registrato un significativo
effetto di gruppo per peso corporeo, massa grassa e
circonferenza vita (Wc), con le massime riduzioni
avvenute nel gruppo Hp+Rt (peso: -13,8+/-6,0 kg;
massa grassa: -11,1+/-3,7 kg; Wc: -13,7+/-4,6 cm).
Si è inoltre riscontrata una lieve diminuzione
generalizzata di massa magra, pressione arteriosa,
livelli ematici di glucosio, insulina, HbA1C,
trigliceridi, colesterolo totale e Ldl, senza
differenze tra i quattro gruppi considerati (Con,
Con+Rt, Hp, Hp+Rt).
Diabetes Care,
2010;33(5):969-76
Strategia
morbida per la fibrillazione atriale
Nei pazienti in fibrillazione
atriale (Fa) permanente, rispetto a un rigido
controllo della frequenza, come raccomandato dalle
linee guida, impostare una strategia più "morbida"
risulta altrettanto efficace per prevenire morbilità
e mortalità cardiovascolari, oltre a essere più
agevole da conseguire. È questo il risultato di una
sperimentazione effettuata al Dipartimento di
Cardiologia dell'Università di Groningen (Olanda)
nella quale 614 pazienti in Fa sono stati assegnati
in modo casuale a una strategia basata su un
controllo "attenuato" della frequenza (a riposo:
<110 battiti al minuto) o, al contrario, impostata
su un controllo rigido (a riposo: < 80 battiti al
minuto; < 110 battiti al minuto durante un moderato
esercizio fisico). L'outcome primario era costituito
dall'insieme di: morte da cause cardiovascolari,
ospedalizzazione per scompenso cardiaco, ictus,
embolismo sistemico, sanguinamento, eventi aritmici
con rischio per la vita. La durata del follow-up era
compresa da un minimo di due a un massimo di tre
anni. Al termine dello studio, l'incidenza
cumulativa dell'outcome primario è risultata di
12,9% nel gruppo "morbido" e di 14,9% in quello
rigido, con una differenza assoluta di due punti
percentuali (P<0,001). Inoltre, sempre nel primo
gruppo, un maggior numero di pazienti ha raggiunto i
target di frequenza cardiaca (304 [97,7%] vs. 203
[67,0%] nel gruppo a stretto controllo; P<0,001) con
un minor numero totale di visite (75 vs. 684;
P<0,001).
N Engl J Med,
2010;362(15):1363-73
Tumore
prostatico : attenzione alla Tvp se si usano gli
ormoni
Chi è affetto da carcinoma
prostatico risulta esposto a un elevato rischio di
eventi tromboembolici, in particolar modo, quando si
sottopone a terapie endocrine. A lanciare l'allarme
sono alcuni ricercatori del King's College, School
of Medicine di Londra attraverso uno studio svolto
in collaborazione con la Stockholm cancer society e
apparso su Lancet Oncology. Facendo riferimento ai
dati inseriti nel National Prostate Cancer register,
che raccoglie oltre il 96% dei casi di tumore
prostatico in Svezia, gli autori hanno valutato
l'incidenza di trombosi venosa profonda (Tvp),
embolia polmonare e tromboembolia arteriosa, in
pazienti con cancro alla prostata e sottoposti a
terapie endocrine, trattamenti curativi e
sorveglianza attiva. In sintesi, soprattutto quando
si è fatto ricorso al trattamento ormonale, si è
verificato un aumento del rischio di Tvp (Sir,
standardised incidence ratios = 2,48) e di embolia
polmonare (Sir = 1,95) ma non di tromboembolia
arteriosa (Sir = 1,0). L'incremento del rischio di
tromboembolismo venoso, osservato anche con gli
altri due tipi di approcci, si è mantenuto dopo le
opportune correzioni per età e stadio del tumore.
«La nostra indicazione è di tenere costantemente
presente la possibilità che si verifichino problemi
tromboembolici quando si gestiscono pazienti affetti
da carcinoma prostatico» commenta Mieke Van
Hemelrijck, principale autore dello studio.
The Lancet Oncology, Early
Online Publication, 14 April 2010
La
rifaximina contro l'encefalopatia epatica convince
l'Fda
Disco verde della Food and
drug administration (Fda) per la commercializzazione
dell'antibiotico rifaximina nei pazienti adulti con
encefalopatia epatica ricorrente. In contemporanea
il New England Journal of Medicine pubblica il
lavoro scientifico che ha convinto l'ente
regolatorio statunitense. Si tratta di uno studio
randomizzato in doppio cieco su 299 pazienti
condotto da Nathan Bass, University of California
San Francisco, e altri collaboratori di istituti di
ricerca americani. I pazienti arruolati, affetti da
encefalopatia epatica ricorrente sono stati trattati
con 550 mg bid di rifaximina oppure placebo per sei
mesi. Ne è scaturito un solido risultato a favore
dell'impiego del farmaco sperimentale: rispetto a
placebo, rifaximina ha significativamente ridotto il
rischio di un nuovo episodio della malattia (Hr
rifaximina 0,42%). In totale l'evento si è
verificato nel 22,1% dei pazienti trattati con il
farmaco contro il 45.9% osservato nel gruppo
placebo. L'effetto si è tradotto anche in una
riduzione delle ospedalizzazioni a favore del gruppo
rifaximina (13,6 vs 22,6%). L'incidenza di eventi
avversi è risultata invece sovrapponibile nei due
gruppi. Si tratta del più ampio studio clinico di
fase III sin qui condotto sulla terapia di
mantenimento nei soggetti con encefalopatia epatica.
N Engl J Med 2010; 362:
1071-1081.
Rischio
insulinoresistenza con atorvastatina
Vari studi clinici
suggeriscono che alcuni trattamenti con statine
possono aumentare l'incidenza di diabete nonostante
vi sia una riduzione della colesterolemia Ldl e un
miglioramento della funzione endoteliale.
Ricercatori coreani della Gachon University hanno
allora voluto verificare se l'atorvastatina potesse
ridurre la sensibilità all'insulina e aumentare la
glicemia ambientale in pazienti ipercolesterolemici.
È stato svolto uno studio randomizzato, a singolo
cieco, controllato con placebo e parallelo in 44
soggetti che assumevano placebo e 42, 44, 43 e 40
pazienti che prendevano ogni giorno 10, 20, 40 e 80
mg, rispettivamente, di farmaco per un periodo di 2
mesi di trattamento. L'atorvastatina nei dosaggi
crescenti ha ridotto in modo significativo il
colesterolo LDL (39%, 47%, 52% e 56%,
rispettivamente) e i livelli di apolipoproteina B
(33%, 37%, 42% e 46%, rispettivamente) dopo due mesi
di terapia, quando comparato sia con i valori
iniziali sia con il placebo. Peraltro, agli stessi
dosaggi, l'atorvastatina ha significativamente
determinato un aumento dei livelli di insulina
plasmatica a digiuno, quelli di emoglobina glicata e
la sensibilità all'insulina. Le conclusioni, secondo
gli autori: nonostante si ottengano benefiche
riduzioni di colesterolo Ldl e apolipoproteina B, il
trattamento con atorvastatina ha portato a un
aumento significativo di insulina a digiuno e dei
livelli di emoglobina glicata compatibili con
livelli di insulinoresistenza e aumentata glicemia
ambientale in pazienti ipercolesterolemici.
J Am Coll Cardiol,
2010;55(12):1209-16
La
funzione renale ridotta mette il cuore in pericolo
Una ridotta funzione renale si
associa a un rischio maggiore di patologie
cardiovascolari. Dai dati disponibili in
letteratura, comunque, non è chiaro se sia possibile
utilizzare i valori di un declino dinamico del tasso
stimato di filtrazione glomerulare (eGFR) per
predire eventi vascolari, venendo a costituirsi così
un utile biomarker di malattia aterotrombotica. Per
testare l'ipotesi che una riduzione di tale
parametro sia indicativo di rischio cardiovascolare
in una popolazione ad alto rischio di pazienti con
coronarie caratterizzate angiograficamente, è stato
condotto uno studio da quattro centri, due
austriaci, uno del Liechtenstein e uno di
Philadelphia (Usa). È stato calcolato l'eGFR
mediante l'equazione Mayo clinica quadratica
all'inizio dello studio e dopo due anni in una
popolazione ad alto rischio di 400 uomini sottoposti
consecutivamente a coronarografia, dei quali 355
erano coronaropatici. Gli eventi vascolari sono
stati registrati per 6 anni. Al termine del trial è
emerso che una riduzione seriale della funzione
renale dall'inizio dello studio alla visita di
controllo a due anni di distanza prediceva in modo
significativo gli eventi vascolari nei 4 anni
successivi in modo indipendente dal valore di base
dell'eGFR. Questo risultato si è mantenuto
affidabile anche dopo aggiustamento per età, indice
di massa corporea, ipertensione, diabete,
colesterolemia-Ldl, colesterolemia-Hdl, fumo e
proteina C reattiva ad alta sensibilità. Il potere
predittivo della diminuzione dell'eGFR è stato
confermato anche dopo ulteriore aggiustamento per la
presenza di coronaropatia all'inizio del trial. Nel
modello finale, una diminuzione di 10 ml/min/1,73 m2
di eGFR ha conferito in modo indipendente un aumento
del 31% di rischio di eventi cardiovascolari.
Atherosclerosis. 2010 Mar 1.
Ca
prostatico: strategie preventive a confronto
La finasteride, ai fini della
prevenzione del cancro della prostata, deve essere
somministrata a tutti gli uomini o soltanto a un
sottogruppo ad alto rischio? È questa la domanda di
fondo con cui è stato effettuato uno studio al
dipartimento di Epidemiologia e Biostatistica del
Memorial Sloan-Kettering cancer center di New York.
In effetti, l'incidenza del cancro prostatico
durante il trattamento con finasteride resta basso,
probabilmente anche per il rischio di eventi
avversi. Scopo dello studio è consistito nel
determinare se livelli di antigene prostatico
specifico (Psa) possano identificare un sottogruppo
ad alto rischio per i quali i benefici della
finasteride superino i potenziali rischi. A tale
scopo, sono stati utilizzati dati dal Prostate
cancer prevention trial per definire modelli
chemiopreventivi: trattare tutti gli uomini, non
trattare nessun uomo, trattare in base al livello
del Psa. Su 9.058 uomini, 1.957 sono stati
diagnosticati di cancro prostatico nel corso di 7
anni. Con l'endpoint di tutti i tumori, la strategia
ottimale è risultata quella di trattare tutti gli
uomini o quasi tutti gli uomini. Per ridurre il
rischio di cancro diagnosticato durante l'assistenza
routinaria, il trattamento, risulta ottimale
trattare soggetti con Psa >1,3 o 2,0 ng/mL. Per
esempio, trattare solo gli uomini con Psa > 2,0
ng/ml ha ridotto il tasso di trattamento dell'83% ed
è risultato in un tasso di neoplasia di solo 1,1%
maggiore che trattando tutti gli uomini. In
conclusione: i medici che sperano di ridurre il
rischio di ogni cancro prostatico identificabile
mediante biopsia dovrebbero raccomandare la
finasteride a tutti gli uomini. I clinici che
credono che ciò non sia indispensabile per prevenire
tutti i cancri, ma che l'identificazione mediante
screening sarebbe desiderabile, farebbero meglio a
raccomandare la finasteride solo a un gruppo ad alto
rischio.
Journal of Clinical
Oncology, 10.1200/JCO.2009.23.5572

Attività fisica per combattere l'ansia
Praticare costantemente
esercizi fisici aiuterebbe a risolvere i disturbi
d'ansia in individui sedentari affetti da malattie
croniche. Queste le conclusioni di un'ampia raccolta
di studi realizzata da alcuni ricercatori di Atene.
Condizione spesso non riconosciuta e, quindi, non
analizzata né tanto meno trattata, l'ansia
contribuisce a peggiorare notevolmente la qualità
della vita di chi già soffre di altre patologie in
maniera cronica. L'indagine ha previsto la selezione
e l'analisi di numerosi studi, pubblicati su riviste
internazionali tra gennaio 1995 ad agosto 2007, e
riguardanti oltre 2.900 persone sedentarie
costantemente affette da problemi di salute. Secondo
gli autori specifici programmi di attività fisica,
praticati per non più di 12 settimane e comprendenti
lezioni della durata di almeno 30 minuti, sarebbero
in grado di ridurre di circa il 30% i sintomi
dell'ansia rispetto alla conduzione di una vita
sedentaria senza il ricorso ad alcun intervento.
«L'attività fisica per poter alleviare l'ansia deve
entrare a far parte della giornata dei malati
cronici ma non essere vissuta come un impegno
gravoso da portare obbligatoriamente a termine» ha
commentato Matthew P. Herring, principale
autore dello studio. «Non deve diventare un peso, un
dovere o un ulteriore problema da affrontare».
Archives of Internal
Medicine 2010;170(4):321-331.
Ibd, pericolo tromboembolico in fasi attive
Individui affetti da patologie
infiammatorie croniche intestinali (Ibd) presentano
un elevato rischio di tromboembolismo venoso (Tev)
che risulta direttamente legato all'attività della
malattia. La conferma arriva da uno studio
pubblicato su Lancet in cui Matthew J. Grainge
e collaboratori della Division of Epidemiology and
Public Health, University of Nottingham, hanno
voluto quantificare il rischio di tromboembolismo
venoso durante le differenti fasi delle Ibd.
L'indagine si è basata sui dati dell'UK General
Practice Research Database riguardanti 13.756
pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche
intestinali e 71.672 individui sani. Di questi,
rispettivamente 139 e 165 hanno sviluppato Tev, e il
rischio nei pazienti con Ibd è risultato nettamente
più elevato rispetto al gruppo controllo (hazard
ratio = 3,4). In aggiunta, nei 120 giorni successivi
a una nuova prescrizione di corticosteroidi, questo
rischio è apparso ancora più prominente (hr = 8,4).
In questo particolare periodo, il rischio di
tromboembolismo venoso è apparso maggiore quando i
pazienti non erano ricoverati in ospedale (hr =
15,8) rispetto a quando lo erano (hr = 3,2)
Lancet. 2010 Feb 8. [Epub
ahead of print]
Minore
mortalità con farmaci antiosteoporotici
Terapie contro l'osteoporosi
abbassano il rischio di mortalità in individui
anziani con problemi osteoporotici ad elevato
rischio di fratture. A confermare l'importanza
dell'impiego di farmaci capaci di prevenire fratture
vertebrali e non vertebrali, per ridurre il numero
di decessi nella popolazione anziana, è una
metanalisi apparsa su Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism. Mark J. Bolland e
collaboratori del Department of Medicine, University
of Auckland in Nuova Zelanda hanno raccolto trial
pubblicati prima di settembre 2008 e presenti in
Medline e nel Cochrane Central Register, oltre che
abstract (2000-2008) dell'American Society for Bone
and Mineral Research conference. Gli autori hanno
escluso i trial relativi a trattamenti con estrogeni
e modulatori selettivi dei recettori estrogenici e
considerato soltanto quelli che avevano una durata
superiore a 12 mesi e con oltre 10 decessi.
