A.L. FRAZIER, et al.: Screening per il carcinoma del retto: fare qualcosa è meglio che non fare niente. JAMA, 284, 1954-1961, 2000

Gli Autori hanno preso in considerazione 22 protocolli di studio preventivo per il carcinoma del colon-retto, considerando ottimale un compliance del 60% dei pazienti arruolati a quanto loro proposto.

Tutti i protocolli dovrebbero consentire una riduzione dell’incidenza di carcinoma colon-rettale, di mortalità ad esso correlata ed aumentare la spettanza di vita in caso di diagnosi precoce. Il sottoporre pazienti a sigmoidoscopia una volta a 55 anni, poi a colonscopia se riscontrati polipi di diametro > di 1 cm o se riscontro di polipi villosi, comporta un costo per la diagnostica di $1.200 per anno di vita guadagnato. Altre meno costose, ma comunque efficaci procedure diagnostiche, il cui costo sia inferiore ad un limite imposto di $50.000 per anno di vita guadagnato sono: a) la sigmoidoscopia a 55 anni e la colonscopia per tutte le poliposi, b) la sigmoidoscopia ogni 10 anni, c)  ricerca di sangue occulto fecale  più sigmoidoscopia ogni 10 anni. La ricerca di sangue occulto fecale più sigmoidoscopia ogni 5 anni costa appena di più di $50.000 rispetto alla strategia di esame a cadenza decennale. La ricerca di sangue occulto fecale sola e la sola colonscopia si sono rivelate meno efficaci e meno costose, sebbene entrambi gli esami siano ragionevolmente i più proponibili anche perché abbattono i costi di prevenzione.

In aggiunta al rapporto costo-beneficio, la scelta di una strategia ottimale per la prevenzione del tumore del colon-retto dipende dalla scelta del paziente a sottoporsi ad alcuni esami, dalla bravura procedurale dei professionisti medici, dalla disponibilità sanitaria a proporre screening di questo genere. Con i molti benefici e i costi correlati di ogni opzione preventiva, i Medici dovrebbero comunque incoraggiare allo screening preventivo, laddove  possibile le compagnie di assicurazione ne dovrebbero coprire i costi e i pazienti essere rigorosi nell’aderire scrupolosamente al programma in cui sono inseriti.  

PT

Cost-effectiveness of colonoscopy in screening for colorectal cancer.
Sonnenberg A. Delcò  Fabiola,  Inadomi J.M. Ann. Intern. Med. 2000, 133, 573-584

Con la sua alta incidenza di mortalità il cancro colo-rettale continua  a rappresentare un peso notevole  per la sanità pubblica in molte Stati occidentali. La ricerca del sangue occulto nelle feci e la colonscopia rappresentano gli estremi di un ampio pattern strategico di screening. A. Sonnenberg, noto ricercatore dell’Università di Albuquerque, New Mexico, coi suoi collaboratori, ha confrontato il rapporto costo-efficacia reale della ricerca del sangue occulto fecale, della sigmoidoscopia e della colonscopia nello screening del cancro colo-rettale usando  un modello informatico, il processo di Markov. In questo modello ha immaginato che una ipotetica popolazione di 100.000 persone di 50 anni si sottoponessero alla ricerca annuale del sangue occulto o alla sigmoidoscopia ogni 5 anni o alla colonscopia ogni 10 anni. La positività del sangue occulto e la presenza di un polipo adenomatoso  rinvenuto durante la sigmoidoscopia richiedevano l’uso successivo della colonscopia. Dopo la polipectomia la colonscopia veniva ripetuta ogni 3 anni fino a non rivenire più polipi. Utilizzando i dati reperibili in letteratura riferiti agli esiti degli studi di prevenzione del cancro colo-rettale, le percentuali della complicanze, il totale dei costi,  la sensibilità e la specificità dei diversi tests, l’incremento dei costi  a fronte della progressiva complessità della metodica adottata,  gli autori hanno valutato il rapporto costo-efficacia reale in relazione all’incremento dei costi.

