Elenco delle riviste scientifiche:

JAMA

NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

AMERICAN JOURNAL SURG

THE LANCET INTERACTIVE

ANNALS OF INTERNAL MEDICINE

CIRCULATION

Collaborano a questa rubrica e a quella "Servizi" i seguenti autori:

Danila Briganti
Marco Cambielli
Giuseppe De Luca
Gian Matteo Garozzo
Maurizio Mancuso
Lorenzo Restelli
Paolo Stronati
Paolo Tornari
Filippo Zizzo

Archivio Abstract

ABSTRACT DI  LUGLIO E AGOSTO

ANNALS OF INTERNAL MEDICINE

Il preciso ruolo delle resezioni epatiche laparoscopiche per tumori maligni (carcinomi epatocellulari –HCC- e metastasi epatiche) rimane controverso nonostante un numero sempre crescente di publicazioni riporti l’uso di resezioni epatiche laparoscopiche per tumori benigni del fegato.

Uno studio retrospettivo venne eseguito in 11 centri Europei per indagare sulla loro esperienza di resezioni laparoscopiche in caso di tumori epatici maligni mediante un dettagliato questionario. Dal 1994 al 2000 37 pazienti sono stati oggetto di studio: 10 con HCC e 27 con metastasi epatiche; le dimensioni del tumore erano di 3.3 cm in media e 89% di essi erano localizzati nel lobo sinistro del fegato o nei segmenti anteriori del lobo destro. Gli interventi sono stati: 12 resezioni cuneiformi, 9 segmentectomie, 14 bisegmentectomie e 2 epatectomie maggiori. Il numero di trasfusioni, l’uso di clampaggio del peduncolo epatico ed il tasso di conversione a laparotomia furono significati-vamente maggiori negli HCC. Non vi furono decessi, le complicazioni postoperatorie interessarono 8 pazienti (22%) e il margine di tessuto sano resecato fu meno di 1 cm nel 30% dei pazienti. Il 44% dei pazienti con HCC e il 53% di quelli con metastasi erano liberi da malattia a 2 a. dall’intervento.

Conclusioni: in pazienti con piccoli tumori epatici localizzati nel lobo sinistro o nei segmenti anteriori  del fegato destro la resezione laparoscopica è praticabile e sicura. Il tasso di complicanze è basso eccetto in pazienti con HCC in fegato cirrotico 9/10 della serie. Il margine di sezione libero da tumore superiore a 1 cm  potrebbe essere ottenuto usando routinariamente la ecografia laparoscopica. I risultati a distanza devono essere valutat in centri specializzati.

GDL

B. HOEN, et.al.: profilo dell’endocardite infettiva. JAMA 288 (1), 75-81, 2002

Il profilo epidemiologico dell’endocardite infettiva (EI) è in continuo cambiamento, fin dalle prime descrizioni risalenti alla fine del XIX secolo.

Gli Autori francesi danno informazioni epidemiologiche nazionali dal 1991 al 1999 raccolte in sei regioni su una popolazione rappresentativa di 16 milioni di abitanti.

Sono state diagnosticate endocarditi infettive in 390 pazienti adulti, secondo i criteri di Duke.

L’incidenza annuale è di 31 casi per milione di abitanti (non compresi i 161 casi segnalati nella Nuova Calcedonia). Nel 47% dei casi non c’erano segnalazioni di pregressa patologia cardiaca. L’endocardite incide nel 16% dei casi in portatori di protesi valvolare.

I microorganismi a sostegno della patologia furono: streptococchi (48% dei casi), di gruppo D (25%), streptococchi orali (17%), pyogenes (6%), enterococco (8%). Le emocolture erano negative nel 9% dei casi; mancato isolamento di stipite fu per il 5% dei casi.

Protesi valvolare precoce fu realizzata nel 49% dei pazienti. La mortalità nosocomiale fu del 16%. Rispetto alla casistica precedente il 1991 si assiste ad un minimo incremento causato da streptococchi orali. Si è verificato un incremento della protesizzazione valvolare (31,2% contro il 49,7%) e una diminuzione della mortalità in ospedale (21,6% contro il 16,6% della casistica precedente).

PT

K.Y. LAIN, J.M. ROBERTS: Patogenesi e trattamento della preeclampsia.JAMA, 287 (24), 3123-3186, 2002

La preeclampsia è una forma specifica di ipertensione in gravidanza; essa complica il 5-8% delle gravidanze. Nei paesi dove i controlli gestazionali non sono adeguati la preeclampsia e l’eclampsia è causa nel 40-80% dei casi di morte materna (50.000 casi all’anno); i neonati di donne con preeclampsia hanno rischio di mortalità 5 volte più elevata attribuibile  a prematernità iatrogena. Circa il 10% dei casi di preeclampsia compare prima della 34a settimana gestazionale, causa del 15% delle nascite pre-termine negli Stati Uniti.

L’ipertensione gestazionale senza proteinuria è definita per valori pressori maggiori di 140 mm Hg (sistolica) o 90 mm Hg (diastolica) in donne normotese prima della 20a settimana di gestazione.

La preeclampsia è definita come ipertensione arteriosa con proteinuria > 300mg/24 ore. L’eclampsia prevede la comparsa di cefalea non altrimenti giustificata.

La preeclampsia è causata da 1) anomalia dello sviluppo placentare (gravidanza extrauterina, gravidanza senza feto - mole vescicolare -. Il rimodellamento arterioso dovuto all’invasione del trofoblasto non è completo: le arterie spirali si dilatano, divengono flaccide e compromettono la perfusione vascolare. 2) disordine sistemico materno: la vascolarizzazione materna è un problema generale, non solo uterino: i c’è maggiore sensibilità a qualsiasi agente tensogeno, la tendenza all’attivazione dei processi coagulativi.

I due obiettivi primari in caso di preeclampsia prevedono la diagnosi e la datazione del parto. Nel fare diagnosi porre attenzione alle seguenti concomitanze: obesità, razza nera, ipertensione cronica, diabete o insulino-resistenza, malattia del collagene, trombofilia, iper-testosteronemia, multiple gravidanze pregresse, precedente diagnosi di preeclampsia. Si deve porre attenzione al coinvolgimento sistemico materno: ematologico (emolisi, trombocitopenia), epatico (epigastralgia, incremento degli enzimi epatici), neurologico (disturbi SNC, disturbi visivi e cefalea persistente), placentare (ritardo di crescita, oligoidramnios, anomalie dell’arteria ombelicale); polmonari (edema polmonare), renale (oliguria: <500 ml/24ore; ipercreatininemia > 1.2 mg/die). Prima del parto è necessario mantenere un periodico controllo materno-fetale, come da protocolli in uso negli ambulatori specialistici.

Nel periodo intraparto, si tratta di decidere se è percorribile il secondamento naturale o la cesarizzazione. Il trattamento di profilassi per la cefalea, l’ipertensione e il bilancio idroelettrolitico è essenziale. Per quanto attiene alla cefalea è previsto l’impiego di magnesio solfato parenterale (meglio di difenilidantoina o diazepam); per l’ipertensione: idralazina e         labetalolo.

Nel post-parto è previsto continuare il trattamento con magnesio solfato per almeno 12-48 ore; monitoraggio della pressione arteriosa. Da segnalare, per le donne con insorgenza precoce di preeclampsia, il dosaggio degli anticorpi anti-fosfolipidi, l’omocisteinemia, il dosaggio di proteina C e S.

PT

D. GRADY, et.al.: terapia estroprogestinica e rischio cardiovascolare in menopausa. JAMA, 288 (1), 49-57, 2002

Lo studio HERS (Heart and Hestrogen/progestin Replacement Study) ha verificato che l’impiego di estroprogestinici in climaterio fisiologico non aumenta il rischio globale di patologia coronarica cardiaca. Si è notato che un rischio relativo maggiore si verifica nel primo anno di terapia; tale probabilità diminuisce a 3 e 5 anni di trattamento continuativo.

In questo studio randomizzato, in doppio cieco         placebo condotto per 4,1 anni e con follow-up di altri 2,7 anni, sono state arruolate 2.763 donne in climaterio fisiologico con problemi di coronaropatia ischemica (CHD); 2.321 portarono a conclusione lo studio a 4,1 anni (HERS1) e altre 2.321 acconsentirono al follow-up (HERS2).

Le donne furono randomizzate per assumere 0,625 mg di estrogeni coniugati e 2,5 mg medrossiprogesterone acetato oppure placebo. Terapia ormonale a discrezione del proprio curante fu consentita nella fase HERS2. L’adesione al trattamento ad 1 anno fu di quasi l’80%, scesa al 45% al sesto anno di osservazione (decremento di un ulteriore 8% nel gruppo placebo al sesto anno di osservazione).

Gli end-points furono l’infarto non fatale del miocardio e la morte per CHD. Eventi cardiovascolari secondari tenuti in considerazione furono la rivascolarizzazione coronarica,  aritmia ventricolare non fatale, morte improvvisa, ictus o TIA, arteriopatia periferica.

Non si sono evidenziate significative diminuzioni di CHD primari o secondari nei due gruppi di studio.

Una bassa incidenza di CHD nel gruppo trattato con ormoni non è tale negli anni di follow-up successivi. Dopo 6,8 anni la terapia ormonale non riduce il rischio cardiovascolare in donne portatrici di patologia coronarica ischemica.

La terapia ormonosostitutiva non dovrebbe, quindi, essere usata per ridurre CHD in donne già affette da cardiopatia ischemica

S. HULLEY, et.al.: malattie non cardiovascolari durante i 6,8 anni di terapia ormonosostitutiva JAMA 288 (1), 58-66, 2002

Qui si rende noto come nello stesso gruppo osservazionale sia più frequente il tromboembolismo venoso nelle donne che facevano terapia ormonosostitutiva; inoltre più frequentemente si assiste a necessità di colecistectomia (p 0,002).

Su altre patologie gli Autori non esprimono parere definitivo.

PT

P.W.J.C. SERRUYS, et.al.: Fluvastatina dopo angioplastica coronarica, con o senza stenting. JAMA 287 (24), 3215-3222, 2002

L’angioplastica con palloncino, con o senza applicazione di stent, è il trattamento migliore per l’ischemia coronarica, consentendo ai 3/5 di casi a 5 anni dall’evento (e a 1/3 a 10 anni) di non avere altri eventi clinici avversi maggiori (MACE).