Nell'analisi primaria di otto studi, riguardanti
l'impiego di quattro farmaci (risedronato, stronzio
ranelato, acido zoledronico e denosumab), il ricorso
a queste terapie farmacologiche è risultato
associato a una riduzione dell'11% della mortalità
(rischio relativo = 0,89).
J Clin Endocrinol Metab. 2010
Jan 15. [Epub ahead of print]
Ca
mammario, la Risonanza non riduce tasso di
re-intervento
In
donne affette da carcinoma mammario, l'impiego della
risonanza magnetica per immagini (Rmi), in aggiunta
a tecniche convenzionali d'indagine, non consente di
ridurre la necessità di ricorrere a un nuovo
intervento chirurgico per asportazione incompleta
del tumore. Questi i risultati ottenuti, in
Inghilterra, da Lindsay Turnbull del Centre for
Magnetic Resonance Investigations, Hull Royal
Infirmary, grazie a Comice (Comparative
effectiveness of Mri in breast cancer), un ampio
trial multicentrico pubblicato su Lancet e condotto
con la collaborazione di 45 Centri anglosassoni.
L'indagine ha riguardato oltre 1.600 donne, di età
pari o superiore a 18 anni, con accertata diagnosi
bioptica di cancro alla mammella, che sono state
sottoposte ad asportazione del tumore dopo triplice
valutazione (clinica, radiologica e patologica). Le
partecipanti sono state randomizzate ai tre
accertamenti diagnostici convenzionali oppure a Rmi
in aggiunta a queste tre valutazioni. In breve, in
entrambi i gruppi la percentuale di pazienti che è
stata nuovamente sottoposta a chirurgia è risultata
pari al 19% (odds ratio = 0,96).
Relazioni
pericolose tra paroxetina e tamoxifene
L'impiego di paroxetina
durante terapie con tamoxifen risulterebbe associato
a un aumento del rischio di mortalità per carcinoma
mammario. Si tratta dei risultati pubblicati su
British medical journal che supportano l'ipotesi,
precedentemente avanzata, che questo antidepressivo,
appartenente alla classe degli inibitori selettivi
della ricaptazione della serotonina, possa ridurre o
eliminare i benefici del tamoxifen in donne affette
da cancro alla mammella, inibendo la sua
bioattivazione attraverso l'enzima CYP2D6. David
N Juurlink e collaboratori, presso il Department
of medicine, Sunnybrook health sciences Centre di
Toronto, hanno preso in esame oltre 2.400 donne di
età pari o superiore a 66 anni, sottoposte a
tamoxifen e a un singolo Ssri, tra il 1993 e il
2005. Dopo un follow-up medio di 2,38 anni, il 15,4%
delle partecipanti è deceduto per tumore mammario.
In particolare dopo le opportune correzioni per età,
durata del trattamento con tamoxifen e altre
variabili, un aumento assoluto del 25%; 50% e 75%
del tempo in cui il tamoxifene è stato impiegato con
l'antidepressivo paroxetina, è risultato associato a
un incremento del 24%, 54% e 91% del rischio di
mortalità, rispettivamente. Al contrario, nessuna
associazione è stata riscontrata con altri tipi di
antidepressivi.
BMJ. 2010 Feb 8;340:c693. doi:
10.1136/bmj.c693.
Il
target glicemico minimo è da rivedere
In un campione di soggetti
diabetici molto ampio è stato rilevato un incremento
della mortalità, con livelli di emoglobina glicata
(HbA1c) particolarmente alti o particolarmente
bassi. Dallo UK General Practice Research Database,
i ricercatori hanno individuato due coorti di
pazienti (>50 anni) con diabete registrati tra il
1986 e il 2008. In una (n=27.965) il trattamento era
stato intensificato, passando dalla monoterapia
orale a terapia combinata con ipoglicemizzante orale
(metformina e sulfonilurea). Nel secondo gruppo
(n=20.005) i pazienti erano passati a un regime che
includeva l'insulina. Tenendo come riferimento il
livello di HbA1c al 7,5% che presentava il rischio
di mortalità più basso, i ricercatori hanno notato
che nel decile corrispondente al più basso livello
di HbA1c (6,4%) il rischio era del 52% più elevato.
Allo stesso modo, nel decile corrispondente al più
alto livello di HbA1c (10,5%) il rischio aumentava
del 79%. Secondo gli autori, le linee guida sul
diabete andrebbero revisionate per introdurre un
valore minimo di HbA1c.
The Lancet, Early Online
Publication, 27 January 2010
La
pillola toglie densità all'osso
L'uso di contraccettivi orali
può condizionare la densità minerale ossea (BMD,
bone mineral density) nelle giovani donne che ne
fanno uso per un lungo periodo. Lo sostiene uno
studio condotto negli Stati Uniti su 606 donne, tra
i 14 e i 30, di cui sono stati valutati l'uso della
contraccezione orale, la sua durata, il dosaggio
degli estrogeni contenuti nella pillola e la densità
ossea misurata nell'anca, nelle vertebre e nel resto
del corpo. Nel campione sono state individuate 386
donne che assumevano la pillola, in media per nove
mesi e, nel 38% dei casi, a basso dosaggio di
estrogeni (etinilestradiolo <30mcg). Sovrapponendo i
dati valutati, i ricercatori hanno notato che nella
fascia di età adolescenziale (14-18 anni) non erano
rilevabili differenze di BMD rispetto alle ragazze
che non assumevano la pillola, come invece accadeva
nella fascia di età più adulta. In particolare,
nelle donne tra i 19 e i 30 anni, la densità ossea,
spinale e in tutto il corpo, si riduceva
significativamente con il prolungamento dell'uso: il
valore medio nei due siti di misurazioni, era più
basso, rispettivamente del 5,9% e del 2,3%, quando
la contraccezione orale superava i 24 mesi, rispetto
alle coetanee che non la usavano. Infine, il valore
più basso di BMD era associato anche alla
contraccezione a baso dosaggi ormonale, che restava
comunque più basso anche con etinilestradiolo 30-35
mcg.
Contraception. 2010
Jan;81(1):35-40
Le
faringiti sono meno dolorose con i corticosteroidi
La somministrazione di
corticosteroidi risulterebbe notevolmente
vantaggiosa nella riduzione del dolore in pazienti
affetti da faringite acuta. Queste le conclusioni di
una review sistematica apparsa su Annals of Family
Medicine che ha previsto l'analisi di trial
pubblicati tra il 1966 e il 2008 e presenti nei
database Medline, Embase e Cochrane. In particolare,
nell'indagine sono stati inclusi otto trial
randomizzati controllati (5 riguardanti adulti e tre
bambini) e oltre 800 individui. In sintesi, nei
pazienti, la maggior parte dei quali ha assunto,
almeno inizialmente, anche antibiotici, la
somministrazione di corticosteroidi (desametasone,
betametasone, prednisone) ha determinato una più
rapida riduzione o eliminazione del dolore rispetto
al placebo. In nessun caso sono state registrate
significative reazioni avverse. "A nostro avviso,
vale la pena condurre ulteriori studi per stabilire
sia la sicurezza degli steroidi in assenza di
copertura antibiotica, sia i benefici derivanti
dall'impiego di questi antiinfiammatori in aggiunta
ai normali farmaci analgesici" ha commentato
Katrin Korb della University of Goettingen in
Germania.
Ann Fam Med. 2010 Jan-Feb;
8(1):58-63
Infarto,
meno decessi senza fumo
Smettere di fumare prima o
dopo episodi acuti di infarto miocardico
incrementerebbe in maniera significativa l'incidenza
di sopravvivenza nella popolazione cardiovascolare.
Lo rivela uno studio appena pubblicato su Journal of
the American College of Cardiology. Yariv Gerber
e collaboratori, presso la Sackler Medical School
dell'Università di Tel Aviv, hanno, per la prima
volta, effettuato una serie di valutazioni volte a
stabilire nei pazienti infartuati i benefici
derivanti dalla cessazione o dalla riduzione del
fumo. Nell'indagine sono stati inseriti oltre 1.500
individui di età pari o inferiore a 65 anni, dimessi
da 8 ospedali israeliani, che erano stati colpiti da
infarto miocardico tra il 1992 e il 1993. All'inizio
dello studio, i fumatori erano più giovani,
principalmente di sesso maschile e con una minore
prevalenza di ipertensione e diabete rispetto ai non
fumatori. Dopo un follow-up medio di 13,2 anni, sono
stati registrati 427 decessi. L'hazard ratio
relativo alla mortalità è risultato pari a 0,57 per
coloro che non avevano mai fumato; 0,50 per chi
aveva cessato di farlo prima dell'evento infartuale
e 0,63 per interruzioni successive all'infarto
rispetto ai fumatori persistenti. Tra questi ultimi,
ciascun decremento di 5 nel numero di sigarette
fumate nel corso della giornata dopo eventi
cardiovascolari è apparso associato a una riduzione
del 18% del rischio di mortalità.
J Am Coll Cardiol, 2009;
54:2382-2387
Più
rischi donne in terapia antidepressiva
Le donne in postmenopausa che
assumono farmaci antidepressivi possono essere
considerate a maggior di rischio di ictus e di
decesso per tutte le cause. E' questa la conclusione
di una valutazione prospettica su una coorte del
Women Health Initiative (WHI) di 136.293 donne in
postmenopausa, che al basale non assumevano
antidepressivi. In un periodo di follow up medio di
5,9 anni, sono state confrontate la morbilità
cardiovascolare e la mortalità per tutte le cause,
delle pazienti che erano state avviate a un
trattamento con farmaci antidepressivi rispetto alle
pazienti che non seguivano questo tipo di terapia.
Gli autori hanno osservato che l'uso di inibitori
del reuptake della serotonina (SSRI) portava a 1,45
il rischio relativo (rr) di ictus e a 1,32 la
mortalità per tutte le cause, non c'era invece
associazione significativa con malattie coronariche.
Anche l'assunzione di antidepressivi triciclici
aumentava il rischio, in misura sovrapponibile a
quanto riscontrato per gli SSRI. Da un'analisi dei
tipi di ictus ricorrenti, il rischio maggiore
associato agli SSRI interessava la forma emorragica
(rr=2,12) e la forma fatale (rr=2,10). Gli autori
aggiungono ai dati oggettivi anche la considerazione
secondo cui, al di là degli effetti avversi dei
farmaci, la stessa depressione va considerata come
fattore di rischio per malattie cardiache, infarto,
morte precoce e altri esiti negativi, che va pesato
nel bilancio rischi-benefici.
Arch Intern Med. 2009;169(22):2128-2139
Più
ulcere emorragiche con Asa a lungo termine
In
pazienti cardiovascolari sottoposti a trattamento
endoscopico di ulcere peptiche sanguinanti, causate
da basse dosi di acido acetilsalicilico (Asa), il
protrarsi di terapie con Asa aumenta il rischio di
recidive di eventi emorragici, ma riduce
potenzialmente il tasso di mortalità. Si tratta dei
risultati di uno studio apparso su Annals of
Internal Medicine in cui 78 pazienti hanno assunto,
per otto settimane, 80 mg/giorno di Asa e 78
pazienti placebo subito dopo intervento endoscopico.
Tutti i pazienti hanno, inoltre, ricevuto per 72 ore
infusione di pantoprazolo seguita da terapia orale
con pantoprazolo. Entro 30 giorni dall'inizio dello
studio, si sono verificate recidive di ulcera nel
10,3% dei pazienti trattati con Asa rispetto al 5,4%
del gruppo placebo. In aggiunta, l'impiego protratto
di Asa ha fatto osservare rispetto al placebo una
minore incidenza sia di mortalità per qualsiasi
causa (1,3% vs 12,9%) sia di decesso dovuto a
problemi cardio- e cerebrovascolari o a
complicazioni gastrointestinali (1,35 vs 10,3%).
Annals of Internal Medicine 2009, 151,11
AngioTac del torace: molti i noduli incidentali
Quando un paziente con sospetta embolia polmonare è
sottoposto ad angiografia-Tac (Cta), c'è una
probabilità più che doppia di visualizzare un nodulo
polmonare o un'adenopatia inaspettati. E la scoperta
incidentale di tali reperti non è priva di
conseguenze, tra le quali l'elevata quantità di
radiazioni erogata nei follow-up e lo stress per i
pazienti a causa di una potenziale diagnosi di
malignità. Lo affermano ricercatori della University
of North Carolina, Chapel Hill, che hanno analizzato
589 referti di Cta richieste in reparti di
emergenza. In 55 casi (9%) gli esami hanno
confermato l'embolia e in 141 (24%) si sono avuti
rilievi incidentali che hanno richiesto ulteriori
indagini. 73 soggetti (13%) avevano un nodulo (< 3
cm) nel parenchima polmonare, 51 (9%) un'adenopatia.
"Secondo le attuali linee guida" ricordano gli
autori "dovrebbero essere eseguiti una Tac di
controllo o altri esami nel 96% dei pazienti con
nuovi noduli polmonari incidentali". Per evitare la
richiesta eccessiva di esami inutili e aspecifici, Shannon S. Carson, prima firma, offre la propria
"ricetta": "Tranne che nei casi di shock severo si
dovrebbe richiedere un Rx torace. Se non ci sono
fattori di rischio grave e la diagnosi differenziale
si può basare su anamnesi, esame obiettivo, Ecg e
livelli ematici di D-dimero, allora una Cta non
dovrebbe essere prescritta".