In confronto con la colonscopia,lo screening annuale per il sangue occulto costa di meno, ma salva meno anni di vita.

Una strategia di screening basata su una sigmoidoscopia flessibile ogni 5 o 10 anni è meno costo-efficace degli altri 2 metodi di screening. Sulla base della sensibilità lo screening col test del sangue occulto fecale è più sensibile ai cambiamenti nei tassi di compliance ed è facilmente superato dalla colonscopia in diverse condizioni di compliance al test meno che perfetta.

Gli autori concludono che la   colonscopia ogni 10 anni, in aggiunta ad uno screening iniziale col test del sangue occulto, risulta essere il più efficace strumento di screening dal punto di vista costi-efficacia reale nella prevenzione primaria del cancro colo-rettale.

Con questo studio si pone un tassello importante per la definitiva scelta della metodica di screening che sia  più favorevolmente espressa, in base ai costi rapportati agli esiti, nella prevenzione primaria di una delle patologie neoplastiche più comuni nelle civiltà occidentali.

MC

E. Girou, et al.: Confronto tra ventilazione non  invasiva e meccanica 
JAMA, 284, 2361-2367, 2000

La ventilazione non invasiva (NIV) migliora l’evoluzione di pazienti in terapia intensiva con insufficienza respiratoria acuta –in particolare quelli con accessionali forme ipercarboniche o broncopneumopatia cronica ostruttiva riacutizzata (COPD)- ma con meccanismo non chiaro. Uno dei motivi dirimenti questa migliore evoluzione è quello di avere un minore tasso di forme infettive intercorrenti.

Questo studio caso-controllo include 100 pazienti ricoverati in terapia intensiva con riacutizzazione di COPD o edema polmonare cardiogeno severo: 50 pazienti sono stati trattati con NIV (ad esempio con ventilazione con supporto pressorio con pressione espiratoria positiva), mentre 50 di controllo con ventilazione meccanica (MV). Questi ultimi 50 sono stati selezionati per omologia di diagnosi, per omogeneità di età, parametri fisiologici e punteggio di compromissione multiorganica, a prescindere dai trattamenti in corso. I pazienti all’atto del ricovero ospedaliero hanno avuto antibioticoterapia nel 40% dei casi contro il 78% dei controlli. I pazienti trattati con NIV hanno avuto una ridotta incidenza di infezioni nosocomiali (18% contro il 60%), di polmoniti nosocomiali (8% contro il 22%) e di mortalità in unità di terapia intensiva (4% contro il 26%) rispetto ai pazienti trattati con MV.

Il ridotto tasso di infezione e mortalità osservato in pazienti trattati con NIV in questo studio può essere giustificato dal fatto che questi hanno avuto meno infezioni, o, forse, per una diseguale condizione di rischio quoad vitam dei pazienti rispetto al gruppo di controllo. Sebbene gli Autori abbiano condotto lo studio in modo da rendere il più possibile omogenei i due gruppi di caso-controllo è bene attendere nuovi studi prima di poter dire che NIV è minor causa d infezioni di MV.

PT

 R.S. Broyles, et al.: Cure essenziali a domicilio di bambini nati  prematuri.
JAMA, 284, 2070-2076, 2000

La cura di prematuri nati a casa proprio in comunità metropolitane e complicata e talora disorganizzata, tanto da dover ricorrere spesso ad ospedalizzazione. In questo studio gli  Autori  hanno selezionati 887 nati prematuri a Dallas, con un peso in media di 1.1 kg, da seguire con un follow-up routinario o presso una unità di assistenza clinica. Il follow-up domiciliare prevedeva controlli 2 volte la settimana, e le madri sono state istruite a provvedere al neonato in maniera sufficientemente adeguata e di ricorrere all’ospedale solo per malattie acute. Le unità di controllo ospedaliere ambulatoriali (disponibili anche per patologie acute) erano disponibili 5 giorni la settimana e personale era disponibile telefonicamente o via-computer 24 ore su 24. Tutti i neonati sono stati seguiti per un anno.

