Trattamento anti-ipertensivo e ipo-lipemizzante per la prevenzione di crisi cardiaca (studio ALLHAT) . JAMA 288(23), 2981-2997, 2002

Il trattamento anti-ipertensivo è riconosciuto per la riduzione della morbidità e della mortalità, ma il trattamento di prima scelta non è noto.

In questo studio gli Autori hanno valutato l’effetto di un calcioantagonista o di un ACE-inibitore, rispetto ad un diuretico tiazidico, sull’incidenza di patologia coronarica ischemica o altre malattie cardiovascolari.

Lo studio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to Prevent Heart Attack Trial) è randomizzato, in doppio cieco, con controlli clinici attivi, passibili di adeguamento terapeutico, condotto dal febbraio 1994 al marzo 2002. I soggetti sono stati randomizzati per assumere clortalidone (12,5 o 25 mg al giorno, su 15.255 pazienti), amlodipina (da 2,5 a 10 mg al giorno, su 9.48 pazienti) o lisinopril (da 10 a 40 mg al giorno per 9.054 pazienti) per un periodo variabile dai 4 agli otto anni.

L’obiettivo primario dello studio era la cardiopatia coronarica ischemica e infarto miocardico non fatale. Obiettivi secondari erano la mortalità, l’ictus cerebrale, l’evoluzione della coronaropatia (eventuale rivascolarizzazione, angina con ospedalizzazione), della cardiopatia (ictus, il trattamento dell’angina senza ospedalizzazione, lo scompenso cardiaco, l’arteriopatia periferica).

Il follow-up medio è stato di 4.9 anni. L’obiettivo primario di valutazione è occorso in 2.956 soggetti, senza differenze in base al trattamento ricevuto, così come non c’era differenza per qualsiasi causa di mortalità.

La pressione sistolica, nel corso di cinque anni di studio, si manteneva più alta in coloro che  assumevano amlodipina e lisinopril; la diastolica era più bassa in chi assumeva amlodipina.

In confronto amlodipina/clortalidone, gli obiettivi secondari erano simili per incidenza, ad eccezione del numero degli scompensi cardiaci, più frequenti nel gruppo trattato con amlodipina (10.2% contro il 7.7%).

Nel confronto lisinopril/clortalidone il primo ha una percentuale maggiore, a sei anni, di eventi correlati alla malattia cardiovascolare (33.3% contro 30.9%), all’ictus (6.3% contro 5.6%)e allo scompenso cardiaco (8.7% contro il 7.7% del gruppo trattato con diuretico tiazidico).

In conclusione, si può affermare che i diuretici tiazidici sono superiori per efficacia nella prevenzione di uno o più elementi della malattia cardiovascolare, oltre che ad essere meno costosi. I diuretici stessi vanno preferiti anche come prima scelta nel trattamento anti-ipertensivo.

JAMA 288(23), 2998-3007, 2002

Per quanto attiene al trattamento ipo-lipemizzante, previsto nell’ambito dello studio ALLHAT, si evince che la pravastatina non riduce le cause di mortalità correlate a cardiopatia ischemica più di quanto osservato nei pazienti che già assumevano altri rimedi ad analoga finalità, nei quali già si assisteva ad un buon controllo della pressione arteriosa ed una discreta riduzione della colesterolemia LDL-C (in media 146 mg/dl). Peraltro, la riduzione della colesterolemia LDL-C è stata del 27.7% in chi ha assunto pravastatina e dell’11% in media in chi assumeva altri rimedi (rilevazione a 4 anni).

Si evince l’importanza dell’aver iniziato da tempo la prevenzione della malattia cardiovascolare con la diminuzione dei livelli di colesterolemia.

PT

M.MITKA: mappatura e conservazione di geni cromosomici . JAMA 288(23), 2951-2952, 2002

I genetisti credono di aver bisogno di copie di DNA da centinaia di migliaia di uomini prima di poter definire la correlazione genica ad alcune malattie, per la possibile eventuale cura, nonché per studiare la relazione fra i geni stessi e lo sviluppo della malattia.

Per ottenere, analizzare e conservare una così ampia quantità di DNA sono state create molte ‘banche’ in tutto il mondo. Grandi o piccole, ognuna di loro si è prefissata la correlazione con patologie a bassa prevalenza, come la malattia di Huntington, o più frequenti, come il cancro, la cardiopatia, la malattia di Alzheimer, patologie che coinvolgono più geni e con diverse espressioni cliniche.

Ad esempio, il Centro di genetica medica nel Nord-Ovest degli Stati Uniti ha approntato uno studio osservazionale, denominato “NUgene”, col quale gli scienziati acquisiscono informazioni sui geni provenienti da volontari di diverse aree metropolitane; lo studio è cominciato su 2000 soggetti maggiorenni, in buona salute, di qualsiasi età e sesso, definiti da una provenienza ancestrale del Nord-Europa. I volontari sono pagati $20 per il viaggio e il tempo impiegato per la valutazione presso i Centri identificati. Definiti per la loro provenienza, gli scienziati ritengono di acquisire materiale genomico molto omogeneo da una grande quantità di DNA.

