L'ANZIANO PRIMA

Introduzione
Il 24 Novembre 2007 si è tenuto a Milano presso il Pio Albergo Trivulzio il Meeting “L’Anziano prima”
Il programma prevedeva, dopo una lezione magistrale su “L’Anziano prima”del Prof. C. Fiorentini, direttore della Cattedra di Cardiologia del Centro Cardiologico Fond. Monzino di Milano, un incontro “innovativo” organizzato in una mattinata dove veniva focalizzata l’attenzione mediante lezioni teoriche di 45 min. su 5 tematiche : Scompenso cardiaco, Cardiopatia Ischemica, Diabete, Colesterolo e Ipertensione.
Il pomeriggio era incentrato sulla “pratica in gruppi” che prevedeva la frequentazione dei reparti nell’ambito dello : Scompenso e Anziano, la Riabilitazione, il gruppo Alzheimer, la gestione dell’anziano Broncopneumopatico ed infine l’Imaging nell’anziano.
A conclusione venivano esposte le nuove linee guida Europee dell’Ipertensione Arteriosa da parte del Prof. Mancia.
L’esperienza è stata più che positiva nonostante le difficoltà logistiche di un incontro in un luogo di degenza che accoglie 1200 pazienti con un uditorio itinerante di circa 150 persone suddiviso in maniera molto opportuna in gruppi al massimo di 30 persone.
Nell’introduzione è stata messa in risalto l’importanza epidemiologica delle malattie cardiovascolari 1^ causa di morte negli ultra65enni, spesso affetti da una (l’ 80% dei soggetti) o due ( il 50%) pat. croniche.
La difficoltà gestionale dell’anziano malato, come è stato ben sottolineato in tutte le relazioni, è la comorbidità ( spesso un deficit cognitivo) associata alla politerapia e al rischio di interazione farmacologica .
Tutto questo unito alle specifiche fisiopatologiche cardiovascolari che vedono nella rigidità vasale anche per l’aumentato spessore intimale , uno dei fattori principali in gioco.
A livello miocardico abbiamo una modificazione della miosina con conseguente deficit della contrattilità. V’è una alterazione del tessuto di conduzione.
Un’alterazione dei riflessi barorecettoriali
Tra i meccanismi patogenetici vengono riconosciuti lo stress ossidativo, una risposta infiammatoria esagerata e un’alterata regolazione dell’apoptosi.
Ad opporsi a tali eventi sembrerebbero giocare un ruolo fondamentale l’esercizio fisico nel ridurre la rigidità vasale e così pure i FANS o gli antiossidanti. Ancora la dieta e gli antiossidanti potrebbero modificare la parete arteriosa.
Un rimodellamento del cuore e dei vasi potrebbe essere imputabile all’utilizzo di ACEI antialdosteronici e betabloccanti.

All’origine di uno scompenso cardiocircolatorio troviamo quindi il decremento dell’elasticità Aortica con aumentata impedenza e riduzione del rilasciamento miocardico: si sviluppa la disfunzione diastolica con rigurgito valvolare, aumento della pressione art. sistolica , dei tempi di conduzione ed una riduzione della frequenza cardiaca al picco dell’esercizio.
Purtroppo in questo ed in altri ambiti della patologia cardiovascolare si lamenta la scarsità di studi in età geriatrica.
Sono stati poi toccati sempre in questa relazione introduttiva alcuni punti sulle patologie più frequenti:

Ipertensione arteriosa nell’anziano
Spesso sottovalutata e sottotrattata non considerando il ruolo che oltretutto può avere questo fattore di rischio nei confronti della demenza.
E’ come noto prevalentemente un problema della sistolica con aumento pericoloso della differenziale.
Ancora una volta è stato sottolineata la comorbidità e l’utilizzo frequente dei FANS la cui associazione con ACEI, sartani o antialdosteronici spesso rende ragione della alterata funzionalità renale e della iperKaliemia.
V’è un rischio ipotensione e caduta relato alle associazioni farmacologiche spt. con antipsicotici, antiparkinson, triciclici e alla ipovolemia.

