133; 92-103. Ross R et al.
Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men. L’obesità rappresenta  un problema di salute pubblica per la ben nota sua associazione con diverse patologie croniche quali il diabete, l’ipertensione, le malattie cardiovascolari.

I rischi sono maggiori negli obesi con eccesso di grasso addominale, essendo questo fenotipo fortemente indicativo di malattie cardiovascolari e diabete: l’accumulo di grasso viscerale è un fattore correlato in maniera indipendente con l’insulino-resistenza e la dislipidemia. Ciò ha stimolato la ricerca di strategie atte a ridurre soprattutto l’obesità addominale. Se le restrizioni dietetiche sono un caposaldo per la cura dell’obesità, alcuni dati della letteratura precedente facevano ritenere che l’esercizio fisico da solo determinasse negli obesi adulti soltanto una modesta perdita di peso.
Ross e coll. hanno condotto uno studio controllato randomizzato su 52 uomini con obesità media (BMI  medio31,3) al fine di determinare l’effetto indipendente della dieta e dell’esercizio fisico, valutando inoltre le variazioni dell’insulino-resistenza. I pazienti sono stati assegnati a 4  gruppi:
dieta, esercizio fisico con perdita di peso, esercizio fisico senza perdita di peso, e controlli; i pazienti furono seguiti per 3 mesi.
Sono state valutate le modificazioni del grasso totale,sottocutaneo e viscerale, della massa muscolare, della capacità di lavoro cardio-vascolare, della tolleranza al glucosio e dell’insulino-resistenza.
Nei soggetti con perdita di peso da dieta o da esercizio fisico il dimagramento fu in media di 7,5 kg (8%). La perdita di peso indotta da aumento dell’attività fisica senza restrizioni caloriche ridusse l’obesità (soprattutto quella addominale) e l’insulino-resistenza. Ma anche  coloro che avevano praticato l’esercizio fisico in misura non in grado di ridurre il peso, ebbero una riduzione del grasso addominale con associata la  prevenzione dell’eventuale successivo aumento di peso. 
La capacità di lavoro cardiovascolare non si modificò nei soggetti che avevano perso peso con la sola dieta. 
In conclusione il dimagramento ottenuto con la dieta o  con l’esercizio fisico determinarono uguale perdita del grasso addominale (viscerale) contrariamente a quanto finora ritenuto; venne inoltre evidenziata ulteriormente l’importanza dell’esercizio fisico, anche in assenza di perdita di peso, nel ridurre il grasso addominale e prevenire l’obesità.

133: 165-175. Lagergren  J.  et al.
Association between medications that relax the lower oesophageal sphincter and risk of oesophageal carcinoma.

Negli  ultimi decenni l’incidenza annuale  di adenocarcinoma esofageo è aumentato in maniera sensibile in  molti Paesi, arrivando a punte del 17%.

E’ stato recentemente dimostrato che il reflusso gastro-esofageo costituisce un forte fattore di rischio per l’adenocarcinoma esofageo.

Avendo identificato cinque gruppi di farmaci in grado di rilasciare lo sfintere esofageo inferiore (LES) quali nitroglicerina, anticolinergici, agonisti beta-adrenergici, aminofillina e benzodiazepine, avendo escluso altre sostanze come i calcio-antagonisti perché introdotti nel Paese degli autori, la Svezia,solo in epoca relativamente recente ed altre, come i derivati della nicotina, gli antidepressivi triciclici e la cloropromazina, perché poco usati, assumendo che occorra un periodo di latenza di 20 anni per determinare la patologia in studio, gli autori hanno compiuto uno studio retrospettivo caso-controllo su base nazionale, partendo da 189 pazienti neo-diagnosticati per adenocarcinoma esofageo.