Progetti simili sono in corso di realizzazione in Islanda, Estonia, Tonga.

PT

BROLIN R.E.: morbidità correlata ad obesità in pazienti con interventi di rimodellamento gastrico. JAMA 288(22), 2793.2796, 2002

Da studi osservazionali sulla mortalità di pazienti  obesi con patologie concomitanti, si evince che questa è 12 volte più frequente in maschi di età compresa fra i 25 ed i 34 anni e di 6 volte se tra i 35 ed i 44 anni. Dato che la diminuzione di peso coincide con un miglioramento della co-morbidità dell’obesità, il trattamento chirurgico appare auspicabile, laddove non vi sia altra via per perseguirla.

Ci sono tre tipi di chirurgia restrittiva: la gastroplastica con graffettaggio metallico, il bendaggio gastrico e il by-pass gastrico Roux-en-Y. Nel primo caso si crea una compartimentazione verticale a livello della giunzione gastro-esofagea, della capacità di 15-20 ml, con un clampaggio alla sua estremità distale della piccola flessura dello stomaco; nel secondo caso la compartimentazione è sul piano orizzontale, con creazione di tasca di 10-15 ml di capacità. Nel terzo caso si crea un collettore digiunale con una tasca superiore gastrica di 20-30 ml di capacità. Esiste un quarto intervento, più aggressivo, di diversione bilio-pancreatica con dislocazione duodenale.

Tutte queste tecniche presentano una minima percentuale di malassorbimento. Soprattutto nel by-pass gastrico si nota anemia sideropenica, ipovitaminosi B-12, malassorbimento di proteine, carboidrati. La Roux-en-Y è peraltro la tecnica preferita per ottenimento di decremento ponderale, con perdita circa del 35% del peso in epoca precedente l’intervento stesso. Ci sono delle complicanze post-operatorie, quali TVP o embolismo polmonare, neo-anastomosi, infezioni chirurgiche. Su tutte, le condizioni di anemia sideropenica e ipovitaminosi B-12 sono presenti nel 30% dei casi.

La tecnica Roux-en-Y può produrre una sindrome di ripienezza gastrica (dumping syndrome).

Il risultato di interventi chirurgici per l’obesità va rapportato alla diminuzione delle patologie concomitanti. Il successo chirurgico, oltre alla diminuzione di peso, coincide con una diminuzione di insulino-resistenza e della patologia cardiovascolare, del miglior profilo lipemico, delle disendocrinie ginecologiche, delle sindromi disventilatorie e dei disturbi del sonno.

PT

L'incremento dell'attività fisica risulta collegato ad una riduzione del rischio di malattia cardiovascolare probabilmente dovuto al miglioramento che esso induce sul profilo lipoproteico. Non è noto, tuttavia quale sia la quantità di esercizio fisico necessaria per conseguire benefici ottimali. Sono state studiate in uno studio randomizzato prospettico gli effetti sulle lipoproteine della quantità e della intensità dell'esercizio fisico complessivamente su 111 soggetti di entrambi i sessi, sedentari, in sovrappeso e con dislipidemia da lieve a moderata, assegnati mediante randomizzazione ad un gruppo di controllo seguito per sei mesi, oppure per otto mesi circa ad uno dei tre gruppi che svolgevano attività fisica con diverse modalità:  esercizio fisico di alta intensità e alta quantità, equivalente dal punto di vista calorico a venti miglia ( 32km) di jogging per settimana al 65-80% del consumo massimo di ossigeno; esercizio fisico di alta intensità e bassa quantità, equivalente dal punto di vista calorico a dodici miglia (19,2km) di jogging per settimana alla 65-80% del consumo massimo di ossigeno; esercizio fisico di moderata intensità e bassa quantità, equivalente dal punto di vista calorico a dodici miglia di jogging per settimana alla 40-55% del consumo massimo di ossigeno. I soggetti sono stati incoraggiati a mantenere il proprio peso iniziale. 84 soggetti che hanno rispettato i criteri descritti hanno costituito la base per l'analisi principale; è stato ottenuto un dettagliato profilo lipoproteico tramite spettroscopia di risonanza magnetica nucleare con una verifica tramite misurazione del colesterolo nelle sottofrazioni lipoproteiche. Si è osservato un effetto benefico dell'attività fisica sulla serie di variabili lipidiche e lipoproteiche, tale effetto è apparso maggiore nei soggetti che svolgevano esercizio fisico di alta intensità ed alta quantità. L'alta quantità di attività fisica ha portato un miglioramento superiore rispetto alle minori quantità di attività fisica in 10 variabili su 11 ed è risultata sempre superiore alla condizione di controllo in 11 variabili su 11.Entrambi i gruppi con minore quantità di attività fisica hanno costantemente presentato risposte migliori rispetto al gruppo di controllo in 22 confronti su 22. La quantità elevata di attività fisica settimanale ,con minime variazioni ponderali, ha avuto effetti benefici di ampia portata sul profilo lipoproteico. I miglioramenti erano collegati alla quantità di attività fisica e non all'intensità dell'esercizio o al miglioramento della forma fisica.  