I bambini controllati in ambulatorio hanno avuto più visite (9.4 contro 6.3 visite per bambino); le mamme che avevano accesso all’ambulatorio hanno fatto più chiamate al telefono (7.6 telefonate rispetto a 0.9% delle mamme che gestivano da sole il periodo post-partum). I 2 gruppi di studio hanno avuto bisogno di una identica percentuale di ricoveri ospedalieri, ma i bambini che avevano monitoraggio ambulatoriale hanno avuto malattie meno gravi, meno ricoveri in terapia intensiva, con un risparmio in termini di spesa sanitaria ($ 6265 contro $ 9913).

Questo a significare che l’accesso ad un buon distretto sanitario di patologia neonatale/ambulatorio pediatrico previene malattie gravi e fa risparmiare sulla spesa sanitaria.

PT

Delclaux C. et al.: 
Ventilazione a flusso positivo continuo nell’insufficienza respiratoria acuta.  
JAMA, 284, 2352-2360, 2000

La ventilazione non invasiva a pressione positiva (NPPV) si dimostra utile nella gestione della riacutizzazione della BPCO con eccesso di bicarbonati. Il ruolo della NPPV non è chiaro per altri pazienti con altre forme di insufficienza respiratoria acuta.

Lo studio ha escluso pazienti con PaCO₂ oltre i 50 mm Hg e quelli in condizioni critiche di aritmia ventricolare o ipotensione; sono stati presi in considerazione pazienti con insufficienza respiratoria acuta, con infiltrati polmonari bilaterali alla radiografia del torace. I pazienti (la più parte dei quali con polmonite o edema polmonare cardiogeno) sono stati assegnati a random per ossigenoterapia sola oppure con respiratore a pressione positiva continua (CPAP) con mascherina.

Sebbene i pazienti con CPAP abbiano dimostrato migliore ossigenazione e riduzione della dispnea dopo un’ora rispetto ai pazienti con la sola ossigenoterapia, non ci sono state differenze sostanziali nel prosieguo. In generale, non c’è stata differenza per mortalità, percentuale di intubazioni, tempo di degenza ospedaliera. Significativo è il fatto che i pazienti con CPAP sono andati incontro a più eventi prognostici negativi: 4 arresti cardiaci durante la ventilazione spontanea rispetto a nessuno del gruppo con sola ossigenoterapia.

PT

Alcuni Medici hanno sollevato il dubbio se la parodontite possa aumentare il rischio di attacco cardiaco. In questo studio prospettico per lungo periodo gli Autori hanno valuatato 8.032 adulti arruolati nello studio  di sorveglianza epidemiologica.

Al momento dell’arruolamento, dal 1971 al 1975, nessuno dei partecipanti all’osservazione aveva patologie cardiovascolari. Valutazioni dentali rilevarono che il 23% di essi aveva parodontopatie ed un altro 30% gengiviti; il restante 47% aveva gengive sane. Durante il follow-up durato a tutto il 1992, 1.265 soggetti (16%) ha avuto almeno un evento di patologia coronarica. Senza correzioni statistiche circa ogni altra informazione clinica, il rischio di attacco cardiaco era di 2.7 volte maggiore nel gruppo con parodontopatia e di 1.2 volte maggiore nel gruppo con gengivite. Comunque, dopo esclusione di ogni fattore influenzante l’attendibilità dell’osservazione (età, sesso, razza, indigenza, grado di istruzione, stato civile) gli aumenti di rischio non erano statisticamente significativi, così come non è stata dimostrata correlazione direttamente proporzionale fra gravità della patologia odontostomatologica e grado di severità dell’attacco cardiaco.

284, 1677-1682, 2000
E.S. Harvitz et al.: Nuove strategie di vaccinazione anti-influenzale possono ridurre la morbidità in corso di epidemia influenzale.

