Archivio Abstract Aprile
Managing patients with inexplicable health problems . Firschhoff B and Wessely S. BMJ 2003,326, 595-597. "Gestione dei pazienti con inesplicabili problemi di salute".

I pazienti vogliono rendersi conto dei loro problemi di salute  e quelli di loro che presentano manifestazioni oscure da comprendere vorrebbero comunque trovare una risposta. Molti pazienti sono influenzati  da informazioni di varia fonte,  ad esempio relative ai tumori, alla sindrome da fatica cronica, alla sindrome della mucca pazza, alle notizie di stampa relativa a presunte epidemie  o, in alcuni Paesi, all’ombra inquietante del terrorismo

La via migliore per trattare questi pazienti non è chiara, ma in questo articolo si possono trovare spunti per migliorare la soddisfazione sia dei pazienti che dei medici.

Secondo gli autori è opportuno innanzi tutto capire  ciò che il paziente pensa della malattia che ha, evitando di prenderlo per pazzo, isterico o mistificatore se le sue affermazioni non corrispondono ai nostri schemi culturali, le richieste che pone, quali decisioni si aspetta dal suo curante, che peso hanno fattori non medici, come la famiglia o l’ambiente sociale, lavorativo, assicurativo, quali notizie in possesso del paziente possono aver confuso il quadro lamentato dal paziente, quali informazioni o disinformazioni il paziente possiede, quali difficoltà cognitive esistono, in grado di creare barriere per la comprensione.

Occorre poi organizzare le informazioni al paziente, tenendo conto delle complessità del problema esposto, fornire le percentuali della probabilità diagnostica , e non parlare genericamente di “raro”, “frequente”,spiegare  con linguaggio universalmente comprensibile, la incertezza che comunque non deve essere paralizzante ogni iniziativa. Infatti posta l’attenzione sui sintomi, occorre incominciare a trattarli. Un problema ulteriore  nasce dal diverso comportamento dei medici , per cui dovrebbe essere approntato un protocollo.

Questa rassegna tiene conto di situazioni già evidenziate in diverse circostanze nella nostra esperienza, ma soprattutto pone il problema  di come  si debbano affrontare malattie misteriose, considerando anche la probabilità, che per noi è remota, ma che non dobbiamo rimuovere, di azioni di terrorismo di qualsiasi natura, che può occorrerci con aspetti indefiniti.

Un invito ad applicare,  nello scambio di comunicazioni col paziente, tutte quelle caratteristiche professionali che fanno del medico generalista, magari nella stessa circostanza, uno psicologo,un sociologo,  un investigatore,  uno studioso di cose mediche, una persona alla ricerca costante della verità senza pregiudizi o pre-comprensioni.

M.M.

 

http://content.nejm.org/New Engl J Med 2003,348:1425-34 . Terapia a lungo termine con warfarin a basa intensità per la prevenzione del tromboembolismo ricorrente


Il tromboembolismo venoso accompagna la TVP e l’embolia polmonare,queste ultime, manifestazioni differenti di uno stesso processo patologico.E’ una malattia cronica,un terzo dei pazienti ha una recidiva negli otto anni successivi al primo episodio;è almeno in parte un disordine sistemico;molti pazienti ,se non tutti ,hanno un disordine congenito della coagulazione,che si accompagna ad insulti trigger trombogenici durante l’evento acuto. L’eparina,nella fase acuta, e il warfarin più tardi nella prevenzione delle recidive rappresentano i due momenti della terapia per il tromboembolismo.Gli studi sulla terapia sono stati sempre finalizzati a definire le linee guida per le dosi,durata, modalità di sommistrazione e di monitoraggio ottimali per il trattamento.Il rischio di sanguinamento,principale limitazione, è influenzato sia dalla durata(almeno 3 mesi nei pazienti con fattori di rischio reversibili o limitati nel tempo,almeno 6 mesi in quelli al primo episodio idiopatico 12 o più mesi a quelli con episodi ricorrenti o fattori di rischio persistenti) che dalla intensità della anticoagulazione(INR di 2.0-3.0) finalizzata nell’ottenere il range terapeutico con massima efficacia antitrombotica con il minimo rischio di sanguinamento.

