I pazienti vogliono rendersi conto dei loro problemi di salute  e quelli di loro che presentano manifestazioni oscure da comprendere vorrebbero comunque trovare una risposta. Molti pazienti sono influenzati  da informazioni di varia fonte,  ad esempio relative ai tumori, alla sindrome da fatica cronica, alla sindrome della mucca pazza, alle notizie di stampa relativa a presunte epidemie  o, in alcuni Paesi, all’ombra inquietante del terrorismo

La via migliore per trattare questi pazienti non è chiara, ma in questo articolo si possono trovare spunti per migliorare la soddisfazione sia dei pazienti che dei medici.

Secondo gli autori è opportuno innanzi tutto capire  ciò che il paziente pensa della malattia che ha, evitando di prenderlo per pazzo, isterico o mistificatore se le sue affermazioni non corrispondono ai nostri schemi culturali, le richieste che pone, quali decisioni si aspetta dal suo curante, che peso hanno fattori non medici, come la famiglia o l’ambiente sociale, lavorativo, assicurativo, quali notizie in possesso del paziente possono aver confuso il quadro lamentato dal paziente, quali informazioni o disinformazioni il paziente possiede, quali difficoltà cognitive esistono, in grado di creare barriere per la comprensione.

Occorre poi organizzare le informazioni al paziente, tenendo conto delle complessità del problema esposto, fornire le percentuali della probabilità diagnostica , e non parlare genericamente di “raro”, “frequente”,spiegare  con linguaggio universalmente comprensibile, la incertezza che comunque non deve essere paralizzante ogni iniziativa. Infatti posta l’attenzione sui sintomi, occorre incominciare a trattarli. Un problema ulteriore  nasce dal diverso comportamento dei medici , per cui dovrebbe essere approntato un protocollo.

Questa rassegna tiene conto di situazioni già evidenziate in diverse circostanze nella nostra esperienza, ma soprattutto pone il problema  di come  si debbano affrontare malattie misteriose, considerando anche la probabilità, che per noi è remota, ma che non dobbiamo rimuovere, di azioni di terrorismo di qualsiasi natura, che può occorrerci con aspetti indefiniti.

Un invito ad applicare,  nello scambio di comunicazioni col paziente, tutte quelle caratteristiche professionali che fanno del medico generalista, magari nella stessa circostanza, uno psicologo,un sociologo,  un investigatore,  uno studioso di cose mediche, una persona alla ricerca costante della verità senza pregiudizi o pre-comprensioni.

La sicurezza delle trasfusioni di sangue non è mai stata sicura come attualmente. Nel corso degli ultimi decenni c’è stata una importante riduzione del rischio trasfusionale, parallelamente alla ricerca ed alla individuazione dei patogeni trasmissibili, alle strategie di individuazione dei patogeni nei donatori, la determinazione di viremia precoce, parallelamente alla maggior sensibilità dei test di laboratorio. I progressi acquisiti devono tener conto dell’emergere di nuovi potenziali patogeni.

Per quanto concerne  i principali virus trasmissibili per via ematogena (HIV, HBV, HCV) il rischio è correlato a quattro potenziali rischi: donatori in fase-finestra con marcatori negativi, ceppi virali mutati non individuabili con le metodiche sierologiche correnti, carrier di patogeni che sono immunosilenti (anticorpo-negativi), errori di laboratorio. Considerando questi fattori nel biennio 2000-2001 il rischio di contagio per HIV è di una unità di sangue su 1.800.000, di 1 a 1.600.000 per HCV, grazie allo screening con tecnica di estrazione dell’acido nucleico. Il rischio di contagio con HBV in unità ematica trasfusionale (per HBV la tecnica di estrazione dell’acido nucleico –NAT- non è ancora disponibile) è di 1 a 220.000. La NAT è stata introdotta nel 1998 negli Stati Uniti per studiare tutti i donatori volontari di sangue per la ricerca di HIV. Questa tecnica segna la presenza di patogeni in fase precoce in quello che con altre metodiche rientra nel periodo-finestra negativo per la presenza di patogeni. Il periodo-finestra per HIV, con la metodica di riscontro anticorpale, è di 22 giorni circa. La determinazione dell’antigene p-24 riduce il periodo-finestra a circa 16 giorni. I nuovi mini-pool di tecnologia NAT (per ragioni logistiche e di costo vengono sottoposti ad identificazione mini-pool di plasma di 16-24 donatori) riducono l’identificazione a circa 11 giorni. Per HCV i tempi di identificazione scendono da 70 giorni a 10.

