Full Text     

BRESCIA MEDICA

Notiziario dell’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri
della Provincia di Brescia

Notiziario dell’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri della Provincia di Brescia
Direzione-Redazione-Amministrazione: Brescia - Via Lamarmora, 167 - Telefono 030 2429537 - Fax 030 2429530 - Direttore Responsabile: Dott. Raffaello Mancini
ANNO XLIII - N. 311 - Novembre 2007 - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. L.27/02/2004 n° 46) art.1, comma 2,

I.R. DCB Brescia. Autorizzazione del tribunale di Brescia n. 195. Stampa: COM&PRINT c/o Opera Pavoniana - Brescia

Le Medicine Non Convenzionali
e la Medicina Occidentale Scientifica:
riflessioni di alcuni Docenti della
Facoltà di Medicina e Chirurgia
dell’Università di Brescia

Francesco Donato
Lorenzo Alessio
Pietro Apostoli
Maurizio Castellano
Bruno Mario Cesana
Francesco De Ferrari
Claudio Maioli
Alessandro Porro
Giuseppe Romanelli
PierFranco Spano

 

1. LE MEDICINE NON CONVENZIONALI NEL PANORAMA NAZIONALE INTERNAZIONALE

Il dibattito, molto vivo ed articolato, sulle Medicine Non Convenzionali (MNC) apparso sul Bollettino dell’Ordine dei Medici della Provincia di Brescia, con la partecipazione anche di Colleghi di altre sedi, dimostra quanto sia elevato l’interesse per questa materia nel nostro Paese.

Si tratta di un fenomeno che per la sua estensione e per le sue implicazioni, sia deontologiche che relative alla salute dei cittadini, non può essere ignorato da parte delle istituzioni, comprese quelle universitarie che sono deputate alla formazione dei medici in accordo alla medicina ippocratica, denominata anche “occidentale” per contrapposizione al fatto che molte pratiche di MNC provengono da paesi “orientali” quali la Cina e l’India.

Si stima che in Italia vi siano almeno 10.000 medici che somministrano o suggeriscono trattamenti di MNC, sia pure occasionalmente. In Francia, Gran Bretagna, Germania, Australia, Italia, ed altri Paesi sviluppati, almeno un terzo della popolazione ha fatto uso di MNC e negli Stati Uniti oltre la metà della popolazione si è rivolta alle MNC almeno una volta (17, 37). Si aggiunga che il fenomeno sempre più massiccio di migranti da Paesi in cui le MNC sono largamente praticate, come la Cina e il subcontinente indiano, ha portato ad una crescente richiesta di preparati e trattamenti tradizionalmente impiegati nei loro Paesi, che costituiscono proprio pratiche di MNC.

L’interesse crescente per le MNC rende sempre più urgente anche la necessità di definire quali trattamenti sono da considerare accettabili nella pratica medica della medicina occidentale, quali operatori possono praticare le MNC, quali percorsi formativi vanno previsti per poter esercitare le MNC, ed, infine, quali controlli devono essere esercitati, e da chi e come, per la salvaguardia della salute della popolazione.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO) ha istituito nel 1981 il Collaborating Centre for Traditional Medicine e nel 2003 il Department of Traditional Medicine Team, che si occupa di MNC (definite “tradizionali” dall’OMS in riferimento all’uso tradizionale in Paesi in via di sviluppo), coordinato dalla dr.ssa Xiaorui Zhang, che si avvale di 19 strutture in tutto il mondo (38). Il riferimento per l’Europa è costituito dal Centro di ricerche in bioclimatologia, biotecnologie e medicine naturali dell’Università di Milano (5). L’attuale strategia dell’OMS sulle MNC comprende quattro punti: 1) integrare le MNC nei servizi sanitari nazionali; 2) fornire un supporto per una valutazione di innocuità, efficacia e qualità dei trattamenti; 3) assicurare la disponibilità dei trattamenti, includendo i preparati erboristici; 4) promuovere l’impiego razionale da parte sia degli erogatori che degli utenti (37). In questa ottica, l’OMS ha promosso diverse iniziative tra cui la pubblicazione di linee guida sulla formazione degli operatori e sulla sicurezza di impiego dell’agopuntura e della chiropratica.