DB

Sia livelli di proteina C reattiva che quelli di colesterolo LDL risultano elevati nei soggetti a rischio per eventi cardiovascolari, non sono però disponibili dati di popolazione sul confronto diretto tra questi due marcatori biologici.. Sono state studiate 27.9309 donne americane apparentemente sane. con valutazioni iniziale di livelli di Proteina C reattiva e di colesterolo LDL; sono state quindi seguite per un periodo medio di otto anni per l'insorgenza di un infarto miocardico,ictus ischemico,rivascolarizzazione coronarica o exitus da cause cardiovascolari. E’ stato valutato il ruolo predittivo di queste due misure relativamente al rischio di eventi cardiovascolari nella popolazione oggetto dello studio. Sebbene la proteina C reattiva e colesterolo LDL siano risultati solo minimamente correlati fra loro(r= 0, 08 ), i livelli basali di ciascuno di essi hanno mostrato una forte correlazione lineare con l'incidenza di eventi cardiovascolari. Dopo aggiustamento per età, status relativo al fumo, presenza o assenza di diabete mellito, categorie di livello di pressione arteriosa e uso e non uso di terapia ormonale sostitutiva, i rischi relativi di primi eventi cardiovascolari per le donne nei quintili elevati di proteina C reattiva, rispetto alle donne nel quintile più basso, sono risultati pari a 1,4, 1,6, 2,0 e 2,3 ( p< 0,001.) mentre i corrispondenti rischi relativi nei quintili elevati di colesterolo LDL , rispetto al quintile più basso, sono risultati pari a 0,9, 1,1, 1,3 e 1,5 (p< 0,001). Effetti analoghi sono stati osservati in analisi separate eseguite per ciascuno componente dell’end point composito e tra le pazienti con o senza utilizzo di terapia ormonale sostitutiva. Complessivamente il 77% di tutti gli eventi si è verificato tra le donne con livelli di colesterolo LDL inferiori a 160 mg/ml e il 46% fra quelle con livelli di colesterolo LDL inferiori a 130 mg/ml. Poiché le misure di proteina C reattiva e il colesterolo LDL tendevano a identificare differenti gruppi di rischio elevato, lo screening per entrambi i marcatori biologici ha fornito informazioni prognostiche migliori rispetto allo screening per ciascuno dei due. Sono state anche osservate effetti indipendenti per la proteina C reattiva in analisi aggiustate per tutte le componenti del punteggio di Framingham per il rischio di eventi cardiovascolari .I dati suggeriscono che il livello di proteina C reattiva è un predittore di eventi cardiovascolari più forte rispetto al livello di colesterolo LDL e che aggiunge ulteriori informazioni prognostiche rispetto a quelle fornite dal punteggio di rischio di Framingham.  

DB

Una elevata assunzione alimentare di Mercurio derivante dal consumo di pesce sembra aumentare il rischio di cardiopatia coronarica;utilizzando un disegno caso controllo è stata studiata l'associazione tre livelli di Mercurio nelle unghie dei piedi e rischio di cardiopatia coronarica tra operatori sanitari di sesso maschile senza una precedente storia di malattie cardiovascolari o cancro, che avevano l'età compresa fra 40 e 75 anni nel 1986. I campioni di unghia sono state raccolte nel 1987 da 33.747 membri della coorte, e durante cinque anni di follow-up sono stati documentati 470 casi di cardiopatia coronaria ( chirurgia coronaria, infarto miocardico non fatale e cardopatia coronarica fatale). Ogni paziente è stato abbinato, in base all'età , alla condizione di fumatore ad un soggetto di controllo scelto a caso. Il livello di Mercurio risultato significativamente correlato consumo di pesce e il livello medio di Mercurio risultato più elevato nei dentisti rispetto non dentisti. Dopo controllo per età ,condizione di fumatore e altri fattori di rischio per cardiopatia coronarica, il livello di Mercurio non è risultato significativamente associato a rischio di cardiopatia coronarica. Nel confronto tra il quintile più elevato e quello più basso dei livelli di Mercurio, il rischio di cardiopatia coronarica per il livello più elevato è risultato pari a 0, 97 (intervallo di confidenza 95%: 0,63-1,50 ).L’ aggiustamento per l'assunzione acidi grassi omega 3 del pesce non ha influito in modo apprezzabile su questi risultati. I risultati non depongono a favore di un'associazione tra l'esposizione totale al mercurio e rischio di cardiopatia coronarica, ma l'esistenza di una debole relazione tra i due non può essere esclusa.