Lo studio è stato condotto in modo randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo in 77 centri europei, canadesi e brasiliani, su 1677 pazienti di età compresa tra i 18 e gli 80 anni con angina stabile o instabile o ischemia silente dopo un primo intervento di angioplastica (PCI), con valori di colesterolemia tra i 135 ed i 270 mg/die e trigliceridemia < 400 mg/die. Questi sono stati randomizzati per ricevere Fluvastatina         80 mg/die (844 pazienti) o placebo (833 pazienti) dopo la dimissione dall’ospedale, per un periodo di 3-4 anni. I parametri clinici rilevati sono quelli di: tempo di sopravvivenza senza MACE (morte cardiaca, infarto del miocardio non fatale, reintervento a di PCI.

Il tempo intercorso dalla PCI e l’inizio dell’osservazione è in media di 2 giorni, per un periodo medio di 3,9 anni. Pazienti senza MACE sono chiaramente quelli trattati con fluvastatina: 21,4% contro il    % del gruppo placebo ha avuto almeno 1 MACE (p=0.01).

Questo risultato è indipendente dalla colesterolemia basale.

Nell’analisi dei sottogruppi, il rischio di MACE è ridotto nei diabetici o con patologia vascolare periferica, nei quali era presente trattamento con fluvastatina rispetto al sottogruppo placebo.

Nessuna segnalazione di incremento CPK o rabdomiolisi.     

PT

L.K. NEWBY, et al.: impiego precoce di statine in pazienti con attacco coronarico acuto. JAMA 287(23), 3087-3095, 2002

Mentre è chiaro il beneficio, in prevenzione secondaria, derivante dall’impiego degli inibitori della 3idrossi-3-metilglutamil coenzima A reduttasi (HMG-CoA), non è noto il ruolo che questi possono rivestire nell’attacco coronarico acuto.

Gli Autori hanno proposto l’impiego di statine, entro 7 giorni dopo l’evento coronarico acuto, con valutazione a 90 giorni e ad un anno, a 3.952 pazienti con questa diagnosi; altri 8413 soggetti non utilizzavano alcuna statina.

I parametri rilevati furono: il decesso a 90 giorni dalla diagnosi; la morte, l’infarto del miocardio o l’ischemia severa ricorrente del miocardio a distanza di un anno. La mortalità ad un anno conferma il beneficio apportato dalle statine (1,2% d’incidenza in chi fu trattato, contro il 2,1%). Non ci sono state differenze significative su tutti gli end-points prefissati ad un anno dal fatto acuto.

Da notare, fra i vari studi condotti sulla popolazione esaminata, che sui 2.711 pazienti in cui è stata fatta un’analisi approfondita sull’assetto lipidico, la mortalità era più alta in chi aveva un quadro ritenuto normale; i dislipemici, invece, traevano beneficio dall’impiego delle statine.

PT

LEDERLE F.A., et al: Rottura di aneurisma dell’aorta addominale in pazienti che rifiutano l’intervento o non possono sottoporvisi. JAMA 287(22), 2968-2972, 2002

Fra i pazienti con aneurisma dell’aorta addominale (AAA)    ad alto  rischio chirurgico, l’intervento è procrastinato fintanto che l’aneurisma raggiunge un diametro tale per cui l’attesa comporta costi, in termini di morbidità e mortalità, maggiori dell’operatività.

E’ stato condotto uno studio prospettico presso i Centri medici dei Veterans Affairs americani su 198 pazienti con un AAA di almeno 5.5 cm di diametro, non operati per controindicazioni alla chirurgia elettiva o per rifiuto del paziente. Lo studio è stato condotto dall’aprile ’95 all’aprile 2000.

L’osservazione è stata completata su tutti i pazienti arruolati: 112 pazienti sono deceduti e sul 46% di essi è stata fatta autopsia. 45 pazienti morirono per probabile rottura dell’AAA. L’incidenza a 1 anno -di rottura dell’AAA- era del 9.4% per diametro di lesione compreso tra 5.5 e 5.9 cm; 10.2% se tra 6 e 6.9 cm; 32% se il diametro dell’aneurisma era maggiore di 7 cm. I rischi correlati più frequentemente alla rottura dell’aneurisma, parametrati tra 6.5 e 7.9 cm erano da imputare a rapido svasamento, oltre gli 8 cm, con una percentuale di rottura a 6 mesi dall’inquadramento diagnostico del 25.7%.

In conclusione, esiste proporzione diretta fra rischio di morte per rottura dell’AAA e il suo diametro.

PT

J.D. TRACHTENBERG, M.A. SANDE: resistenze del virus HIV al trattamento con inibitori della trascrittasi inversa non nucleosidici. JAMA 288(2), 239-241, 2002

Dopo 20 anni dall’identificazione del virus HIV si vede come negli Stati Uniti ed in Europa ci siano pazienti che sopravvivono più a lungo prima di poter essere inquadrati come affetti da sindrome dell’immunodeficienza acquisita (AIDS). Questo grazie alla terapia HAART (acronimo di ‘più efficace terapia anti-retrovirale') e alla valutazione delle eventuali resistenze ai farmaci impiegati in questi regimi farmacologici.

Sotto il punto di vista epidemiologico è l’Africa sub-sahariana la regione dove il virus si sta diffondendo maggiormente; in queste zone il recente impiego di HAART  comincia a fornire alcune indicazioni:

*in uno studio di confronto fra duplice o singolo impiego di inibitore delle protessi (PI) si evince che l’aggiunta di un secondo PI al trattamento amprenavir (PI)/efavirenz (NNRTI) consente una diminuzione della viremia nel 35% dei pazienti, contro il 23% di chi usava solo l’associazione PI e inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa; questo con un modesto incremento del numero dei linfociti CD4 per le prime 24 settimane di trattamento (a 48 settimane la crescita dei CD4 è simile nei due gruppi).

*Il 43% dei pazienti trattati per la prima volta con NNRTI presenta una riduzione di viremia a 24 settimane, contro il 16% di chi già aveva impiegato questa categoria di farmaci in precedenza.

*L’ipersensibilità a efavirenz consente di avere una buona risposta al trattamento.

*In un altro studio si afferma che pazienti trattati con NNRTI hanno molte più possibilità di avere una viremia azzerata a 6 mesi;

in un’altra osservazione efavirenz e due NRTI (acronimo di ‘inibitori  nucleosidici della trascrittasi inversa'),  confrontati a indinavir e 2 NRTI una viremia azzerata rispettivamente nel 70 e 48% dei soggetti, a 6 mesi (p<0.001).

*Il dato preoccupante è la resistenza crescente nei confronti dei NNRTI, specialmente se usati in regimi non soppressivi o in singola dose per profilassi. La resistenza è composta di mutazioni del genotipo e del fenotipo. Le resistenze ai PI invece sono in percentuale più bassa.

*Le resistenze ai NNRTI portano i livelli di viremia alle condizioni precedenti l’inizio del trattamento, se non addirittura più alte, e il numero dei linfociti CD4 diminuisce.

PT

N Engl J Med 2002;346:2025-32. Contraccettivi orali e rischio di tumore della mammella

Non è chiaro se l'uso di un contraccettivo orale sia associato ad un aumentato  rischio di tumore della mammella nelle fasi successive della vita, quando l'incidenza del tumore al seno registra un incremento. È stato condotto uno studio caso controllo su donne di età compresa fra 35 e 64 anni per stabilire il rischio di tumore della mammella fra donne con uso attuale o pregresso di contraccettivi orali. Lo studio ha interessato in totale 4575 donne con tumore alla mammella e 4682 controlli. È stata utilizzata la regressione logistica condizionale per calcolare gli Odds ratio come stime ( rapporto di incidenza-densità ) del rischio relativo di tumore alla mammella. Il rischio relativo è risultato pari a 1,0 ( intervallo di confidenza al 95%: 0,8-1,3 ) per le donne con uso attuale di contraccettivi orali e pari a 0,9 ( intervallo di confidenza al 95%: 0,8-1,0 ) per le donne con un loro uso pregresso. Il rischio relativo non cresceva in maniera coerente all'aumentare dei periodi di utilizzo o delle dosi degli estrogeni impiegate. I risultati ottenuti erano simili fra le donne bianche e fra le donne nere. L'uso di contraccettivi orali da parte di donne con una storia familiare di tumore alla mammella non è risultato associato ad un rischio maggiore di tumore alla mammella, così come non lo era all'inizio dell'assunzione di contraccettivi orali in giovane età. Gli autori concludono che fra le donne di età compresa fra 35-64 anni, l'uso attuale o pregresso di contraccettivi orali non è risultato associato ad un rischio significativamente maggiore di tumore alla mammella.

DB

N Engl J Med 2002;346:1948-53 Perfusione subendocardica anomala della sindrome X scoperta mediante risonanza magnetica cardiovascolare.

Della sindrome X cardiaca(una sindrome caratterizzata da angina tipica, risultati del testo da sforzo anomali e arterie coronarie normali) le metodiche diagnostiche tradizionali non hanno potuto dimostrare che il dolore toracico sia dovuto ad ischemia miocardica. Le tecniche di risonanza magnetica dispongono di una maggiore risoluzione e possono quindi essere più sensibili. Sono stati studiati  20 pazienti affetti da sindrome X e 10 controlli appaiati, sia a riposo che durante infusione di adenosina. È stata eseguita l'analisi quantitativa della perfusione utilizzando la curva ascendente normale data dall'amplificazione del segnale miocardico per ricavare l'indice di perfusione miocardica e l'indice di riserva della perfusione miocardica (definito come il rapporto tra l'indice di perfusione miocardica durante uno sforzo e l'indice a riposo),Nei controlli, l'indice di perfusione miocardica è aumentato, con la adenosina in entrambi i gli strati del miocardio (nel subendocardio, da una media di 0,12 + - 0,03, a 0,16 + - 0, 03(p=0,02); nel subepicardio, da 0,11 + -0,02 a 0,17 + -0,05(p=0,002); in pazienti affetti della sindrome X , l'indice di perfusione miocardica non ha mostrato variazioni significative nel subendocardio (0,13 + - 0, 02 rispetto al 0,14 + - 0, 03;p=0,09 rispetto ai controlli) ma è aumentato nel subepicardio (dal 0, 11 + - 0, 02  a0, 2 + -0,04;p<0,001).L'adenosina ha provocato dolore toracico al 95% dei pazienti affetti dalla sindrome X e nel 40% dei controlli(p<0,001).Nei pazienti affetti dalla sindrome X, la risonanza magnetica cardiovascolare dimostra l'ipoperfusione subendocardica durante la somministrazione di adenosina per via endovenosa, che era associata è intenso dolore toracico. Questi dati depongono a favore dell'ipotesi che il dolore toracico possa avere una causa ischemica.