Per quanto riguarda i patogeni emergenti trasmissibili con trasfusioni di sangue, in questo articolo si segnalano 2-tre casi/anno di malaria negli U.S.A.: in questo senso si raccomanda l’anamnesi raccolta dal paziente per evitare raccolte da persone provenienti da Paesi ove il contagio sia possibile. Dal 1980 ad oggi sono stati segnalati sei casi di tripanosomiasi (da T. cruzi) a contagio trasfusionale.

PT

MITKA M.: Linee guida per la prevenzione del tumore del colon JAMA 289(9), 1089-1090, 2003

E’ enfatizzata l’importanza dello screening per il tumore del colon ad iniziare dai 50 anni di età. La valutazione precoce consente di evidenziare l’eventuale presenza di polipi e la loro exeresi chirurgica secondo quanto stabilito dall’American Gastroenterological Association: questo per migliorare la prognosi e la sopravvivenza dei pazienti (Gastroenterology 124, 544-560, 2003). L’American Cancer Society stima che nel corso di quest’anno siano diagnosticati 105.500 tumori del colon e 42.000 del retto, con 57.000 decessi correlati alla patologia non diagnosticata precocemente. Sebbene circa il 93% di tutti i carcinomi del  colon-retto siano diagnosticati in età superiore ai 50 anni, la percentuale di diagnosi in questa fascia d’età è sorprendentemente bassa. Nel 2001 i Centers for Diseases Control and Prevention hanno stimato che due anni prima solo il 20.6% della popolazione statunitense ultracinquantenne presentava una ricerca di sangue occulto positiva e il 33.6% si era sottoposta a rettosigmoidoscopia nel corso dei cinque anni precedenti. Questo ricorso esiguo ad esami preventivi diminuisce la possibilità di diagnosi precoce e diminuisce il tasso di sopravvivenza.

La ricerca di sangue occulto nelle feci e la sigmoidoscopia, la colonscopia, il clisma opaco sono i test che, soli  o in combinazione possono essere proposti come esami di prevenzione primaria.

L’American Cancer Society nota che la sopravvivenza a uno e cinque anni dalla diagnosi di tumore del colon è dell’83% e del 62%, ma passa al 90% se la diagnosi è precoce, per lesioni localizzate, ma solo il 37% delle diagnosi è posta il a stadi precoci di malignità.

Le nuove linee-guida prevedono:

·        Si raccomanda di non reidratare i campioni per la ricerca di sangue occulto per non aumentare i casi di falsa positività

·        Portare a 5 anni la periodicità di esecuzione di clisma opaco.

·        Preferire la colonscopia al clisma opaco; la colonscopia è poi d’obbligo nei familiari di soggetti con diagnosi tumorale del colon o storia di poliposi intestinale in età precedente i 60 anni.

PT

Si tratta di una ricerca  di comunità, non sponsorizzata, condotta con modalità estremamente semplici.

2686 persone di età tra 65 e 85 anni hanno ricevuto in maniera randomizzata, doppia cecità verso placebo, 100000UI di vitamina D per via orale, una dose ogni 4 mesi per 5 anni ( totale 15 dosi). L’assunzione media di Calcio era 742mg/die, ma non veniva considerata criterio di selezione per l’ ammissione allo studio. Dopo 5 anni di osservazione nei soggetti trattati si è verificata una riduzione totale delle fratture pari al 22% e del 33% delle fratture nelle sede solitamente più interessate da fratture osteoporotiche ( anca, polso avambraccio).

I dati sono estremamente importanti per la prevenzione primaria delle fratture da osteoporosi.