Archives of Internal Medicine, 2009; 169:
1961-1965
Biomarker urinario per monitorare il cancro
vescicale
Il
livello urinario di metalloproteinasi della matrice
(Mmp) può essere usato per differenziare pazienti
con o senza cancro recidivante della vescica. Lo
sostengono alcuni urologi di Boston che hanno
misurato e comparato campioni urinari di Mmp-2 e
Mmp-9 di 446 e 84 individui rispettivamente senza e
con cancro della vescica. Le Mmp sono una famiglia
di endopeptidasi che agiscono come regolatori chiave
di crescita tumorale, angiogenesi e formazione di
metastasi. Le concentrazioni di Mmp-2 e Mmp-9,
misurate mediante Elisa e elettroforesi su gel, sono
risultate significativamente più elevate nel gruppo
cancro rispetto all'altro. I ricercatori hanno usato
un nuovo metodo non invasivo, "Cidd" (Clinical
intervention determining diagnostics), per
identificare i cut-off di Mmp utili a distinguere,
con un grado di certezza vicino al 100%, quali
soggetti non necessitano di ulteriori follow-up,
evitando l'esecuzione di una cistoscopia, da coloro
che possono beneficiare da ulteriori indagini. "Il
metodo Cidd può essere applicato ad altri biomarker
di altre malattie con elevato tasso di recidiva»
sottolineano gli autori «fornendo informazioni utili
al clinico per selezionare i pazienti ad alto
rischio da monitorare con più attenzione".
The Journal of Urology, 2009; 182: 2188-2194
Meno
decessi con ricostruzione post-mastectomia
Ricostruzioni immediate della mammella dopo
mastectomia risultano associate a riduzione della
mortalità. L'evidenza è stata pubblicata su Cancer
da ricercatori canadesi che hanno, inoltre,
evidenziato che a beneficiare di quest'approccio
sono soprattutto le donne giovani. In particolare,
gli autori utilizzando dati contenuti nel registro
Seer (Surveillance, epidemiology and end results)
dell'Us National Cancer Institute, hanno riscontrato
una più elevata sopravvivenza in pazienti che dopo
la mastectomia hanno subito repentinamente
ricostruzione mammaria rispetto a quelle con sola
mastectomia (hazard ratio= 0,74). I migliori
risultati sono stati, inoltre, ottenuti nelle donne
di età inferiore a 50 anni (hr= 0,47). Allo stesso
modo, ricostruzioni autologhe sono associate a un
aumento della sopravvivenza in pazienti con meno di
50 anni (hr=0,58) e di età compresa tra 50 e 69 anni
(hr= 0,61). "Riteniamo che l'associazione tra
ricostruzione mammaria post-mastectomia e decremento
della mortalità sia principalmente attribuibile alla
presenza di fattori socioeconomici differenti e alla
diversità nell'accesso alle cure piuttosto che a
inadeguate valutazioni delle caratteristiche e della
severità del tumore" ha dichiarato Michael
Bezuhly della Dalhousie University, Halifax in
Canada.
Cancer 2009, 115, 4648-4654
Gemcitabina, arma in più contro il tumore della
vescica
La
gemcitabina (agente chemioterapico usato per il
trattamento di alcune forme tumorali, ma soprattutto
contro il cancro polmonare non a piccole cellule, il
cancro del pancreas e quello della vescica si è
dimostrata più efficace e meno tossica della
mitomicina nei pazienti con cancro della vescica
superficiale ricorrente. Lo ha verificato un'èquipe
di ricercatori italiani, guidata da Raffaele
Addeo, dell'Ospedale San Giovanni di Dio di
Napoli. Per giungere a tale conclusione, sono stati
comparati i benefici dli mitomicina e gemcitabina in
un trial randomizzato che ha coinvolto 120 pazienti
affetti da carcinoma ricorrente della vescica a
cellule transizionali, 109 dei quali hanno
completato il trattamento pianificato. I soggetti
hanno ricevuto infusioni di gemcitabina per sei
settimane oppure di mitomicina C per quattro. I
pazienti responsivi che rimanevano senza recidive
hanno ricevuto una terapia di mantenimento (10 mesi)
nel primo anno. Il follow up mediano è stato di 36
mesi in entrambi i bracci. 39 su 54 (72%) dei
pazienti del gruppo gemcitabina e 33 dei 55 (61%) di
quello mitomicina sono rimasti liberi da recidive.
Quando il rischio di ricorrenza veniva stratificato
per grado e stadio T "c'era un maggiore beneficio
per i pazienti con tumori di grado 3 trattati con
gemcitabina" affermano gli autori. Anche effetti
collaterali, quali disuria e cistite chimica, sono
stati significativamente meno frequenti con
gemcitabina. "Questo studio indica che il regime con
gemcitabina può modificare il comportamento
biologico del cancro vescicale ricorrente e
suggerisce che i pazienti con tumore al grado 3 sono
i più indicati a questa terapia".
Journal of clinical oncology, early online
publication, Oct 19 2009
Artrite reumatoide, confronto Cochrane dei biologici
Esistono prove "di grado moderato" che l'immunomodulatore
abatacept sia sicuro ed efficace come trattamento
dell'artrite reumatoide. Lo stabilisce una review
Cochrane basata su sette trial randomizzati,
relativi a 2.908 pazienti. Paragonati al placebo, i
soggetti trattati con abatacept avevano una
probabilità 2,2 volte superiore di ottenere un
miglioramento clinico del 50% (Acr50) a un anno, con
una differenza di rischio assoluto del 21% tra
gruppi. Sempre rispetto al placebo, il farmaco era
associato a miglioramenti significativi nella
funzione motoria e a riduzione dell'attività della
malattia e del dolore. Dopo 12 mesi, inoltre, i
pazienti del gruppo attivo hanno indicato il proprio
dolore, in una scala da 0 a 100, con 12 punti in
meno rispetto al gruppo placebo (37 vs 49). In un
trial, poi, la somministrazione di abatacept era
associata a un significativo rallentamento della
progressione radiografica del danno articolare a un
anno rispetto al placebo. Anche il profilo di
tossicità del farmaco è apparso accettabile. In
un'altra review, condotta considerando sei farmaci
biologici in 31 trial e oltre 7.500 pazienti, i
miglioramenti clinici in senso assoluto sono stati
ottenuti con abatacept, adalimumab, etanercept,
infliximab e rituximab nel 26, 42, 40, 24 e 51% dei
casi, rispettivamente (solo nel 6% con anakinra).
Non si è potuto determinare quale biologico fosse il
migliore nel singolo paziente, ma abatacept potrebbe
rappresentare una risorsa importante nei casi non
responsivi ad altri farmaci o alla terapia standard.
Cochrane database of systematic reviews, 2009;
Issue 4. Art. No.:CD007277.
Ca
prostatico: il Psav è un parametro poco
significativo
È
stato suggerito che i cambiamenti dei valori ematici
del Psa nel tempo (ossia la velocità Psa: Psav)
possano aiutare a identificare il cancro
prostatico, tanto che alcune linee guida incorporano
i cut-off del Psav come indicatori per una biopsia.
Per verificare l'attendibilità di tale parametro, si
è svolta una ricerca multicentrica che ha coinvolto
2.742 partecipanti, provenienti da Rotterdam o
Goteborg con Psa < 3 ng/ml allo screening iniziale e
successivamente sottoposti a biopsia. Sono stati
misurati il Psa totale e libero a intervalli di 2-4
anni. Sono stati poi creati modelli di regressione
logistica per predire il cancro prostatico basati
sull'età e il Psa. Il Psav è stato aggiunto a ogni
modello e qualsiasi potenziamento nell'accuratezza
predittiva è stato valutato mediante area sotto la
curva (Auc). Risultato: il modello base con solo Psa
totale ed età aveva un'Auc di 0,531, che aumentava a
0,609 aggiungendo l'fPsa (rapporto Psa libero su
totale). Il Psav aumentava solo lievemente la
predittività di entrambi i modelli (0,569 e 0,626,
rispettivamente). In conclusione, si ritiene che il
Psav aggiunga un valore predittivo davvero minimo in
caso di uomini con elevato Psa; nei soggetti con Psa
di circa >3 ng/ml si è riscontrato un minimo
razionale per il calcolo formale del Psav o per
l'uso dei suoi cut point per determinare una
biopsia.
European urology, 2009; 56:753-760
Spessore
IM carotideo predice rischio cardiovascolare
Lo
spessore intima-media (Imt) della carotide
rappresenta un fattore predittivo di morbidità e
mortalità cardiovascolare in pazienti affetti da
diabete di tipo 2. È quanto sottolineano ricercatori
del Haseki Training and Research Hospital di
Istanbul, in un recente studio retrospettivo che ha
preso in esame 102 pazienti diabetici per un periodo
di 10 anni. Specifici modelli di regressione hanno
consentito di correlare spessore Imt carotideo,
score di Framingham ed escrezione urinaria
dell'albumina con morte cardiovascolare, infarto non
fatale del miocardio, angina e ictus ischemico. Sia
lo spessore Imt carotideo (1,09 ± 0,32 vs 0,89 ±
0,25) sia lo score di Framingham (24,33 ± 11,07 vs
16,54 ± 8,35) sono risultati significativamente più
elevati nei pazienti in cui si sono verificati
eventi cardiaci rispetto a quelli per cui non è
stata riportata morbidità e mortalità
cardiovascolare. "Per i pazienti diabetici,
predizioni accurate del rischio cardiovascolare
devono considerare valori di escrezione urinaria
dell'albumina superiori a 30 mg/die, spessore Imt
carotideo pari o superiori a 0,9 mm e score di
Framingham pari o superiore a 20" ha dichiarato
Hayriye Esra Ataoglu, principale autore dello
studio.
Journal of Diabetes 2009, 1, 188-193
In
caso di emottisi una Rx-torace normale non basta a
dirimere i dubbi
I
fumatori con emottisi dovrebbero essere monitorati
con attenzione anche in presenza di una normale
Rx-torace, in quanto una quota fino al 10% di questi
pazienti svilupperà una lesione maligna. Lo
affermano ricercatori dell'Ospedale di Dewsbury
(West Yorkshire, UK) che hanno voluto chiarire la
strategia diagnostica ottimale in questo gruppo di
soggetti. È stata condotta un'analisi retrospettiva
su pazienti che si presentavano consecutivamente in
reparto per emottisi e avevano un normale esame
radiografico del torace, per un periodo di 56 mesi;
ognuno è stato sottoposto a Tac del torace e a
broncoscopia a fibre ottiche. Quest'ultima indagine
è stata effettuata in 269 individui, la Tac in 257.
Di questi pazienti, 26 (9,7%) hanno ricevuto una
diagnosi di lesione maligna del tratto respiratorio
(1: laringe; 1: trachea; 22: polmoni; 1: carcinoide;
1: leiomioma); 8 (31%) hanno subito un trattamento
radicale. La broncoscopia a fibre ottiche ha
permesso la diagnosi di cancro in 14 persone (54%)
tra le 26 suddette, la Tac del torace è stata
suggestiva di cancro in 25 (96%). "Nei fumatori con
emottisi" concludono gli autori "si impongono
ulteriori indagini indipendentemente dal numero di
episodi emorragici o dalla loro frequenza. Si
raccomanda di effettuare prima una Tac del torace,
seguita da una broncoscopia a fibre ottiche".
Thorax, 2009; 64:854-856
Il ruolo
del microRna nel carcinoma epatico
In
pazienti con epatocarcinoma i livelli di espressione
del microRna miR-26 risultano associati alla
risposta terapeutica all'interferone alfa e al tasso
di sopravvivenza. A stabilirlo è lo studio apparso
su New England Journal of Medicine che ha in primo
luogo consentito di stabilire che il pattern di
espressione dei microRna di tessuti epatici varia a
seconda del sesso del paziente. In particolare,
l'analisi di tre coorti, comprendenti 455 individui
che avevano subito resezione radicale del tumore
epatico, ha evidenziato da un lato un'espressione di
miR-26a e miR-26b in tessuti epatici non tumorali
più elevata nelle donne rispetto agli uomini e
livelli di miR-26 maggiori nei tessuti tumorali
rispetto a quelli sani. In aggiunta, l'attivazione
del "signalling pathway" cellulare che coinvolge il
fattore di trascrizione Nf-kB e l'interleuchina 6
sembrerebbe svolgere un ruolo fondamentale nello
sviluppo dell'epatocarcinoma. Infine, gli autori,
nei pazienti con espressione ridotta di miR-26b,
hanno osservato una minore incidenza di
sopravvivenza, ma una migliore risposta terapeutica
all'interferone alfa rispetto a quelli con livelli
di espressione più elevati.
New England Journal of Medicine 2009, 361,
1437-1447
Quali sintomi anticipano il ca ovarico?
Diagnosticato in fase iniziale (stadio I o II) il
tumore ovarico presenta una percentuale di
sopravvivenza dell'80-90%, contro il 25% degli stadi
avanzati, tuttavia solo il 30% viene scoperto in
fase precoce. Non ci sono test di screening
efficaci, ma la presentazione dei sintomi spesso
avviene presso il medico di medicina generale. Per
identificare e quantificare tali sintomi è stato
condotto uno studio caso-controllo sulle visite dal
medico di base, un anno prima della diagnosi, di 212
donne di almeno 40 anni con malattia e
1.060
controlli. L'analisi multivariata ha associato sette
sintomi al tumore ovarico: distensione addominale,
sanguinamento postmenopausale, aumento della
frequenza minzionale, perdita di
appetito, dolore addominale,
sanguinamento rettale, gonfiore addominale. Tutti i
sintomi presentavano valori predittivi positivi
sotto l'1%, a eccezione della distensione addominale
che aveva un valore predittivo positivo del 2,5%.
Ciò significa che comporta il rischio maggiore e
richiede un'immediata indagine di approfondimento.
Ma per ora la distensione addominale non è inclusa
nella linee guida per un indagine urgente, se così
fosse alcune donne potrebbero avere la diagnosi
accelerata di molti mesi. Proprio per questo gli
autori sono convinti che questi dati forniscano
strumenti per selezionare le pazienti da sottoporre
a ulteriori indagini, sia per i medici sia per chi
si occupa di linee guida. (S.Z.) BMJ 2009;339:b2998
L'indice braccio-caviglia (ABI) è legato alla
nefropatia cronica
L'indice braccio-caviglia (ABI), solitamente
utilizzato per valutare la rigidità delle arterie
degli arti inferiori, è indicativo di nefropatia
cronica nei soggetti più anziani. "Le persone con
malattia renale spesso hanno un'unica forma di
deposizione di calcio nota come calcinosi mediana,
che è distinta dall'aterosclerosi, ha una prevalenza
maggiore nelle arterie a livello delle caviglie e
dei piedi e può portare a eventi cardiovascolari
attraverso meccanismi differenti rispetto
all'aterosclerosi" afferma Joachim H. Ix
della University of California, San Diego. Sono
stati misurati Ibc e la funzione renale in 4.513
soggetti di età superiore ai 65 anni. Le misure
dell'Ibc sono state suddivise in categorie: basso
(<0,90), basso-normale (da 0,90 a 1,09), normale
(1,10 a 1,40) e alto (>1,40 o incomprimibile). Nel
complesso 1.042 soggetti (23%) erano nefropatici,
579 (13%) avevano un basso Ibc e 152 (3%) pazienti
lo avevano alto. Dopo aggiustamento per vari
elementi confondenti, la malattia renale è apparsa
associata sia a bassi sia ad alti Ibc,
indipendentemente dal fatto che fosse diagnosticata
in relazione ai tassi di filtrazione glomerulare
della creatinina o della cistatina-C. In
particolare, pazienti con diagnosi basata sul
filtrato della cistatina avevano un rischio quasi
doppio di avere un indice <0,90 e maggiori di una
volta e mezza di far rilevare indici >140.
