N Engl J Med 2002;347:716-25. Confronto fra il camminare e l'esercizio fisico vigoroso per la prevenzione degli eventi cardiovascolari nelle donne.

Il ruolo della camminare, rispetto a quello di una vigorosa attività fisica, nella prevenzione delle malattie cardiovascolari è tuttora controverso. I dati relativi alle donne appartenenti a gruppi etnici o razziali minoritari sono particolarmente scarsi. Sono state considerate 73.743 donne in post menopausa di età compresa fra 50 e 79 anni appartenenti al Woman's Health Initiative Obsevational Study, valutando in maniera prospettica il punteggio relativo all'attività fisica totale, il camminare, l'esercizio fisico vigoroso e le ore trascorse sedute come fattori predettivi dell'incidenza di eventi coronarici e di eventi cardiovascolari totali. Al momento basale, le partecipanti non erano affette da malattia cardiovascolare o da neoplasie. Tutte le donne hanno completato un questionario dettagliato sulle rispettive attività fisiche. Sono stati diagnosticati 345 nuovi casi di cardiopatia coronarica e 1551 eventi cardiovascolari totali. Dai risultati ottenuti emerge che un punteggio crescente relativo all'attività fisica presentava una forte progressiva correlazione inversa con il rischio di eventi coronarici e di eventi cardiovascolari totali. I risultati erano comparabili fra le donne di razza bianca e quelle di razza nera;le donne che appartenevano a quintili crescenti di dispendio energetico, misurato attraverso equivalenti metabolici (punteggio MET ) hanno fatto osservare rischi relativi, aggiustati per l'età, ed eventi coronarici pari rispettivamente a 1,00; 0,73, 0,69; 0,68 e 0,47 (p per il trend: < 0,001). Il camminare e l'esercizio fisico vigoroso sono risultate associate a comparabili riduzioni del rischio. Non sostanziali variazioni nei risultati si sono avute per la razza,l'età o l'indice di massa corporea. Il camminare a passo sostenuto e il trascorrere giornalmente un numero inferiore di ore in posizione seduta sono risultate fattori predittivii di una rischio inferiore.

MET:consumo di O2 =3,5ml/kg di peso corporeo/min es:il consumo energetico di una passeggiata di 5 km in 1 ora è pari a 3,3 MET oppure pari a 3,3 volte l'energia spesa a riposo.Le donne considerate al piu' alto quintile avevano almeno 23.4 MET ora per settimana,l'equivalente di 5 km in 1 ora al di .Rimane comunque difficile definire la durata,l'intensità e il tipo di esercizio fisico che il medico dovrebbe consigliare per ridurre il rischio di malattia coronarica,considerando soprattutto la variabilità delle tipologie dei pazienti;L'American College di Medicina sportiva consiglia circa 30 min di attività motoria moderata-intensa(circa 6 Met o con compasa di sudorazione e/o tachicardia in base all'allenamento individuale) meglio se tutti i giorni della settimana.

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N Engl J Med 2002;347:709-715. Diminuzione dell'attività fisica delle ragazze di razza bianca e di razza nera durante l'adolescenza.