E’ stato dimostrato che l’uso precedente di rilassanti del LES, qualora l’uso fosse quotidiano per più di 5 anni, aumentava di 3,8 volte il rischio di ammalarsi rispetto a coloro che non avevano usato rilassanti del LES. Tutti i cinque gruppi di farmaci identificati contribuivano ad aumentare il rischio, ma l’associazione più stretta era presente con gli anticolinergici.

D’altro canto un uso breve di queste sostanze sembra ininfluente.

L’associazione tra i farmaci e l’adenocarcinoma esofageo tende a scomparire dopo l’aggiustamento per i sintomi da reflusso, indicando nel reflusso gastro-esofageo il legame tra farmaci e patologia.

Il numero di pazienti maschi di ogni età, trattati per 5 anni,necessari  per avere un caso in più di adenocarcinoma esofageo rispetto ai non trattati, è 15490; negli uomini ultrasessantenni il numero dei trattati necessari per ogni ulteriore caso è 5570. E’ stato quindi calcolato che il 10% di questi tumori esofagei sia dovuto all’uso regolare, per lungo tempo, di farmaci rilassanti il LES.

Adenocarcinoma del cardias e carcinoma squamoso dell’esofago non erano associati all’uso dei farmaci in studio.

Nonostante questo studio apra una nuova luce sui fattori di rischio per il carcinoma esofageo, nell’editoriale di accompagnamento all’articolo (G.M. Eisen, ibidem) si sottolinea la necessità di acquisire ulteriori dati epidemiologici, pur  segnalando la necessità di un uso giudizioso dei farmaci rilassanti il LES.

132: 605-611. Wei M. et al.
Scadente forma cardiorespiratoria ed inattività fisica sono  indici predittivi di mortalità negli uomini affetti da diabete mellito di tipo 2.

L'attività fisica è parte dei provvedimenti terapeutici standard per i pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2. L'esercizio regolare migliora i fattori clinici di rischio, la forma cardiovascolare e l'insulino-resistenza, ma finora non erano stati forniti dati sull'associazione tra mortalità nei pazienti con diabete di tipo 2 e attività fisica e forma cardiovascolare. Questo studio prospettico di coorte, svolto in  ambiente di medicina preventiva a Dallas nel Texas, su 1263 maschi di età  media di 50 anni, colma una lacuna importante. I pazienti furono seguiti per un periodo di 12 anni, durante i quali morirono 180 pazienti. Dopo la correzione per età, malattie cardiovascolari presenti all'inizio del periodo di osservazione, glicemia a digiuno, colesterolemia, sovrappeso, fumo, ipertensione, è stato dimostrato che i pazienti posti nel gruppo di scarsa forma cardiovascolare, (cioè i pazienti che avevano raggiunto, durante un test di marcia su  tappeto orizzontale scorrevole (treadmill), soltanto non più del 20% del  consumo di ossigeno massimo raggiungible espresso come  unità massime metaboliche (METs), avevano un rischio corretto per mortalità per ogni causa di 2,1 (intervallo di confidenza al 95% tra 1,5 e 2,9) rispetto agli uomini con buona forma cardiovascolare. Inoltre i pazienti che riferivano di essere poco attivi o inattivi dal punto di vista fisico avevano un rischio corretto di mortalità 1,7 volte (intervallo di confidenza tra 1,2 volte e 2,3 volte) maggiore rispetto  a caloro che riferivano di essere fisicamente attivi.
Questo lavoro dimostra come una forma cardiorespiratoria scadente e l'inattività fisica siano fattori predittivi indipendenti di  mortalità  in uomini con diabete mellito di tipo 2, come è già stato dimostrato in pazienti con patologie cardiovascolari. Il medico dovrebbe esortare i pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 a fare una regolare attività fisica ed a migliorare la forma cardiorespiratoria.

132: 173-181 Gail D. Deyle et al. 
Efficacia della terapia manuale e dell’esercizio fisico nell’artrosi del ginocchio.