DB

PEREIRA M.A., et.al.: alimentazione, obesità e insulino-resistenza in giovani adulti. JAMA 287 (16), 2081-2089, 2002

I fattori compresi nella sindrome da insulino-resistenza, comprendenti obesità, intolleranza agli zuccheri, ipertensione e dislipemia sono i principali responsabili dell’insorgenza di diabete mellito di tipo 2 e di cardiopatia. Sebbene la dieta sia coinvolta nell’insorgenza di questa sindrome (IRS), in questo studio si è valutato il potenziale coinvolgimento di altri fattori.

Gli Autori hanno condotto questo studio, denominato CARDIA (acronimo di sviluppo di rischio coronarico in giovani adulti), prospettico su 3157 giovani di età compresa tra 18 e 30 anni, di razza bianca e nera, per un periodo di 10 anni.

La quantità di calorie introdotte con il cibo è inversamente proporzionale all’incidenza di IRS e malattia cardio-circolatoria fra soggetti in sovrappeso (indice di massa corporea -BMI- > 25 Kg/m² ), ma non in individui più magri. Il rischio di sviluppo di IRS (2 o più fattori determinanti) era inferiore del 72% negli individui in sovrappeso rispetto a quelli obesi. Ogni momento prandiale sostanzioso cui rinunciavano rappresentava un 21% in meno di possibile insorgenza di IRS. Queste associazioni sono presenti sia fra i bianchi che fra i neri, uomini e donne. Altri fattori dietetici, comprendenti macronutrienti e micronutrienti non danno ulteriore definizione del rapporto tra apporto calorico e IRS.

 PT

SOLOWIJ N., et al: Assunzione di cannabis e deficit cognitivo. JAMA 287, 1123-1131, 2002

Molti individui che usano cannabis credono che questa abbia pochi effetti collaterali (quando pensano che ci siano!) a lungo termine.

Per stabilire l’effetto di cannabis sulla capacità cognitiva, gli Autori hanno sottoposto a test neuropsicologici 33 soggetti che non usavano cannabis e 102 che la usavano regolarmente (in media 28 giorni al mese); a questi ultimi dopo una media di 17 ore di astinenza. Persone che avevano gravi problemi neurologici, che erano alcol- o tossicodipendenti sono stati esclusi dall’osservazione.

A confronto di chi non usava cannabis, 51 degli abituali a cannabis (da almeno 24 anni) avevano performance ai test nettamente peggiori, sia per comprensione sia per ritenzione di nozioni sia di ricordo. Sebbene i 51 altri assuntori di cannabis (da almeno 10 anni) non avessero test differenti rispetto ai controlli, insieme ai più abitudinari avevano deficit nel concludere test di omissione di numeri da una sequenza; la maggior dedizione coincideva ad una peggiore performance a questo test.

Questo test non avvalora che una astinenza più lunga di 17 ore coincida con un cambiamento di risultati ai test; inoltre, più facilmente i dipendenti da cannabis da molto tempo più frequentemente presentano ansia e depressione, che di per sé, o con l’impiego di farmaci per queste forme psichiatriche, possono falsare l’attendibilità dei test.

PT

New Engl J Med 2002;346:1609-15 . Salpingo-ovariectomia preventiva nelle donne con mutazione BRCA1 o BRCA2

I geni  BRCA1 e BRCA2 codificano proteine che partecipano alla risposta cellulare al danno del DNA; mutazioni inattivanti di questi geni aumentano la suscettibilità al cancro della mammella e dell'ovaio. La suscettibilità a sviluppare un tumore è data dalla trasmissione ereditaria di un allele mutante sia del gene BRCA1 o BRCA2, entrambi a trasmissione autosomica dominante, seguita dalla perdita del secondo allele nelle cellule dell'epitelio della mammella o dell'ovaio aperta ( perdita di eterozigosi) portando alla completa inattivazione del gene. Le portatrici di mutazione dei due geni si pensa abbiano un rischio nella loro vita di sviluppare un tumore della mammella dal 50 all’ 80 per 100 e dal 20 al 40 per 100 di sviluppare un cancro dell'ovaio. La mastectomia profilattica è un problema controverso per tre principali ragioni: gli effetti personali di una chirurgia così drastica, il fatto che il cancro alla mammella non si sviluppa in tutte le portatrici delle mutazioni genetiche, la diagnosi di cancro precoce, ottenuta con una sorveglianza intensiva, può essere trattato efficacemente. ll rischio di tumore ovarico nelle portatrici di mutazioni del gene BRCA è considerevolmente più basso rispetto alla rischio di cancro della mammella ma l'assenza di metodi efficaci di diagnosi precoce e la alta mortalità del cancro ovarico avanzato ha convinto molti oncologi a raccomandare l'annessiectomia bilaterale dopo il completamento della pubertà. La salpingo-ovariectomia preventiva viene spesso presa in considerazione per donne non più in età fertile portatrici di mutazioni della gene BRCA. Tuttavia, sono disponibili pochi dati a sostegno dell'efficacia di questo approccio. Gli autori hanno confrontato prospetticamente nell'arco di sei anni gli effetti della salpingo-ovariectomia preventiva con quelli della sorveglianza per tumore ovarico sull'incidenza di comparsa di un tumore della mammella o di tumori ginecologici BRCA correlate nelle donne con mutazione del gene. Un totale di 170 donne di età pari o superiore a 35 anni, e che non erano state sottoposte a ovariectomia bilaterale, hanno scelto di sottoporsi in alternativa alla sorveglianza per il tumore delle ovaie oppure alla salpingo-ovariectomia preventiva. Il follow-up comprendeva la stesura annuale di un questionario, un colloquio telefonico e l'esame delle cartelle cliniche. Il follow-up medio è stato di 24,2 mesi; nelle 98 donne che avevano scelto la salpingo- ovariectomia preventiva sono stati diagnosticato tre casi di tumore alla mammella e un caso di tumore peritoneale. Fra le 72 donne che avevano scelto la sorveglianza sono stati diagnosticati otto casi di tumore alla mammella, quattro casi di tumore alle ovaie e un caso di tumore peritoneale. Il tempo fino alla comparsa di un tumore della mammella o di tumori ginecologici BCRA correlati è stato più lungo nel gruppo sottoposto a salpingo- ovariectomia, con un tasso di rischio pari a 0,25 ( intervallo di confidenza al 95% compreso fra zero, 0,08 e 0,74). La salpingo-ovariectomia in donne portatrici di mutazioni BRCA può ridurre il rischio di tumore alla mammella o di tumori ginecologici BRCA correlati.

DB

New Engl J Med 2002;346:1616-15. Ovariectomia profilattica nelle portatrici di mutazioni BCRA1 e BCRA2.

Mediante l'esame delle cartelle cliniche sono state identificate 551 donne con mutazioni BCRA1 o BCRA2 della linea terminale associate a patologie ed esaminate per valutare l'insorgenza di tumori delle ovaie e della mammella. Gli autori hanno determinato l'incidenza di tumore ovarico in 259 donne che erano state sottoposte a ovariectomia bilaterale profilattica e in 292 controlli che non avevano subito tale intervento. In un sottogruppo di 241 donne che non avevano una storia pregressa di tumore della mammella o di mastectomia profilattica, l'incidenza del tumore della mammella è stata determinata in 99 donne che erano state sottoposte a ovariectomia bilaterale profilattica e in 142 controlli. La durata del follow-up post operatorio per entrambi i gruppi è stata di almeno otto anni.Sei donne che erano state sottoposte a ovariectomia bilaterale profilattica, 2,3%, avevano una diagnosi di tumore ovarico allo stadio primo al momento della procedura; due donne ,0,8%, hanno presentato un cistoadenocarcinoma  peritoneale, 3,8 e 8,6 anni rispettivamente dopo lo ovariectomia bilaterale profilattica. Fra i soggetti di controllo, 58 donne, 19,9%, hanno avuto un una diagnosi di tumore ovarico dopo un follow-up medio di 8,8 anni. Con l'esclusione delle sei donne il cui tumore è stato diagnosticato al momento dell'intervento chirurgico, lo ovariectomia bilaterale profilattica ha ridotto significativamente il rischio di tumori dell'epitelio celomatico(rapporto di rischio 0,044; intervallo di confidenza al 95% compreso fra 0,01 e 0,16). Sul totale di 99 donne sottoposte a ovariectomia bilaterale profilattica ed esaminate per determinare il rischio di tumore della mammella, questo tumore si è sviluppato in 21 casi(21,2%), mentre 60 casi(43,3%) sono stati riscontrati nel gruppo di controllo(rapporto di rischio 0, 47; intervallo di confidenza alle 95% compreso fra 0,29 e 0,77).

L' ovariectomia bilaterale profilattica riduce il rischio di tumori dell'epitelio celomatico e del tumore della mammella nelle donne con mutazioni dei geni BRCA1 o BRCA2.

DB

New Egl J Med 2002;346:1781-5. Risultati di una colonscopia di screening fra persone di età compresa fra 40 e 49 anni.

Lo screening per fra gli adulti a medio rischio per il cancro colon rettale è raccomandato dall'età di 50 anni in avanti; questa soglia di età fu stabilita in parte per il drammatico aumento di incidenza durante la sesta decade della vita. Fra 45 e 49 anni l'incidenza annuale delle cancro colon rettale è di 24 casi per 100.000 persone mentre fra i 50 e i 54 anni l'incidenza raddoppia a 48 per 100.000 persone. Ciononostante circa il 7% dei casi di cancro colon rettale si presenta in persone sotto i 50 anni di età molti dei quali non hanno fattori di rischio per poter essere riconosciuti prima di essere diagnosticati, e in alcuni studi si è dimostrato avere uno stadio più avanzato di malattia e una prognosi meno favorevole che non le persone più anziane con una diagnosi di cancro più recente. Mentre lo screening per il cancro colon rettale fra gli individui di età superiore o uguale a 50 anni si è dimostrato essere efficace la prevalenza di lesioni colon-rettali alla colonscopia in soggetti di età compresa fra 40 e 49 anni non è ancora stata determinata.