Circa il 15% dei giovani americani sono in sovrappeso, quando lo era solo il 5% agli inizi degli anni 1970.Questo drammatico aumento è associato ad un aumentato rischio di diabete di tipo 2 dei giovani adulti.I bambini di razza nera ed ispanica sembrano presentare un rischio maggiore di diabete di tipo 2 che non i bambini di razza bianca. I fattori che possono influenzare un aumentato apporto energetico sono legati a pasti fuori casa, a porzioni più abbondanti e al consumo di cibi ad alto contenuto calorico, ma anche da una diminuzione del dispendio energetico :abitudini sedentarie,video games, ore trascorse davanti alla televisione o al computer, una diminuzione dell'attività fisica a scuola. Gli studenti di razza bianca risultano avere un più alto livello di attività fisica che gli studenti di altre razze o gruppi etnici ;i maschi praticano attività sportiva vigorosa più delle femmine. Gli autori,partendo dal presupposto che l'attività fisica tende diminuire durante l'adolescenza, hanno eseguito uno studio prospettico su 1213 ragazze di razza nera e 1166 ragazze di razza bianca arruolate nel National Heart,Lung and Blood Institute Growth Study dall'età di 9-10 anni all'età di 18-19 anni. L'attività fisica, raccolta mediante questionario è stata misurata sulla base di equivalenti metabolici (MET ) per l'attività riferite e la relativa frequenza espressa in MET per settimana, il punteggio più alto indicando l'attività più intensa.. Al tempo basale, i punteggi mediani relativi in tale attività fisica per le ragazze di razza nera e le ragazze di razza bianca erano pari, rispettivamente 27,3 e 30,8 MET per settimana, sono successivamente diminuiti fino a risultare, rispettivamente pari a 0. e 11, 0 al decimo anno dello studio (un decremento del 100% per le ragazze di razza nera e del 64% per le ragazze di razza bianca; p< 0,001) entro il 16°-17° anno di età, il 56% della ragazza di razza nera e il 31% della ragazza di razza bianca ha dichiarato di non effettuare abitualmente un'attività fisica durante il tempo libero. I livelli di istruzione inferiore nei genitori sono risultati associati a decremento maggiore dell'attività fisica della ragazza di razza bianca, se per l'età più giovane che l'età più matura ma solo in età più matura nelle ragazze di razza nera. Una gravidanza è risultata associata a una diminuzione dell'attività fisica fra le ragazze di razza nera ma non in quelle di razza bianca;mentre il fumo di sigaretta è risultata associata una diminuzione di attività fisica tra le ragazze di razza bianca. Un indice di massa corporea superiore è associato a una diminuzione maggiore di attività fisica nelle ragazze di entrambe le razze.

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New Engl J Med 2002;347:567-75 Follow-up a 25 anni di uno studio clinico randomizzato per il confronto fra mastectomia radicale, mastectomia totale e mastectomia totale seguita da irradiazione.

In donne con carcinoma della mammella il ruolo della mastectomia radicale rispetto a un intervento chirurgico di tipo più conservativo è stato oggetto di molte discussioni.Lo studio durato 25 anni randomizzato iniziato nel 1971 è stato finalizzato a valutare se l'intervento chirurgico più conservativo, associato meno alla radioterapia, presentasse un'efficacia pari alla mastectomia radicale . 1079 donne con linfonodi ascellari clinicamente negativi sono state sottoposte a mastectomia radicale, a mastectomia totale senza dissertazione ascellare ma con irradiazione postoperatoria, oppure a mastectomia totale più dissezione ascellare solo se i loro linfonodi diventavano positivi Un totale di 536 donne con linfonodi ascellari clinicamente positivi sono state sottoposte a mastectomia radicale oppure a mastectomia totale senza dissezione ascellare ma con irradiazione postoperatoria. Gli esiti sono stati stimati con i metodi di Kaplan Maier e dell'incidenza cumulativa.Non sono state osservate differenze significative fra i tre gruppi di donne con linfonodi negativi o fra i due gruppi di donne con linfonodi positivi per quanto riguarda la sopravvivenza libera dalla malattia, sopravvivenza libera da recidiva, sopravvivenza libera da malattia a distanza e sopravvivenza globale. Tra le donne con linfonodi negativi, rapporto di rischio per il decesso fra le pazienti sottoposte a mastectomia totale e irradiazione rispetto a quelle sottoposte a mastectomia radicale è stato di 1,08(intervallo di confidenza al 95%:0,91-1,28;p=0,38) e rapporto di rischio per il decesso fra le pazienti sottoposte a mastectomia totale senza irradiazione rispetta le pazienti sottoposte a mastectomia radicale è stato di 1, 03(intervallo di confidenza 95%: 0,87- 1,23;p= 0,72). Fra le donne con linfonodi positivi, rapporto di rischio per il decesso fra le pazienti sottoposte a mastectomia totale e irradiazione rispetta le pazienti sottoposte a mastectomia radicale è stato di 1, 06(intervallo di confidenza al 95%: 0,89 -1,27 ;p= 0,49). I risultati ottenuti convalidano quelli precedenti secondo i quali la mastectomia radicale non offre benefici aggiuntivi. Sebbene non si possono escludere differenze di alcuni punti percentuali, i dati non dimostrano un significativo miglioramento di sopravvivenza derivante sia dalla rimozione dei linfonodi positivi occulti al momento dell'intervento iniziale sia dalla radioterapia.

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N Engl J Med 2002;347:576-580.DNA mitocondriale di origine paterna .