Anche a livello europeo si è sentita la necessità di una regolamentazione delle MNC. Il Parlamento Europeo ha approvato una risoluzione nel 1997 nella quale invitava l’Unione Europea a promuovere il riconoscimento delle MNC; inoltre, il Consiglio d’Europa ha approvato nel 1999 una risoluzione contenente un invito agli stati membri a regolarizzare lo status delle MNC, ed un auspicio al coinvolgimento delle Università, per organizzare percorsi formativi adeguati e la promozione di programmi di ricerca (9).

Nel 2006 è stata organizzata a Milano una consultazione internazionale sulle fitoterapie, promossa dall’OMS in collaborazione con la Regione Lombardia, che produrrà linee guida sulla formazione degli operatori che si occupano di fitoterapia (26). Paesi come il Belgio, la Germania, la Norvegia e il Brasile si sono dotati di leggi e regolamentazione delle MNC. In alcune nazioni, come la Gran Bretagna, è stato istituito un Registro dei medici che praticano MNC, in particolare la medicina tradizionale indiana (Ayurveda), cui vengono iscritti solo coloro che hanno seguito corsi riconosciuti. In India, Cina e altri paesi è possibile acquisire la laurea in Medicina Ayurvedica o in Medicina Tradizionale Cinese seguendo un percorso formativo parallelo e simile, per durata ed organizzazione, a quello previsto per conseguire la laurea in medicina occidentale, e che include nel curriculum diversi insegnamenti della medicina occidentale (anatomia, fisiologia, ecc.).

In Italia, le MNC non hanno alcun riconoscimento ufficiale né una regolamentazione, al punto che chiunque può praticarle, senza alcun tipo di qualifica o di controllo (15, 31). Peraltro la giurisprudenza aveva di fatto riconosciuto la accettabilità di pratiche di MNC purché attuate da un medico: “Lo Stato italiano tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo, salvaguardando il principio del pluralismo scientifico, e garantisce la libertà di scelta terapeutica da parte del cittadino e la qualificazione professionale degli operatori sanitari, valorizzando in particolare modo l’autonomia del medico nelle scelte terapeutiche” (Cass. Pen. Sez. IV, n° 301, 8.02.2002). Nel 2002 la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (12) ha pubblicato il documento di Terni, “La professione medica e le medicine non convenzionali: rischi e opportunità”, in cui è stato riconosciuto lo status di atto medico a 9 discipline: agopuntura, omeopatia, medicina ayurvedica, medicina tradizionale cinese, antroposofia, chiropratica, omotossicologia, osteopatia e fitoterapia. Anche il Comitato Nazionale per la Bioetica con documento del 23.04.2004 ha riconosciuto le pratiche di “Medicine non convenzionali”, modificandone la denominazione in “Medicine alternative” con successivo documento del 18.03.2005 (7, 8). In questi documenti il CNB ha sottolineato in primo luogo il rischio di danni al paziente dal ricorso a tali pratiche, dall’altro il dovere delle Istituzioni di informare adeguatamente su validità, limiti e rischi derivanti da tali pratiche, riconoscendo comunque ad ogni medico la libertà di cura, pur sempre nella tutela della salute del malato, ritenendo comunque che in alcune circostanze esso appaia giustificato a patto che il paziente, competente e informato, lo richieda espressamente, come appare da alcune parti dei documenti riportati in Tabella 1. In particolare, il documento ribadisce che “Le Istituzioni …… hanno, anche sotto il profilo bioetico, il dovere di informare i cittadini non solo sulla pericolosità di ogni automedicazione e di ogni ricorso ad esercenti abusivi della medicina, ma anche sulla validità, sui limiti e sui rischi che porta inevitabilmente con sé qualsiasi pratica - “scientifica” o “alternativa”- che si prefigga finalità diagnostiche e terapeutiche”.