Il Mercurio, in particolare il metilmercurio è noto e conosciuto come un inquinante di certa tossicità per la specie umana. Gli effetti tossici del metilmercurio del pesce vennero alla luce dopo numerosi episodi di intossicazione in Giappone, uno spettro di quadri clinici diversi dalla parestesia all'annebbiamento della visione fino a specifici segni di intossicazione da Mercurio come la cecità e lo scotoma centrale, fino al coma e la morte in alcuni casi;deficit  neurologici si possono sviluppare con concentrazioni di metilMercurio espressa come ppm di 10 o più elevate .L'esposizione fetale risulta in numerose manifestazioni di rallentamento dello sviluppo neurologico. I potenziali rischi dell'ingestione di metilMercurio sono state soppesate rispetto ai presunti benefici sulla salute nel consumo di pesce. Le raccomandazioni per le donne in gravidanza o quelle che hanno intenzione di avere figli è quella di evitare alcune specie di pesce ad alto contenuto di metilMercurio come:sgombri giganti,pesce spada,squalo,specie di pesci a lunga vita e che sono in cima alla catena alimentare. La raccomandazione è stata estesa alle donne che all’allattano e ai bambini piccoli per queste specie di pesce ad alto contenuto di Mercurio Cosa dire delle altre specie in commercio di pesce? La FDA raccomanda una dieta bilanciata di pesce di mare che contenga una basso contenuto di metilMercurio e inoltre un'attenzione sulla quantità della frequenza del consumo: per le donne in gravidanza o quelle che desiderano avere figli il consumo di 340 grammi alla settimana di vari tipi di pesce escludendo le specie ad alto contenuto di Mercurio sembra essere raccomandabile ;questo come quantità segue le linee di raccomandazione dell’American Heart Association and Pubblic Healthn Service sui presunti benefici dell'assunzione di pesce della prevenzione cardiovascolare. Ulteriori valutazioni verranno fatte sul consumo di tonno in scatola o di altri tipi di pesce per quanto riguarda il contenuto di Mercurio dalle strutture governative competenti con dosaggi nel sangue, nei capelli o in entrambi.  

DB

Il mercurio,un metallo pesante altamente reattivo senza alcuna attività fisiologica nota, sembra aumenti il rischio di malattia cardiovascolare. Poiché l'assunzione alimentare di pesce è una delle maggiori fonti di esposizione al mercurio, il contenuto di Mercurio del pesce potrebbe contrastare gli effetti benefici dei suoi acidi grassi omega 3. In uno studio caso controllo condotto in otto paesi europei e in Israele è stata valutata in soggetti di sesso maschile l'associazione congiunta tra livelli ungueali di Mercurio( da un campione di unghia del piede ), livelli di acido decoesaenoico DHA nel tessuto adiposo e rischio di primo infarto miocardico, in 684 uomini con una prima diagnosi di infarto miocardico e in 724 uomini selezionati in base criteri di rappresentatività per le stesse popolazioni. Il livello medio di Mercurio nei campioni ungueali dei controlli è risultato di 0,25 microgr/gr; dopo aggiustamento per il livello di DHA e fattori di rischio coronario i livelli di Mercurio riscontrati nei pazienti sono risultati superiore del 15% rispetto ai livelli riscontrati nei controlli ( intervallo di confidenza 95%: 5-25 %). I soggetti nel quintile più elevato per quanto riguarda il Mercurio presentavano rispetto a quelli del quintile più basso un odds ratio per infarto miocardico, aggiustato per fattori di rischio, pari al 2,16 ( intervallo di confidenza al 95%: 1,09-4,29; p=0,006). Dopo aggiustamento per il livello di Mercurio, il livello di DHA è risultato inversamente associato a rischio di infarto miocardico. Il livello ungueale di Mercurio è risultato direttamente associato a rischio di infarto miocardico. Un elevato contenuto di Mercurio riduce l'effetto cardioprotettivo dell'assunzione alimentare di pesce.

DB

Qualità della vita dopo prostatectomia radicale o strategia di vigile attesa. Gunnar Steineck, M.D., Fred Helgesen, M.D., Jan Adolfsson, M.D., Paul W. Dickman, Ph.D., Jan-Erik Johansson, M.D., Bo Johan Norlén, M.D., Lars Holmberg, M.D., for the Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4 . NEJM  347:797-799, Sept. 12  2002.

In un gruppo di pazienti che hanno partecipato ad uno studio randomizzato tra prostatectomia radicale o strategia di vigile attesa nel cancro della prostata allo stadio iniziale, sono stati rilevati i sintomi residui ed una autovalutazione della qualità della vita.

Tra il 1989 e il 1999, 326  di 376 pazienti contattati per via postale risposero a domande sulla presenza di sintomi urologici, sulla salute e sulla qualità della vita.