Journal of American College of Cardiology, 2009;
54:1176-1184
Meno
linfedema con pentoxifillina e vitamina E
L'assunzione di pentoxifillina e vitamina E
aiuterebbe a prevenire lo sviluppo di linfedema da
radiazioni in donne affette da cancro al seno. Alla
luce di precedenti evidenze sperimentali riguardanti
la capacità delle due sostanze di far regredire
eventi fibrotici, un trial svedese di fase II ha
valutato i possibili benefici offerti dal
trattamento con pentoxifillina e vitamina E in circa
80 pazienti con carcinoma mammario, sottoposte a
intervento chirurgico e successiva radioterapia. La
cura, iniziata dopo 1-3 mesi dalla fine della
radioterapia, ha previsto 12 mesi di assunzione di
400 mg di pentoxifillina tre volte/die oppure di
placebo, in aggiunta alla vitamina E (100 mg tre
volte/die). Mentre l'abduzione passiva della spalla
(end-point primario) è migliorata sia con la
pentoxifillina sia con il placebo, l'incremento del
volume degli arti (end-point secondario) è stato
molto più ingente nel gruppo placebo rispetto a
quello trattato con pentoxifillina ((1.04% vs 0.50%)European
Journal of Cancer 2009, 45, 2488-2495.
Nuovi antitrombinici orali nella fibrillazione
atriale
La terapia
anticoagulante con antivitamina K è raccomandata
dalle linee guida internazionali ed ampiamente
utilizzata, nei pazienti con fibrillazione atriale,
per la prevenzione dello stroke e di altre
complicanze emboliche sistemiche. Benchè di provata
efficacia, questa terapia comporta la necessità di
un attento monitoraggio per garantire adeguati
livelli di anticoagulazione, ed è gravata dal
rischio di complicanze emorragiche maggiori. Fra i
nuovi antitrombinici orali, che non richiedono il
monitoraggio dell'attività anticoagulante,
dabigatran è recentemente entrato nell'utilizzo
clinico per la profilassi del tromboembolismo venoso
dopo interventi di chirurgia ortopedica maggiore.
Nello studio RE-LY, in corso di pubblicazione sul
numero del 17 settembre del New England Journal of
Medicine, circa 18.000 pazienti con fibrillazione
atriale e a rischio di stroke, sono stati trattati
per una durata mediana di 2 anni, con warfarin o
dabigatran, quest'ultimo alle dosi 110 mg o 150 mg
b.i.d. Nel gruppo warfarin, la percentuale media di
periodo di studio durante il quale l'INR risultava
in range terapeutico, è risultata del 64%. La
frequenza di complicanze tromboemboliche per anno (stroke
o embolia sistemica) è stata di 1.69% nel gruppo
warfarin, 1.53% nel gruppo trattato con dabigatran
110 mg (p < 0.001 per non inferiorità), e 1.11% nei
pazienti che avevano ricevuto dabigatran 150 mg (p <
0.001 per superiorità vs warfarin). Un episodio di
sanguinamento maggiore si è verificato su base annua
nel 3.36% dei pazienti trattati con warfarin, e nel
2.71% (p=0.003) e 3.11% (p=0.31) dei pazienti in
terapia con dabigatran 110 o 150 mg b.i.d.,
rispettivamente. I risultati di questo studio
sembrano supportare la prospettiva che nuovi, più
maneggevoli trattamenti anticoagulanti orali,
possano in prospettiva sostituirsi agli antivitamina
K attualmente utilizzati. Nello specifico,
dabigatran alla dose di 110 mg b.i.d. ha presentato
efficacia simile e minore incidenza di sanguinamenti
maggiori rispetto a warfarin, mentre la dose di 150
mg b.i.d. ha consentito di conseguire un minor
numero di complicanze tromboemboliche, a parità di
manifestazioni emorragiche. Lo studio non è stato
quindi in condizione di formulare un suggerimento
definito e sistematico sulla dose di dabigatran
ottimale, poiché le due dosi testate hanno
presentato un beneficio clinico netto (eventi
vascolari maggiori, sanguinamenti maggiori,
mortalità) sostanzialmente simile. Lo scenario
futuro potrebbe prevedere una scelta della dose in
funzione delle caratteristiche del paziente, sulla
base di criteri peraltro da definire.
NEJM (10.1056/NEJMoa0905561)
La
contraccezione orale protegge la vescica
Le
donne in età fertile che assumono contraccettivi
orali vanno incontro a un rischio minore di
disfunzione del tratto urinario: "L'assunzione di
ormoni potenzialmente influenza in modo positivo la
funzione della vescica e dell'uretra" sostiene
Daniel Altman del Karolinska Institutet Stockholm,
Svezia. Nello studio che ha condotto sono state
valutate le risposte a un questionario di circa
8.600 gemelle tra i 20 e i 46 anni, in base alle
quali, le donne con la disfunzione sono state
distinte in coloro che avevano incontinenza da
stress o urgenza, o da entrambe (incontinenza
mista), vescica iperattiva o nicturia. Circa 2.000
assumevano contraccettivi orali, 118 facevano uso
del dispositivo intrauterino (Intra Uterine Device
IUD) a rilascio di levonorgestrel. La contraccezione
orale era associata a una riduzione del 43% di una
disfunzione del tratto urinario, in particolare, del
48% dell'incontinenza mista e del 64%
dell'incontinenza da urgenza. L'effetto protettivo
si riscontrava anche per la vescica iperattiva,
mentre non è stato osservato nelle donne con IUD.
"Sembra biologicamente plausibile che gli ormoni
femminili possano avere influenza sulla strutture e
su metabolismo del tessuto connettivo periuretrale,
prima e dopo la menopausa" conclude l'autore (Fertil
Steril. 2009;92:428-433)
I
fattori di rischio nella bariatrica
Diversi fattori di rischio possono aiutare ad
identificare gli elementi connessi ad esiti negativi
per la chirurgia bariatrica. Onde migliorare i
processi decisionali nel trattamento dell'obesità
estrema, i rischi associati alle procedure di
chirurgia bariatrica necessitano di ulteriore
caratterizzazione. I motivi di preoccupazione per la
sicurezza della chirurgia bariatrica sono aumentati
con la popolarità di questi interventi, e sono stati
accentuati dai periodici articoli usciti su organi
di stampa di alto profilo riguardo decessi
susseguenti a questi interventi e minaccia di
sospensione dei programmi di chirurgia bariatrica
per via di problemi di sicurezza. Anche le compagnie
di assicurazione si sono lamentate del rischio che
corrono quando coprono i danni causati dai chirurghi
che effettuano questi interventi. I fattori
indipendentemente associati ad un aumento del
rischio di esiti negativi comprendono anamnesi di
trombosi venosa profonda o embolia polmonare, una
diagnosi di apnea ostruttiva nel sonno, la presenza
di deficit nello status funzionale e valori estremi
di BMI. Tuttavia, il rischio complessivo di morte ed
altri esiti indesiderati a seguito di un intervento
di chirurgia bariatrica è basso, e varia
considerevolmente in base alle caratteristiche del
paziente. Nell'aiutare il paziente ad effettuare le
scelte corrette, la sicurezza a breve termine va
considerata in congiunzione agli effetti a lungo
termine dell'intervento ed ai rischi associati
all'obesità estrema. E' triste pensare che alcuni
giovani adulti obesi possano perdere anche 20 anni
di speranza di vita se non riducono il proprio peso:
l'obesità va trattata aggressivamente, anche se con
cautela, e va prestata attenzione allo sviluppo di
una prevenzione efficace e di terapie migliori che
idealmente eliminerebbero del tutto la necessità
della chirurgia. Fino a quel momento, però, i dati
disponibili indicano in gran misura che la chirurgia
bariatrica è sicura, efficace ed economica. (N
Engl J Med. 2009; 361: 445-54 e 520-1)
La gastrite cronica è comune
anche in pazienti HP negativi
Sebbene l’infezione da Helicobacter pylori sia
ritenuta essere la principale causa di gastrite
cronica un clinical trial americano finalizzato a
valutare l’effetto del lansoprazolo nella terapia di
mantenimento dell’esofagite erosiva da reflusso ha
rilevato una sorprendentemente alta prevalenza di
pazienti (oltre il 90%) con gastrite cronica, spesso
di grado severo. I pazienti erano arruolati oltre
che per esofagite erosiva anche per malattia da
reflusso non erosiva e per dispepsia funzionale.
Questo studio ha valutato istologicamente lo stomaco
prima del trattamento in 1595 pazienti HP negativi.
Precedenti studi avevano dimostrato che pazienti HP
negativi con esofagite erosiva avevano nel 67,5% dei
casi una gastrite cronica di grado moderato o severo
a livello del corpo e a livello antrale nel 75% dei
casi. Questi stessi studi avevano inoltre dimostrato
che anche nel reflusso non erosivo o nella dispepsia
funzionale vi era presenza di gastrite cronica,
anche se in percentuale significativamente inferiore
(P<0,001). La conclusione degli autori è che la
gastrite cronica nei soggetti HP negativi è molto
più frequente di quanto precedentemente sospettato.
Peura DA, Haber MM, Hunt B, Atkinson
S; Journal of Clinical Gastroenterology (Aug 2009)
I
popcorn sono ottimi per prevenire il cancro
Il popcorn non è solo
un ottimo e tutto sommato innocuo modo per guardare
un film al cinema, ma possiede anche sorprendenti
qualità che lo rendono un alimento in grado
addirittura di prevenire il
cancro.
E'
quanto sostiene una ricerca condotta alla
University of Scranton in Pennsylvania e
presentata ieri, 18 agosto 2009, alla American
Chemical Society di Washington. Gli
scienziati hanno scoperto che i comuni popcorn
contengono un livello "sorprendentemente alto"
di antiossidanti chiamati polifenoli,
ottimi per la salute.
Le stesse sostanze in frutta o verdura vengono
ritenute utili per ridurre il rischio di malattie
cardiache, cancro e altre
patologie.
Lo
studio è il primo a dimostrare che anche alcuni
snack e cereali integrali per la prima colazione
contengono un buon livello di polifenoli.
"Siamo rimasti sorpresi noi per primi dal livello
di polifenoli che abbiamo trovato nel popcorn -
afferma il professor Vinson, che ha guidato
lo studio -. Penso che sia perchè si tratta di un
cibo non trasformato. A mio parere il popcorn è un
alimento molto salutare". Lo studio ha
misurato la concentrazione di polifenoli nei cereali
per la prima colazione e negli snack, compresi i
popcorn, dimostrando che quanto meno i cibi sono "processati"
tanto più contengono livelli alti.
Al top svetta comunque il popcorn, che ha una
caratteristica per gli esperti decisiva: il
polifenolo rimane nei chicchi interi di
cereali (come nel caso del mais per il popcorn) più
che nelle
fibre.
Se i
grani sono interi, gli alimenti integrali hanno gli
stessi livelli di antiossidanti, e quindi in
definitiva fanno bene, tanto quanto frutta e
verdura.
Infarto: l'inquinamento da traffico aumenta la
mortalità
L'esposizione a lungo termine all'inquinamento da
particolato aereo derivante dal traffico
automobilistico è correlata ad un aumento della
mortalità nei pazienti sopravvissuti ad un infarto
miocardico acuto. L'inquinamento atmosferico è stato
costantemente posto in correlazione con la mortalità
cardiovascolare, e vi sono prove del fatto che il
particolato possa accelerare il processo
arteriosclerotico, mentre l'effetto delle differenze
dei livelli di inquinamento da una città all'altra è
stato finora scarsamente esplorato. E' stato ora
dimostrato che l'incremento di un interquartile
nell'esposizione annuale a carbonio elementare è
associato ad un aumento del 15 percento nei tassi di
mortalità dopo il secondo anno di monitoraggio.
Tutte le associazioni osservate comunque risultano
attenuate includendo nella valutazione parametri
relativi alla posizione socioeconomica dell'area
considerata: essi, oltre a riflettere la
disponibilità ed i costi dei cibi più sani,
rispecchiano anche differenze nell'intensità del
traffico e la disponibilità di spazio pubblico, il
che potrebbe spiegare parte dell'attenuazione
dell'effetto. (Epidemiology 2009; 20: 547-54)

Predizione delle complicanze della polmonite
comunitaria
Sette fattori di rischio clinici possono predire il
rischio di effusione parapneumonica complicata o
empiema nei pazienti con polmonite acquisita in
comunità: essi comprendono albumina sierica al di
sotto di 30 g/dl, PCR al di sopra di 100 mg/l, conta
piastrinica al di sopra di 400 miliardi/litro, uso
di farmaci per via endovenosa ed abuso di alcool
cronico, mentre un'anamnesi di BPCO è associata ad
una riduzione del rischio. Le scale di gravità della
polmonite sono state utilizzate per prevedere la
mortalità a 30 giorni di questi pazienti, ma la loro
utilità nella previsione di questo genere di
complicazioni non era mai stata valutata prima. Sono
ora necessari studi indipendenti di convalida, e
peraltro è necessario chiarire esattamente quali
biomarcatori siano più appropriati e quali valori
soglia vadano applicati per influenzare le decisioni
gestionali. Inoltre, una qualsiasi modifica alle
linee guida sulla polmonite comunitaria per
includere l'uso dei biomarcatori necessiterebbe
idealmente del supporto di studi prospettici. (Thorax
2009;64:556-8 e 592-7)
Dieta,
cirrosi e tumori epatici
La
composizione della dieta può influenzare la
progressione di cirrosi e tumori epatici. I fattori
dietetici sono importanti elementi di rischio, e
probabilmente anche causali, per obesità,
insulinoresistenza e diabete, che a loro volta sono
i più importanti fattori di rischio noti di steatosi
epatica; è possibile inoltre che la quantità e la
composizione dei lipidi nella dieta possano tanto
promuovere quanto prevenire lo sviluppo o la
progressione della steatosi epatica. E' probabile
peraltro che se una certa composizione della dieta
influenza questi elementi, essa svolga anche un
ruolo nella storia naturale delle tre più importanti
malattie epatiche, ossia la steatosi epatica non
alcolica, l'infezione da Hcv e l'epatopatia
alcolica. Precedenti ricerche avevano dimostrato che
una dieta ad elevato contenuto di colesterolo è in
grado di produrre steatosi profonda, infiammazione e
fibrosi centrolobulare nell'animale, mentre nello
stesso contesto una dieta a basso contenuto di
proteine animali è associata ad una diminuzione del
danno epatico e dell'incidenza del carcinoma
epatocellulare in presenza di epatite B. Mentre il
consumo di colesterolo è stato associato per la
prima volta ad un aumento del rischio di cirrosi o
tumore epatico, non sono state riscontrate
correlazioni fra elementi dietetici ed infezione da
Hcv, il che suggerisce che la presenza di malattie
epatiche di base non causa alcuna variazione nella
dieta, ma anzi rende più plausibile che differenze
nell'apporto di proteine, carboidrati, colesterolo
ed altri componenti lipidici contribuiscano allo
sviluppo di cirrosi o tumori epatici. (Hepatology.