Esistono infatti altri farmaci per ridurre le fratture nei soggetti ad alto rischio come  bifosfonati, estrogeni e calcio o il paratormone ricombinante, ma il loro uso è problematico per il rapporto rischio/ beneficio ed il rapporto costo/beneficio, talora molto difficile da dimostrare, anche alla luce di dati molto recenti della letteratura ( studio WHI e simili).

La maggior parte delle  fratture , quando si consideri la popolazione globalmente, non  occorrono tra le poche persone che hanno una osteoporosi grave, ma soprattutto nella maggioranza delle persone che hanno una osteoporosi che li espone ad un rischio moderato. Ciò significa  che per ridurre il numero delle fratture occorre trattare il maggior numero di persone possibile  ( Osteoporos. Int. 1999)

Una prevenzione di comunità come quella affidata alla medicina generale necessita perciò di strumenti semplici, di facile applicabilità, sicuri ed economici.

Già nel 1999, sul Bollettino d’informazione dei farmaci del Ministero, era segnalato come la prevenzione primaria fosse possibile con una iniezione i.m. l’anno di colecalciferolo ( Ostelin), e come i risultati fossero raggiungibili senza forzare la compliance dei pazienti, facilmente, in sicurezza,  a basso costo ( 30 lire al dì).

Sono ovviamente da considerare a parte i soggetti con insufficienza renale ( creatinina >2), una quota minima di pazienti, non in grado di idrossilare in posizione 1 il colecalciferolo, reazione che rende attiva della vitamina D, per i quali esistono numerosi prodotti da assumere giornalmente per os ( 1-OH vitamina D).

Questo studio è una ulteriore conferma su come la prevenzione primaria di massa  possa essere condotta facilmente, economicamente e con ottimi risultati nella medicina del territorio, razionalizzando le numerose proposte che vengono da partners non propriamente disinteressati.                                                                 

M.C.

L’acetilcisteina è un antiossidante dimostratosi utile nel contrastare la nefrotossicità in pazienti con funzionalità renale compromessa e passibili di mezzo di contrasto per la diagnostica.

PT

RAO G., et al.: Diagnosi di malattia di Parkinson. JAMA 289(3), 347-353, 2003

Gli Autori in questo articolo prendono in rassegna i lavori della Letteratura in merito all’inquadramento diagnostico della malattia di Parkinson (PD). Sono stati considerati tutti gli studi ove almeno uno o più segni o sintomi di malattia fossero presenti.

In questo elaborato si sono presi in considerazione sei studi comparabili per omologia di analisi e sintesi dei risultati. Il tasso di probabilità (LR) di tremore suggestivo per PD varia dal 1.3 a 17 (LR negativo variabile da 0.24 a 0.6). Le caratteristiche cliniche utili per fare diagnosi di PD includono una anamnesi ove ci sia combinazione di rigidità e bradicinesia (LR di positività 4.5, di negatività 0.12), perdita di equilibrio (LR+ da 1.6 a 6.6, LR- da 0.29 a 0.35), micrografia (LR+ da 2.8 a 5.9, LR- da 0.3 a 0.44), passo trascinato (LR+ da 3.3 a 15, LR- da 0.32 a 0.5. Difficoltà al compimento di alcuni atti della vita quotidiana come girarsi nel letto (LR+ 13, LR- 0.56), aprire un barattolo (LR+ 6.1, LR- 0.26), alzarsi da una sedia (LR+ da 1.9 a 5.2, LR- da 0.39 a 0.58). I test più utili comprendono l’evocazione di riflesso dei muscoli periorbicolari a tocchi ripetuti a livello della radice nasale alla base della fronte (LR+ 4.5, LR- 0.13), la difficoltà di camminamento in talo-equino (LR+ 2.9, LR- 0.32), la rigidità  (LR+ da 0.53 a 2.8, LR- da 0.38 a 1.6).

PT

MAHADEVIA P.J., et al.: Valutazione con TC-spirale di individui adulti fumatori per lo screening di tumore del polmone. JAMA 289(3), 313-322, 2003

Promossa dal marketing, i fumatori ed i Medici sono indotti a valutazione di prevenzione primaria per il tumore del polmone in chi sia dedito al fumo, tramite tomografia computerizzata spirale; è questa un’indagine di grandi attese in questo senso, ma la cui validità non è ancora provata.

