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Professore,
il XX incontro di Ematologia
si è appena concluso, che impressioni ha avuto?
Ogni
anno organizzo
un corso avanzato di ematologia clinica,
dedicato agli specialisti della disciplina, nel quale vengono
trattati argomenti diversi, di tipo monotematico, quest’anno abbiamo
trattato le sindromi mielodisplastiche fondamentalemente per un motivo
legato all’opportunità di fare, oggi, un Registro Italiano delle
Sindromi Mielodisplastiche (SMD).
Che
cosa l’ha spinta a scegliere questo argomento, relativamente a bassa
incidenza nella popolazione generale?
Cerco
di riassumere brevemente alcune delle motivazioni della scelta. Le
SMD sono disturbi ematologici estremamente polimorfi ed il
pensare che ci sia un’unica terapia per tutte queste sindromi è
errato. Il dato chiaro che si è sottolineato in questi anni è che ci
saranno terapie diverse per gruppi omogenei di pazienti, che si riescono
a raccogliere perché la classificazione della SMD incomincia ad essere
clinicamente utile e biologicamente corretta. Rispetto al problema
abbiamo sempre parlato di Preleucemie, che è un termine estremamente
ambiguo, teso a non chiarire bene il concetto, può essere “non ancora
malattia” o “quasi malattia” e diventa obbligatoriamente leucemia
o potrebbe anche non diventarlo e quindi processo reversibile. Quindi in
queste sindromi preleucemiche abbiamo identificato delle entità
biologiche precise, caratterizzate sul piano della citogenetica e della
biologia molecolare, per esempio la monosomia 7 ha caratteristiche
particolari, correlate alla rispettiva alterazione molecolare. Tutto
questo sta a significare come ormai ci sia un approccio molecolare
all’insorgenza di una MDS, che a questo punto potremmo definire come
una leucemia che si instaura gradualmente.
Quindi
è una situazione clinica ideale per studiare i problemi della
leucemogenesi e della carcinogenesi in
generale. Che questo sia un percorso estremamente razionale, lo dimostra
quello che oggi conosciamo su alcuni tipi di leucemie, ad esempio la
leucemia promielocitica acuta sappiamo essere sostenuta da un difetto
molecolare ben preciso, corretto dalla somministrazione di un retinoide
e mentre 10 anni fa questi malati morivano con incidenza elevatissima,
oggi guariscono nel 90% dei casi grazie alla conoscenza di questo
meccanismo molecolare e alla possibilità di intervenire, correggendo il
meccanismo stesso. Lo stesso per la Leucemia mieloide cronica ed il
cromosoma Philadelfia con l’ingresso in terapia dallo scorso anno
degli inibitori della tirosino-chinasi, che sono un presupposto
estremamente importante per arrivare alla soluzione di questa malattia.
Perché
la costituzione del Registro?
Perché
si sente la necessità di conoscere di più questa malattia e dobbiamo
coordinarci
e
il registro che stiamo attivando, vuole coinvolgere tutti i
centri ematologici italiani e l’adesione è stata unanime, perché la
Medicina non è più episodica. Io se vedo alcuni casi di monosomia 7
non posso capire nulla della malattia ed è solo nel mettere insieme
cento casi che riusciamo a conoscere meglio la malattia e a fare quei
ragionamenti di comprensione del meccanismo molecolare sotteso a trovare
la terapia più adatta.
Stiamo iniziando a raccogliere tutti i casi di nuova insorgenza
in Italia per rispondere ai quesiti aperti su queste malattie. Primo fra
tutti la bassa incidenza. La conoscenza
epidemiologica al riguardo non esiste. Ci sono dati
internazionali di casistiche non più attuali e ci sono casistiche di
grossi gruppi ematologici, come il nostro, ma non rappresentative
dell’epidemiologia sul territorio, ma rappresentano l’attività di
quel gruppo. L’opinione corrente è che ci troviamo di fronte ad una
patologia in aumento e questo deve essere provato e quantificato.
Da
che cosa deriva questa impressione di una variazione
dell’epidemiologia
delle SMD?