Gli autori hanno esaminato 900 referti della procedura e della istologia consecutiva di volontari che avevano partecipato a un programma di colonscopia di screening a carico del datore di lavoro di età compresa fra 40 e 49 anni. Le caratteristiche istologiche delle lesioni identificate e rimosse in sede endoscopica sono state classificate in base alle caratteristiche della lesione di grado più avanzato rimossa in sede prossimale (fino alla giunzione fra flessura splenica e colon discendente) e della lesione di grado più avanzato rimossa in sede distale; venivano definite come lesioni avanzate gli adenomi di almeno un centimetro di diametro, i polipi con caratteristiche villose in sede istologica, le displasie gravi e le forme cancerose. Fra i soggetti che si sono sottoposti a colonscopie di screening, 78,9% dei casi non presentava lesioni, il 10% aveva polipi iperplastici, l'8,7% adenomi tubolari e il 3,5% aveva neoplasie avanzate ( nessuna delle quali di natura cancerosa) (intervallo di confidenza al 95%  fra zero e 0,4%). 18 delle 33 neoplasie avanzate(55%) erano a localizzazione distale e potenzialmente nel raggio d'azione di un sigmoidoscopio. Assumendo l'applicabilità di questi risultati alla popolazione generale, il numero di persone da sottoporre a screening per individuare un caso di tumore in questa fascia di età sarebbe almeno pari a 250 e forse pari o superiore a 1000.Gli autori concludono che la rilevazione alla colonscopia  di forme cancerose del colon-retto non appare comune fra soggetti asintomatici di età compresa fra 40 e 49 anni. Le lesioni non cancerose risultavano distribuìte egualmente fra sedi distali e prossimali.. La bassa resa della colonscopia di screening in questa fascia di età risulta coerente con le attuali raccomandazioni in merito all'età in cui è opportuno iniziare lo screening fra le persone a medio rischio

DB

New Engl J Med 2002;346:1773-80. Confronto randomizzato fra uno stent a rilascio di sirolimus ed uno stent standard nella rivascolarizzazione coronarica.

Il principale limite della riva scolarizzazione coronarica percutanea rimane la necessità di ripetuti interventi di trattamento per la restenosi di un vaso già precedentemente disostruito.

Poiché il sirolimus(ripamicina) inibisce la proliferazione dei linfociti e delle cellule muscolari lisce gli autori hanno confrontato in 238 pazienti anginosi presso 19 centri medici i due tipi di stent.L’end point primario era costituito dalla perdita luminale tardiva all'interno dello stent(la differenza fra il diametro luminale minimo immediatamente dopo l'intervento e il diametro a sei mesi dall'intervento), gli end point secondari erano costituiti dalla percentuale di stenosi del diametro luminale all'interno dello stent e dal tasso di restenosi(restringimento del lume pari o superiore alle 50%).L’end point clinico composto, formato da decesso, infarto del miocardio e rivascolarizzazione percutanea o chirurgica a 1, 6 e 12 mesi.A sei mesi, il grado di proliferazione neointimale, indicato come perdita media luminale tardiva,era significativamente inferiore nel gruppo con stent al sirolimus rispetto al gruppo con stent standard. Nessuno dei pazienti del gruppo con stent al sirolimus , contro il 26,6% dei pazienti del gruppo con stent standard, ha presentato un'altra stenosi del diametro luminale pari o superiore al 50%(p<0,001). Non si sono evidenziati episodi di trombosi dello stent. Nel corso di un follow up durato fino a un anno, il tasso complessivo di eventi cardiaci maggiori è stato del 5,8% nel gruppo con stent al sirolimus e della 28,8% nel gruppo con stenta standard(p<0,001). La differenza è risultata interamente dovuta a maggior tasso di rivascolarizzazione del vaso bersaglio nel gruppo con stent standard.Gli autori concludono che rispetto ad uno stent coronarico standard, uno stent a rilascio di sirolimus sembra essere notevolmente promettente per la prevenzione della proliferazione neointimale, restenosi ed eventi clinici associati.

DB

New Engl J Med 2002;346:1845-53. Risincronizzazione cardiaca nell'insufficienza cardiaca cronica.

La risincronizzazione cardiaca ottenuta con pacing biventricolare sincronizzato con gli atri può produrre benefici clinici in pazienti con insufficienza cardiaca e ritardo di conduzione intraventricolare. L’impianto di un paccing ventricolare in pazienti con pregresso infarto del miocardio e alterazioni della contrattilità (FE<30%) ha dimostrato di ridurre la mortalità di 2 anni del 30%. Sono stati studiati 453 pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca di grado moderato-severo, con una frazione di eiezione inferiore o uguale al 35% e un intervallo QRS superiore o uguale a 130 msc sono stati assegnati in modo randomizzato ad un gruppo di risincronizzazione cardiaca(228 pazienti) o a un gruppo di controllo(225 pazienti) per sei mesi, durante i quali veniva mantenuta la terapia convenzionale per l'insufficienza cardiaca .Gli end point primari erano costituiti da classe funzionale NYHA, qualità della vita e distanza percorsa a piedi in sei minuti. Rispetto ai soggetti del gruppo di controllo, i pazienti assegnati alla risincronizzazione cardiaca hanno presentato miglioramenti riguardanti distanza percorsa a piedi in sei minuti(+, 39 rispetto al+10m;p=0,005), classe funzionale(p<0,001), qualità della vita(-18,0 rispetto al -9,0 ;p=0,001) tempo trascorso sul tapis roulant durante la prova da sforzo(+81 rispetto a+19 secondi;p=0,001) e frazione di eiezione (+4,6% rispetto a-0,2%;p<0,001). Nel gruppo assegnato alla risincronizzazione cardiaca è risultato inoltre minore rispetto al gruppo di controllo il numero di pazienti per cui si è resa necessaria la ospedalizzazione(8% rispetto a15%) o una terapia per via endovenosa(7% rispetto a15%) per il trattamento dell'insufficienza cardiaca P<0,05. L'impianto del dispositivo non ha avuto successo nel 8% dei pazienti ed è stato complicato da ipotensione refrattaria,bradicardia o asistolia in quattro pazienti, due dei quali sono andati incontro ad exitus, ed a perforazione del seno coronarico che ha richiesto pericardiocentesi in due soggetti. Gli autori concludono che la risincronizzazione cardiaca determina un miglioramento clinico significativo in pazienti con insufficienza cardiaca di grado moderato-severo e ritardo di conduzione intraventricolare.

DB

F.B. HU, et. al.: assunzione di pesce e acidi grassi omega-3 e rischio di patologia coronarica in donne adulte. JAMA 287 (14), 1815 – 1821, 2002

Questo studio condotto su popolazione adulta maschile ha già dimostrato decremento della patologia coronarica. Per valutare se ciò corrisponde anche nelle donne si è valutata l’alimentazione di 84.688 donne dai 34 ai 59 anni senza malattia cardiovascolare o tumorale, nel corso di 14 anni di osservazione (controlli ogni 4 anni).

Durante il periodo si sono verificati 1.513 casi di malattia coronarica (CHD) 484 mortali, 1029 non fatali.

Rispetto a donne che mangiano pesce meno di una volta al mese quelle che lo consumano più di frequente sono notevolmente meno a rischio. Il rischio di CHD è 0,79 per le donne mangiano pesce da 1 a 3 volte al mese, 0,71 se una volta la settimana, 0,69 se 2-4 volte/settimana, 0,66 se 5 o più volte/settimana (casistica rivista in base ad età, fumo di sigaretta, familiarità per CHD).

Analogamente le donne che assumevano acidi grassi omega-3 avevano minor rischio di CHD. In particolare diminuisce la frequenza di eventi fatali.

PT

Terapia di mantenimento con infliximab nel M.di Crohn : lo studio ACCENT I.  Lancet 2002;359:1541-49 del 4 maggio 2002

Il Morbo di Crohn è una relativamente frequente malattia infiammatoria intestinale. Sebbene le forme moderate e lievi possano essere trattate con 5-aminosalicilati,molti pazienti devono ricorrere al cortisone per controllare i loro sintomi. L’uso del cortisone è notoriamente associato a numerosi effetti collaterali,tuttavia circa il 45% dei pazienti non è più in grado di sospendere tale terapia,pena la recrudescenza dei sintomi.Solitamente ai pazienti resistenti o dipendenti dagli steroidi si somministrano antimetaboliti delle purine (azatioprina) o methotrexate,farmaci che però hanno una certa latenza di effetto ed una non elevata percentuale di remissione clinica (40%). Il tumor necrosis factor alfa (TNF alfa) è una citochina pro-infiammatoria implicata nella patogenesi del M.di Crohn e l’infliximab è un anticorpo monoclonale chimerico rivolto contro di essa. In questo studio gli autori hanno voluto verificare se il beneficio ottenuto dopo una prima infusione con infliximab era prolungabile con una terapia di mantenimento. 573 pazienti con malattia in fase attiva sono stati sottoposti alla infusione di 5mg/Kg di infliximab ; 335 (58%)  hanno risposto positivamente alla terapia entro due settimane  e i risultati a 54 settimane hanno dimostrato che la somministrazione di infliximab ogni 8 settimane è in grado di mantenere in remissione un maggior numero di pazienti e di far sospendere la terapia con steroidi per un lungo periodo rispetto alla somministrazione unica. Gli effetti collaterali segnalati non sono stati più frequenti di quelli rilevati in studi sull’artrite reumatoide in particolare si sono verificate gravi infezioni nel 4% dei partecipanti.