L’obiettivo di questo studio è validare i potenziali benefici, gli svantaggi e il rapporto costo-beneficio nello screening di massa per il tumore del polmone con TC spirale.

Grazie a ricostruzione d’immagine con computer, gli Autori hanno confrontato due gruppi di popolazione, il primo studiato con TC spirale, il secondo senza alcun controllo, concernente 

un’ipotetica coorte di 100.000 soggetti fumatori attivi ed ex-forti fumatori, di 60 anni, 55% di loro di sesso maschile.

Nello studio si è proposta l’efficacia nel cambiare la categoria di rischio di ogni individuo collocandolo in gruppo di controllo più approfondito, al fine di prevenire la formazione tumorale o scoprirla di dimensioni più piccole possibile.

Gli Autori confrontano i benefici di questo screening con il numero assoluto di decessi specifici per tumore primitivo del polmone. Essi hanno valutato anche gli svantaggi costituiti dal numero di falsi positivi, della relativa aggressività diagnostica in chi è ritenuto portatore di malattia e dei costi che essa comporta.

Nel corso di 20 anni di studio nel gruppo dei fumatori attivi si sono 553 meno decessi di tumore primitivo del polmone (13% di mortalità in meno specifica per neoplasia polmonare) e 1186 procedure invasive condotte su soggetti con TC con dati falsi-positivi.

Oltre al riscontro precoce di eventuali lesioni sostitutive, altri parametri di valutazione sono stati l’adesione al programma di controllo preventivo, il corretto inquadramento nosologico dei pazienti nel corso del primo anno di osservazione (il più delicato, durante il quale era prevalente una sovrastima della patologia eventualmente evidenziata), l’ansia di pazienti di fronte ad una diagnosi di nodulo polmonare di natura non determinata, i costi della CT spirale.

In un’interpretazione sommaria, ma espressiva, gli Autori ritengono che nessuno dei parametri valutati sia sufficiente a mantenere un programma di screening così costoso, sebbene l’efficacia diagnostica sia confermata (talora con troppa frequenza di false positività).

PT

E. TRONVIK, et al.: trattamento di prevenzione della cefalea con inibitore dell’angiotensina II. JAMA 289(1), 65-69, 2003

A fronte degli scarsi effetti di preventivi sulla cefalea di altrettanto poche molecole, gli Autori si prefiggono di valutare l’efficacia del candesartan come profilassi della cefalea. Essi hanno condotto uno studio randomizzato in doppio cieco contro placebo condotto presso un centro clinico norvegese dal gennaio 2001 al febbraio 2002 su sessanta pazienti di età compresa tra i 18 e i 65 anni con attacchi di mal di testa da due a sei volte al mese. Su di loro è stato condotto un primo periodo di quattro settimane di trattamento con solo placebo, poi due cicli di 12 settimane ciascuno di trattamento, separati di un mese di placebo per tutti. I pazienti non trattati con placebo assumevano 16 mg al giorno di candesartan cilexetil, allorquando previsto il trattamento farmacologico contro placebo.

Secondo i parametri di usuale osservazione di efficacia del trattamento anti-cefalalgico, l’obiettivo primario era la riduzione del numero di giorno con il mal di testa; gli obiettivi di secondaria importanza erano il numero delle ore con cefalea, l’intensità della cefalea, il grado di inabilità alla vita quotidiana, il numero di dosi di triptano assunto, quello degli analgesici, l’accettabilità del trattamento proposto.

Durante le 12 settimane di trattamento il numero di giorni con il mal di testa è stato di 18.5 per i pazienti trattati a placebo contro 13.6 di coloro che avevano assunto candesartan. Alcuni degli obiettivi secondari erano a favore del trattamento farmacologico (ore passate con il mal di testa, severità dell’attacco di cefalea), mentre non si è verificata una reale differenza sulla qualità di vita dei due gruppi di popolazione.

PT