Benché siano stati predisposti più di 10 diversi disegni di legge, a tutt’oggi in Italia la materia non è regolamentata da disposizioni di legge. Il ministro della Salute Livia Turco, in occasione di un recente congresso internazionale sull’impiego dell’agopuntura e della medicina tradizionale cinese nel dolore e nelle cure palliative ha osservato che “la conoscenza delle medicine alternative va annoverata tra le metodiche di grande potenzialità. E sarebbe opportuna l’approvazione in tempi brevi della legge sulle medicine alternative, che da tempio giace in Parlamento” (19/5/07).

La Regione Lombardia ha costituito dal 2000 un Comitato Tecnico Scientifico per le MNC, promuovendo progetti finalizzati di ricerche tesi a valutare l’efficacia di pratiche di MNC (27); ha inoltre prodotto ed aggiornato le linee guida per il consumatore di medicine alternative, traducendo un documento dell’OMS volto a “informare il consumatore sull’utilizzo appropriato della medicina tradizionale, complementare e alternativa” (28, 29) e nel 2003 ha varato un programma di collaborazione con l’OMS per un uso razionale delle procedure di MNC (27, 30).

Anche il Codice di Deontologia Medica nell’ultima formulazione del 16.12.2006 (13) sottolinea che “il ricorso a pratiche non convenzionali non può prescindere dal rispetto del decoro e della dignità e si esprime nell’esclusivo ambito della diretta e non delegabile responsabilità professionale del medico. Il ricorso a pratiche non convenzionali non deve comunque sottrarre il cittadino a trattamenti specifici e scientificamente consolidati e richiede sempre circostanziata informazione e acquisizione del consenso. E’ vietato al medico di collaborare a qualsiasi titolo o di favorire l’esercizio di terzi non medici nel settore delle cosiddette pratiche non convenzionali. ( Art. 15 - Pratiche non convenzionali).

2. I PRINCIPI E I METODI DELLA MEDICINA OCCIDENTALE SCIENTIFICA

Dalla seconda metà del secolo scorso la medicina occidentale si basa sul metodo scientifico. Dall’analisi dell’errore e dalla sua correzione è conseguito il progredire della conoscenza medica consentendo alla medicina occidentale di diventare una materia scientifica e quindi un insieme articolato di conoscenze relative, alla prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie che si basa su procedure di dimostrata efficacia e sicurezza. Pertanto l’operato del medico nel contesto della medicina occidentale è suffragato da elementi di vera utilità per il paziente.

L’enorme successo della medicina occidentale è indubitabile ed ha fornito un sostanziale contributo nell’aumento dell’aspettativa di vita dai circa 30 anni dei primi dell’800 in Europa agli attuali 75 anni e oltre nei paesi sviluppati.

La medicina scientifica occidentale è oggi sottoposta a rigide regolamentazioni e controlli; si pensi alle linee guida per la produzione dei farmaci e soprattutto a quelle per la sperimentazione degli stessi costituite dalle ICH (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use) che, approvate a livello internazionale, delineano i principi per pianificare la sperimentazione degli interventi medici in accordo al metodo scientifico.¹ In particolare, ogni farmaco, per poter essere ammesso all’uso terapeutico, deve aver superato una serie di studi preclinici (sperimentazione in vitro e sull’animale da esperimento), deve essere stato somministrato nel contesto di studi della Fase I miranti a determinare la posologia adeguata (Human Pharmacology: ICH E8), e deve avere ricevuto una favorevole valutazione iniziale di potenziale efficacia (gli studi di Fase II di “Therapeutic Exploratory”) per poi essere sottoposto ad una serie di sperimentazioni da effettuarsi in accordo ad una rigorosa metodologia scientifica (gli studi della Fase III di “Therapeutic Confirmatory”) che prevede diversi passaggi, come riportato in tabella 2.

L’evidenza scientifica accumulatasi mediante studi sperimentali preventivi, diagnostici e terapeutici è poi esaminata nella sua interezza mediante revisioni critiche e meta-analisi, fino a giungere a conclusioni ragionevolmente solide sull’efficacia e innocuità di ogni nuova procedura sanitaria.