Esistono poche pubblicazioni che valutano sia soggettivamente che oggettivamente l’efficacia dei trattamenti nell’artrosi del ginocchio, pur essendo questa una patologia molto comune ed invalidante. Questo studio valuta l’efficacia della terapia fisica nella gonartrosi, quando sia condotta da fisioterapisti regolarmente diplomati.

Casistica: Sono stati studiati 83 pazienti gonartrosici, divisi in maniera randomizzata in due gruppi: 42 ricevevano il trattamento previsto, mentre 41 ricevevano il placebo.

Tipo di intervento: Il trattamento previsto consisteva in ginnastica passiva del ginocchio, oltre che della colonna e dell’anca, se necessario, e stretching muscolare degli arti inferiori, nonchè uso della cyclette; le sedute di terapia fisica erano tenute due volte la settimana per quattro settimane e nei giorni in cui non facevano la terapia i soggetti in trattamento eseguivano gli stessi esercizi a casa. La compliance domestica era severamente controllata con ispezioni. I soggetti in trattamento con placebo ricevevano una terapia con dosi inferiori a quelle efficaci di ultrasuoni al ginocchio in ambiente ambulatoriale, mentre erano invitati a svolgere le loro abituali attività al proprio domicilio.

Parametri di valutazione: L’efficacia del trattamento era valutata misurando la distanza coperta camminando in 6 minuti e con una scala (WOMAC) che valuta la funzionalità, il dolore e la rigidità articolare. I parametri di controllo erano valutati a 4 e 8 settimane dall’inizio del trattamento e dopo un anno.

Risultati: Sia la distanza coperta in 6 minuti che la scala WOMAC risultavano significativamente migliori nel gruppo trattato rispetto al placebo a tutti i 3 tempi di controllo fissati dal protocollo. Dopo un anno dall’inizio del trattamento il 20% del gruppo placebo andò incontro ad artroprotesi contro il solo 5% dei trattati attivamente.

Conclusioni: La combinazione di terapia fisica manuale e di esercizi controllati sono utili nel trattamento dell’artrosi del ginocchio e dilazionano i tempi dell’artroprotesi.

Prosser L.A. et al. Cost effectiveness of cholesterol-lowering therapies according to selected patients characteristics. Ann. Intern. Med. 2000; 132: 769-779 Ganz D.A. et al. Cost-effectiveness of 3-hydroxy-3-methylglutaryl Coenzyme A reductase inhibitor therapy in older patients with myocardial infarction. Ann. Intern. Med. 2000; 132: 780-787.

Da tempo è nota l’importanza della riduzione del colesterolo LDL nella popolazione ad alto rischio per la prevenzione secondaria della malattia coronarica (studio 4S, con simvastatina) e per la riduzione del rischio di eventi coronarici, come prevenzione primaria, in pazienti ad alto rischio (studio West of Scotland coronary prevention group, con pravastatina). Abbiamo scarsi dati invece riguardo il trattamento dei pazienti anziani  e dei soggetti con basso rischio a breve termine. E’ inoltre comunemente accettato che l’analisi costo-efficacia reale di un trattamento può dare indicazioni se trattare o no soggetti che non  appartengono alle categorie già studiate con studi clinici formali. Questi due lavori pubblicati sullo stesso numero degli Annals applicano il criterio dell’analisi del rapporto costo-efficacia reale su  popolazioni non ancora studiate in studi randomizzati.

Ganz e coll applicano questo tipo di analisi  alla prevenzione secondaria con statine in pazienti tra 75 e 84 anni dimostrando che le statine sono efficaci anche in rapporto ai costi, (costi inferiori a $ 39.800 per QALY), quando usate per la prevenzione secondaria in questo gruppo di pazienti.

