DIABETE MELLITO

La Dr.ssa Grazia Landi del Pio Albergo Trivulzio sempre nell’ambito del Convegno “L’anziano prima” ci ha illustrato le ultime tendenze nella gestione del diabete nel paziente anziano.

La diagnosi viene posta per valori superiori ai 126 mg % ml. a digiuno in almeno due rilevazioni diverse o in un dosaggio casuale postprandiale maggiore di 200 mg % ml. nella popolazione generale.

Viene definita una condizione di pre diabete per valori compresi fra 110 e 126 mg.% ml.

E’ molto importante in questa fascia di valori glicemici, a qualsiasi età , trattare l’eventuale ipertensione arteriosa e tutti gli altri fattori di rischio ( colesterolo, fumo etc).

Anche l’anziano obeso con valori di glucosio serico fra i 100 e 125 mg % ml deve eseguire una curva glicemica da carico.

La vera differenza con il pz. anziano fragile consiste nel tollerare valori a digiuno di 140 mg. % ml. e di 180 mg.% ml. postprandiali “ accontentandosi” di una emoglobina glicata fra i 7.5 e gli 8.5%. Questo per scongiurare la forse più temibile ipoglicemia ( < di 70 mg.%ml.) da trattare con 15 gr di zucchero ogni 15 minuti fino al raggiungimento dei 100 mg% ml.

Con quali modalità misurare la glicemia ? : in terapia insulinica convenzionale 3 volte al dì prima delle somministrazioni. In terapia con ipoglicemizzanti orali o solo con la dieta: eseguire un profilo glicemico settimanale con 5 determinazioni sia pre che post prandiali

L’ emoglobina glicata va chiesta trimestralmente se non a target, altrimenti basta 2 volte all’anno.

Il monitoraggio nel pz. anziano fragile va eseguito spt. per l’ipoglicemia ( valutazione preprandiale per aggiustare il dosaggio insulinico e a 2 ore dal pasto se l’HbA1c è molto elevata).

L’importanza di tale parametro è per la correlazione con le microangiopatie : tanto > quanto è elevata la %; un valore di 10 correla con una glicemia di c. 250mg.% ml; 9 con 215, 8 con 180, 7 con 150, 6,5 con 135 e 6 con 115.

Va ricordato che gli incidenti vascolari sono 2-4 volte maggiori rispetto ai non diabetici.

TERAPIA

Dieta
Esercizio fisico
Ipoglicemizzanti orali
Insulinoterapia

Lo scopo primario è la riduzione del peso corporeo: 5-10% di riduzione del peso in un anno. L’attività fisica deve consistere in almeno una camminata di buon passo per almeno 30 min. al dì o 150 minuti alla settimana.

Farmaci ipoglicemizzanti

SECRATAGOGHI:

Sulfaniluree ( gliclazide, glimepramide, gliquidone, glipizide e glibenclamide controindicata nell’anziano per la lunga emivita)

Derivati dell’acido benzoico (repaglinide e risteglinide)

INSULINOSENSIBILIZZANTI

Biguanidi (metformina massimo 2 gr/dì: sarebbero controindicati nell’anziano per aumento dell’acido lattico e iperpotassemia indipendentemente dalla funz. renale che a maggior ragione va valutata)

Glitazonici ( pioglitazone, rosiglitazone. Porre attenzione all’anziano cardiopatico: sono da evitare in classe NYHA 3-4 perché danno ritenzione idrica ed edema periferico)

ACARBOSE

Ottimo per le ipoglicemie postprandiali ( problema del costo a carico del pz. e della diarrea)

DIABETE E FATTORI DI RISCHIO

Ipertensione

Mantenere i valori pressori negli anziani diabetici entro il 140/80 mm Hg
> Prediligere gli ACEI e i Sartani.

Se il pz. è infartuato si può dare il beta bloccante e così pure il diuretico nello scompenso.

Dislipidemie

Per valori di LDL < di 100 si controlla il mantenimento di tali valori ottimali.

Tra i 100 e i 130 si fa cambiare stile di vita si controlla ai 12 mesi quindi se la condizione persiste si iniziano le statine.

Per LDL > di 130 : subito si invita a cambiare il regime dietetico e si associano le statine.

Se le HDL sono basse e i trigliceridi elevati si possono anche nell’anziano utilizzare i fibrati purchè si ponga particolare attenzione alla funz. renale e all’interazioni farmacologiche.

Cessazione del fumo

Antiaggreganti

ASA 75-160 mg/dì o clopidogrel in caso di intolleranza.

COMPLICANZE DIABETE

Nefropatia diabetica

Può rilevarsi a 5 aa. dall’insorgenza del diabete tipo 2.

Va valutata con l’albuminuria e la microalbuminuria.

Va trattata riducendo i valori di PA possibilmente con ACEI e Sartani e riducendo i valori di emoglobina glicata.

Retinopatia diabetica

Anche in questo caso va posta l’attenzione con un fundus oculi a 5 aa. dall’insorgenza del d. tipo 2 e dopo 1 aa. dal d. tipo 1.

Possiamo dare anche in questo caso negli anziani l’ASA.

Va corretta l’ev. cataratta e l’oculista dopo fluorangiografia retinica deve porre l’ev. indicazione alla laserterapia.

Neuropatia periferica

Sensitivo, motoria, termica, vibratoria e puntiforme ( va valutato trimestralmente il piede)

Autonomica: tendenza alla FA o tachicardia a riposo con scarsa tolleranza alla sforzo, ipersudorazione, stipsi-diarrea.

Rischio amputazione

Più elevato nel diabete che persiste da più di 10 aa. e poco controllato.

Vanno evitate le ipercheratosi da deformazioni anatomiche del piede : bisogna invitare ad una corretta pedicure da podologi specializzati e consigliare calzature atte a ridurre la recidiva delle callosità.

Bisogna porre particolare attenzione alle deformità ossee e alle arteriopatie concomitanti.