Innanzi
tutto ci troviamo di fronte ad alterazioni ematologiche dell’età
anziana, quindi sensibili all’aumento dell’aspettativa di vita, cioè
all’incremento delle fasce di età
più elevata, il
che comporta un aumento di incidenza. L’altro fattore
è correlato all’aumento
delle forme secondarie a chemio-radioterapia, ma bisogna
dimostrarlo. Il primo scopo è di raccogliere dei precisi dati
epidemiologici, sul territorio; il secondo scopo è di raggruppare un
numero significativo di pazienti omogenei, per conoscere meglio
l’evoluzione di quel particolare tipo di sindrome e per una premessa
di terapia mirata. Il terzo scopo è di fare dei veri protocolli
terapeutici che definiscano l’uso dei farmaci. Ad esempio,
nell’utilizzo dei regolatori della risposta biologica,
l’anemia che accompagna queste sindromi può rispondere in modo
significativo nel 30% dei casi alla somministrazione di
Eritropoietina, ma dovremmo sapere prima quali sono i “responders” e
allora il poter registrare tutti i casi trattati ci permetterà di
definire le caratteristiche di questi soggetti. In questo progetto
parteciperanno anche
Ematologi spagnoli per meglio definire un campione rappresentativo di
questa malattia, da inserire in un più ampio programma europeo di
oncologia.
Quali
problemi ha posto e pone la gestione dei pazienti affetti da SMD?
Il
paziente con SMD rappresenta spesso un caso di fronte al quale il medico
si trova estremamente perplesso, perché le scelte
terapeutiche sono molte volte difficili, in quanto il
comportamento è diverso in una persona anziana a basso rischio di
evoluzione leucemica o in una persona giovane, ad alto rischio. In
queste persone giovani bisogna sapere esattamente quali sono i parametri
che dicono quali sono le corrette decisioni terapeutiche, quale ad
esempio il trapianto di midollo osseo,
e quindi noi pensiamo che il registro sia anche la premessa alla
formulazione di utili linee guida diagnostico-terapeutiche.
L’Ematologia
è sempre stata un punto di riferimento culturalmente avanzato,
sia per la ricerca clinica, che per la ricerca di base, in un tentativo
continuo di trovare omogeneità di classificazioni, protocolli comuni.
Perché?
L’Ematologia
è la disciplina più vicina alla biologia ed è sempre stata la
disciplina trainante nella lotta contro le neoplasie. A questo proposito
un ricordo va al mio Maestro, il prof. Introzzi, uomo molto diretto e
pragmatico, il quale diceva - …ma perché è facile.
Tu
guardi il sangue, analizzi il midollo, e vedi le cellule tumorali e se
la terapia che tu fai le riduce, te ne accorgi subito!- cioè è facile
il controllo della neoplasia e degli effetti su di essa della terapia,
questo ha posto l’Ematologia in una condizione di enorme vantaggio rispetto
all’Oncologia, sia in termini diagnostici che di approccio
terapeutico.
Il
riferimento ad Introzzi ci porta subito
al passato. Che cosa ricorda?
Introzzi
affermava di appartenere alla generazione che ha visto guarire
l’anemia perniciosa e rivolto a me
diceva - tu apparterrai alla generazione che vedrà guarire le
leucemie -ed infatti quello che abbiamo detto sulla promielocitica,
conferma la profezia. In questo caso una semplice vitamina, un derivato
dell’acido retinoico, concorre a far guarire la leucemia
promielocitica. Io credo che il problema fondamentale sia nella ricerca,
l’ematologia è una disciplina che stimola la ricerca per quel
vantaggio che si è detto prima, di essere una specialità vicina, più
delle altre, alla biologia.
Geni
e malattie. Geni come
terapie. Queste e solo queste le speranze per il futuro?
In
campo genetico l’ematologia si muove da tempo e voglio solo
ricordare il cromosoma Philadelfia nella leucemia mieloide cronica, che
è un marcatore specifico di questa malattia, così come la
traslocazione 15-17
marcatore
della leucemia promielocitica, strumenti in quest’ultimo caso
estremamente utili per consultare, con la somministrazione
apparentemente banale di una vitamina, di guarire una leucemia. Quindi
geni come potenti e sicuri strumenti
diagnostici, però non possiamo, né dobbiamo dimenticarci di
altri aspetti altrettanto importanti. Ad esempio
nel 1970 la malattia di Hodgkin era obbligatoriamente letale,
oggi questo linfoma
guarisce nell’ottanta percento dei casi. Nel linfoma non-
Hodgkin le curve di sopravvivenza
cambiano radicalmente, in meglio, da quando sono entrate
nell’utilizzo pratico le antracicline, le quali hanno determinato,
anche nei linfomi ad alto grado, il 40% di lungo-sopravviventi, dato in
ulteriore miglioramento con l’avvento della chemioterapia ad alte dosi
con l’auto-trapianto dopo recupero ed infusione delle cellule
staminali, procedura che porta ad un risultato positivo nel 70% dei
casi.