MM

L’acarbose per la prevenzione del diabete mellito tipo 2° : lo studio STOP-NIDDM. Lancet 2002;359:2072-77 del 15 giugno 2002-06-26

Il diabete mellito tipo 2° è uno dei maggiori problemi di salute,associato ad una incrementata morbilità e mortalità con conseguenti elevati costi di gestione. La prevalenza di questa malattia nel mondo raddoppierà nei prossimi 25 anni. Le persone che svilupperanno il diabete di tipo secondo passano solitamente una fase di alterata tolleranza al glucosio caratterizzata da difetti nella secrezione o nella azione dell’insulina. La resistenza all’insulina cresce progressivamente passando da una normale tolleranza al glucosio ,all’alterata tolleranza al glucosio fino al diabete dove la secrezione di insulina decresce progressivamente.Si pensa che la tolleranza al glucosio rimanga normale fino a quando le cellule beta riescano a compensare l’insulino-resistenza.L’alterata tolleranza al glucosio si manifesta quando la secrezione insulinica non riesce pienamente a compensare la resistenza ,con la comparsa di iperglicemia post-prandiale.Tale meccanismo sembrerebbe sufficiente ad indurre gli effetti dannosi del glucosio  che si manifestano anche con una ulteriore inibizione dell’azione e della secrezione dell’insulina favorendo il passaggio dall’alterata tolleranza al glucosio al diabete. Considerando che qualsiasi intervento nella fase di alterata tolleranza al glucosio in grado di ridurre la resistenza all’insulina o in grado di proteggere le beta cellule possa evitare od almeno ritardare l’insorgenza del diabete,si è voluto verificare con un trial randomizzato l’efficacia dell’acarbose.L’acarbose è un inibitore dell’alfa-glucosidasi che migliora la sensibilità all’insulina e riduce l’iperglicemia post-prandiale determinando inoltre un minor stress delle beta cellule.Dei pazienti con alterata tolleranza al glucosio partecipanti allo studio 714 furono assegnati al trattamento con acarbose,mentre 715 alla somministrazione di placebo. Dopo tre mesi si è potuto constatare una significativa riduzione della resistenza all’insulina con passaggio alla normale tolleranza al glucosio in alcuni pazienti  e una riduzione dei casi passati al diabete nel gruppo trattato con acarbose (32% vs 42%). Sebbene gli effetti collaterali (principalmente flatulenza e diarrea) siano stati nel gruppo trattato con acarbose determinanti nell’indurre un precoce abbandono dello studio (31% vs 19%) gli autori concludono che l’acarbose debba essere considerato in aggiunta o come alternativa al cambiamento degli stili di vita per ritardare l’insorgenza del diabete nei pazienti con alterata tolleranza al glucosio.

MM

La pentossifillina per il trattamento delle ulcere venose degli arti inferiori : una revisione sistematica.  Lancet 2002 ; 359:1550-54 del 4 maggio 2002

La maggior parte delle ulcere degli arti inferiori sono venose e vengono solitamente trattate con bendaggio compressivo; questo trattamento non sempre è sufficiente per risolvere il problema e varie terapie adiuvanti sono state sperimentate. In questo studio gli autori hanno effettuato una verifica sistematica dei trials controllati randomizzati riguardanti l’uso della pentossifillina,un diffuso agente emoreologico introdotto in terapia da decenni che ha la proprietà di ridurre la viscosità del sangue aumentando la flessibilità eritrocitaria,di incrementare la migrazione leucocitaria,di inibire l’aggregazione piastrinica, azioni che insieme possono concorrere nella correzione dei disordini microcircolatori.I dati ottenuti da otto trials portano a concludere che la pentossifillina fornisce un beneficio addizionale alla terapia compressiva  delle ulcere venose e potrebbe essere efficace anche in pazienti senza terapia compressiva.

MM

Gruppo di studio per il trattamento della depressione con Hypericum: Hypericum perforatum nella depressione maggiore. JAMA 287 (14), 1807-1814, 2002

Gli estratti dell’erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) sono diffusi per il trattamento della depressione di varia gravità. Non è dimostrata l’efficacia nel disturbo depressivo maggiore.

In questo studio in doppio cieco, randomizzato, condotto con confronto a gruppo placebo, si sono valutati pazienti adulti con diagnosi di depressione maggiore con un punteggio clinico della scala di Hamilton di almeno 20.

I pazienti assumevano Hypericum perforatum, placebo o sertralina, per un periodo di 8 settimane. Il dosaggio di Hypericum perforatum era fra i 900 e i 1500 mg., sertralina da 50 a 100 mg.. I pazienti responders all’ottava settimana hanno continuato il trattamento per altre 18 settimane. Nel corso dello studio si è valutata 1) la differenza dello score della scala di Hamilton per la determinazione clinica della depressione e 2) la percentuale di prima risposta al trattamento, con punteggio derivato dalla precedente metodica e dal punteggio della metodica di impressione clinica globale di risposta terapeutica.

La regressione dei parametri della depressione era di - 9.20 nel gruppo trattato con Hypericum perforatum, - 8,68 nel gruppo placebo e - 10,53 in chi assumeva sertralina.

La sertralina si dimostra migliore nella impressione clinica globale di risposta terapeutica. Sovrapponibile nei tre gruppi di studio gli effetti collaterali.

Questo studio dimostra la non efficacia di Hypericum perforatum nel trattamento della depressione severa maggiore. Il risultato può derivare dalla poca sensibilità della metodica di acquisizione dei risultati terapeutici, ma è da segnalare la completa assenza di significativo miglioramento clinico sintomatico denotato con l’impiego di Hypericum perforatum.

 PT

LENDER J.W.M., et. al.: diagnosi biochimica di feocromocitoma JAMA, 287 (11), 1427-1434, 2002

La diagnosi di feocromocitoma è posta con l’evidenza di produzione di catecolamine dal tumore. In questo studio si è analizzata quale sia la strategia migliore per fare diagnosi di feocromocitoma, tra il dosaggio di metanefrina libera nel plasma, catecolamine plasmatiche e urinarie, dosaggi di metanefrina totale e frazionata, dosaggio di acido vanilmandelico urinario. La sensibilità del dosaggio plasmatico di metanefrina libera (99%) e della metanefrina frazionata urinaria (97%) è più alta del dosaggio di catecolamine plasmatiche (84%), urinarie (86%), metanefrina urinaria totale (77%) e acido acido vanilmandelico urinario (64%). La specificità è più alta per quest’ultimo (95%) e per la metanefrina urinaria totale (93%). Si può affermare che il dosaggio plasmatico della metanefrina libera sia il test migliore per confermare o smentire il feocromocitoma; esso rappresenta il test di prima scelta nel dubbio diagnostico per questo tumore.

 PT

C. CATASSI, et.al.: rischio di linfoma non-Hodgkin nel morbo celiaco. JAMA 287 (11), 1413-1419, 2002

Il morbo celiaco (CD) è una malattia cronica presente durante tutta la vita dell’organismo che ne è infetto. Il linfoma non-Hodgkin (NHL) è una possibile complicanza di CD; quest’ultima rappresenta un fattore di incremento percentuale di casi di linfoma.

In questo studio si è quantificato il rischio di sviluppo di linfoma non-Hodgkin a localizzazione primaria in soggetti affetti da patologia celiaca. L’osservazione multicentrica, condotta con uno studio caso-controllo fra il Gennaio ’96 e il Dicembre ’99 in Italia, è stata effettuata su una popolazione di più di 20 anni d’età (in media 57 anni; 20-92 anni il range della popolazione), senza NHL al momento dell’arruolamento osservazionale. I controlli sono stati effettuati su 2.739 uomini e 2.981 donne, positivi. Di questi si sono valutati i livelli di anticorpi IgA anti-endomisio e il dosaggio di IgA totali, nonché il dosaggio di IgA anti-gliadina in coloro che presentavano       di CD e NHL. Biopsia duodenale è stata proposta per coloro che avevano positività anticorpale anti-endomisio, con 4 biopsie a livello del duodeno discendente.

I pazienti con NHL venivano definiti affetti da CD se con test anti-endomisio positivo con tipica manifestazione enterica, diagnosticata a livello istologico duodenale (parziale o sub-totale atrofia dei villi intestinali e un aumento linfocitario intraepiteliale).

Malattia celiaca è stata diagnosticata in 6 dei 653 pazienti con linfoma; di questi sei, il 50% aveva eziologia linfomatosa B-cellulare e l’altra metà T-cellulare. Quattro dei sei casi di linfoma era a localizzazione primaria a livello intestinale. Nel gruppo di controllo 24 (0,42%) avevano malattia celiaca.

Il tasso di probabilità di NHL (a qualsiasi localizzazione primaria) con la malattia celiaca è stata di 3,1% per linfoma intestinale; il rischio di NHL nella popolazione generale è di 0,63%. L’associazione ad incremento di NHL con celiachia sembra essere confermata, con una prevalenza del tipo T-cellulare. Questa associazione non rappresenta indicazione utile a screening sulla popolazione in generale affetta da celiachia.

 PT

NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

N Engl J Med 2002;346:793-801  14 Marzo 2002 . Resistenza all’esercizio e mortalità riferiti al test da sforzo negli uomini

La resistenza all’esercizio è un importante fattore prognostico nei pazienti affetti da patologie cardiovascolari, ma non è chiaro se permetta di formulare previsioni sulla mortalità anche nelle persone in buona salute. Vi è inoltre incertezza in merito al potere predittivo della resistenza all’esercizio in funzione di altre variabili cliniche e dei parametri degli stessi test di esercizio.

Sono stati seguiti per un periodo medio di 6,2+/-3,7 anni di follow up 6213 uomini consecutivi che si erano sottoposti per motivi clinici a test al tread-mill;i soggetti sono stati divisi in due gruppi 3679 avevano avuto un risultato anormale al test di esercizio o una storia di patologia cardiovascolare ,mentre 2534 avevano avuto risultati normali e non avevano una storia di patologia cardiovascolare. L’end-point era costituito dalla mortalità complessiva .Durante il follow up  si sono verificati 1256 decessi, corrispondenti ad un tasso annuo di mortalità del 2,6%:Gli uomini deceduti erano più anziani di quelli rimasti in vita e avevano una frequenza cardiaca massimale inferiore ,una pressione arteriosa sistolica e diastolica inferiore e una minore resistenza all’esercizio fisico. Dopo aver aggiustato per l’età,la resistenza all’esercizio  misurata in equivalenti metabolici(MET : 1 MET = energia spesa seduti e rilassati che risulta pari ad un consumo di O2 di 3,5 ml al minuto per kg di peso corporeo in un adulto in stato di benessere)si è rilevata il più importante fattore predittivo del rischio di morte sia fra i soggetti normali che tra quelli affetti da patologia cardiovascolare:la resistenza massimale all’esercizio si è rivelata un fattore predittivo del rischio di morte più potente del valore previsto per l’età. Nessuna correlazione  fra l’uso o meno di farmaci beta bloccanti e il potere predittivo all ’esercizio. Ogni incremento di 1 MET nella resistenza all’esercizio è risultata in un incremento del 12% di sopravvivenza. Gli autori concludono assegnando alla resistenza all’esercizio un fattore predittivo di mortalità più potente di altri fattori conosciuti di rischio cardiovascolare

Nell’editoriale si ribadisce che gli individui più sani,che per loro natura praticano sport o attività fisica vivranno più a lungo sia con o senza malattia cardiovascolare ;l’esercizio fisico modifica il profilo lipidico, aumenta la tolleranza agli zuccheri, riduce l’obesità e abbassa la pressione arteriosa, modifica i fattori di rischio aterosclerotico, coaugulativi,infiammatori e diminuisce il tono simpatico:30 minuti al giorno per tutti i giorni della settimana almeno di intensità da valutare con altri studi clinici.