La vaccinazione anti-influenzale una volta era consigliata solo ai pazienti anziani con problemi di salute. Questo studio dà una valutazione prospettica dell’utilità di vaccinazione della popolazione giovane adulta sana.

Gli Autori hanno realizzato uno studio in doppio cieco contro placebo, reclutando a caso 2375 giovani operai adulti durante le epidemie influenzali del 1997-98 e 1998-99. I vaccini a disposizione erano specifici contro i virus circolanti nell’ultima stagione osservata, mentre non lo erano in  quella precedente. Durante la prima annualità osservata non si sono ridotti i costi sanitari in generale, le visite mediche e i giorni di lavoro persi; invece nel corso del periodo 1998-99 i lavoratori vaccinati hanno avuto significativamente meno patologie correlate ad influenza (82 dei 582 vaccinati contro i 128 dei 596 controlli), hanno richiesto meno visite mediche (29 contro le 51 del gruppo placebo) e giorni lavorativi persi (48 contro 72 giorni).

Il costo pro-capite medio globale sanitario-pevidenziale della popolazione osservata nel primo periodo influenzale fu di $65.59, mentre la media nell’anno successivo fu di $11.17.

Questo studio dimostra che anche senza un rischio di patologia che possa giustificare la vaccinazione anti-influenzale per non debilitare un soggetto malato, la vaccinazione nella popolazione giovane adulta attiva contribuisce ad abbattere la spesa sanitaria nel periodo epidemico. Questo grazie a vaccini che siano specifici per i virus influenzali previsti come epidemici per l’anno di campagna vaccinale.

284, 1791-1798, 2000
Grabrick D.M., et al.: Rischio di carcinoma mammario correlato all’uso di anticoncezionali orali in donne con storia familiare di tumore al seno.

L’uso di anticoncezionali orali è debolmente correlato al rischio di sviluppare tumore della mammella nella popolazione generale, ma l’associazione in donne con predisposizione familiare è meno chiara.

Una coorte ‘storica’ di 426 famiglie ove sia stata fatta diagnosi di tumore al seno in una dei loro membri, nel periodo tra il 1944 ed il 1952, diagnosticati presso la Clinica oncologica dell’Università del Minnesota, è oggetto di valutazione sulle donne delle generazioni successive. I dati di follow-up delle famiglie sono stati raccolti telefonicamente tra il 1991 ed il 1996.

Nello studio sono state arruolate 394 tra sorelle e figlie delle donne cui era stato diagnosticata una neoplasia nel passato, 3002 nipoti e 2754 donne che hanno contratto matrimonio in famiglia.

Dopo una suddivisione per età, l’impiego di estroprogestinici orali ad uso anticoncezionale è significativamente associato ad aumento di rischio di tumore della mammella tra le sorelle e le figlie delle donne con patologia nel primo periodo segnalato, mentre non c’è incremento di incidenza fra le nipoti o tra le donne che sono nate da mogli che hanno sposato uomini delle famiglie di prima segnalazione. Queste percentuali di rischio non cambiano in relazione ad altri fattori, quali l’età di prima gestazione, l’età di primo menarca, l’età di insorgenza della menopausa, un’eventuale annessectomia, l’abitudine al fumo di sigaretta, le abitudini di vita. Il rischio è più elevato tra le donne che hanno usato estroprogestinici in epoca precedente il 1975, quando il dosaggio farmacologico era più elevato.

Questi risultati suggeriscono che donne nate da persone che hanno avuto patologia mammaria e che utilizzano estroprogestinici possono essere esposte a maggior rischio di tumore al seno. Ulteriori e più approfonditi studi sono necessari per quantificare - alla luce dell’odierno impiego di estroprogestinici a più basso dosaggio, fra donne le cui madri hanno avuto tumore mammario- quali siano i suggerimenti di impiego utili da impartire.