Perché,
con questi dati consolidati, è così difficile farsi capire dalla
gente?
Perché
la gente può confondere queste osservazioni con trionfalismi inutili.
Ritornando alla malattia di Hodgkin, quando affermiamo che prima
morivano tutti e adesso guariscono l’80% dei casi, sottolineiamo un
successo enorme, che facilmente ingenera trionfalismo che mal si
adatta al ragionamento completo che deve porre l’attenzione su quel
restante 20% che muore ancora. Quindi un ammalato di malattia di Hodgkin,
all’esordio, non sappiamo se è dentro al 80% o al 20%, pur
considerando i fattori prognostici alla diagnosi, ma questi non sono la
certezza.
Oggi
si parla di medicina dell’evidenza, ma non dobbiamo dimenticare che
questa è una medicina fatta per la malattia non per
il paziente, pur cercando di adattarsi al singolo. Quindi il
problema
è che il malato, che spera umanamente di avere certezze dalla
medicina, sarà sempre sottoposto all’incertezza dei fenomeni
biologici, di qui la possibilità di incomprensioni a volte estremamente
negative per il rapporto medico-paziente.
Per
il Medico di Medicina Generale, il rapporto medico-paziente è la chiave
fondamentale su cui fondare il proprio lavoro. Per Lei che valore ha
avuto il rapporto con il malato piuttosto che con la malattia?
Io
credo che il rapporto con il malato ha sempre caratterizzato qualsiasi
attività mia, ma anche di tutti i mie collaboratori. Ogni
giorno si parla di “protocolli”, la frase comune é - quel
paziente fa quel protocollo - questo non ci esime dal prevedere questa
variabilità non solo biologica del singolo paziente, la terapia deve
essere sempre il massimo che può essere dato a quello e solo a
quell’individuo e credo che i nostri ammalati questo lo percepiscano.
Pavia
oggi è uno dei centri di riferimento per l’ematologia nazionale, e
questo grazie anche al Prof. Carlo Bernasconi, che 30 anni fa aveva
cominciato in condizioni ben diverse l’attività, rispetto a quanto
vediamo oggi nel suo efficientissimo e moderno Istituto.
L’Ematologia
30 anni faceva parte, come tante altre specialità, della Medicina
Interna, ed io ho incominciato come Aiuto in
Clinica Medica. E’ chiaro che progredendo le conoscenze, è
necessario che queste divengano più specialistiche e di conseguenza
anche le strutture assistenziali si adattino a questa medicina sempre più
rivolta alla specializzazione, però ci deve essere sempre anche una
valutazione di Medicina Generale. Si tratta semplicemente livelli
assistenziali di tipo diverso con un primo livello che sarà di
competenza del MMG, con la necessità di strutture e medici con
competenze più settoriali, per approfondire la conoscenza e la cura
della malattia. Questo è quanto si è realizzato, al S.Matteo, in 30
anni, in un progressivo adattamento di strutture e medici al continuo
progredire delle conoscenze, con la necessità di distinguere
l’assistenza in livelli
diversi e competenze specifiche, partendo dalla Medicina Generale
per arrivare agli Ematologi delle unità sterili per il trapianto di
midollo, del nostro attuale Istituto.
Nella
gestione del paziente come vede il rapporto con il Medico di Medicina
Generale?
Di
collaborazione estrema, indispensabile per permettere il trasferimento
delle conoscenze reciproche nell’interesse del malato e per la buona
gestione della malattia e qui vorrei dire che questa è una regola che
mi è valsa per la didattica, cercando di fare degli argomenti
dell’ematologia che coinvolgessero in primo luogo gli studenti
attraverso l’utilizzo soprattutto della chiarezza e altri specialisti
nel tentativo di inserire i problemi ematologici in un contesto il più
ampio possibile, coordinando i vari moduli in cui sembra che il nostro
sapere sia diviso.
Rispetto
al discorso delle autonomie culturali, come mettere insieme
l’Università, l’Ospedale, il Territorio?
Ritengo
impensabile il dualismo che c’è tra Ospedale ed Università, è un
fatto strumentale che deriva da meccanismi
di potere, aspetto deteriore della nostra società. Dobbiamo
tener presente in modo chiaro ed inequivocabile che lo scopo ultimo di
quello che facciamo è solo ed unicamente la salute del paziente e
quindi ci si mette tutti insieme, facendo ognuno la sua parte, per
raggiungere questo obiettivo.
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