La disfunzione erettile (80% vs 45%) e la incontinenza urinaria (49% vs 21%) erano più frequenti dopo la prostatectomia radicale, mentre i sintomi da ostruzione urinaria (28% vs 44%) erano più frequenti nell’altro gruppo di pazienti. La funzione intestinale, la prevalenza di sintomi di depressione o di ansia e la soggettiva qualità della vita erano simili nei due gruppi.

Conclusioni: la assegnazione dei pazienti ad uno dei due gruppi può comportare un rischio diverso per la funzione erettile, per la incontinenza urinaria e per la ostruzione urinaria, ma essa non ha nessuna influenza sulla qualità della vita valutata soggettivamente e dopo un periodo medio di follow-up di quattro anni.

GDL

NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

Cancro prostatico allo stadio iniziale: prostatectomia radicale versus attesa vigile  studio randomizzato. Lars Holmberg, M.D., Ph.D., Anna Bill-Axelson, M.D., Fred Helgesen, M.D., Jaakko O. Salo, M.D., Ph.D., Per Folmerz, M.D., Michael Häggman, M.D., Ph.D., Swen-Olof Andersson, M.D., Ph.D., Anders Spångberg, M.D., Christer Busch, M.D., Ph.D., Steg Nordling, M.D., Ph.D., Juni Palmgren, Ph.D., Hans-Olov Adami, M.D., Ph.D., Jan-Erik Johansson, M.D., Ph.D., Bo Johan Norlén, M.D., Ph.D., for the Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4. NEJM 347:790-796, Sept. 2002

La prostatectomia radicale è largamente usata nel trattamento del cancro prostatico allo stadio iniziale, ma non è chiaro il suo reale beneficio in termini di sopravvivenza.

Dal 1989 al 1999, 695 pazienti affetti da tumore prostatico allo stadio T1b, T1c e T2 sec. la UICC vennero assegnati in modo randomizzato alla prostatectomia radicale(347) o alla vigile attesa (348).

Alla fine del follow –up vennero valutati: i decessi dovuti al tumore prostatico, la mortalità assoluta, la sopravvivenza libera da metastasi e la progressione tumorale locale.

Durante una mediana di 6,2 anni di follow-up, morirono 62 pazienti nel gruppo vigile attesa contro 53 del gruppo prostatectomia radicale (P=0.31). 31 pazienti del gruppo vigile attesa (8,9%) e 16 del gruppo prostatectomia radicale (4,6%) morirono a causa del cancro prostatico (P=0.02). I pazienti trattati chirurgicamente hanno presentato un rischio relativo più basso di sviluppare metastasi a distanza.

Conclusioni: in questo studio randomizzato il trattamento chirurgico ha dimostrato di aver significativamente ridotto la mortalità correlata alla malattia, ma non quella assoluta.

GDL

Aferesi del fibrinogeno e delle LDL nel trattamento della perdita improvvisa di udito.
The Lancet 2002¸360:1811-17 del 7 dicembre 2002

La perdita improvvisa di udito di tipo neurosensoriale è un disturbo relativamente frequente avendo una incidenza di 20 casi per 100.000 abitanti per anno ,con valori più elevati in alcuni paesi.Le cause possono avere origine da disturbi del microcircolo,infezioni virali o malattie autoimmuni. La perdita di udito si può risolvere a volte in poche ore, altre volte richiede giorni . Il trattamento abituale consiste nell’utilizzo di cortisone inizialmente a dosi elevate insieme a pentossifillina e plasma espanders. In questo studio  multicentrico randomizzato condotto in Germania si è voluto valutare l’efficacia della aferesi del fibrinogeno e delle LDL nella terapia di questa condizione. I risultati mostrano che una singola seduta di  aferesi del fibrinogeno e delle LDL può dare risultati analoghi al trattamento tradizionale e può considerarsi una sua valida alternativa specie quando i valori iniziali di fibrinogeno siano superiori a 295 mg/dL ed ancor più quando anche le LDL risultino elevate.

MM

Basse dosi di mifepristone e due regimi di levonorgestrel per la contraccezione di emergenza: uno studio multicentrico randomizzato dell’OMS. The Lancet 2002;360:1803-10 del 7 dicembre 2002