284, 1247-1255, 2000
F.E. Silverstein, et al: Tossicità gastrointestinale di celecoxib rispetto ad altri FANS nel trattamento dell’osteoartrite e dell’artrite reumatoide.

La terapia convenzionale con FANS  è associata ad un ampio spettro di effetti collaterali, in particolare a livello gastroenterico, mediante l’inibizione della ciclo-ossigenasi (COX)-1. Perché  gli inibitori specifici della COX-2 siano meno gravati da questa collateralità non è noto.

Per determinare se il celecoxib, un inibitore specifico della COX-2, sia meno causa di effetti collaterali a carico di questo apparato, esso è stato confrontato con terapia convenzionale con FANS nello studio-CLASS (CELECOXIB LONG-TERM ARTHRITIS SAFETY STUDY), condotto in doppio cieco randomizzato controllato dal settembre 1998 al marzo 2000, coinvolgendo 386 Centri clinici degli U.S.A..

Sono stati arruolati 8.059 pazienti di età maggiore di 18 anni, con osteoartrite (OA) o artrite reumatoide (RA); 7.968 pazienti hanno assunto almeno una dose di farmaco previsto nello studio. 4.573 pazienti hanno fatto terapia almeno per sei mesi.

Questi soggetti sono stati randomizzati per assumere celecoxib a 400 mg 2 volte al giorno (rispettivamente il doppio e il quadruplo del dosaggio convenzionale per OA e RA; ibuprofene a 800 mg 3 volte al giorno o diclofenac 75 mg 2 volte al giorno. Se presente al momento dell’arruolamento il trattamento con acido acetilsalicilico per la profilassi cardiovascolare poteva essere proseguito.

L’obiettivo dello studio è stato quello di verificare l’insorgenza di sintomi ulcerosi a carico dell’apparato gastroenterico superiore e le complicanze dell’ulcera (sanguinamento, perforazione e ostruzione viscerale).

Per tutti i pazienti l’incidenza annuale di complicazioni di a) ulcera a carico dell’apparato gastrointestinale superiore e b) sintomi ulcero-dispeptici   in chi ha assunto celecoxib rispetto ad altri FANS è stata statisticamente significativa (0.76% contro 1.45%, 2.08% contro 3.54% per i due quadri patologici). In coloro i quali hanno assunto acido acetilsalicilico durante lo studio la differenza ha assunto gli stessi significati statistici (2.01% in celecoxib contro 2.12% in chi ha usato altri FANS; per l’evenienza b) 4.70% contro 6.00%). Meno frequentemente in chi ha usato celecoxib si sono verificati sanguinamenti cronici dell’apparato gastroenterico, dismetabolismi intestinali, epato- o nefro-tossicità. Nessuna rilevanza statisticamente significativa circa gli eventi cardiovascolari, nemmeno nel gruppo che ha assunto contemporaneamente acido acetilsalicilico.

Lo studio dimostra che l’uso di celecoxib a dosaggi maggiori rispetto a quelli comunemente consigliati è associato ad un minor numero di effetti collaterali, rispetto ad individui trattati con FANS al dosaggio usuale.

284, 972-977, Aug. 23/30, 2000
J.M. Chandler et al.: Fattori di rischio per fratture osteoporotiche in una popolazione residente in casa di riposo.