2009; 50: 175-84)
La
PCR non predice il rischio cardiovascolare
Attualmente non è giustificato effettuare uno
screening dei marcatori contemporanei, come la PCR,
in aggiunta alla valutazione dei fattori di rischio
cardiovascolare convenzionali per la previsione
degli eventi futuri in comunità. L'utilità di questi
nuovi marcatori in questo senso è stata a lungo
oggetto di dibattito, con alcuni studi a favore ed
altri contro, ma non sempre questi studi sono stati
statisticamente ineccepibili. I nuovi marcatori
aggiungono di fatto qualche ulteriore elemento alla
valutazione, ma non tanto da giustificarne lo
screening in ogni adulto. Chiaramente, c'è ancora
molto da scoprire sulla PCR e sul suo ruolo nelle
malattie cardiovascolari, ma è necessario superare
gli studi osservazionali per comprendere meglio come
utilizzare questo marcatore in ambito clinico:
attualmente non è chiaro chi dovrebbe essere
sottoposto a screening della PCR, ed in caso di
valori elevati, chi dovrebbe essere trattato, e non
lo è nemmeno se esaminare tutti o soltanto le
popolazioni a rischio sarebbe conveniente. (JAMA
2009; 302: 49-57, 92-3 e 37-48)
Assenza
calcio coronarico, ottima sopravvivenza
Nei
soggetti asintomatici a medio rischio di
arteriosclerosi, l'assenza di calcificazioni
coronariche è un valido fattore predittivo negativo
per gli eventi cardiovascolari maggiori. Nei
pazienti non ad alto rischio correttamente
selezionati, l'assenza di calcificazioni dunque
potrebbe essere usata come razionale per enfatizzare
la terapia basata sullo stile di vita, scalare le
costose farmacoterapie preventive ed evitare test
cardiaci frequenti. Dato che il rischio di mortalità
a 10 anni in questa popolazione ammonta appena
all'uno percento, un farmaco che produce una
riduzione del 30 percento nel rischio relativo
dovrebbe essere somministrato ad oltre 300 pazienti
per prevenire un solo decesso. Anche in assenza di
calcificazioni coronariche, comunque, nei pazienti
diabetici e fumatori intervengo relativamente più
eventi, il che potrebbe doversi a meccanismi diversi
dalla placca arteriosclerotica: benchè i tassi
assoluti di mortalità a 10 anni in questi pazienti
rimangano bassi, la loro situazione giustifica uno
stretto monitoraggio e la farmacoterapia in accordo
alle linee guida in vigore. (J Am Coll Cardiol
Img 2009; 2: 692-700)
Diabete
di tipo 2, eccesso di peso e incontinenza urinaria
L'incontinenza urinaria è altamente prevalente nelle
donne obese ed in sovrappeso con diabete di tipo 2,
superando ampiamente tutte le altre complicazioni
del diabete. Recenti dati epidemiologici
suggeriscono che l'incontinenza urinaria sia
associata al diabete di tipo 2, e sia più frequente
del 50-200 percento nelle donne con questa malattia
che nelle altre con livelli glicemici normali. Il
legame eziologico fra incontinenza e diabete risiede
probabilmente nel danno microvascolare, simile al
processo patologico implicato nello sviluppo di
retinopatia, nefropatia e neuropatia; pochi studi
tuttavia hanno esaminato sia la prevalenza che i
fattori di rischio di incontinenza di ogni tipo fra
differenti gruppi etnici o razziali di donne con
diabete di tipo 2. In base a quanto rilevato, queste
sono simili a quelle delle donne non diabetiche:
l'incontinenza interessa più le donne di razza
bianca non ispaniche che le asiatiche o le
afroamericane. L'incremento dell'obesità è il più
forte fattore di rischio modificabile di
incontinenza urinaria in questo gruppo di pazienti,
ma rimane da determinarsi se la perdita di peso
abbia anche un impatto sulla riduzione di questo
fenomeno. (Diabetes Care online 2009)

Shock settico: corticosteroidi riducono mortalità
Il
trattamento corticosteroideo a basse dosi prolungato
è connesso ad una riduzione della mortalità
complessiva nei casi di sepsi grave e di shock
settico, benchè i corticosteroidi non abbiano alcun
effetto complessivo sulla mortalità a 28 giorni. I
benefici di questi farmaci nei casi di sepsi o shock
settico rimangono controversi: essi sono stati
utilizzati in questo contesto e nelle sindromi
correlate in dosaggi variabili per più di 50 anni,
senza alcun chiaro beneficio in termini di
mortalità, ma dal 1998 gli studi in materia hanno
costantemente applicato una terapia corticosteroidea
prolungata a basse dosi, ed i benefici sulla
mortalità a breve termine in questo sottogruppo di
pazienti sono stati dimostrati. Essi andrebbero
somministrati in dosaggi giornalieri di 200-300 mg
in bolo o in infusione continua. Benchè le prove in
merito non siano particolarmente solide, il
trattamento andrebbe somministrato a pieno dosaggio
per almeno 100 ore solo nei pazienti con shock
settico vasocostrittori-dipendente. La decisione di
usare corticosteroidi in questi pazienti non è
comunque univoca, e si potrebbe anche giungere a
conclusioni diverse su base individuale: ammettere
questa incertezza non deve necessariamente fare
carico alle famiglie della decisione, ma è
necessario che esse sappiano che si tratta di un
campo dove ancora vi sono poche certezze. (JAMA.
2009; 301: 2362-75 e 2388-90)
Cirrosi:
proteasomi marcatori di trasformazione maligna
L'incremento dei livelli di proteasomi costituisce
un indicatore della trasformazione della cirrosi
epatica in carcinoma epatocellulare. Nei pazienti
con cirrosi ed aumento dell'attività proteolitica,
inoltre, i proteasomi-inibitori potrebbero
costituire un trattamento antitumorale efficace. Con
un valore soglia di 2900 ng/ml, i proteasomi
presentano rilevanza diagnostica anche per i tumori
di massa limitata, con una sensibilità ed una
specificità superiori anche a quelle del'AFP. Il
livello plasmatico di proteasomi è indipendente
dalla causa della cirrosi, ed è correlato solo
debolmente ai livelli di AFP. Gli inibitori dei
proteasomi sono una nuova classe di farmaci
antitumorali, la cui efficacia è stata dimostrata in
associazione ai TRAIL in modelli di carcinoma
epatocellulare: questa rilevanza terapeutica
rinforza l'ipotesi secondo cui i proteasomi svolgano
un ruolo cruciale nell'insorgenza di questi tumori e
nel loro sviluppo. (Gut 2009; 58: 833-8)
Tumore
mammario precoce: inutili i taxani
L'aggiunta di taxani alla chemioterapia standard
basata sulle antracicline non ha effetti complessivi
sulla sopravvivenza libera da malattia nei pazienti
con tumore mammario in fase precoce. Si tratta di un
dato in contrasto con quelli derivati da altri studi
sulla terapia adiuvante, che invece ne avevano
indicato un modesto vantaggio in termini di
sopravvivenza. In ogni caso, lo status relativo al
recettore per gli estrogeni ed all'HER-2 del tumore
potrebbe essere in grado di predire la risposta alla
terapia con taxani. Le ragioni alla base della
mancanza di risultati di questa strategia
terapeutica rimangono ignote, ma rimane il fatto che
essa non si dimostra più efficace di trattamenti più
convenzionali e meno tossici, e pertanto non
andrebbe raccomandata come terapia adiuvante per il
tumore mammario. E' ancora aperto il dibattito su
quale sia il reale beneficio dei taxani e quali
siano le pazienti che potrebbero goderne. (Lancet.
2009; 373: 1662-3 e 1681-92)
Ipertensione
costante predice eventi cardiovascolari
Nei
pazienti con ipertensione resistente alla terapia,
la mancanza di una tendenza alla diminuzione della
pressione durante la notte comporta il
raddoppiamento del rischio di mortalità per cause
cardiovascolari rispetto ad un profilo normale.
Questo elemento era già stato segnalato come
possibile fattore di rischio di eventi
cardiovascolari , ma non era stato finora studiato
nell'ipertensione resistente, definita come
ipertensione incontrollata nonostante una terapia
ottimale con almeno tre farmaci idonei. Da un punto
di vista clinico, non è noto se in questi pazienti
lo scopo primario della terapia sia il controllo
della pressione ambulatoriale media o la
normalizzazione delle tendenze pressorie notturne.
L'impatto prognostico dei due elementi appare
differente: i livelli pressori medi sembrano più
importanti per quanto riguarda l'ictus, mentre le
tendenze notturne lo sono per gli eventi
cardiovascolari. Probabilmente l'inversione dei
ritmi circadiani sfavorevoli aggiungerebbe benefici
per il paziente, ma sono necessari studi
interventistici appositi per confermare questa
teoria. (Arch Intern Med 2009; 169: 874-80)
Tumore
pancreatico, stile di vita e fattori di rischio
E'
stato composto un indice basato su fumo, consumo di
alcool, BMI, dieta ed attività fisica che risulta
strettamente legato al rischio di sviluppare tumori
pancreatici. Questi elementi sono già stati studiati
indipendentemente in relazione a questi tumori, ma è
stato ora generato un indice rivelatore dello stile
di vita nel suo complesso che ne somma gli effetti
congiunti. Benché ulteriori ricerche sui meccanismi
o sui fattori causali dei tumori possano contribuire
a strategie preventive innovative, l'esame dei
fattori modificabili noti combinati nella
valutazione del rischio tumorale rappresenta un
metodo appropriato per traslare i dati
epidemiologici analitici nella prevenzione tumorale
primaria, soprattutto per la prevenzione dei tumori
pancreatici, nei quali la diagnosi precoce ed il
trattamento efficace costituiscono ancora una sfida.
(Arch Intern Med. 2009; 169: 764-70)
Obesità
aumenta contrattilità intestinale
Il
muscolo liscio dell'intestino tenue dei pazienti
obesi presenta un aumento della contrattilità
stimolata in vitro rispetto a quello proveniente da
altri pazienti. Ciò potrebbe essere associato ad uno
svuotamento enterico ed ad un transito intestinale
più rapidi, il che potrebbe traslarsi nella
riduzione della sazietà e nell'aumento
dell'appetito. E' stato speculato che l'assorbimento
intestinale sia più rapido ed efficiente nei
soggetti obesi, a prescindere dalla velocità del
transito intestinale, ma le prove a supporto di
questa teoria sono molto limitate. Sono necessarie
ulteriori ricerche volte ad accertare se
l'incremento della contrattilità intestinale in
questi soggetti influenzi i meccanismi neurormonali
di controllo della sazietà, ma il fatto che le
differenze di contrattilità scompaiano in condizioni
non adrenergiche e non colinergiche suggerisce che
esse siano mediate neuralmente. (Ann Surg Innov
Res online 2009, pubblicato il 5/5)

Colonografia TAC sfida la colonscopia
Benché la colonografia TAC (CTC) sia una tecnica
promettente con una buona sensibilità per il
rilevamento di grossi polipi del colon, e sia meno
invasiva della colonscopia, essa non appare
conveniente per lo screening dei tumori colorettali
nelle fasce a medio rischio; se usata nelle giuste
circostanze, però, la CTC potrebbe dimostrarsi
economicamente praticabile. I costi della CTC non
sono stati finora stimati a questo livello, ma per
risultare sempre più conveniente della colonscopia,
essi non dovrebbero ammontare a più del 43 percento
dei costi di quest'ultima. Se comunque l'aderenza
alla CTC fosse superiore del 25 percento di quella
alla colonscopia, la soglia di convenienza potrebbe
alzarsi al 71 percento dei suoi costi. Dato questo
potenziale sviluppo, e dato che la lettura della CTC
impiega meno tempo, raggiungere questi livelli di
costi potrebbe essere possibile. (Int J Cancer
2009; 124: 1161-8)
Cessazione
del fumo: come migliorare le strategie?