La medicina attuale è quanto più possibile basata sulle prove di efficacia, ed i principi e i metodi dell’ “Evidence based medicine” fanno ormai parte del bagaglio culturale di tutti i medici che si sono formati negli ultimi anni, non solo nel nostro Paese. Le conoscenze così sintetizzate e valutate scientificamente, in termini quantitativi (quanti soggetti possono ricavare un beneficio, e quanti possono avere effetti avversi, con un nuovo farmaco rispetto alla terapia considerata standard), sono poi tradotte in azioni operative, attraverso raccomandazioni e linee guida. A tale proposito si devono ricordare le meta-analisi condotte dalla Cochrane Collaboration, che sono consultabili dal sito della Cochrane Library e che hanno avuto per oggetto anche sperimentazioni effettuate con MNC (agopuntura, omeoterapia, ecc.) (35).

3. I PRINCIPI E I METODI DELLE MEDICINE NON CONVENZIONALI: LE RAGIONI DI UNA VASTA POPOLARITÀ.

Le MNC hanno teorie diverse, spesso molto lontane dalle basi razionali della medicina occidentale. Alcune di esse sono state fondate migliaia di anni fa, hanno una forte componente filosofica ed etica, oltre che sanitaria, e si basano sulle conoscenze assai approssimative delle scienze fisiche e biologiche che erano disponibili in quelle epoche storiche, conoscenze che continuano a costituirne la base ed ad informarne le pratiche anche oggi.

Uno dei motivi della grande popolarità delle MNC nei paesi sviluppati è la capacità di costruire un’appagante interazione tra medico e paziente, con un approccio, per alcune di esse, ad una visione globale del malato come persona (“solistico”), considerando l’uomo non come un semplice insieme di organi e sistemi ma come unità di corpo e mente, e alla tendenza a individualizzare il trattamento sulla base delle caratteristiche della persona.

In passato, anche la medicina occidentale era attenta al malato come persona, con un forte rapporto di empatia, che conferiva al medico la caratteristica di possedere, oltre ad un bagaglio di conoscenze (il “sapere medico”), anche importanti aspetti umanitari (l’ “umanità” del medico). La cultura “olistica”, a volte propagandata come esclusiva delle MNC, è propria della medicina in sé, e quindi anche della medicina occidentale. Una visione integrata ha caratterizzato infatti tutta la medicina occidentale per oltre 2000 anni. Essa è il cardine della terapeutica ippocratica: si pensi al concetto di “regime”, nel quale si ritrovano tutti quei comportamenti (e norme di vita) atti a mantenere lo stato di salute. Tale visione inte-grata di corpo e mente ha persistito anche nella medicina delle nostre regioni per molti secoli: un esempio significativo può essere quello, noto a tutti, della Scuola Medica Salernitana.

Gli straordinari sviluppi della medicina occidentale nelle ultime decadi hanno esercitato un forte impulso verso una scienza sempre più specialistica e tecnologica, sempre più mirata sul singolo problema. In questa ottica, tuttavia, si sono in parte persi questi aspetti umanitari della professione del medico. L’attenzione dedicata dal medico al proprio paziente è oggi, in molti casi, limitata da condizioni oggettive o soggettive, non consentendo quindi lo stabilirsi di quel rapporto di empatia che è una parte non trascurabile del successo terapeutico.

D’altro canto, sempre più si sta diffondendo la consapevolezza che la medicina occidentale non deve perdere, a fronte del suo continuo progresso specialistico e tecnologico, la componente umanistica, come del resto prevede anche l’organizzazione dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia, con discipline umanistiche inserite nel “core curriculum” al pari di quelle tradizionali. L’unità dell’individuo come mente e corpo è ormai largamente riconosciuta, da quando sono state dimostrate ampie e complesse connessioni tra il sistema nervoso centrale e tutto l’organismo, in particolare l’apparato gastro-enterico, mediante neuromediatori o neuropeptidi. Le recenti scoperte della psico-neuro-immunologia mostrano come il nostro cervello comunica con le cellule del sistema immunitario e scambia continuamente informazioni con tutti gli organi e apparati mediante neuromediatori e citochine, confermando l’unità mente-corpo che la medicina ha sempre considerato, sia nel contesto delle pratiche delle medicine orientali che in quello della medicina occidentale.