Attualmente il metodo più comune di contraccezione post-coitale prevede l’assunzione entro 72 ore di 0,75 mg di levonorgestrel seguita da una analoga dose dopo 12 ore. Questa modalità è più efficace e meglio tollerata del regime di Yuzpe che prevede la somministrazione di due dosi di 0,1 mg di etinilestradiolo + 0,5 mg di levonorgestrel e per tale ragione è approvata in 80 paesi dove sta divenendo il metodo di contraccezione di emergenza più diffuso.Uno studio comparativo fra tre differenti dosi (600 mg,50 mg,10 mg) di un’altra sostanza, il mifepristone, somministrato entro 120 ore dal rapporto non protetto ha dimostrato l’assenza di differente efficacia d’azione,ma la presenza di minori effetti collaterali con le basse dosi. Lo studio voluto dall’OMS ha interessato 4071 donne in 10 differenti paesi e sono stati confrontati i risultati in termini di gravidanze evitate,effetti collaterali e tempo di comparsa della mestruazione successiva di tre differenti regimi : una singola dose di 10 mg di mifepristone,due dosi di 0,75 mg di levonorgestrel ed una singola dose di 1,5 mg di levonorgestrel. I risultati hanno dimostrato che tutti e tre i regimi sono molto efficaci come contraccettivi di emergenza se assunti entro 5 giorni dal coito non protetto; non vi sono differenze fra mifepristone e levonorgestrel e fra i due diversi dosaggi di questo che per semplicità potrà quindi essere consigliato in singola dose di 1,5 mg. Gli effetti collaterali sono stati lievi e simili nei vari gruppi;la maggior parte delle donne ha avuto le mestruazioni entro due giorni dalla data attesa con un ritardo lievemente maggiore in quelle che avevano assunto il mifepristone.

MM

R.L. MEHTA: insufficienza renale acuta e funzionalità renale associata ad impiego di diuretici. JAMA 288(20), 2547-2553, 2002

L’insufficienza renale acuta (IRA) è associata ad alti tassi di morbidità e mortalità. I farmaci diuretici sono continuamente impiegati in questa patologia senza evidenti benefici.

Gli Autori hanno condotto uno studio dall’ottobre 1989 al settembre 1995 su un totale di 552 pazienti con IRA, giunti in reparti di terapia intensiva delle Università della California.

I pazienti sono stati catalogati in base all’uso di diuretici nel giorno della consulenza nefrologica e dal loro impiego durante la settimana successiva la prima visita specialistica.

Gli obiettivi da valutare in questa circostanza erano la mortalità per qualsiasi causa durante il ricovero in ospedale, la funzionalità renale alla dimissione, il mancato regresso dal quadro di IRA.

I diuretici erano usati in 326 pazienti (59%) al momento della valutazione nefrologica. Questi erano pazienti anziani o più facilmente con una storia di scompenso cardiaco, di nefrotossicità (sia ischemica che multifattoriale) –quale causa di IRA- e bassa azotemia. Con opportune variazioni di stratificazione della popolazione presa in esame, i diuretici erano associati ad un aumentato rischio di morte o di mancato recupero di funzionalità renale. Il rischio era ancora maggiore quando i pazienti che morirono furono esclusi dall’inizio dall’assunzione/eliminazione di diuretici durante la prima settimana di osservazione. Ulteriore fattore prognostico negativo era la parziale mancata risposta a terapia con diuretici.

Un tentativo con alti dosaggi di diuretici dell’ansa di Henle, in paziente oligurico, può essere proposto solo dopo attenta valutazione della volemia ed essere limitato nel tempo. In ogni caso auspicabile, laddove possibile, il ricorrere repentinamente alla dialisi.

PT

Inquinamento atmosferico e mortalità cardiovascolare. The Lancet 2002;360:1184,1203-09,1210-14,1233-42  del 19 ottobre 2002

L’inquinamento atmosferico è sempre più un problema di salute pubblica. A volte condizioni atmosferiche particolari determinano un ristagno di anidride solforosa e carbonica,monossido di carbonio,ozono,particelle fini ed altri inquinanti che portano ad un drammatico incremento di morti per accidenti cardiovascolari e respiratori.In questi casi anche i normali mezzi di informazione si occupano del problema. In questo numero di The Lancet vengono presentati sull’argomento ben due lavori originali,una review ed un commento. Il primo lavoro è uno studio di coorte olandese che dimostra come l’inquinamento atmosferico da gas di combustione e particelle fini determini una sensibile riduzione dell’aspettativa di vita. In particolare è preoccupante notare come siano importanti fattori geografici di vicinanza alle fonti di inquinamento: abitare a meno di 100 metri da una autostrada o a meno di 50 metri da una strada ad elevato traffico,comporta un rischio relativo di morte cardiovascolare di 1.95 (95% CI 1.09-3.51). Il secondo lavoro è uno studio di intervento irlandese che valuta l’effetto della messa al bando della vendita di carbone ed altri combustibili bituminosi avvenuta il primo settembre 1990 in Irlanda. Sono state studiate le concentrazioni delle sostanze inquinanti nell’aria di Dublino 72 mesi prima e 72 mesi dopo la proibizione della vendita dei succitati combustibili.Contemporaneamente è stata studiata l’incidenza di morti cardiovascolari e respiratorie . A fianco di una riduzione del 70% dell’emissione di fumi neri si è registrata una riduzione del 5.7% (95% CI 4-7, p<0.0001) complessiva delle morti  di origine non traumatica,del 15.5% (12-19,p<0.0001) delle morti per cause respiratorie e del 10.3% (8-13,p<0,0001) delle morti per cause cardiovascolari. Dopo il bando del carbone sono state registrate a Dublino circa 116 morti in meno per cause respiratorie per anno e circa 243 morti in meno per cause cardiovascolari. Questi dati suggeriscono in maniera alquanto eloquente come il controllo degli inquinanti atmosferici gassosi e particolati possa ridurre sostanzialmente la mortalità in misura anche maggiore del previsto. Altri recenti studi sostengono che le particelle presenti nell’aria come inquinanti determinino una infiammazione non solo polmonare,ma anche sistemica,accelerino i processi di aterosclerosi,alterino le funzioni autonomiche del cuore e quindi possano essere parte di molteplici meccanismi fisiopatologici. In particolare,se in elevata concentrazione,sembrano essere in grado di indurre l’infarto miocardico, indurre aritmie pericolose per la vita,modificare il ritmo cardiaco e alcune funzioni autonomiche,determinare una disfunzione endoteliale,incrementare la viscosità plasmatica ed aumentare i livelli di PCR. Inoltre in modelli sperimentali (conigli dislipidemici) l’esposizione ad elevate concentrazioni di particelle inalabili induce la formazione di placche aterosclerotiche con una particolare predisposizione alla rottura.Chiaramente questi ultimi dati necessitano di ulteriori conferme ed approfondimenti,mentre non sembrano lasciare dubbi i risultati dei due studi illustrati : il controllo dell’inquinamento atmosferico è una necessità non più rinviabile.