Due
recenti studi randomizzati hanno esaminato le
strategie più efficaci per migliorare l'impatto
sulla popolazione delle strategie disponibili per la
cessazione del fumo. Esso viene ormai considerato
una malattia cronica con la tendenza alla recidiva
che viene trattata in modo inadeguato in medicina di
base. Benchè la maggior parte dei fumatori non
smettano dopo un singolo intervento, pochi studi
hanno tentato di approcciare la natura cronica della
dipendenza da nicotina fornendo opportunità di
trattamento sistematiche e ripetitive. Offrire il
trattamento solo ai fumatori che sono già pronti a
smettere limita ulteriormente la portata degli
attuali interventi per la cessazione del fumo. E'
stato recentemente osservato che i fumatori sono
disposti ad effettuare ripetuti tentativi di
cessazione assistiti farmacologicamente: benchè la
prevalenza dell'astinenza a 24 mesi non differisca,
le analisi che hanno incorporato controlli lungo
tutti i 24 mesi di trattamento suggeriscono che la
gestione del problema ad elevata intensità sia
associata ad un incremento dell'astinenza. I
fumatori con patologie mediche sono particolarmente
a rischio di complicazioni causate dal tabacco, ma
non sono state finora disponibili dati clinici
sull'efficacia della tripla farmacoterapia combinata
per il trattamento della dipendenza da tabacco in
questi fumatori ad alto rischio. In base a quanto
rilevato, questa forma di terapia se a dosi
flessibili per la durata di sei mesi è più efficace
dell'uso della patch alla nicotina a dosi fisse nei
pazienti ambulatoriali con patologie mediche. (Ann
Intern Med. 2009; 150: 437-46, 447-54 e 496-7)
L'obesità
aumenta il rischio della sindrome delle gambe
senza riposo (RLS)
I
pazienti in sovrappeso hanno maggiori probabilità di
sviluppare RLS (Restless Leg Syndrome): i soggetti
obesi presentano infatti una probabilità superiore
di 1,5 volte di sviluppare questo disordine del
movimento. In questo senso, la riduzione del peso
potrebbe rappresentare una potenziale strategia
terapeutica per la malattia. E' comunque presto per
dire se fra i due elementi vi sia una correlazione
causale, e la cosa necessita di conferme. Dato
comunque che l'eccesso di peso ha un impatto
negativo sulla salute in molti sensi, incoraggiare
la perdita di peso, a prescindere dal suo potenziale
impatto sulla RLS, è in ogni caso positivo. I
meccanismi che legano l'obesità alla RLS sono
verosimilmente molteplici: alcuni studi suggeriscono
che i soggetti obesi potrebbero avere minori livelli
di recettori per la dopamina, la cui funzionalità
svolge un ruolo critico nella RLS; le malattie
cardiovascolari sono associate ad un aumento del
rischio sia di obesità che di RLS, ed è stato anche
suggerito che la patologia vascolare possa
contribuire al disordine motorio. E' necessario
stabilire se compaia prima l'obesità e gli altri
fattori di rischio cardiovascolare o la RLS. (Neurology.
2009; 72: 1255-61)
I
defibrillatori impiantabili sono davvero utili
nell'anziano?
Nonostante la loro comprovata utilità in quasi ogni
soggetto con insufficienza cardiaca e scarsa
funzionalità sistolica ventricolare, i
defibrillatori impiantabili (ICD) non sono in grado
di prolungare di molto la sopravvivenza in molti
pazienti che ciò nonostante rispondono a tutti gli
attuali criteri di indicazione. E' necessario un
approccio cauto e selettivo all'uso degli apparecchi
per la prevenzione primaria nei pazienti anziani con
comorbidità multiple: tali pazienti, soprattutto in
caso di ricoveri multipli per insufficienza
cardiaca, hanno meno probabilità di morire di una
morte improvvisa prevenibile tramite ICD che da
altre cause, e quindi non trarrebbero molto
beneficio dal riceverne uno. Di contro, i pazienti
al di sotto dei 65 anni e quelli più anziani senza
nefropatie, demenza o tumori ne trarrebbero maggiore
beneficio. Gli studi clinici su cui si basano le
attuali linee guida per l'uso degli ICD sono stati
condotti in larga parte su pazienti intorno ai 60
anni con poche comorbidità, mentre invece nella
pratica clinica è molto più probabile avere a che
fare con pazienti intorno ai 70 anni con patologie
croniche spesso non cardiache. Da un punto di vista
sociale, sarebbe un vantaggio ridurre l'uso di
terapie costose nei pazienti che probabilmente non
ne hanno bisogno: non è ancora possibile
sconsigliare l'uso degli ICD in alcune categorie di
pazienti, ma i medici potrebbero fare uso di queste
informazioni per comunicare con il paziente ed
aiutarlo a prendere decisioni informate. I pazienti
al di sopra dei 90 comunque hanno una prognosi
infausta a prescindere dalla presenza di comorbidità.
(CMAJ 2009; 180: 599-600 e 611-6)
Tumore
ovarico: è possibile la diagnosi precoce
Sia
il test del CA125 che l'ecografia transvaginale
potrebbero essere in grado di rilevare tumori
ovarici in stadio precoce. I risultati del più ampio
studio mai condotto fino ad oggi sullo screening di
questi tumori suggeriscono infatti che sia
l'ecografia che una strategia multimodale che
includa entrambi gli elementi siano efficaci nel
rilevamento della malattia nelle sue prime fasi.
Allo screening iniziale, quasi la metà dei tumori
rilevati erano in stadio I o II, ma la specificità è
risultata maggiore con la strategia multimodale. Ciò
ha portato ad una riduzione della ripetizione dei
test ed ad una diminuzione di quasi nove volte delle
procedure chirurgiche per tumore diagnosticato. La
distribuzione degli stadi dei tumori invasivi
primari risulta simile con entrambe le strategie, ma
con la sola ecografia è stato rilevato un maggior
numero di neoplasie ovariche epiteliali borderline.
(Lancet Oncol online 2009, pubblicato il
10/3)
Artrite reumatoide: i biomarcatori la predicono
Le
donne che sviluppano artrite reumatoide presentano
segni di attivazione immunitaria anni prima della
comparsa dei sintomi. I biomarcatori coinvolti
comprendono IL-6 e sTNFR-II. Quest'ultimo è un
recettore solubile surrogato utilizzato per valutare
i potenziali livelli di TNF-alfa nei pazienti con
artrite reumatoide in fase preclinica senza sintomi
evidenti. Ciò supporta l'ipotesi secondo cui la
malattia si sviluppi in tre fasi: suscettibilità
genetica, autoimmunità preclinica con attivazione
immune e infine sintomi clinici. Questi dati
potrebbero avere delle implicazioni per lo screening
dei biomarcatori infiammatori correlati al rischio
di artrite reumatoide che potrebbero essere
utilizzati ai fini di consulenze o interventi mirati
per la prevenzione della malattia. (Arthritis
Rheum 2009; 60: 641-52)
Rene
policistico non influenza qualità della vita
I
pazienti con rene policistico autosomico dominante
non ancora in dialisi riportano una qualità della
vita simile a quella della popolazione generale. Il
dolore cronico è una componente significativa e
comune di questa malattia: nei casi avanzati,
l'ingrossamento massivo dei reni è associato a
dolore cronico, sazietà precoce e mancanza di fiato.
Nonostante la frequenza di questi sintomi, comunque,
non era finora noto se la qualità della vita dei
pazienti ne venisse influenzata. I dati rilevati,
tuttavia, lasciano aperta la possibilità che i
questionari sottoposti ai pazienti non abbiano la
sensibilità e specificità necessarie a rilevare le
variazioni della qualità della vita a cui i pazienti
con rene policistico congenito potrebbero andare
incontro, ed è dunque necessario sviluppare nuovi
questionari specifici, affidabili e convalidati a
questo scopo. (Clin J Am Soc Nephrol. 2009;
4: 560-6)
Otite media: antibiotici non prevengono mastoidite
Il
trattamento antibiotico dell'otite media potrebbe
non essere indicato per la prevenzione della
mastoidite. Sono necessarie informazioni per
accertare se i tassi di mastoidite siano o meno
aumentati in corrispondenza al declino della
prescrizione di antibiotici per i bambini da parte
dei medici di base. Alcuni studi hanno suggerito che
questo fenomeno potrebbe essere stato associato ad
un aumento delle complicazioni più rare delle
infezioni batteriche, ed in particolare della
mastoidite a seguito di episodi di otite media. In
base a quanto osservato, gli antibiotici dimezzano
il rischio di mastoidite, ma l'elevato numero di
episodi richiedenti trattamento per la prevenzione
di un singolo caso preclude il trattamento
dell'otite media come strategia di prevenzione di
routine. Benchè la mastoidite sia una malattia
grave, la maggior parte dei bambini va incontro ad
una ripresa senza complicazioni con la
mastoidectomia o l'uso di antibiotici per via
endovenosa. Il trattamento di ulteriori casi di
otite media inoltre potrebbe presentare un problema
più ampio per la salute pubblica in termini di
antibioticoresistenza. I medici di base ed i
pediatri dovrebbero essere in grado di riconoscere i
segni della mastoidite (gonfiore postauricolare e
protrusione del padiglione) soprattutto nei bambini
più grandi, ed indirizzarli prontamente
all'otorinolaringoiatra. E' inoltre necessario
monitorare le tendenze nelle prescrizioni di
antibiotici in associazione alla sorveglianza
longitudinale degli esiti a carico dei singoli
pazienti onde assicurare che una qualsiasi
variazione nell'uso di questi farmaci non stia
causando danni per la salute dei pazienti stessi. (Pediatrics.
2009; 123: 424-30)
L'albuminuria
predice le nefropatie progressive
Lo
screening dell'albuminuria può aiutare ad
identificare i pazienti a maggior rischio di
nefropatie progressive. Finora non era noto se
l'applicazione di questa strategia alla popolazione
generale potesse identificare i soggetti a rischio
di terapie nefrosostitutive o di perdita accelerata
della funzionalità renale. L'inizio tempestivo della
terapia nefroprotettiva, che consiste eminentemente
nella diminuzione della pressione e nella riduzione
di albuminuria o proteinuria, potrebbe rallentare la
progressione della nefropatia verso lo stadio
terminale, prevenendo pertanto la necessità di una
terapia nefrosostitutiva. Dato che molti soggetti
non sono consapevoli di essere portatori di una
nefropatia cronica, lo screening potrebbe essere
necessario. La restrizione dello screening ai gruppi
ad alto rischio identificherebbe quasi tutti i casi
incidenti di terapia nefrosostitutiva durante il
monitoraggio, ma non rileverebbe quasi la metà dei
soggetti con una concentrazione di albumina nelle
urine pari o superiore a 20 mg/l, soggetti a
considerevole rischio renale e cardiovascolare.
Accertare se lo screening dell'albuminuria per
l'individuazione di soggetti a rischio renale e
cardiovascolare sia conveniente o meno richiederà
ulteriori studi che dovranno anche investigare
l'opportunità di effettuare tale screening nella
popolazione generale o in sottogruppi specifici. (J
Am Soc Nephrol online 2009, pubblicato l'11/2)
Tumore
mammario: gravidanza ritarda diagnosi
La
diagnosi ed il trattamento del tumore mammario
risultano spesso ritardati quando esso si sviluppa
durante la gravidanza: ne deriva che la
sopravvivenza potrebbe venirne compromessa. Gli
effetti della gravidanza sulla mammella potrebbero
mascherare i sintomi del tumore mammario, rendendolo
più difficile da identificare. La principale
raccomandazione per migliorarne la diagnosi precoce
consiste nel ricordare la distribuzione bimodale di
questi tumori: la maggior parte dei medici sono
consapevoli dell'aumento del rischio con l'avanzare
dell'età, ma non sono a conoscenza del picco che si
osserva fra i 30 ed i 40 anni, e quindi anche se il
tumore mammario è la più frequente neoplasia
associata alla gravidanza, esso non si trova fra le
più frequenti diagnosi differenziali. Le forme
associate alla gravidanza comunque non differiscono
dalle altre per quanto riguarda recidive
locoregionali a 10 anni, metastasi a distanza e
sopravvivenza complessiva: ciò probabilmente si deve
dall'ampio uso della terapia neoadiuvante nel
campione considerato dopo il primo trimestre di
gravidanza. Tale pratica rappresenta dunque lo
standard per le pazienti con tumore mammario in
gravidanza: essa è sicura ed efficace se
somministrata dopo il termine del primo trimestre
onde consentire il completamento dell'organogenesi
fetale. Oltre al trattamento tempestivo, si
raccomanda anche una valutazione diagnostica più
aggressiva dei sintomi mammari durante la
gravidanza, tramite l'ecografia o, con le adeguate
protezioni del caso, la mammografia. (Cancer
online 2009, pubblicato il 9/2)
Pazienti
critici con HIV in miglioramento
Dall'introduzione della terapia antiretrovirale
combinata (ART), la sopravvivenza dei pazienti con
Hiv ricoverati in terapia intensiva ha continuato a
migliorare. Contrariamente a quanto indicato da
studi precedenti, inoltre, questi miglioramenti sono
indipendenti dalla terapia ART stessa, e riflette
probabilmente i miglioramenti sia nella medicina
d'urgenza che in quella contro l'Hiv. Dato che la
proporzione dei pazienti con patologie non associate
all'AIDS è aumentata, il medico deve rimanere in
guardia nei confronti di tutte le patologie nei
pazienti critici con Hiv, e non solo di quelle nella
sfera dell'AIDS. L'infezione da Hiv è uno dei molti
fattori che possono influenzare gli esiti, ma non
necessariamente quello principale. I pazienti che
sono a conoscenza della propria infezione da Hiv ed
aderiscono con attenzione alle terapie sopravvivono
più a lungo, e tendono a sviluppare conseguenze a
lungo termine dell'Hiv/AIDS precedentemente poco
note quali cardiopatie, ictus e gravi epatopatie: la
medicina dell'Hiv rappresenta una parte di crescente
importanza nell'assistenza sanitaria, ma le
manifestazioni della malattia tendono a cambiare man
mano che i pazienti sopravvivono di più. (Chest
2009; 135: 11-7)
Diabete
tipo 1: sospettato un batterio
Italiani incastrano uno dei principali colpevoli del
diabete di tipo 1: sul banco degli imputati un
batterio che viene trasmesso ai bambini con il
latte. All'origine di gran parte dei casi di diabete
1, secondo i ricercatori dell'ateneo di Sassari che
hanno pubblicato il loro studio sul mensile Focus,
ci sarebbe il Mycobacterium avium paratuberculosis (Map),
un batterio 'parente' dei micobatteri della lebbra e
della Tbc, a cui già si attribuisce la
responsabilità dei casi di malattia di Crohn e di
sindrome dell'intestino irritabile. Secondo lo
studio sassarese, nel 70% dei casi di diabete sardi
e inglesi e nel 40% di quelli lombardi è coinvolto
il Map. "Sta emergendo che - spiega Leonardo
Sechi, docente di microbiologia dell'università
di Sassari - a seconda della predisposizione
genetica dei pazienti, una persona incontrando il
Map sviluppa il diabete, un'altra l'intestino
irritabile e un'altra ancora il Crohn. Nei diabetici
in cui non c'è il Map i responsabili sono
probabilmente altri patogeni intestinali". Questo
particolare tipo di batterio, che vive all'interno
delle cellule che infetta e ha una lunghissima
incubazione, viene trasmesso ai bambini con il
latte: lo si può trovare infatti nel latte in
polvere per neonati, in quello materno (se la madre
è infetta) e nei latticini provenienti da animali
infetti, ed è persino in grado di resistere alla
pastorizzazione. La ricerca dell'università di
Sassari, attribuendo la stessa origine al Crohn e al
diabete, apre dunque alla speranza che anche per
sconfiggere il diabete possa essere sufficiente un
antibiotico. In tutto il mondo l'incidenza del
diabete 1 aumenta del 3% l'anno. In Sardegna
l'incidenza è elevatissima: circa 40 casi su 100
mila bambini.