Un secondo aspetto di attrazione delle MNC è la possibilità di cura offerta dalle MNC per condizioni, in genere croniche, per le quali la medicina occidentale non sempre dispone di rimedi efficaci e innocui per tutti i pazienti. Va tuttavia ricordato che, come verrà discusso più avanti, diversi trattamenti di MNC non hanno attualmente una evidenza scientifica di efficacia e innocuità.

Un terzo motivo di interesse delle MNC è l’obiettivo che si propongono alcune di esse, come le medicine orientali, di raggiungere uno stato di completo benessere dell’individuo. Si nota quindi una particolare attenzione agli aspetti preventivi delle malattie ed alla promozione della salute insieme fisica e mentale: si pensi al grande sviluppo che si è osservato negli ultimi anni di centri del benessere, “beauty farm”, cliniche della salute, e altro, in cui spesso si impiegano proprio i metodi di cura delle MNC. La medicina Ayurvedica, per esempio, prevede una vasta gamma di trattamenti nell’ambito delle tecniche di ringiovanimento, o di prevenzione dell’invecchiamento.

In realtà anche questi aspetti delle MNC non sono in contrasto con il razionale della medicina scientifica occidentale. Il concetto di benessere globale, infatti, è esplicitato già nella definizione di salute dell’OMS del documento costitutivo di Alma Ata, nel 1948, e che poi è stata recepita nei principi istitutivi di diversi Servizi Sanitari, tra cui quello italiano: “La salute è uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non la semplice assenza di malattie” (36). Non vi è contraddizione tra la promozione del benessere da parte delle MNC e l’interesse, oggi quanto mai attuale, della medicina occidentale per la prevenzione delle malattie e il rafforzamento dello stato di salute dell’individuo. Ad esempio, per la prevenzione di diabete, sindrome metabolica, aterosclerosi, malattie cardiovascolari ischemiche e tumori maligni, le società scientifiche internazionali raccomandano alcuni cambiamenti dello stile di vita, riguardanti l’alimentazione, la prevenzione e il controllo dell’obesità, il controllo dello stress e l’esercizio fisico, che facevano già parte delle prescrizioni di buona salute della medicina Ayurvedica, scritta su testi risalenti a circa 3000 anni fa. Si trattava, evidentemente, di semplici intuizioni, che sono poi state ampiamente applicate per migliaia di anni, la cui efficacia è stata valutata sul campo mediante osservazioni empiriche (25).

4. LE MEDICINE NON CONVENZIONALI: LO STATO DELL’ARTE

Al di là di tendenze culturali e di mode e fenomeni di costume più o meno fugaci, è evidente che il punto centrale riguardante le MNC è la dimostrazione scientifica della loro efficacia e innocuità.

La storia ci ricorda che talune delle MNC rappresentarono, in determinate epoche, i cardini e fondamenti della medicina (1). Ciò vale soprattutto per l’ambito terapeutico: nei farmaci provenienti dal mondo vegetale s’identificava la terapia. A questo proposito si possono ricordare la corteccia di china, utilizzata quale febbrifugo, o la radice di salsapariglia, quale antiluetico. Tuttavia, non si trattava solo di serendipità (esemplificabile nell’episodio dell’assunzione di acqua caratterizzata dalla presenza di legno di china) o di empirismo (per l’assunzione della radice di salsapariglia). Furono le verifiche sperimentali, scientifiche, e la loro validazione a sancire l’uso o l’oblio per questi farmaci: uno (la china) mantenne così un posto d’onore nell’armamentario terapeutico; l’altro (la salsapariglia) scomparve.