La bassa densità minerale dell’osso è riconosciuta come fattore di rischio per fratture tra la popolazione anziana di razza bianca, di sesso femminile; peraltro ci possono essere altri fattori concomitanti quali concause. In questo studio gli Autori hanno analizzato una popolazione di 1.427 donne di razza bianca di età pari o superiore ai 65 anni, residente in casa di riposo. La condizione clinica, cognitiva e funzionale dei soggetti è stata decritta in un periodo compreso tra il 1995 e il 1997, mentre le fratture ad eziologia osteoporotica sono state descritte anche nei 18 mesi successivi il periodo d’osservazione. Un totale di 223 fratture è occorso in 180 donne; le due cause maggiori quali indici indipendenti di frattura sono la bassa densità minerale ossea (BMD) e la totale non autosufficienza motoria. Si evidenzia interazione fra queste due variabili: a) donne che erano autosufficienti nel muoversi hanno un rischio potenziale 3.1 volte maggiore per frattura se la loro BMD è al di sotto della media prevista per età; b) sostanziale incremento del rischio per ogni deviazione di 1 punto standard della BMD. Al contrario, donne non in autonomia motoria la cui BMD è al di sotto della mediana prevista hanno un rischio di frattura di 1.6. Più nello specifico, il rischio di frattura del femore in chi ha autonomia motoria rispetto a chi non è autosufficiente, la cui BMD sia comunque al di sotto della media standard, è di 2.5 volte maggiore nel primo gruppo. Questo studio conferma l’importanza circa la valutazione di BMD come fattore predittivo di rischio per fratture ad eziologia osteoporotica e di come l’attività motoria esponga maggiormente a fratture. Viene quindi ribadita l’importanza a salvaguardare e incrementare la massa ossea e a favorire l’attività motoria, pur con le cautele che non espongano più facilmente a fratture.

284, 713-716, Aug 9, 2000
W.G. Christen, et al: smettere di fumare riduce il rischio di cataratta del cristallino.

Il fumo di sigaretta aumenta il rischio di cataratta senile, ma non è chiaro se questo rischio sia reversibile in chi smetta di fumare. I dati di questo studio si riferiscono su un vasto gruppo di medici statunitensi, arruolati in un protocollo di prevenzione primaria ove si prevede l'assunzione di basse dosi di aspirina e beta-carotene e l'osservazione di incidenza di cataratta senile. Dei 20.907 medici maschi arruolati, 10.444 non ha mai fumato, il 39% di essiè ex-fumatore, l'11% è ancora fumatore al momento dell'osservazione-studio. Nel corso di 13.6 anni di follow-up, la cataratta è stata diagnosticata in circa il 10% dei pazienti. Paragonati ai fumatori attivi, coloro che non avevano mai fumato hanno il 36% in meno di probabilità di avere opacizzazione del cristallino (del 23% in meno rispetto agli ex-fumatori). Il rischio di cataratta è diminuito minimamente durante il mantenimento della condizione di ex-fumatore. Per coloro che hanno smesso di fumare da più di 20 anni il rischio è di pochissimo superiore rispetto a coloro che non hanno mai fumato. Modelli statistici dimostrano che il numero totale del numero dei pacchetti di sigarette per anno è il principale indice predittore di rischio per cataratta, sebbene un indipendente beneficio alla cessazione del fumo attivo sia evidente, anche nei forti fumatori. A commento si può chiaramente affermare che smettere di fumare faccia bene tanto agli occhi quanto ai polmoni. Il presente studio non chiarisce il meccanismo eziopatogenetico irreversibile di danno del cristallino nel fumatore attivo.

284, 311-318, Jul. 19 2000
J. STAMLER et al.: "Porre attenzione ai livelli di colesterolemia nella popolazione maschile giovane adulta"

Alti livelli di colesterolemia nella popolazione ultraquarantenne sono chiaramente correlati ad incremento del rischio di coronaropatia, ma pochi dati sostengono questa relazione nella popolazione più giovane. Gli Autori hanno riunito in tre coorti di studio popolazione maschile giovane adulta, al massimo di 39 anni al momento dell'arruolamento, dividendoli per valori di colesterolemia al cut-off di 200 mg/dl, una seconda coorte per valori al massimo di 240 mg/dl ed una terza per valori prossimi a 280 mg/dl. Nessuno dei soggetti era affetto da diabete o patologia cardiovascolare al momento dell'arruolamento per lo studio, più del 90% era di razza bianca e tra il 40 e il 65% di essi era fumatore. Il tasso di mortalità e le cause di decesso sono state analizzate su circa 80.000 persone, in un follow-up compreso tra i 16 e i 34 anni. Il rischio di morte per patologia cardiaca era da 2 a quattro volte più elevato nel gruppo con valori di colesterolemia prossimi a 240 mg/dl. In quelli in cui il valore era prossimo a 280 mg/dl al momento dell'arruolamento il rischio di morte per incidenti vascolari era di 12 volte più alto rispetto a quelli con i valori di colesterolemia prossimi a 200 mg/dl. Il tasso di mortalità per altre cause, compresi i traumatismi o le patologie tumorali, era simile a tutti i livelli di colesterolemia. Questi dati chiaramente sono di riferimento come indicatori prognostici di rischio di patologia cardiaca correlato a livelli di colesterolemia, in uomini al di sotto dei 40 anni d'età.