DB

Emorroidectomia convenzionale o meccanica: risultati di uno studio controllato Boccasanta P, Capretti PG, Venturi M, Cioffi U, De Simone M, Salamina G, Contessini-Avesani E, Peracchia A. Am I Surg 200 l;182: 64-68.

Il trattamento del prolasso emorroidario con cucitura meccani­ca circolare, introdotto recentemente da Longo, potrebbe presentare vantaggi in termini di durata dell’intervento, riduzione del sanguinamento e soprattut­to di dolore post-operatorio. Tuttavia i risultati nel lungo termi­ne non sono noti. Uno studio controllato ha confrontato 2 gruppi di 40 pazienti portatori di prolasso emorroidario di IV grado trattati o con emorroidectomia circolare secondo Léopold Bellan (Milligan Morgan modificata - MM) o con cucitura cir­colare (CC) 4 cm al di sopra della linea pettinata, con una cuci­trice di diametro 33.

I pazienti sottoposti a emorroidectomia manuale dovevano ese­guire dilatazioni anali con strumenti di calibro crescente al fine di evitare una stenosi anale. Tutti i pazienti sono stati valutati tramite un questionario che ha utilizzato in particolare una sca­la visiva analogica del dolore e un esame clinico a 1, 2, 12, 24 e 54 settimane di distanza dall’intervento. Le caratteristiche clini­che e psicologiche dei due gruppi prima dell’intervento, erano sovrapponibili.

La durata dell’intervento (25 vs 50 minuti, p<O,OOl), della de­genza ospedaliera (2 vs 3 giorni) e dell’interruzione del lavoro (8 vs 15 giorni, p<O,OOI) sono risultati significativamente ridottinel gruppo CC rispetto al gruppo MM. Il costo complessivo non era differente, il costo aggiuntivo della pinza meccanica è com­pensato dalla riduzione della degenza ospedaliera. Il dolore post operatorio era significativamente ridotto nel gruppo CC (17,5% vs 42,5%, p<O,OOl). L’ecchimosi perineale e la trombosi dei pic­coli vasi emorroidali residui dietro il ponte mucoso erano più ri­levanti dopo la tecnica manuale. Le complicanze a distanza sono risultate sovrapponibili nei 2 gruppi, a 1 anno di distanza. Non si sono osservate differenze rilevanti alla manometria post-ope­ratoria e, dopo 1 anno di follow-up, non si sono osservate reci­dive nei 2 gruppi.

Gli autori concludono per il vantaggio dell’emorroidectomia meccanica.

Commenti

Si tratta del quarto studio controllato le cui conclusioni vanno nello stesso senso, in favore dei benefici a breve termine dell’e­morroidectomia meccanica (1- 4).

Questo ultimo studio come i prece­denti, analizza un numero esiguo di pazienti ed esegue un follow-up breve. Il maggior criterio deve rima­nere la recidiva emorroidaria o la comparsa di una stenosi anale. Se si confermeranno questi risultati a più lungo termine, sarà giustificato un utilizzo sempre più frequente della tecnica meccanica di emorroidectomia.

1.  J Chir 2001;138:222-225.

2.  Br J Surg 2001;88:669-674.

3.  Lancet 2000;355:779-781.

4.  Lancet 2000;355:782-785.

  GDL

T.J. GAN: nausea e vomito post-operatori . JAMA, 287 (10), 1233-1236, 2002

Nausea e vomito post-operatori frequentemente complicano l’epoca post-chirurgica. Nuove tecniche di anestesia, grazie a nuovi anti-emetici e farmaci anestetici a breve emivita hanno ridotto, negli anni, la percentuale  di questi effetti collaterali. Comunque, questa evenienza è ancora segnalata nel 70% dei pazienti operati per chirurgia maggiore (ad alto rischio anestesiologico) e nella popolazione pediatrica (incidenza minore nella fascia d’età inferiore ai due anni), dove interventi di tonsillectomia o correzione di strabismo congiunto sono gravati da nausea e vomito post-operatorio (PONV) del 60%. Il centro neurologico trigger dell’emesi è localizzato nella formazione reticolare laterale del midollo spinale; questa zona riceve input chimici dall’apparato vestibolare, dal cervelletto, dal nucleo del tratto         solitario, dai centri della corticale cerebrale. I chemorecettori sono mediati dalla dopamina, dall’acetilcolina (muscarinici), dall’istamina e dalla serotonina.

Fra gli antagonisti della dopamina, il droperidolo e la metoclopramide sono i più studiati; quest’ultima ha effetti procinetici e promuove la motilità gastrica e duodenale. Il droperidolo (0,625 – 1,25 mg) è un efficace antiemetico, con profilo simile agli antagonisti della serotonina. Altri antagonisti della dopamina, proclorperazina e prometazina, sono efficaci, ma comportano sedazione.

Gli anti colinergici, come la scopolamina, sono ritornati in considerazione per la loro applicazione per via transdermica (TTS).

Fra gli anti istaminici, la ciclizina è efficace, pur comportando sedazione e secchezza delle fauci.

Gli antagonisti della serotonina (ondansetron, dolasetron e granisetron) hanno provata efficacia e minime collateralità.

E’ importante distinguere, per meglio scegliere il farmaco, fra nausea (droperidolo) e vomito (antagonisti della serotonina).

E’ importante definire i potenziali fattori di rischio per l’insorgenza di PONV: i più produttivi sono il sesso femminile, depressione, non dedizione a fumo di tabacco, impiego di oppioidi in altri interventi chirurgici precedenti.

Gli interventi più predisponenti PONV sono: craniotomia, interventi ORL, chirurgia mammaria maggiore, correzione di strabismo, laparoscopia e laparotomia. Dolore, ansietà e disidratazione sono concomitanze predisponenti.

L’impiego di associazione di antiemetici attivi su diversi recettori migliora l’efficacia del trattamento. La più impiegata è con antagonisti della serotonina (ondansetron), un dopamino-agonista (droperidolo) e corticosteroide (desametasone). Tecnica complementare di qualche efficacia può essere l’agopuntura di zone trigger: punto di pericardio (5cm. prossimale alla regione palmare dell’avambraccio).

Possibilità di trattamento sono da individuare nell’impiego di ligandine per il recettore della neurokinina-1 (NK-1), la sostanza P, presente del nucleo del tratto solitario e nell’area postrema, così come in tutto il SNP.

PT

M. ANDREONI, et.al.: infezione primaria da virus herpes 8 in bambini    immunocompetenti. JAMA 287 (10), 1295-1300, 2002

L’infezione da virus dell’herpes 8 umano (HHV-8) è causa di sarcoma di Kaposi e discrasie linfoproliferative in adulti immunocompromessi; le manifestazioni in ospite immunocompetente non sono note. In questo studio prospettico, condotto in un ospedale di Alessandria d’Egitto fra il dicembre 1999 e l’aprile 2000, 86 bambini da 1 a 4 anni sono stati valutati per febbre di origine sconosciuta. In questi bambini si è fatto il test sierologico con metodica a reazione polimerasi per HHV-8 di sangue e saliva. 36 bambini (41,9%) erano sieropositivi, sequenza di DNA di HHV-8 sono state riscontrate in 14 dei 36 bambini (nella saliva in 11 di questi). 6 bambini erano sospetti per infezione da HHV-8; tutti tranne uno avevano rash maculo-papulare cutaneo, con febbre . In 3 bambini sieronegativi, ma sospetti per infezione, una     analisi sierologica ha dimostrato sieroconversione in fase convalescenziale.

In conclusione si può affermare che l’infezione primaria da HHV-8 nella popolazione immunocompetente, esordisce con rash maculo papulare in distribuzione cranio-caudale, con febbre. Il ricevimento di sequenze      virali nella saliva dimostra che la via aerogena è la principale per la trasmissione di questo virus nei bambini.

PT

CUMMINGS S.R., et al.: livelli di estradiolo e rischio di tumore mammario in donne in terapia con raloxifene. JAMA 287(2), 216-220, 2002

Il raloxifene è un antagonista dell’estrogeno endogeno. I livelli di estradiolo possono essere quindi correlati ad una eventuale protezione per tumore della mammella.

Questo studio si propone di verificare l’ipotesi che il raloxifene riduca il rischio di tumore mammario in donne ad alto rischio (alti livelli di estradiolo). Gli Autori hanno valutato con uno studio randomizzato in doppio cieco, controllato verso placebo, 7.290 donne in post-menopausa, al massimo di 80 anni, con osteoporosi (quadro clinico per il quale è approvato il trattamento con raloxifene) cui è stato dosato il valore di estradiolo al momento dell’inizio dello studio. Non erano ammesse donne con storia di tumore della mammella o in terapia con estrogeni in climaterio fisiologico.

Le donne sono state suddivise in gruppi dove, a caso, erano trattate: a) 60 mg al giorno di raloxifene, b) 120 mg al giorno di farmaco, c) placebo; l’osservazione è stata condotta dal 1994 al 1999.

L’obiettivo dello studio era quello di evidenziare i nuovi, eventuali casi di carcinoma mammario nei tre gruppi di popolazione.

Nel gruppo che assumeva placebo, con livelli di estradiolo > 2,7 pg/ml, c’era rischio 6.8 volte maggiore di tumore, rispetto a coloro che avevano livelli di ormone non dosabile. Le donne con alti livelli (> 10 pg/ml) di estradiolo e trattate con raloxifene (a qualunque dosaggio) si stima possano diminuire del 47% il rischio di tumore della mammella.