Per venire ai nostri giorni, si consideri ad esempio il caso della terapia della malaria, per la quale grandi speranze si ripongono nei derivati dell’artemisia, un’erba utilizzata da millenni dalla medicina tradizionale cinese per il trattamento delle febbri, non solo quelle malariche. Le terapie combinate con derivati dell’artemisia sono attualmente considerate le più efficaci nel trattamento dell’infezione da Plasmodium falciparum resistente (10, 34). Va peraltro tenuto presente che anche in questo caso, come per molti farmaci in passato, i risultati dell’impiego del preparato erboristico originale nella medicina tradizionale di alcuni paesi sono stati il primo passo per la preparazione di farmaci contenenti derivati del principio attivo purificato (le artemisinine). Diversi farmaci che contengono derivati semisintetici del principio attivo sono attualmente in corso di preparazione e verranno quindi sottoposti alle rigorose sperimentazioni necessarie per l’immissione in commercio con la metodologia scientifica già ricordata.

E’ pur vero che altri elementi, quali l’economia ed il mercato, possono influire sul destino di teorie e farmaci, valga l’esempio del relativamente basso costo degli estrogeni di origine vegetale, che ha consentito lo sviluppo dei contraccettivi. Tuttavia è fondamentale mantenere un atteggiamento di attenzione critica, ma priva di pregiudizi, nei confronti delle MNC. Il trattamento con MNC, al di là della valutazione di efficacia, non può essere considerato privo di rischi, per diversi motivi: a) il paziente potrebbe non venire sottoposto a un trattamento di medicina occidentale scientifica di provata efficacia; b) possono verificarsi fenomeni di interazione tra il trattamento di MNC e farmaci, dieta o altri trattamenti di MNC; c) il trattamento di MNC può causare di per sé effetti avversi.

Come è possibile accettare di assumere prodotti erboristici, integratori, preparati che non sono stati sperimentati adeguatamente? La scienza medica occidentale ha già dato una risposta a questa domanda, con le parole di Angell e Kassirer, due curatori del New England Journal of Medicine, che nel 1998, a commento di due articoli sugli effetti nocivi di alcuni preparati erboristici scrivevano: “ Non ci possono essere due tipi di medicina - convenzionale e alternativa. C’è solo una medicina che è stata adeguatamente sperimentata e una medicina che non lo è stata. Una volta che un trattamento è stato sperimentato in modo corretto e se ne verifica efficacia e innocuità esso sarà accettato nell’uso corrente” (2). Nello stesso anno, un numero monografico di JAMA, la rivista dell’associazione dei medici statunitensi, è stato dedicato a studi sulle MNC, comprendendo 6 trial randomizzati controllati su diversi trattamenti con MNC, di cui alcuni con risultati positivi (maggiore efficacia del trattamento con MNC rispetto al placebo) ed altri con risultati negativi. Il commento dei due editorialisti merita di essere riletto ancora oggi ed un ampio stralcio è riportato nella Tabella 3. Si vede come le parole dei due commentatori siano sostanzialmente di apertura alle MNC, sostenendo la necessità di una opportuna sperimentazione di tali pratiche, con una rigorosa metodologia scientifica. Una volta che una nuova pratica, di qualsiasi origine, si sia dimostrata efficace e innocua, essa potrà essere ufficialmente riconosciuta come tale e integrata nelle prestazioni erogate dai servizi sanitari.

Negli ultimi anni sono state effettuate numerose revisioni sistematiche dei dati disponibili sull’efficacia di trattamenti di MNC in diverse condizioni, tra cui alcune revisioni di gruppi della Cochrane Collaboration. Per alcuni trattamenti, come l’agopuntura, vi è una buona evidenza di efficacia per alcune applicazioni (3, 20, 18, 39). Inoltre, grazie a studi sofisticati che hanno impiegato PET e fMRI per valutare l’attività delle aree cerebrali, si riesce oggi a misurare gli effetti dell’agopuntura anche con parametri oggettivi e a comprenderne i possibili meccanismi d’azione (4, 6, 40). Per altri trattamenti, invece, come l’omeopatia, non vi è attualmente un’evidenza conclusiva di efficacia, come evidenziato da una recente meta-analisi (33), anche per la scarsa quantità o qualità degli studi finora condotti. In questi casi, peraltro, la mancanza di un supporto da parte delle scienze di base, come l’anatomia, la fisiologia, la biochi-mica e la biologia, alla luce delle attuali conoscenze, rende difficile accettare l’idea che tali trattamenti possano avere un qualche effetto benefico, al di là dell’effetto placebo.

