356: 352/ 359-65 /366-72
Morbidità e mortalità  cardiovascolare in due ampi studi su pazienti ipertesi (NORDIL e INSIGHT)

In questo numero di Lancet vengono presentati gli studi NORDIL (the Nordic Diltiazem study: diltiazem vs diuretici, beta-bloccanti od entrambi) e INSIGHT (the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment: nifedipina GITS vs diuretici) commentati da S.MacMahon e B.Neal dell'Università di Sidney. Fino a  non molto tempo fa le uniche categorie di farmaci antipertensivi capaci di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori erano quelle dei diuretici e dei beta-bloccanti. Più recentemente anche gli ACE inibitori ed i calcioantagonisti hanno dimostrato tali caratteristiche. Ancora più recentemente si sono dimostrati effetti differenti per le differenti classi di farmaci. Nello studio NORDIL si è verificata una lieve maggiore riduzione del rischio di stroke con il diltiazem (malgrado una minore riduzione della pressione). Nello studio INSIGHT c'è stato un minimo eccesso di scompensi cardiaci con la nifedipina. In nessuno di questi studi comunque c'è stata una chiara differenza nel numero totale di eventi cardiovascolari maggiori. L'unico studio che ha evidenziato una reale differenza fra i vari farmaci è l'ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) dove una terapia a base di alfa-bloccanti è stata meno efficace dei diuretici nel prevenire lo scompenso cardiaco ed in aggiunta ha presentato un maggior numero di stroke.

356: 291-96 del 22 luglio 2000
AIDS in Europa fra il 1994 ed il 1998: lo studio EuroSIDA

Questo studio prospettico osservazionale è stato condotto in 52 cliniche di 17 Paesi europei ed ha interessato 7300 pazienti HIV 1 positivi. Scopo dello studio era quello di dimostrare l'effetto delle terapie antiretrovirali altamente attive (HAART) sull'incidenza delle malattie opportunistiche e
sul grado di immunodeficienza al momento della loro diagnosi. I dati ottenuti hanno evidenziato 1667 nuove malattie opportunistiche insorte nel periodo di osservazione ,ma l'incidenza di esse nel primo anno di studio era di 30,7 per 100 pazienti/anno ,mentre nell'ultimo era scesa a 2,5 per 100 pazienti/anno. Si è registrato un netto calo di retiniti da Cytomegalovirus e di infezioni da
Mycobacterium avium , mentre si è verificato un aumento percentuale dei casi di linfoma non-Hodgkin (dal 4% al !6%). Il conteggio medio dei linfociti CD4 al momento della diagnosi di una malattia opportunistica è risultato più elevato fra i pazienti in terapia (come conseguenza di una loro più lunga sopravvivenza con CD4 più numerosi) , ma il rischio prossimo di una malattia opportunistica è risultato più basso fra i pazienti in terapia per ogni livello di CD4 esaminato. E' necessario comunque un follow-up a lungo termine per monitorare l'incidenza di nuove ed emergenti diagnosi e per valutare i cambiamenti della storia naturale dell'HIV 1.

Contraccettivi orali ed embolismo polmonare fatale.

Lancet del 17 giugno riporta uno studio neozelandese, commentato sullostesso numero della rivista, che conferma come i casi di embolismo fatale siano rari,ma non da trascurare, considerando che si tratta di un problema che coinvolge donne giovani e sane. Dai dati riportati emerge che i contraccettivi di terza generazione contenenti desogestrel o gestodene sono gravati da un rischio più elevato rispetto a quelli di seconda generazione contenenti levonorgestrel.

Contraccettivi orali ed embolismo polmonare fatale.

Lancet del 17 giugno riporta uno studio neozelandese, commentato sullostesso numero della rivista, che conferma come i casi di embolismo fatale siano rari,ma non da trascurare, considerando che si tratta di un problema che coinvolge donne giovani e sane. Dai dati riportati emerge che i contraccettivi di terza generazione contenenti desogestrel o gestodene sono gravati da un rischio più elevato rispetto a quelli di seconda generazione contenenti levonorgestrel.