DOLOR R.J., et.al.: trattamento di rinosinusite con cefuroxime aggiunto o meno a fluticasone intra-nasale JAMA 286 (24), 3077-3015, 2001

In questo studio si valuta l’efficacia dell’impiego di cortisosteroidi per via intra-nasale nel trattamento di rinosinusite acuta, in pazienti con storia di sintomi cronici o ricorrenti.

E’ stata condotta l’osservazione in doppio cieco, randomizzata, controllata nei confronti di placebo su 95 pazienti di età media di 39 anni con storia clinica soggettiva o documentata (endoscopia nasale, radiografie) di sinusite o rinite cronica.

L’intervento terapeutico prevedeva l’impiego di 2 puff di fluticasone (200mg) o spray placebo per 21 giorni; tutti invece ricevevano 2 puff  due volte al giorno per tre giorni  di xylometazolina idrocloridrato e 250 mg due volte al giorno di acetil-cefuroxime, per 10 giorni.

88 pazienti hanno concluso il follow-up. I pazienti hanno raccolto il diario di evoluzione dei sintomi durante le tre settimane di cura; coloro ai quali è stato somministrato fluticasone raggiungono una più alta percentuale di remissione clinica (93,5% contro 73,9%). Inoltre l’evoluzione favorevole è molto più rapida.

Linee guida per il trattamento dei pazienti con angina stabile cronica. Fihn S D and coll. Ann Intern Med.2001; 135; 616-632  

In questo articolo vengono analizzati i lavori pubblicati sull’argomento  dal 1975 all’ottobre 2000.Il peso dell’evidenza dei dati forniti dai diversi lavori era quasi esclusivamente di grado A, cioè i dati derivavano preferibilmente, e nella maggioranza dei casi, da studi multicentrici randomizzati che avevano coinvolto numerosi pazienti affetti da angina stabile cronica.

Gli scopi del trattamento di una patologia come l’angina stabile cronica devono essere essenzialmente due:1)ridurre la morbilità e la mortalità e 2) eliminare il dolore anginoso con il minor numero possibile di eventi avversi e permettere al paziente di ritornare ad una vita normale.

In assenza di controindicazioni i beta-bloccanti sono raccomandati come terapia iniziale: non sembra esserci diversità di efficacia tra i diversi beta-bloccanti. Se il paziente presenta gravi controindicazioni all’uso dei beta-bloccanti, se le reazioni avverse non sono tollerate, se l’angina persiste, occorre passare alla somministrazione di calcio-antagonisti. I derivati diidropiridinici e non diidropiridinici  ad azione prolungata sono efficaci in misura analoga ai beta-bloccanti nel determinare la regressione dell’angina. I nitrati a lunga durata d’azione sono considerati come terapia di terzo livello poiché, per evitare fenomeni di tolleranza, occorre prevedere un periodo privo di nitrati: l’efficacia di tutti i nitrati a lunga durata d’azione sembra l’un l’altro sovrapponibile.

I pazienti anginosi devono assumere quotidianamente, se non ci sono controindicazioni, acido acetilsalicilico in dose tra 75 e 325 mg, oppure, in caso di controindicazioni, clopidrogrel. Ogni fattore di rischio, come il fumo,l’aumento del colesterolo LDL, il diabete e l’ipertensione , deve essere trattato con appropriatezza.

Non è stato dimostrato che la rivascolarizzazione coronarica migliori la sopravvivenza di molti pazienti, ma controlla i sintomi. Orbene, il by-pass aorto-coronarico è spesso indicato per pazienti sintomatici per la malattia della arteria coronaria principale di sinistra, o di tre vasi, o di due vasi, inclusa la stenosi prossimale della coronaria discendente anteriore sin: esso migliora la sopravvivenza. L’angioplastica coronarica transluminale percutanea è l’alternativa al by-pass per i pazienti con una funzione del ventricolo sinistro normale ed aspetti angiografici favorevoli.

Inizialmente  il by-pass è più efficace della terapia medica nel controllo dell’angina, ma  i due metodi di approccio sono sostanzialmente  di efficacia sovrapponibile dopo 5-10 anni. Circa l’ottanta per cento dei pazienti bypassati rimangono asintomatici per l’angina dopo 5 anni dall’intervento. Nei pazienti a basso rischio l’angioplastica sembra controllare l’angina meglio della terapia medica, ma sono descritte maggiori ricorrenza di angina e di procedure invasive rispetto a quelle successive al by-pass.

L’educazione dei pazienti è una componente importante del trattamento. Per ogni paziente è necessario individuare un follow-up sufficientemente lungo per verificare la stabilità clinica  a intervalli regolari e per  rivalutare la prognosi quando necessario.Durante il primo anno di terapia il follow-up clinico deve essere fatto ogni 4-6 mesi se raggiunge la stabilità clinica: non serve fare elettrocardiogrammi periodici se le condizioni cliniche sono stazionarie. Pur in carenza di dati conclusivi occorre fare una rivalutazione strumentale da stress dopo 3 anni nei  pazienti a basso rischio( funzione ventricolare normale con modesta coronaropatia). Nei pazienti ad alto rischio( soggetti non bypassati con frazione di eiezione inferiore a 0,50, con importante  vasculopatia coronarica in  almeno un vaso principale,o in tre vasi, e nei diabetici) occorre un follow-up annuale. Gli autori affermano che i test di follow-up devono essere eseguiti se il peggioramento del quadro clinico può portare a riconsiderare una decisione di non rivascolarizzazione presa precedentemente. I pazienti con rischio intermedio vanno rivalutati ogni 1-3 anni. Il test da sforzo , quando possibile , rimane il test di prima scelta  e, se possibile, i controlli andrebbero eseguiti con la stessa metodologia degli accertamenti svolti in precedenza.

MC

K. KROENKE, et.al.: prescrizione in Medicina Generale di paroxetina, fluoxetina e sertralina . JAMA 286 (23), 2947-2955, 2001

Gli inibitori selettivi della recaptazione della serotonina (SSRI) sono la classe di antidepressivi più prescritta, ma non è noto se uno di loro sia più efficace di altri.

In questo studio si è confrontata la terapia con 3 SSRI nella cura della depressione da parte di Medici di Medicina Generale. E’ stato fatto uno studio aperto, randomizzato, volto a trattare i pazienti, curati con paroxetina (189 soggetti) o fluoxetina (193 soggetti) o sertralina (191 soggetti) per nove mesi. I Medici potevano cambiare terapia, passando da SSRI a terapia alternativa, se i pazienti non rispondevano al trattamento assegnato.

Il primo target da raggiungere come risultato terapeutico veniva valutato secondo il Mental Component Summary score (punteggio da 1 a 100), a 1, 3, 6 e 9 mesi dall’inizio del trattamento. I punti secondari di beneficio terapeutico prevedevano altre determinazioni del grado di depressione e altri indici psicologici, abilità lavorative e attitudini sociali, la qualità della vita in generale (concentrazione, memoria, vitalità, dolore, qualità del sonno, attività sessuale).

Il 94% dei pazienti ha terminato il percorso previsto a 1 mese, l’87% a 3 mesi, l’84% a 6 mesi, il 79% ha terminato il periodo di osservazione. Le risposte ai tre SSRI è simile a tutti gli end-points prefissati.

PT

Trattamento  dell’epicondilite : confronto fra iniezioni steroidee,fisioterapia e semplice attesa della spontanea guarigione. Risultati di un trial randomizzato. Lancet 2002;359:657-62  del 23 febbraio 2002-03-04 

L’epicondilite (o gomito del tennista) è una patologia da sovraccarico molto frequente nella pratica medica. La sua incidenza è stimata in circa 4-7 pazienti per mille per anno che affluiscono in un ambulatorio di medicina generale e si pensa che una percentuale di popolazione adulta compresa fra l’1 ed il 3% ne sia affetta. Un tipico episodio di epicondilite dura in media fra i 6 ed i 24 mesi,ma la maggior parte dei pazienti guarisce entro un anno. Nessun trattamento ha dimostrato sino ad ora una netta superiorità rispetto agli altri e gli studi effettuati sono di scarsa qualità ed hanno dato risultati contrastanti. Le linee guida del College of General Practitioners olandese raccomando una politica del  “ guarda ed aspetta “ che comunque può includere l’uso di analgesici e di consigli ergonomici.

In questo studio randomizzato,anch’esso olandese,gli autori hanno voluto cercare eventuali differenze di risultato fra strategie terapeutiche differenti. 185 pazienti con epicondilite furono divisi in tre gruppi : iniezioni steroidee, fisioterapia e semplice attesa. Nella breve distanza (sei settimane) il gruppo sottoposto alle infiltrazioni ha dimostrato il più alto indice di successo,ma il tasso di recidiva in questi pazienti è stato molto alto; la fisioterapia si è dimostrata superiore alla semplice attesa,ma le differenze non sono significative. Le conclusioni degli autori sono quindi quelle di utilizzare le iniezioni steroidee  laddove esista la necessità di un pronto sollievo dai sintomi, fornendo le dovute informazioni relativamente ai possibili effetti collaterali ed al fatto che i vantaggi  alla lunga saranno veramente pochi. In tutti gli altri casi meglio ricorrere a semplici consigli ed alla terapia analgesica se necessaria.

MM

Trattamento con ipotermia indotta in soggetti sopravvissuti con stato di coma ad arresto cardiaco extra ospedaliero. N Engl Med J 2002;346:557-63  

Lo studio australiano ha interessato 77 pazienti rimasti in stato di coma dopo rianimazione seguita ad un arresto cardiaco extra ospedaliero :ipotermia indotta a 33°entro due ore dal ripristino della circolazione spontanea e mantenuta a questo livello per 12 ore,oppure il trattamenti in normotermia. L’end point primario era rappresentato dalla sopravvivenza fino alla dimissione in condizioni sufficientemente buone da permettere il ritorno a casa o il trasferimento in una struttura riabilitativa. I pazienti con esito favorevole dimessi sono stati 21 su 43 trattati con ipotermia e 9 su 34 fra quelli trattati con normotermia.Dopo aggiustamento per le differenze al basale relative all’età e tempo intercorso fra arresto e ripristino della circolazione spontanea ,l’odd ratio per l’esito favorevole  è risultato pari a 5,25(intervallo di confidenza al 95% 1,47-18,76;p=0,011).L’ ipotermia  era associata ad un più basso indice cardiaco,ad un a più alta resistenza vascolare sistemica ed a iperglicemia.