MM

     1) The Homocysteine Studies Collaboration; JAMA 288(16), 2015-2022. 2002
2) M. KLERCK, et al.: JAMA 288(16), 2023-2031, 2002
3) P.W.F. WILSON; JAMA 288(16), 2042-2043, 2002

Omocisteina e patologia coronarica

Non esiste ancora una chiara ed esaustiva dimostrazione dell’associazione tra livelli di omocisteina plasmatica e rischio di malattia cardiovascolare. In una meta-analisi di studi osservazionali di associazione fra omocisteina e patologica cardiovascolare, in 1) si dimostra come bassi livelli di omocisteina siano poco associati a ridotto rischio di malattia cardiovascolare, I rischi di questi eventi con i livelli ematici di omocisteina sono minori negli studi prospettici rispetto a quelli retrospettivi. Klerck in 2), una meta-analisi di studio caso-controllo, stabilisce l’associazione fra rischio cardiovascolare e un’alterazione genetica di un enzima coinvolto nel metabolismo dei folati. Individui con genotipo MTHFR 677 TT hanno un rischio di malattia cardiovascolare più alto rispetto al genotipo MTHFR 677 CC. In 3) Wilson suggerisce determinazioni di omocisteinemia e test genetici di MTHFR  solo per individui ad alto rischio.

 PT

S.E. KJELDSEN, et al.: losartan e morbidità/mortalità in pazienti con ipertensione arteriosa sistolica isolata e ipertrofia ventricolare sinistra (studio LIFE) . JAMA 288(12), 1491-1498, 2002

L’obiettivo dello studio è verificare l’ipotesi che losartan migliori la prognosi di pazienti con ipertensione sistolica isolata e ipertrofia ventricolare sinistra (LVH).

1326 pazienti di età compresa tra i 55 e gli 80 anni con pressione sistolica tra 160 e 200 mmHg e diastolica inferiore a 90 mmHg, con LVH, sono stati randomizzati per ricevere un’unica dose di losartan (660 pazienti) o atenololo (666 pazienti), con la possibilità d’impiego di idroclorotiazide come secondo farmaco per entrambi i gruppi; il trattamento è stato condotto per una media temporale di 4-7 anni. I dosaggi e i tempi di aggiustamento posologico sono stati:

T0 – losartan 50 mg o atenololo 50 mg

Se mancato controllo pressorio a 2 mesi: impiego di idroclorotiazide = 12.5 mg;

a 4 mesi: raddoppio del quantitativo dei composti sottoposti a valutazione;

a 6 mesi: impiego di diuretico a 12.5 o 25 mg/die, oppure impiego di altri farmaci antiipertensivi.

La riduzione della pressione è simile nei due gruppi, ma la prognosi nel tempo (significata da morte cardiovascolare, ictus o infarto del miocardio) è migliore per i trattati con losartan (25% in meno di morte per causa cardiovascolare: 25,1 contro 35.4 eventi per 1000 pazienti/anno).

Tra coloro che usavano losartan c’è stata diminuzione degli eventi avversi anche quando si è dovuti ricorrere ad aggiustamenti posologici o impiego di diuretico. Non c’è stata differenza di incidenza di infarto miocardico; mortalità cardiovascolare registrata per 8.7 contro 16.9 eventi per 1000 pazienti/anno; ictus non fatale e fatale in 10.6 contro 18.9 eventi; diabete di nuova insorgenza in 12.6 contro 20.1 eventi per 1000 pazienti/anno. Mortalità totale: 21.2 contro 30.2 eventi per 1000 pazienti/anno.