284, 229-235, 2000
S.A. Glynn et al.: Tendenze di incidenza e prevalenza delle maggiori infezioni virali legate alle trasfusioni in donatori americani.

Il Servizio di emoteca degli Stati Uniti sta valutando la presenza di virus a trasmissione ematica eventualmente presenti nelle sacche dei donatori, sia con test per la determinazione antigenica che per la quantificazione anticorpale specifica, ma il cosiddetto 'periodo finestra' compreso fra l'infezione e la sieroconversione rappresenta la possibilità che persone con infezione recentemente contratta possano infettare i riceventi emoderivati. Per valutare la tendenza di questo rischio, gli Autori hanno valutato 1,9 milioni di unità di sangue di volontari donatori di 5 città statunitensi, nel periodo compreso tra il 1991 e il 1996. Fra le unità di sangue scartate, quelle infette da HCV erano le più frequenti in donatori alla loro prima donazione; l'incidenza del virus HIV era bass e diminuiva durante il periodo di osservazione, a fronte di una crescita della prevalenza di sieropositività per HIV nella popolazione osservata (a suggerire che uno screening sulle abitudini di vita, in epoca precedente la donazione, è di enorme aiuto nel minimizzare il rischio potenziale di trasmissione dall'emoderivato). L'infezione da HBV aveva la più alta incidenza fra i donatori abituali, rispetto agli occasionali.

283, 3223-9, 2000
J.G. Canto et al.: Prevalenza, caratteristiche cliniche e mortalità fra pazienti con infarto del miocardio senza dolore toracico. 

I Medici considerano spesso l'infarto del miocardio senza dolore toracico, come più piccolo, con conseguenze meno significative rispetto a quelle tipiche dei casi con dolore retrosternale - ma l'opposto è suggerito da questa analisi di informazioni da una vasta banca dati americana composta di 434.877 pazienti con infarto acuto del miocardio. Un terzo dei pazienti non aveva dolore retrosternale all'esordio. I pazienti senza dolore toracico erano più anziani di quelli in cui era presente (età media di 74 contro 67 anni), più frequentemente erano di sesso femminile e, in generale, era presente una forma di diabete o un pregresso scompenso cardiaco. I pazienti senza dolore toracico attendevano molti più giorni prima di chiedere intervento sanitario e meno frequentemente venivano sottoposti a trombolisi o angioplastica. Dopo correzioni statistiche per fattori clinici, i pazienti senza dolore retrosternale avevano una mortalità, durante la degenza in ospedale, più elevata.

Commento: spesso altri quadri clinici contribuivano in senso prognostico peggiorativo all'infarto del miocardio senza dolore toracico (ad esempio, frequentemente era presente edema polmonare, storia di scompenso cardiaco recidivante, pregresso arresto cardiaco o ictus cerebrale), così che l'evoluzione sfavorevole del quadro di questi pazienti può essere difficile da attribuire al solo dato di infarto clinicamente silente per sintomi classici al suo esordio. Comunque è anche plausibile che la mancanza del classico dolore retrosternale porti a trattare in maniera insufficiente o tardiva la crisi cardiaca coronarica o infartuale.

PT