Negli anni ’50 si pensava che gli effetti benefici sugli esperimenti animali indotti dall’ipotermia fossero legati  unicamente alla riduzione delle richieste di O2.La spontanea e incontrollata ipotermia è associata a brivido incontrollato potenzialmente deleterio, termogenesi, rilascio di catecolamine e vasocostrizione, mentre l’ipotermia terapeutica lieve 33-36°è potenzialmente benefica, mentre l’ipotermia moderata 28-32°, può causare aritmie, FV, coaugulopatie, infezione.E’ inoltre importante la tempestività e la durata(al più presto dopo la rianimazione).Anche l’ipotermia lieve (33-36°) che non diminuisce il consumo di O2 dopo arresto cardiaco, probabilmente è in grado di proteggere  nei confronti di numerosi meccanismi biochimici deleteri        ( perossidazione lipidica, radicali liberi, danni del DNA, dei canali del Ca++ e dell’eccitazione neuronale)che portano inevitabilmente alla morte di cellule nervose in regioni cerebrali particolarmente sensibili, come l’ippocampo e il cervelletto. L’ipotermia  può essere indotta: aria fredda sopra il corpo del paziente, ghiaccio in pacchetti sulla testa  e il dorso ,raffreddamento del sangue con una circolazione extracorporea o peritoneale;il raffreddamento graduale può essere misurato in modo non invasivo a livello naso-faringeo e timpanico.

Non dobbiamo dimenticare che l’ipotermia nonostante i benefici sopraesposti, ha effetti deleteri su i meccanismi riparatori e rigenerativi.: pertanto il suo uso incondizionato con le altre terapia dovrà essere attentamente valutato, ma preso in considerazione nello stroke, nei traumi  cerebrali e spinali, nello shock emorragico e settico.

DB

Uso di una lieve ipotermia terapeutica per migliorare l’esito neurologico dopo arresto cardiaco. N Engl Med J 2002;346:549-56

L’arresto cardiaco  con ischemia cerebrale  causa  frequentemente gravi danni neurologici. Gli studi su animali di laboratorio suggeriscono che l’ipotermia indotta a breve distanza di tempo dal ripristino della circolazione spontanea possa migliorare l’esito neurologico, ma non sono disponibili studi sugli esseri umani. Uno studio europeo, multicentrico con valutazione in cieco dell’esito ,ha randomizato pazienti rianimati dopo arresto cardiaco dovuto a fibrillazione ventricolare, sottoposti a ipotermia terapeutica (temperatura target 32-34°,misurata in vescica) per un periodo di 24 h oppure ad un trattamento standard con normotermia: l’end point primario era rappresentato da un esito neurologico positivo entro i sei mesi successivi all’arresto cardiaco, mentre gli end points secondari erano la mortalità entro sei mesi e il tasso di complicanze entro i primi sette giorni. Il 55% dei pazienti trattati ha presentato un esito neurologico favorevole(performance cerebrale di categoria 1=buon recupero)rispetto al 39% al gruppo trattato con normotermia;la mortalita a sei mesi del gruppo trattato è stata del 41%rispetto al gruppo non trattato 55%;il tasso di complicanze non è risultato significativo nei due gruppi.

DB

Studio a lungo termine sulla prognosi della gammopatia monoclonale di significato indeterminato. N Engl Med J 2002;346:564-9

La MGUS si verifica in una percentuale che può raggiungere il 2% delle persone con età uguale o superiore a 50 a; non sono ancora stati identificati degli indici predittivi affidabili per la progressione e le informazioni sulla prognosi sono limitate .Sono stati identificati 1384 pazienti giunti alla Mayo Clinic nel periodo fra il 1960 e il 1994 per i quali era stata formulata diagnosi di MGUS; l’end point primario era costituito dalla progressione  verso il mieloma multiplo o un altro tumore delle plasmacellule.

In 115 pazienti si è osservata la progressione della MGUS in mieloma multiplo, linfoma IGM, amiloidosi primaria, macroglobulinemia,LLC(rischio relativo rispettivamente di :25,0;2,4;8,4;46,0;0,9.).Il rischio complessivo di progressione è risultato di 7,3 rispetto alla popolazione bianca del programma Iowa Surveillance,Epidemiology and End Result. In altri 32 pazienti la concentrazione di proteina monoclonale è aumentata di oltre 3 gr/dl o la concentrazione di plasmacellule midollari è salita sopra il 10%(mieloma multiplo smoldering),ma senza progressione di malattia. La probabilità di progressione cumulativa è stata del 12% a 20 anni e del 30% a 25 anni. La concentrazione iniziale di proteina monoclonale è risultata un indice predittivo significativo di progressione a 20 anni.

Il rischio di progressione di MGUS verso il mieloma multiplo o altre patologie correlate è pari a circa 1% per anno.

DB

PISETSKY D.S., ST. CLAIR E.W.: progresso nel trattamento dell’artrite reumatoide
JAMA 286 (22), 2787-2790, 2001

L’artrite reumatoide (RA) colpisce dallo 0,5 all’1% della popolazione statunitense; è una malattia infiammatoria cronica che colpisce due volte più le donne che gli uomini, la coincidenza aumenta con l’avanzare dell’età. RA causa in generale poliartrite simmetrica, di grandi e piccole articolazioni, eventualmente associata a manifestazioni generali quali rigidità articolare al risveglio, fatica, perdita di peso.

La diagnosi di RA viene fatta con la presenza di dolori articolari, gonfiori dei tessuti peri-articolari simmetricamente distribuiti e prolungata rigidità articolare mattutina; a supporto, la presenza di fattore reumatoide e test di laboratorio, l’aumento di VES, PCR (non specifici).

Mentre l’artrite reumatoide è una condizione cronica, il danno articolare è più tipico all’esordio della manifestazione: quindi il trattamento va impostato all’inizio della sintomatologia.

Sebbene la malattia sia definita come artrite infiammatoria, essa produce lesione a carico della sinovia, con infiammazione, proliferazione e distruzione di ossa e cartilagine. La terapia si prefissa di inibire l’infiammazione, ritardare la proliferazione sinoviale, prevenire l’erosione giunzionale articolare.

I farmaci usati si possono suddividere in 4 categorie: farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), corticosteroidi, farmaci antireumatici modificanti la patologia (DMARD), analgesici. Le prime 3 classi sono quelle rivolte alla recessione dei segni e dei sintomi (la quarta solo nei sintomi).

Per definire un farmaco DMARD, esso deve dimostrare la ridotta distensione articolare, ad esempio con proiezioni radiografiche comparative nel tempo.

·        FANS e STEROIDI: sono i più utilizzati per la loro azione anti-infiammatoria analgesica, sopprimono i sintomi e possono dilazionare l’impiego di DMARD. Inoltre servono per fare diagnosi differenziale fra RA e artropatia di altra eziologia. Il grosso potenziale d’impiego deriva dalla disponibilità recente dei farmaci inibenti la ciclo ossigenasi –2 (cox-2). Tra questi, celecoxib     ha avuto approvazione per il trattamento della RA e dell’osteoartrite, rofecoxib per l’osteoartrite e il dolore acuto.

Gli steroidi, nonostante i potenziali effetti collaterali, se impiegati a basse dosi (ad     es. prednisone a 10 mg/die o equivalente) può apportare beneficio sintomatologico e svolgere azione DMARD.

·        DMARD: sono il caposaldo della terapia soppressiva per RA, con criteri a risposta clinica descritta dall’American College of Rheumatology (ACR) soddisfacente per un 20% di miglioramento degli indici di valutazione clinica (ACR20): ripresa funzionale articolare, stato generale del paziente, grado di diminuzione del dolore, inabilità articolare a permanenza, valutazione ematica degli indici di flogosi.

Tra questi farmaci il methotrexate (antagonista dell’acido folico) è il più frequentemente prescritto con ACR20 raggiunto nel 50-60% dei casi. Ne viene limitato l’impiego per la sua tossicità, ma in generale dà più stabili risposte rispetto a sulfasalazina, idrossiclorochina.

·        Nuovi DMARD: a) Ceflunomide inibisce la sintesi pirimidinica e interferisce sull’attivazione delle cellule T. ACR20 di Ceflunomide dimostrata come nel 52% dei casi (contro 46% di methotrexate e 26% di placebo, in uno studio di Strand et.al.). Smolen et.al. dimostrano ACR20 migliore rispetto a sulfasalazina.

b)     etanercept e infliximab sono inibitori del TNF-a, una citochina “chiave” nell’induzione dell’infiammazione. Etanercept a 25mg due volte al giorno ha una ACR20 del 59% (contro l’11% di placebo). Quel che conta, a livello radiografico l’erosione ossea è meno progressiva con l’uso di questi inibitori del TNF-a rispetto a methotrexate.

W.K. SCOTT, et.al.: analisi genomica nella malattia di Parkinson . JAMA 286 (18), 2239-2244, 2001

E’ controverso il contributo che può dare l’analisi genomica sulla predisposizione all’insorgenza della malattia di Parkinson idiopatica. Sebbene studi genetici abbiano identificato 2 geni la cui mutazione è causa di malattia di Parkinson (PD) rara, correlata a mutazione singola, altri studi avvalorano l’ipotesi che piccole variazioni geniche siano alla base della forma più comune di questa malattia.

Questo studio di correlazione fra variazioni geniche e PD è stato condotto dal 1995 al 2000, facendo uno screening genomico completo di 174 famiglie nelle quali siano stati segnalati più casi di malattia idiopatica; 870 persone in totale sono state sottoposte a studio, 378 delle quali con diagnosi di PD, 379 senza segni di PD, 113 in condizioni cliniche non precisamente inquadrabili.

Le indagini condotte dimostrano correlazione significativa con 5 regioni cromosomiche differenti: sul cromosoma 6 nelle famiglie con almeno 1 individuo con PD insorto in età inferiore a 40 anni, sul cromosoma 179, sull’8p e 5q in generale nelle famiglie con PD ad insorgenza tardiva e sul cromosoma 9q nelle famiglie i cui elementi malati presentano non responsività o risposta a trattamento con levodopa.

PT