355: 1869-74  del 27 maggio 2000
"E' adeguata la chemioterapia da sola per giovani donne con carcinoma mammario esprimente recettori per gli estrogeni ?"

Questo studio analizza fra i dati del Breast Cancer Study Group (IBCSG) quelli relativi a 314 giovani donne di età inferiore ai 35 anni sottoposte a chemioterapia adiuvante (CMF) con o senza basse dosi di prednisone ed ovariectomia. I risultati mettono in evidenza una prognosi peggiore per le donne con tumori con  recettori positivi per gli estrogeni rispetto alle coetanee recettore negative; nelle donne più anziane non è stata invece rivelata alcuna differenza. L'interpretazione degli Autori è che alle donne giovani  con tumori estrogeno sensibili vada consigliata fortemente oltre alla chemioterapia adiuvante anche una terapia endocrina addizionale
Tamoxifene o ablazione ovarica.

L'uso continuato per almeno un anno di statine assunte per ridurre i livelli di colesterolo,è associato ad una riduzione di più del 50% del rischio di fratture in donne di età superiore ai 60 anni. Queste sono le sorprendenti conclusioni di un ampio studio caso-controllo condotto da  Chan et al. in differenti regioni degli USA. Lo studio non ha però risolto alcuni effetti confondenti come per esempio il fatto che chi ha livelli elevati di colesterolo ha più spesso un BMI elevato e quindi un minor rischio di osteoporosi o al contrario un maggior rischio di osteoporosi si ha in chi è sedentario e/o fuma, fattori a loro volta di un maggior rischio cardio-vascolare. Infine tutte le statine sono state considerate come parte di un unico gruppo senza averne potuto dimostrare una differente  efficacia. Questo studio rinforza comunque l'ipotesi che le statine aumentino la densità ossea e riducano le fratture osteoporotiche.

356: 97-102 dell'8 Luglio 2000
Confronto fra autocontrollo della terapia anticoagulante orale e controllo presso laboratorio specializzato.

Cinquanta pazienti in terapia anticoaugulante orale da un lungo periodo vengono inseriti in uno studio controllato incrociato randomizzato. Questo studio dimostra che l'autocontrollo dell'INR è possibile con risultati almeno equivalenti a quelli di un laboratorio specializzato, ma con maggior soddisfazione dei pazienti. Studi più ampi sono però necessari per valutare gli effetti di questa nuova strategia sull'incidenza di complicazioni tromboemboliche od emorragiche.

356: 9-16 del 1° luglio 2000
Risultati dopo un anno dall'intervento invasivo o non invasivo nell'angina instabile: il trial invasivo randomizzato FRISC II.

Questo studio (Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease) analizza il risultato del trattamento di 2457 pazienti con angina instabile assegnati a caso ad un trattamento invasivo o non invasivo ed alla somministrazione di dalteparina o placebo per tre mesi. I risultati ad un anno di questo trial indicano che una strategia invasiva comprendente un iniziale periodo di stabilizzazione e protezione con antiaggreganti piastrinici ed anticoagulanti, riduce la mortalità, il rischio di infarto, la ricomparsa di angina ed ischemia e la necessità di un nuovo ricovero. Sebbene la rivascolarizzazione sia associata ad un certo rischio procedurale, essa trasforma rapidamente l'angina instabile in una condizione stabile con una bassa incidenza di eventi nell'anno successivo. Il follow-up di un anno mostra che una strategia invasiva salva 1,7 vite ogni 100 pazienti con una angina instabile da moderata a grave, previene 2 infarti non fatali, previene 20 nuovi ricoveri e determina un più veloce e migliore sollievo dai sintomi, al costo di 15 by-pass e 21 PTCA in più. Sulla base di questo studio vi sono quindi forti ragione per sostenere che un approccio invasivo debba essere la strategia da preferire nella maggior parte di pazienti con angina instabile che mostrino segni di ischemia all'ECG o che presentino un aumento degli enzimi espressione di danno miocardico.

MM