Gli autori ,in uno studio controllato, randomizzato,in doppio cieco con placebo, hanno seguito 508 pazienti con tromboembolismo idiopatico,già trattati con anticoagulanti  a dosaggio pieno nei tre mesi precedenti,mantenendo un INR fra 1,5 e 2,0..Gli end-points finali erano il trombombolismo venoso ricorrente,emorragia maggiore ed exitus.Lo studio è stato interrotto prima del previsto per una riduzione dell’end-point composito del 48%;la riduzione del solo rischio di tromboembolismo ricorrente è risultata compresa fra il 76% e il 81%. Dato che finora gli agenti antitrombotici noti sono associati al rischio di sanguinamento e non sono in grado di distinguere tra trombi patologici potenzialmente dannosi e trombo emostatico,che si forma fisiologicamente per mantenere l’integrità vascolare,nell’editoriale della rivista viene consigliato di mantenere il regime adottato dagli autori dell’articolo nella profilassi secondaria del tromboemblismo venoso per quei pazienti che necessitano di più di 3 mesi di terapia anticoaugulante dopo l’evento iniziale.

 

D.B.

 

BUSCH M.P., KLEINMANN S.H., NEMO G.J.: rischi attuali e futuri di infezione trasfusionale. JAMA 289(8), 959-962, 2003


La sicurezza delle trasfusioni di sangue non è mai stata sicura come attualmente. Nel corso degli ultimi decenni c’è stata una importante riduzione del rischio trasfusionale, parallelamente alla ricerca ed alla individuazione dei patogeni trasmissibili, alle strategie di individuazione dei patogeni nei donatori, la determinazione di viremia precoce, parallelamente alla maggior sensibilità dei test di laboratorio. I progressi acquisiti devono tener conto dell’emergere di nuovi potenziali patogeni.

Per quanto concerne  i principali virus trasmissibili per via ematogena (HIV, HBV, HCV) il rischio è correlato a quattro potenziali rischi: donatori in fase-finestra con marcatori negativi, ceppi virali mutati non individuabili con le metodiche sierologiche correnti, carrier di patogeni che sono immunosilenti (anticorpo-negativi), errori di laboratorio. Considerando questi fattori nel biennio 2000-2001 il rischio di contagio per HIV è di una unità di sangue su 1.800.000, di 1 a 1.600.000 per HCV, grazie allo screening con tecnica di estrazione dell’acido nucleico. Il rischio di contagio con HBV in unità ematica trasfusionale (per HBV la tecnica di estrazione dell’acido nucleico –NAT- non è ancora disponibile) è di 1 a 220.000. La NAT è stata introdotta nel 1998 negli Stati Uniti per studiare tutti i donatori volontari di sangue per la ricerca di HIV. Questa tecnica segna la presenza di patogeni in fase precoce in quello che con altre metodiche rientra nel periodo-finestra negativo per la presenza di patogeni. Il periodo-finestra per HIV, con la metodica di riscontro anticorpale, è di 22 giorni circa. La determinazione dell’antigene p-24 riduce il periodo-finestra a circa 16 giorni. I nuovi mini-pool di tecnologia NAT (per ragioni logistiche e di costo vengono sottoposti ad identificazione mini-pool di plasma di 16-24 donatori) riducono l’identificazione a circa 11 giorni. Per HCV i tempi di identificazione scendono da 70 giorni a 10.

Per quanto riguarda i patogeni emergenti trasmissibili con trasfusioni di sangue, in questo articolo si segnalano 2-tre casi/anno di malaria negli U.S.A.: in questo senso si raccomanda l’anamnesi raccolta dal paziente per evitare raccolte da persone provenienti da Paesi ove il contagio sia possibile. Dal 1980 ad oggi sono stati segnalati sei casi di tripanosomiasi (da T. cruzi) a contagio trasfusionale.

Inquietante per l’impossibilità di identificazione precoce di prioni è lo screening della patologia di Creuzfeldt-Jacob.

P.T.