Prosser e coll. si pongono la stessa domanda quando le statine sono usate per pazienti diversi, ponendosi un orizzonte temporale di 30 anni: uomini e donne di diverse età, con diversi profili di rischio cardiovascolare, ( 240 sottogruppi di rischio secondo l’età, il sesso, presenza o assenza di quattro fattori di rischio coronarico: fumo, ipertensione, valori di LDL e HDL) con colesterolo LDL pari a 160 o più mg/dl, sia per la prevenzione primaria che per quella secondaria della malattia coronarica. Prosser e coll. dimostrano che le statine hanno un rapporto costo-efficacia reale per la prevenzione secondaria, ma non, salvo rari casi, per la prevenzione primaria. In uomini fino a 35 anni e donne fino a 45 anni con colesterolo elevato il trattamento  con qualsiasi sostanza non è indicato a meno che esistano altri fattori importanti di rischio. Il trattamento della dislipidemia per la prevenzione secondaria ha una priorità elevata, per uomini e donne, giovani ed anziani. In mancanza di fattori multipli di rischio, la terapia con statine è lontana dai requisiti di costi- efficacia in caso di prevenzione primaria. Questi lavori confermano le linee guida dell’American College of Physicians  che indicano la necessità di screening dei valori di colesterolo LDL solo da 35 anni nell’uomo e da 45 anni nella donna  ed ad ogni età se vi sono altri fattori di rischio.

Poiché si avvicina il tempo di scadenza dei brevetti per alcune statine, è possibile che, con la caduta dei prezzi, in un futuro prossimo il rapporto costo-efficacia reale si ampli notevolmente fino a comprendere situazioni ora non  contemplate.

132: 938-946. Bell D.S. et al.: Self-study from Web-based and printed guideline materials. A randomised, controlled trial among resident physicians.

Molti dei modelli terapeutici adottati  per il trattamento di patologie importanti, come ad esempio l’uso dei beta-bloccanti nell’infarto acuto di cuore, non sono ben conosciuti ed usati dai medici della medicina primaria, nonostante la disseminazione di notizie su molte riviste divulgative. I medici , anche se leggono le linee-guida, in carenza di una interattività, non le applicano correttamente nella loro pratica clinica. Bell e coll hanno voluto verificare se l’uso di un metodo di auto-apprendimento basato sul Web (SAGE : Self-study acceleration with grafic evidence) desse migliori risultati nell’immediato e nel tempo (fino a 6 mesi) rispetto a materiale stampato, in una popolazione di 162 medici internisti e di medici di famiglia, residenti(= tirocinanti) presso 4 università americane.

Ad una verifica immediata risultò che i medici che avevano usato il programma SAGE, pur avendo  un punteggio ai tests di verifica molto simile all’altro gruppo, avevano appreso in minor tempo e con maggior soddisfazione. A distanza però di  4 e 6 mesi entrambi i gruppi presentavano la stessa percentuale di perdita delle nozioni apprese. Ciò dimostra che l’auto-apprendimento per via informatica è ugualmente insufficiente, rispetto all’apprendimento tradizionale, riguardo la conoscenza a lungo termine. Questi risultati sollecitano la ricerca di metodi più efficaci per il mantenimento delle nozioni acquisite.

Nello stesso numero degli Annals, il direttore, F. Davidoff, scrive un editoriale :”The informationist: a new health profession? “( ibidem p. 996-998) in cui sottolinea come, nonostante la progressione delle conoscenze, esistano ancora difficoltà a mantenere un bagaglio personale culturale sempre qualitativamente e quantitativamente adeguato alle doverose necessità  professionali. Viene auspicata l’affermazione di un nuovo personaggio nell’ambito dell’aggiornamento che abbia competenze informatiche, cliniche e biologiche di alto livello e che funga da coordinatore alle necessità di conoscenza di chi è impegnato nell’attività clinica e nella ricerca. Infatti  occorre molto tempo non solo per leggere ed apprendere, ma anche per ricercare le notizie utili e per sapere se quanto richiesto è disponibile o meno. Viene perciò rivolto un appello alle istituzioni scientifiche mediche perché si favorisca, anche mediante opportuni finanziamenti, la creazione della figura dell’”informazionista”.

MC