Morte
improvvisa: antipsicotici cambiano, il rischio no
Il
rischio di morte improvvisa per cause cardiache (SCD)
è elevato con i nuovi antipsicotici atipici quanto
con quelli classici. L'uso dei vecchi antipsicotici
tipici è notoriamente associato ad un aumento del
rischio di gravi aritmie ventricolari ed SCD, ma
meno è noto sulla sicurezza cardiaca dei farmaci
atipici più nuovi, alcuni dei quali si trovano fra i
farmaci più venduti in tutto il mondo. Sorprende il
fatto che ci sia voluto tanto tempo per stimare il
rischio associato ai farmaci di questa generazione,
dato che il primo di essi entrò sul mercato nel
1989. Probabilmente quanto riscontrato dovrebbe
suggerire una riduzione della somministrazione di
questi farmaci nelle popolazioni più vulnerabili,
come i bambini e gli anziani con demenza, nelle
quali peraltro le prove della loro efficacia sono
molto più limitate. Questo non dovrebbe comunque
essere il caso di patologie in cui vi sono chiare
prove di beneficio, come la schizofrenia ed il
disordine bipolare. Sarebbe comunque prudente anche
in questi casi effettuare un ECG sia prima
dell'inizio della terapia che poco dopo averla
iniziata, in quanto gli effetti collaterali di
solito si manifestano piuttosto precocemente: ciò
consentirebbe ad ogni paziente che inizia una
terapia con antipsicotici ad alte dosi di ricevere
un monitoraggio per l'eventuale presenza o comparsa
di un prolungamento dell'intervallo QT. (New Engl
J Med 2009; 360: 225-35 e 294)
Scoperto
gene che aumenta rischio di Crohn
E'
la variazione di un gene a renderci più vulnerabili
nei confronti del morbo di Crohn, patologia
infiammatoria cronica che colpisce l'apparato
digerente con sintomi diversi: dolore addominale,
febbre, perdita di peso. A scoprirlo sono stati gli
esperti canadesi del Research Institute del McGill
University Health Centre e del McGill University and
Menome Quebec Innovation Center, che riportano i
risultati delle loro osservazioni sulla rivista
scientifica 'Nature Genetics', ricordando che in
Nord America sono fra 400 e 600 mila i malati. In
Italia il morbo di Crohn colpisce circa 100 mila
persone. Anche se la causa esatta della malattia non
è ancora stata chiarita dagli studiosi, è ormai noto
che alla base ci siano fattori ambientali ed
ereditari. La proteina individuata dagli scienziati
canadesi come 'chiave' della patogenesi, chiamata
NLRP3 o criopirina, è un sensore di batteri
intracellulari che gioca un ruolo di primo piano
nella messa in moto della risposta immunitaria da
parte dell'organismo. In alcuni pazienti, ipotizzano
gli studiosi, questo gene è difettoso e non
riconosce a dovere la presenza di microrganismi
dannosi a livello dell'intestino, aprendo le porte
al morbo di Crohn. "Quando il sistema di difesa del
tratto digestivo è insufficiente - spiega
Alexandra Villani, che ha guidato l'indagine -
c'è un'infiltrazione di batteri nelle pareti
intestinali. Normalmente l'organismo tenta di
ripetere l'attacco, ma questo sforzo non è
sufficiente e porta peraltro a un circolo vizioso di
infiammazione cronica, cioè al morbo di Crohn". Il
gene individuato regola inoltre la febbre, uno dei
primi meccanismi di difesa del corpo contro i
batteri, "dunque variazioni genetiche a livello del
NLRP3 causano anche la sindrome ereditaria di febbre
periodica", aggiunge l'esperta.
Ampliata
a 4,5 ore la “finestra terapeutica” del
trattamento trombolitico endovenoso con t-PA (alteplase)
Le
conclusioni di due importanti studi appena
pubblicati su New England Journal of Medicine e
su Lancet mostrano che andrebbe ampliata a 4,5
ore la “finestra terapeutica” del trattamento
trombolitico endovenoso con t-PA (alteplase).Lo
studio ECASS III (1), pubblicato sul NEJM, ha
coinvolto 19 Paesi europei, fra i quali proprio
l'Italia ha dato il maggior contributo per
numero di pazienti arruolati e qualità dei dati.
E’ uno studio randomizzato, controllato, in
doppio cieco, con l’obiettivo di valutare
efficacia e sicurezza della trombolisi
endovenosa con alteplase entro una finestra
temporale di 3-4,5 ore dall’insorgenza
dell’ictus ischemico e di confermare che la
terapia trombolitica migliora l’esito rispetto a
un gruppo di controllo trattato con placebo.
Condotto su 821 pazienti (418 trattati con
alteplase e 403 con placebo), lo studio ha
dimostrato che quelli trattati con alteplase in
tale finestra temporale estesa hanno un aumento
del 34% delle probabilità di avere un esito
favorevole a 3 mesi rispetto al placebo
(incremento assoluto del 7.2%; p=0.04) secondo
la scala di attività di vita quotidiana Modified
Rankin Scale (mRS 0-1), anche dopo aggiustamento
per possibili fattori confondenti. I pazienti
trattati con alteplase hanno presentato un
numero maggiore di emorragie intracraniche
rispetto a quelli con placebo (27.0% vs 17.6%,
p=0.001), ed anche di emorragie intracraniche
sintomatiche (2.4% vs 0.4%, p=0.008), tuttavia
non è emersa differenza significativa nei due
gruppi riguardo la mortalità (alteplase 7.7% e
placebo 8.4%, p=0.68). Inoltre l’incidenza di
emorragie intracraniche sintomatiche risulta
essere sovrapponile a quella osservata in altri
studi randomizzati, controllati, sulla
trombolisi nell’ictus acuto. Risultati analoghi
provengono dal SITS-ISTR (Safe Implementation of
Treatments in Stroke – International Stroke
Thrombolysis Registry), - un registro relativo
all’ictus acuto e alla trombolisi nell’ictus
ischemico pubblicati recentemente su Lancet (2).
Sono stati appunto considerati i casi registrati
nello studio osservazionale prospettico SITS:
664 pazienti trattati fra le 3 e le 4.5 ore sono
stati paragonati a 11.865 trattati entro le 3
ore. Non è emersa differenza significativa fra i
due gruppi per quanto riguarda la comparsa di
emorragie sintomatiche (2.2% vs 1.6%, p=0.24
rispettivamente), la mortalità (12.7% vs 12.2%,
p=0.72), e il grado di indipendenza (58.0% vs
56.3%, p=0.42) dopo lo stroke, anche dopo
aggiustamento per possibili fattori confondenti.
Questi dati, raccolti in contesti clinici reali,
suggeriscono che i pazienti trattati con
alteplase nel rispetto delle attuali indicazioni
per cui il farmaco è stato approvato in Europa,
ma in una finestra temporale più lunga e
compresa fra le 3 e le 4,5 ore dalla comparsa
dell’ictus, possono avere un esito clinico
simile a quelli trattati entro una finestra
temporale più breve. Tali evidenze quali
implicazioni potranno/dovranno avere nel breve
termine nell’ambito delle linee guida sull’ictus
in termini di raccomandazioni e/o sintesi?
(trattamento tuttora off label oltre le 3 ore)
Attacchi
di panico rischio per giovani coronarie
La
comparsa di attacchi di panico è connessa ad un
aumento del rischio di coronaropatie ed infarti
susseguenti nei soggetti più giovani. La complessa
correlazione fra cuore e mente è stata recentemente
oggetto di un acceso dibattito, la maggior parte del
quale focalizzato sul rapporto fra depressione e
coronaropatie, ma relativamente poche ricerche su
larga scala hanno preso in considerazione i
disordini d'ansia, ed ancor meno era finora noto
sulla correlazione fra timor panico e cardiopatie.
Quanto rilevato può essere dovuto sia ad un'errata
diagnosi differenziale iniziale fra attacco di
panico e coronaropatia, sia ad un vero e proprio
maggior rischio di base di coronaropatie nei giovani
che soffrono di questi disturbi. L'aterogenesi
causata dall'attivazione del simpatico nell'attacco
di panico viene mascherata da una più predominante
aterogenesi da invecchiamento nell'anziano, il che
maschererebbe il rischio relativo attribuito al
panico nelle fasce più anziane. (Eur Heart J.
2008; 29: 2981-8)
Diabete:
la terapia con fibrati non protegge il cuore
Il
trattamento a lungo termine con fenofibrato non
sembra ridurre l'arteriosclerosi, i livelli
infiammatori o le disfunzioni endoteliali nei
pazienti con diabete di tipo 2. Precedenti ricerche
avevano suggerito che la terapia con fibrati potesse
avere effetti benefici a livello cardiovascolare, ma
è stato poi dimostrato che il trattamento con
fenofibrato non riduce gli eventi coronarici nei
soggetti con diabete di tipo 2. Esso infatti non fa
riscontrare alcuna riduzione nello spessore
intima-media della carotide o negli indicatori di
rigidità delle grandi arterie, ne' alcuna variazione
nei livelli di diversi biomarcatori infiammatori,
fra cui PCR, IL-6 ed attivazione endoteliale. (J
Am Coll Cardiol)
Vaccino
Hpv: poco comuni reazioni di vera ipersensibilità
La
vera ipersensibilità al vaccino anti-Hpv è poco
comune, in base ad uno studio condotto in Australia.
Ciò contrasta con quanto proposto alcuni mesi fa,
quando si affermava che il tasso di anafilassi
comportato da questo vaccino è maggiore rispetto a
quello comportato dagli altri. L'Australia ha un
programma nazionale di immunizzazione dall'Hpv,
lanciato nel 2007, che garantisce la vaccinazione a
tutte le donne fra i 12 ed i 26 anni. La maggior
parte dei casi di ipersensibilità ha fatto riportare
risultati negativi ai test cutanei successivi, ed è
stata in grado di tollerare ulteriori
somministrazioni di vaccino. Le donne con sospetta
ipersensibilità dovrebbero comunque essere valutate
prima di riceve altre dosi di vaccino, e le
ulteriori somministrazioni dovrebbero avvenire in un
ambiente supervisionato. (BMJ online 2008,
pubblicato il 2/12)
Esposizione fetale a tabacco induce danni vascolari
nell'adulto
L'esposizione al fumo di tabacco durante la
gestazione induce danni vascolari che divengono
evidenti nella prima età adulta. Ciò potrebbe
indicare che se il sistema cardiovascolare viene
esposto al fumo di tabacco in utero, i vasi
rimangono più vulnerabili al fumo stesso nelle fasi
successive della vita. D'altro canto, se la madre
fuma ma si è astenuta dal farlo durante la
gravidanza, ciò non ha alcuna influenza sullo
spessore intima-media della carotide del bambino. Si
tratta di dati largamente indipendenti dagli altri
fattori di rischio cardiovascolare, il che aumenta
la plausibilità dei danni vascolari derivanti
dall'esposizione gestazionale al fumo di tabacco. (Arterioscler
Thromb Vasc Biol online 2008)
Adiposità
connessa a rischio mortalità
L'adiposità, sia generale che addominale, è
associata al rischio di mortalità, il che suggerisce
che la circonferenza della vita ed il rapporto
vita/anca potrebbero aiutare a valutare questo
rischio. L'obesità addominale è legata più
strettamente al rischio di diverse malattie croniche
rispetto a quella gluteofemorale, ed ampi studi
hanno indicato che la circonferenza della vita ed il
rapporto vita/anca, quali indicatori dell'obesità
addominale, potrebbero essere indicatori del rischio
di malattia migliori del BMI, che indica invece
l'adiposità generale. Gli studi precedenti si sono
basati principalmente sul BMI per valutare
l'associazione fra adiposità e rischio di morte, ma
pochi hanno investigato la possibilità che la
distribuzione dell'adipe corporeo contribuisca alla
previsione della mortalità. Le associazioni
osservate comunque tendono ad essere più forti nei
soggetti con un basso BMI, e quindi la misurazione
sia dell'adiposità generale che di quella addominale
garantisce una migliore valutazione del rischio di
morte, soprattutto nei soggetti con basso BMI. (N
Engl J Med. 2008; 359: 2105-20)
Colon
irritabile risponde a diverse terapie
Fibre, menta piperita e farmaci antispasmodici sono
efficaci nel trattamento della sindrome del colon
irritabile. Tradizionalmente a questi pazienti si
raccomandava di incrementare l'apporto quotidiano di
fibre, dati i loro potenziali effetti benefici sul
tempo di transito intestinale, ma quando questa
strategia falliva si ricorreva a vari tipi di
miorilassanti ed antispasmodici nel tentativo di
alleviare i sintomi, ed in particolare dolore e
gonfiore. Più di recente si è resa disponibile la
menta piperita, di cui sono state dimostrate le
proprietà antispasmodiche, ed è stata impiegata nel
trattamento di questa patologia. In base a quanto
riscontrato in letteratura, tutte queste strategie
sono tutt'ora efficaci, ma con l'avvento di nuovi e
più costosi farmaci vengono spesso dimenticate. Sono
necessari ulteriori ampi studi sull'impiego di
questi tre agenti nei pazienti con colon irritabile,
ma nel frattempo le linee guida sulla gestione della
malattia dovrebbero essere modificate tenendo conto
di questi dati. Non bisogna comunque dimenticare di
tenere conto dei fattori fisici, psicologici e
sociali del singolo paziente onde pianificare un
approccio integrato e personalizzato al trattamento.