L’impiego di losartan diminuisce l’ipertrofia ventricolare sinistra ed è stato meglio tollerato.

PT

JAMA

A.A.M. GERRITSSEN, et al.: trattamento della sindrome del tunnel carpale: confronto fra soluzione chirurgica e opzione conservativa. JAMA 288(10), 1245-1251, 2002

In questo studio gli Autori si ripropongono di valutare a breve e a lungo termine i risultati del trattamento della sindrome del tunnel carpale (CTS) con la chirurgia o con l’applicazione di uno splinting. Quest’ultimo è rappresentato da un presidio prefabbricato che immobilizza il polso in posizione neutrale. I pazienti che erano assegnati al trattamento conservativo lo dovevano mantenere la notte per almeno sei settimane (se possibile, lo potevano tenere anche di giorno).

176 pazienti con una CTS confermata a test elettrofisiologici sono stati randomizzati per lo splint (89) o per la chirurgia (87). 147 di loro hanno permesso una valutazione oltre le sei settimane programmate, per un follow-up di 18 mesi.

Dopo tre mesi i pazienti che riferiscono soggettivo beneficio con la chirurgia sonol’80%, contro il 54% di quelli che hanno portato lo splint. A 18 mesi la percentuale degli operati che sta bene è del 90% contro il 75% di quelli che continuano a mettere lo splint; di questo 75%, il 41% (32 pazienti) alla fine dei 18 mesi opta per l’intervento chirurgico, con l’auspicio di avere un beneficio maggiore.

PT

THE LANCET INTERACTIVE

Trapianto di epatociti per la terapia di una malattia da accumulo di glicogeno (tipo 1a). Hepatocytes transplantation as treatment for glycogen storage discase type la M. Mura, G. Gerunda, D. Neri, MX Vilei, A. Granato, P. Feltracco. M. Meroni, G. Giron. A.B. Burlina . Lancet 2002;359:317318.

Un'équipe italiana ha recentemente riportato la correzione parziale di una malattia metabolica ereditaria mediante trapianto di epatociti isolati provenienti da un donatore d'organi. Si trattava di una glicogenosi epatica da mutazione del gene che codifica la 6 glucoso-fosfatasì, enzima che permette, nel corso del digiuno, la liberazione del glucosio a partire dal glicogeno. I malati che ne sono affetti presentano ipoglicemie severe post-prandiali rischiose per la sopravvivenza.

Una donna di 47 anni affetta da una glicogenosi di tipo I a, presentava severe ipoglicemie a 34 ore dal pasto, che richiedevano l'assunzione di alimenti ogni 3 ore ed una nutrizione enterale notturna mediante sondino nasogastrico. Previa autorizzazione da parte del comitato etico dell'università di Padova, epatociti isolati da un donatore d'organi ABO compatibile, sono stati trapiantati nel fegato della donna mediante due cateteri posizionati chirurgicamente nelle branche mesenteriche della vena porta. In seguito, sotto controllo della pressione portale, 2x10' (due miliardi) di epatociti (1% della massa epatocitaria totale) sono stati iniettati in uno dei due cateteri in due sedute successive, di 4 ore ciascuna (il secondo catetere era stato eparinìzzato). La perfusione è stata interrotta al momento in cui la pressione portale ha superato i 31 mmHg. I cateteri sono stati asportati chirurgicamente 48 ore dopo. E’ stato attuato un trattamento immunosoppressivo. E’ stata ottenuta una correzione parziale del disordine metabolico, che ha permesso alla donna un digiuno di 7 ore tra ogni pasto, con persistenza di attività glicogenolitica a 9 mesi di follow up.

Gli autori sostengono che il trapianto dell'1% della massa epatocitaria totale permette in questa patologia di correggere in maniera determinante il disordine metabolico. Considerando che il 50% degli epatociti trapiantati si sono definitivamente impiantati nel fegato del ricevente, essi confermano che il miglioramento del disordine metabolico può essere ottenuto con il trapianto di una ridotta percentuale della massa epatocitaria totale, come è accaduto nel caso di un paziente affetto da malattia di CriglerNajjar e trapiantato nel 1998.

Commento

Questi risultati seppur preliminari confermano l'interesse del trapianto di epatociti per il trattamento delle epatopatíe metaboliche severe in assenza di cirrosi. Lo studio dimostra che il trapianto di una piccola percentuale di epatociti normali in un paziente affetto da una malattia metabolica epatica ereditaria, permette una correzione parziale del disturbo metabolico con effetti clinici che migliorano nettamente la qualità di vita dei soggetti. Non si conoscono però gli sviluppi a lungo termine di questi epatocìti isolati trapiantati e dei loro effetti metabolici. Si potrà ripetere la procedura dell'iniezione di epatociti , ma resta il problema della reazione di rigetto.

                                                                                                                                                        GDL