Ci sarebbe un ruolo protettivo dei tiazidici sulla massa ossea.

Nulla cambierebbe sui valori di riferimento per iniziare una terapia antiipertensiva ( 140/90 mmHg) ma rimane il punto fermo dell’individualizzazione della terapia sopra gli 80 anni.

Malattia coronaria nell’anziano
Nel 50% degli ultrasessantenni c’è un riscontro autoptico di malattia coronarica significativa.
A 80 aa. c. il 20-30% dei pz. accusa sintomi specifici anginosi.
Spesso la diagnosi è difficoltosa per l’atipicità clinica, la presenza di alterazioni basali ecgrafiche. Il test da sforzo ha una specificità ridotta. Spesso bisogna ricorrere ad altri test ecocardiografici e scintigrafici.
Bisogna trattare preventivamente i f.d.r.; ma bisogna stare attenti che con le statine v’è un maggior rischio di miopatie sopra gli 80 aa.
Un terzo delle rivascolarizzazioni sono eseguite nei > di 70 aa. Ma sembra non esservi un vantaggio sulla terapia medica nei pz.ultrasettantacinquenni con angina refrattaria tranne che nell’acuto dove la terapia invasiva sembra avere un netto successo.

Infarto miocardico
Soprattutto le donne anziane sarebbero penalizzate per una esclusione immotivata dalla prevenzione secondaria.
E’ sempre auspicale la terapia cronica con ASA anche sopra i 70 aa.

Scompenso cardiaco
Causa di 200.000 ricoveri/anno e di un’alta mortalità ad 1 anno.
Importante lo scompenso diastolico a migliore prognosi ma ad alta mortalità.
Attenzione ai valori pressori, alla Fibrillazione atriale.
Incentivare l’attività fisica.
Aggiustare la posologia in funzione dell’età e della funz. Renale.
Educare i care-giver facendo porre estrema attenzione al peso corporeo.

Anziani e aritmie
Oltre a quelle ipocinetiche da trattare con i pace maker c’ è il problema della Fibrillazione atriale : da cardiovertire?: sembrano favoriti i più giovani, i più anziani sembrerebbero avvantaggiarsi del controllo della frequenza cardiaca.
Si alla terapia anticoagulante orale mentre gli antiaggreganti sono insufficienti.

Malattie valvolari
Sono scomparse le malattie reumatiche siamo davanti ad un proliferare di valvulopatie degenerative calcifiche spt. di sclerosi valvolare Aortica.
Purtroppo spesso la gestione delle stenosi aortica è problematica perché l’evoluzione può essere rapida e può sfuggire il timing dell’indicazione chirurgica: bisogna quindi eseguire delle ecocardiografie seriate nel tempo.

Le conclusioni del Prof. Fiorentini hanno quindi posto l’accento su tre problemi: sui costi spropositati che ci saranno da affrontare per trattare le malattie cardiache, sulla necessità di migliorare la qualità di vita piuttosto che preoccuparsi solo della longevità. Ed infine sul problema della complessità delle interazioni farmacologiche.

Nel susseguirsi del meeting ci sono stati, come premesso, i focus sulle 5 tematiche suddette : personalmente ho potuto direttamente seguire le sezioni sullo Scompenso Cardiaco, Cardiopatia Ischemica e Diabete Mellito.
Su queste argomentazioni torneremo in seguito cercando di riassumere i punti salienti e di porre dei quesiti magari non chiariti nelle singole lezioni, che potranno avere una risposta magari dal prossimo Congresso di Geriatria che si terra a Firenze a breve dal 28 Novembre al 2 Dicembre da cui potremo partire per un approfondimento specifico e per una discussione collegiale.

Valerio Marsala