Gli autori presentano un caso di miopatia mitocondriale in un uomo di 28 anni con una intolleranza allo sforzo prolungato dovuta ad una delezione 2 bp non nota del gene ND 2 che codifica una subunità enzimatica della catena respiratoria mitocondriale.Gli studi sul paziente e i suoi familiari rivelano che il DNA mitocondriale anomalo era di origine paterna e rappresentava il 90% del DNA dei muscoli del paziente. L'editoriale commenta cosi' l'articolo: Le scoperte nel campo della genetica mitocondriale hanno sfidato i principi generali di biologia molecolare in numerose occasioni.. Un decodificazione genetica,universalmente accettata che collega le sequenze di triplette nucleotidiche del DNA a specifici aminoacidi in proteine fu superata dalla scoperta che la traslazione di proteine mitocondriali coinvolgono differenti regole di codificazione. Studi sui mitocondri hanno portato alla sorprendente scoperta di RNA autocatalitici,con un'attività enzimatica in assenza di proteine, RNA messaggero, RNA di congiunzione, cioè in grado di unire due segmenti di trascrizione di RNA per formare una singola molecola di m RNA. Nell'articolo riportato sul giornale di autori parlano di una miopatia dovuta a un difetto del DNA mitocondriale in un giovane adulto, eccezione alla connessione con i principi di trasmissione della Dna mitocondriale da parte solo della madre negli esseri umani.Piccolo ma elegante il genoma mitocondriale codifica una dozzina di proteine così come un set completo di ribosomi e di RNA transfer, esenzialmente codifica i prodotti proteici per la respirazione cellulare. Variazioni del DNA mitocondriale sono a causa di alcune rare ma biologicamente informative malattie umane. Tipicamente le manifestazioni di difetti mitocondriali genetici affliggono principalmente e comunemente i tessuti ad altro consumo fisiologico di ossigeno, ad alta richiesta di fosforilazioni ossidative come le malattie neurologiche, le cardiomiopatia e le miopatia del tessuto muscolare scheletrico. Si pensa che di organelli di DNA ritrovati all'interno dei mitocondri non siano altro che dei resti eucarioti primordiali, l'ingolfamento di un batterio unicellulare da parte di un altro non avrebbe fatto altro che creare una relazione simbiotica con una grande vantaggio selettivo portando da ultimo alla formazione di una forma di vita multicellulare. I geni mitocondriali si replicano,sono trascritti e traslati all'interno della matrice mitocondriale ,questi processi sono catalizzati da enzimi prodotti da geni nucleari introdotti poi all'interno del mitocondrio Ogni cellula umana contiene molte coppie DNAmitocondriale, che si replica indipendentemente dal DNA nucleare. Coppie DNAmitocondriale con delezioni o altre mutazioni si trovano poco frequentemente( meno del 1%) nelle cellule anche di tessuto normale e aumentano di frequenza con l'avanzare dell'età anche in persone sane. Condizioni di degenerazione, come cardiopatia ischemica o la malattia di Parkinson aumentano la frequenza di queste variazioni di DNA mitocondriale generato nel tessuti umani. La persistenza di molte coppie di DNA mitocondriale normale nelle cellule che ospitano mutazioni di DNA mitocondriale solitamente protegge le cellule dalla insufficienza respiratoria fintanto che il difetto delle componenti varianti di DNAmitocondriale supera il 85-90% del pool totale di DNA mitocondriale all'interno della cellula.. Nella maggior parte dei casi di malattie familiari con una difetti genetici del DNA mitocondriale la trasmissione è legata alla madre pertanto non mendeliana, in pochi casi a trasmissione mendeliana descritti sembrano essere attribuibili a difetti di geni nucleari che codificano proteine responsabili della replicazione o del mantenimento del genoma mitocondriale. Il collegamento materno al DNA mitocondriale è stato uniformemente osservato negli esseri umani sani. Numerosi meccanismi sono stati proposti per spiegare quest'osservazione: i mitocondri più sono abbondanti nelle strutture di coda degli spermatozoi che non riescono ad avere accesso all'interno dell'ovocita oppure altre parti di molecola di DNA mitocondriale paterno che entrando nell'ovocita possono essere diluiti in una vasta e più grande abbondanza di DNA mitocondriale materno e quindi eliminate da meccanismi di sorveglianza molecolare. Le piante frequentemente mostrano un misto di materno, paterno e di paterno progenie, nei mammiferi la connessione paterna è stata riportata come un fenomeno a bassa incidenza e negli esseri umani sani non si è vista evidenza di connessione con DNA mitocondriale paterno nelle persone sane. Ciononostante anche un singolo caso sarà da convalidare per una nuova via di studio della trasmissione genetica.