(BMJ online 2008, pubblicato il 14/11)

Artrite Reumatoide: cambiare DMARD favorisce la
risposta
I
pazienti con artrite reumatoide che iniziano ad
assumere un nuovo DMARD (disease-modifying
antirheumatic drugs) mostreranno probabilmente una
risposta migliorata. La funzionalità del paziente
migliora maggiormente nei soggetti con malattia di
durata minore ed in quelli nel cui regime è stato
aggiunto un altro DMARD. E' stato inoltre dimostrato
che la funzionalità migliora maggiormente se il
reumatologo cambia DMARD frequentemente nel corso
della malattia. Nel complesso, questi dati
dimostrano che il reumatologo dovrebbe variare la
terapia farmacologica dell'artrite reumatoide con la
frequenza necessaria a ridurre l'attività della
malattia. (J Rheumatol 2008; 35: 1966-71)

Tumore prostatico: chirurgia la scelta migliore
Rispetto agli altri trattamenti standard, come il
monitoraggio e la terapia ormonale, la chirurgia
potrebbe offrire una migliore speranza di
sopravvivenza a lungo termine ai pazienti con tumori
prostatici localizzati: rispetto ai pazienti
prostatectomizzati, infatti, quelli trattati con
radioterapia o semplicemente monitorati presentano
un rischio raddoppiato di mortalità connessa al
tumore alla prostata nei 10 anni successivi. In
genere i pazienti solo monitorati hanno tumori in
stadio più precoce e meglio differenziati rispetto
agli altri, mentre quelli trattati con terapia
ormonale hanno più spesso tumori allo stadio III. La
prostatectomia è associata alla migliore prognosi a
lungo termine, in particolare per i giovani o i
soggetti con tumori meno differenziati. La
sopravvivenza comunque è solo uno dei fattori da
tenere in conto nella scelta del trattamento per
questi pazienti: gli altri comprendono qualità della
vita, preferenze del paziente e speranza di vita.
Sul miglior trattamento però c'è ancora molto
disaccordo, e nella pratica clinica quotidiana
persistono diverse disparità. (Arch Intern Med.
2007; 167: 1944-50)
Antipolio
monovalente meglio del trivalente
Un
vaccino antipolio di tipo 1 monovalente per via
orale sviluppato nel 2005 risulta maggiormente
immunogeno rispetto al vaccino trivalente, con una
minore diffusione virale a seguito di una dose
challenge. Nei precedenti tentativi di sviluppare un
vaccino trivalente più immunogeno, l'interferenza
fra i tre sierotipi ha ridotto i tassi di
sieroconversione: lo sviluppo di un vaccino
monovalente ha eliminato il problema
dell'interferenza, portando pertanto a risultati
migliori. In rari casi, il poliovirus vaccinale può
replicarsi per periodi prolungati in soggetti
immunodeficienti, oppure diffondersi da persona a
persona in aree a bassa copertura vaccinale
ristabilendo la circolazione del virus: per questo
motivo, evitare l'escrezione dopo l'esposizione è
necessario onde evitare la trasmissione del virus.
Il modo migliore di evitare focolai dovuti alla
somministrazione del vaccino rimane comunque
ottenere e mantenere elevati livelli di copertura
vaccinale. Benchè accelerare gli ultimi passi
dell'eradicazione del virus wild-type sia senza
dubbio desiderabile, è necessario essere preparati
alla fase di post-eradicazione con un vaccino
inattivato sicuro ed economico. (N Engl J Med
2008; 359: 1655-74 e 1726-7)

Utile
l'ecografia portatile nell'insufficienza cardiaca
Nei
pazienti con insufficienza cardiaca, lo status
volumetrico può essere determinato in modo rapido ed
accurato anche tramite personale non esperto al
letto del paziente mediante apparecchi ecodoppler
portatili ed un algoritmo semplificato. La gestione
dello status volumetrico è di importanza cruciale
nell'insufficienza cardiaca onde migliorare i
sintomi congestizi e tenere il paziente lontano
dall'ospedale, ma spesso la sua valutazione
nell'ambito della medicina generale rappresenta una
sfida. Sulla base dell'algoritmo proposto, assetti
riempitivi pseudonormali e restrittivi predicono
ipervolemia, e profili di rilassamento normali ed
anomali predicono euvolemia. In futuro,
l'ecocardiografia portatile potrebbe costituire un
utile strumento nella valutazione dello status
volumetrico nei pazienti con insufficienza cardiaca
residenti in comunità, laddove la maggior parte di
questi pazienti viene in ultima analisi trattata. (Am
Heart J 2008; 156: 537-42)
Trattamento
conservativo delle lesioni del legamento
crociato
E'
lecito attendersi buoni risultati a lungo termine
dal trattamento non operatorio delle lesioni a
carico del legamento crociato anteriore (ACL). I
pazienti con queste lesioni dovrebbero iniziare la
riabilitazione con un terapista fisico specializzato
nelle lesioni del ginocchio entro una settimana
dall'episodio traumatico. L'algoritmo che prevede
una precoce modifica dell'attività e la
riabilitazione neuromoscolare come trattamento
primario potrebbe essere responsabile della
prevalenza eccezionalmente bassa dell'osteoartrosi
che è stata osservata con questa strategia, ma si
tratta di una cosa difficile da provare e di cui
definire i limiti. Il trattamento non operatorio
comunque è volto a preservare l'integrità meniscale,
la cui perdita è il fattore di rischio principale di
osteoartrosi del ginocchio. Fra le altre cose, è
molto importante che il paziente eviti i
comportamenti a rischio ed i nuovi infortuni a
carico del ginocchio già danneggiato o di quello
controlaterale, a prescindere dall'eventuale
ricostruzione del legamento. E' comunque inopportuno
rimuovere i frammenti restanti dell'ACL danneggiato
se non è assolutamente necessario: se non vi sono
nuovi infortuni, vi è probabilmente una parziale
capacità di guarigione. Analogamente, non è
opportuno intervenire sulla maggior parte delle
lesioni meniscali associate al trauma primario ed
effettuare una meniscectomia se il menisco non è
chiaramente instabile, nonché intervenire
grossolanamente sulle superfici articolari con
blocchi meccanici o tecniche del genere. (Am J
Sports Med 2008; 36: 1717-25)
La
terapia radiante associata alla terapia ormonale
riduce del 50% la mortalità del tumore della
prostata.
BOSTON -- September 23, 2008 – La
terapia radiante associata alla terapia
antiandrogena incrementa i tassi di sopravvivenza
del tumore prostatico del 50% se comparata alla sola
terapia ormonale negli uomini con carcinoma
prostatico localmente avanzato. I dati sono
riportati al 50° Congresso annuale dell’American
Society for Therapeutic Radiation and Oncology
(ASTRO).
Anders Widmark, MD, Department of Radiation Oncology,
Umea University, Umea, Sweden, leader investigator
afferma che “Questo trial randomizzato è il primo
che dimostra come gli uomini con carcinoma
prostatico localmente avanzato possano vivere
sostanzialmente più a lungo se la terapia radiante
viene associate al loro trattamento”. I ricercatori
hanno comparato la sopravvivenza e la qualità della
vita in 880 uomini di 67 anni di età media con
carcinoma prostatico localmente avanzato (78% allo
stadio T3 di malattia) che sono stati randomizzati a
3 mesi di blocco androgeno totale, seguito da
terapia antiandrogena continua oppure la stessa
terapia ormonale associata a terapia radiante
esterna. I risultati sono stati sorprendenti in
quanto la terapia di associazione aveva ridotto a
metà la mortalità a 10 anni (solo l’8,5% dei
pazienti era deceduto contro il 18% di quelli che
aveva ricevuto solo la terapia ormonale). La
qualità della vita valutata dai pazienti e dai loro
medici era solo leggermente peggiorata nel gruppo
trattato con la terapia radiante. I disturbi più
comuni erano costituiti da dolore alla minzione,
incontinenza urinaria (da moderata a grave),
disfunzione erettile. Considerati i significativi
benefici in termini di sopravvivenza questi sintomi
sembrerebbero essere accettabili e di scarsa
incidenza sulla qualità della vita.
BPCO:
anticolinergici pericolosi per il cuore?
I
pazienti con BPCO che fanno uso di agenti
anticolinergici inalatori per almeno un mese
presentano un incremento indipendente del 58
percento nel rischio di mortalità per cause
cardiovascolari, infarto o ictus rispetto a quelli
che assumono un placebo o altri agenti inalatori. La
maggior parte dell'incremento del rischio però è
stato osservato in studi dove i farmaci sono stati
assunti per almeno sei mesi. Medici e pazienti con
BPCO dovrebbero tenere in conto questi dati, e
decidere se si tratta di un rischio accettabile a
fronte dei benefici sintomatologici. Nella pratica
clinica l'incremento del rischio cardiovascolare
potrebbe essere passato finora inosservato in quanto
la mortalità per cause cardiache è la più comune nei
pazienti con BPCO. Esistevano già timori del fatto
che questi farmaci potessero indurre aritmie o
ictus. Va comunque sottolineato che il dato
osservato è emerso da uno studio il cui scopo
principale era un altro, e quindi potrebbe anche
essere stato generato da errori o osservazioni
inesatte, necessitando quindi di conferme in studi
randomizzati preposti a questo scopo. (JAMA.
2008; 300: 1439-50)

La
sindrome delle apnee notturne come causa di
incidenti automobilistici
E'
causa di numerosi incidenti stradali, "centinaia",
addirittura. E' l'Osas, la sindrome dell'apnea
ostruttiva del sonno, che in Francia colpisce per
esempio il 15% degli autotrasportatori. A lanciare
l'allarme sono gli esperti riuniti al IX Congresso
nazionale di pneumologia, in corso a Genova. Un
appuntamento organizzato dall'Unione italiana
pneumologia (Uip), che vede la partecipazione di
oltre 1.400 delegati che hanno sottolineato la
necessità di trovare misure di contrasto alla
patologia. Una su tutte: la messa a punto di
proposte di legge per realizzare screening sui
conducenti dei Tir."Si parla molto delle stragi del
sabato sera, dovute ad alcol, stupefacenti e
imprudenza, ma quante delle 7.000 morti l'anno sulle
strade italiane sono dovute ai problemi respiratori
nel sonno?", sottolinea il presidente del congresso,
Vito Brusasco. "Questa malattia - spiega
l'esperto - colpisce un milione e 600 mila italiani
ed è strettamente legata a ulteriori patologie
cerebrovascolari e cardiovascolari. Le persone che
ne soffrono, accusano un tempo di frenata di 48
metri superiore alla norma viaggiando a 130 km
orari, mostrando un significativo rallentamento dei
riflessi che incide sui tempi di reazione. Il nostro
dovere - aggiunge Brusasco - è anche portare questo
fattore di rischio collettivo all'attenzione di
specialisti e dell'opinione pubblica con il
contributo di tutti". Proprio i disturbi del sonno
sono stati al centro dei lavori del congresso,
novità di questa edizione. "Sono fattori di rischio
per ictus cerebrale e altre patologie - avverte
Brusasco - e hanno una ricaduta su tutti gli altri
aspetti della vita. Chi non riposa mette a
repentaglio la propria vita e quella altrui, specie
se alla guida". Ecco perché sicurezza stradale e
attività di ricerca sono uno degli elementi di
novità del congresso. "In particolare - spiega
l'esperto - i maschi obesi dai quarant'anni in su
sono i soggetti maggiormente colpiti dalle apnee
notturne ostruttive, visto che le vie aeree
superiori collassano chiudendosi e impedendo
l'ossigenazione. Spesso solo l'attenzione della
partner consente di prendere reale coscienza della
patologia. I rimedi immediati sono un'adeguata
visita specialistica, l'esame di più parametri
fisiologici durante il sonno (polisonnografia), la
diminuzione di peso e, in casi gravi, l'utilizzo di
una maschera a pressione continua e positiva 'C-Pup'
durante la notte per mantenere costante il flusso
delle vie aeree".

Poco sonno, più cadute per le donne anziane
Le
donne dai 70 anni in su che dormono meno di cinque
ore per notte sono più esposte al rischio di caduta
rispetto a quelle che dormono più di sette-otto ore.
Già studi precedenti avevano suggerito che
l'insonnia e la cattiva qualità del sonno riferite
dal paziente fossero collegate ad un aumento di
questo rischio, ma nessuno di essi aveva verificato
le associazioni indipendenti fra le caratteristiche
del sonno stimate oggettivamente ed il rischio di
cadute, tenendo anche conto dei trattamenti
comunemente prescritti per l'insonnia. Sono
necessari ulteriori studi per determinare gli
effetti dei nuovi interventi farmacologici per
l'insonnia, come gli agonisti dei recettori per le
benzodiazepine, o della terapia
cognitivi-comportamentale specifica sul rischio di
cadute. Andrebbero altresì esplorate le possibili
correlazioni fra specifiche caratteristiche del
sonno , come ipossia, apnea ostruttiva o
frammentazione del sonno, per determinare se questi
disordini contribuiscano indipendentemente al
rischio di cadute. (Arch Intern Med. 2008;
168: 1768-75)

Gli Omega-3 meglio delle statine nello
scompenso.
Presentati dal Prof. Luigi Tavazzi al Congresso
ESC di Monaco di Baviera i risultati dello
studio GISSI HF (Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico e
Scompenso Cardiaco). La supplementazione di
acidi grassi omega-3 migliora la morbidità e la
mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco
sintomatico, mentre le statine non sortiscono
alcun effetto benefico nello stesso gruppo di
pazienti. La somministrazione a lungo termine di
omega-3 riduce la mortalità per tutte le cause
(-9%) ed il numero di ricoveri in ospedale per
cause cardiovascolari, mentre 10 mg di
rosuvastatina non modificano questi end points.
GISSI-HF investigators.
Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in
patients with chronic heart failure (the
GISSI-HF trial): a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet 2008;
DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61241-6. Available
at:
http://www.thelancet.com.
Polonio
nelle sigarette ?
Per oltre 40 anni le multinazionali del tabacco
hanno studiato segretamente gli effetti del
polonio 210, sostanza radioattiva letale
presente nelle sigarette. Lo rivela uno studio
condotto da ricercatori della Mayo Clinic che
verra' pubblicato sul numero di settembre
dell'American Journal of Public Health'. Per
arrivare a queste conclusioni sono stati
analizzati oltre 1.500 documenti interni dei
colossi del fumo, fra cui anche la Philip Morris,
si legge sul quotidiano britannico 'The
Independent'. Gli scienziati alle dipendenze
delle multinazionali hanno tentato inutilmente
per anni di eliminarlo, ricorrendo anche alla
modificazione genetica o studiando filtri per
rimuovere il micidiale veleno. Fra le aziende
figura anche la Philip Morris. Un suo documento
interno sottolinea come la pubblicazione di
questo genere di ricerche, dal 1978, "avrebbe
l'effetto di svegliare il 'gigante che dorme'".
Da qui la decisione di tacere, comune a tutti i
colossi del tabacco, evitando che la questione
venisse all'attenzione dell'opinione pubblica, a
differenza delle altre caratteristiche che hanno
portato sempre piu' le sigarette sul banco degli
imputati. Un portavoce della British American
Tobacco replica che "non e' noto quale
componente delle sigarette causi il cancro" e fa
presente che il polonio 210 si trova anche nei
cibi. Ma, secondo lo studio, le multinazionali
del tabacco temono gia' azioni legali. |
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