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D.R. OWNBY, C.C. COLE JOHNSON, E.L. PETERSON: contatto con cani e gatti nel corso del primo anno di vita e rischio di sensibilizzazione allergica a 6-sette anni. JAMA 288(8), 963-972, 2002

L’asma in età pediatrica è fortemente associata con la sensibilizzazione allergica. Precedenti studi hanno indicato che il contatto ravvicinato con animali domestici riduce la sensibilizzazione allergica nel corso della vita.

In questo studio prospettico si è valutata una coorte di neonati a termine e seguiti in un centro clinico di Detroit (Michigan-USA), dove erano nati da 15 aprile 1987 al 31 agosto 1989, controllati annualmente fino ad un’epoca media di 6.7 anni. Degli 835 bambini che, alla nascita, sono stati inseriti nel programma di studio, 474 (57%) hanno completato il follow-up fino a 6 o 7 anni.

Il parametro principale di valutazione è l’atopia, definita come positività a qualsiasi dei sei comuni allergogeni: acari della polvere -Dermatophagoides farinae, D. pteronissinus-, del cane, del gatto, Ambrosia artemisiifolia e Poa pratensis.

La  sieroatopia è definita come positività  a qualsiasi test IgE-specifico per gli stessi allergogeni sopra citati o per le specie di Alternaria.

La prevalenza  al prick test (atopia) a sei o sette anni era del 33.6% senza aver avuto contatto con cani o gatti nel primo anno di vita neonatale, del 34.3% se esposti a un cane o ad un gatto, del 15.4% se esposizione a più cani e/o gatti (p=.005).

La prevalenza di positività a qualsiasi dei test IgE-specifici (sieroatopia) era del 38.5% senza esposizione a cani o gatti, del 41.2% con esposizione a un cane o ad un gatto, del 17.9% se esposizione a più cani e/o gatti (p=.003). Dopo aver apportato modifiche circa alcuni parametri confondenti l’osservazione (quale, ad esempio, l’esposizione a fumo passivo), la prevalenza non cambia.  

PT

T. D’AUNNO, H.A. POLLACK: impiego di metadone: risultati del National Panel Study, 1988-2000 . JAMA 288(7), 850-856, 2002

I risultati provenienti da alcuni studi condotti nei primi anni ’90 dimostrano che la maggior parte dei programmi statunitensi di terapia di mantenimento con metadone non usa dosaggi che consentano di individuare uno standard di trattamento. L’efficacia posologica per gli eroinomani è difficile per il crescente impiego di eroina per via endovenosa (causa inoltre di incremento di infezioni da virus HIV e HCV).

In questo studio i due Autori hanno valutato la diffusione del trattamento nel tempo con metadone, gli eventuali cambiamenti posologici nel corso degli ultimi 12 anni presi in esame, dividendo la popolazione in chi utilizzava dosaggi di farmaco inferiori a 40, 60 e 80 mg al giorno.

La percentuale dei tossicodipendenti che usa meno di 60 mg/die di metadone è diminuita dal 79,5% nel  1988 al 35,5% nel 2000. I risultati dimostrano che nei programmi di trattamento in cui erano prevalenti pazienti americani di origine africana era più frequente l’impiego di bassi dosaggi, mentre nel trattamento proposto dalla Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations i dosaggi erano più alti.

In generale, viene proposto ora l’impiego di metadone a dosaggi superiori a 60 mg al giorno (ma solo il 32,4% con più di 80 mg/die), in relazione all’efficacia dimostrata dagli studi osservazionali e per la maggior purezza dell’eroina attualmente disponibile. Dosaggi maggiori di 80 mg/die non sembrano proponibili, soprattutto in chi si adegua a stretta astinenza dall’impiego di eroina. Appare evidente che dosaggi congrui siano meno favorenti l’impiego di eroina per via endovanosa.

Va tenuto peraltro in considerazione il fatto che la disponibilità economica delle Unità di trattamento (vedi le percentuali descritte nei due gruppi di studio segnalati) può orientare verso una maggiore o minore quantità di farmaco somministrato.

PT