D’altro canto, se alcuni preparati erboristici hanno una possibile azione benefica per alcune malattie, è evidente che anch’essi, come i farmaci, possono avere effetti avversi, soprattutto se usati in modo improprio. Secondo fonti OMS, solo in Cina si sono verificati circa 10.000 casi di eventi avversi da trattamenti di Medicina Tradizionale Cinese nel 2002; nel 1996, 50 persone in Belgio sono rimaste intossicate da un preparato erboristico contenente per errore erbe ad elevata tossicità renale; nel 2000 è stata pubblicata una rassegna che segnalava la possibilità di molteplici effetti avversi per l’impiego di prodotti di MNC usati nella cura delle malattie dermatologiche, per la presenza di sostanze tossiche come arsenico o mercurio, di allergeni o di farmaci ad essi aggiunti come i cortisonici; inoltre, si sono verificati alcuni casi di grave emorragia in persone sottoposte ad intervento chirurgico che non avevano detto di assumere Ginko Biloba, un’erba che ha spiccate proprietà anti-aggreganti (28-30).

Per poter valutare efficacia e innocuità delle MNC è necessario quindi effettuare maggiori sperimentazioni, condotte secondo i principi della ricerca scientifica. Un rifiuto aprioristico di sperimentare le pratiche di MNC potrebbe precludere la possibilità di scoprire nuovi farmaci così come trattamenti non farmacologici efficaci: si pensi, a questo proposito, a come di recente gli effetti dell’applicazione di tecniche di meditazione e yoga per il controllo dello stress abbiano ricevuto alcune conferme dalle ricerche delle neuroscienze (19).

A questo riguardo, il Direttore Generale dell’OMS Lee Jong-Wook ha dichiarato nel 2004: “L’OMS supporta le medicine tradizionali ed alternative quando queste abbiano dimostrato benefici per i pazienti e minimizzato i rischi.” (29).

Per questi motivi, anche se vi sono diversi ostacoli alla sperimentazione dei prodotti delle MNC, primo tra tutti la difficoltà a reperire finanziamenti (le aziende farmaceutiche ovviamente non hanno interesse a supportare tali studi), negli ultimi anni sono state condotte diverse sperimentazioni che hanno dimostrato l’efficacia di alcuni trattamenti. Ad esempio, l’ Agency for Health Care Research - del National Institute of Health (NIH) statunitense, ha istituito nel suo ambito un centro per lo studio delle MNC (22). Ad esempio, una revisione sistematica dei trattamenti Ayurvedici per il diabete effettuata di alcuni studiosi del Centro nel 2001 concludeva per una evidenza di effetto di riduzione della glicemia di alcuni preparati erboristici, meritevole di ulteriori ricerche (23). Anche nella nostra Università sono state svolte alcune ricerche su preparati erboristici e sugli effetti neurofisiologici dell’agopuntura, pubblicate su riviste internazionali (21, 24, 32). Infine, va ricordato che è stata fondata alcuni anni fa una rivista internazionale che pubblica solo gli articoli che hanno superato una severa fase di revisione critica, denominata “Evidence-based Complementary and Alternative Medicine “ (11).

Nella tabella 4 si riporta una disamina sintetica dei vantaggi e limiti delle MNC alla luce della attuali conoscenze.

5. LE ESIGENZE FORMATIVE: IL RUOLO DELLE UNIVERSITA’

Se le MNC possono avere uno spazio all’interno del servizio sanitario è necessario che vi sia una base normativa a regolamentare tale attività. Poiché attualmente non esistono percorsi formativi ufficialmente riconosciuti, è difficile anche stabilire i parametri di attività (che cosa sono e come si praticano l’agopuntura, la fitoterapia, l’osteopatia, la medicina tradizionale cinese, l’Ayurveda, ecc.) e i requisiti per praticare le MNC (chi è il medico che può avere la qualifica di agopuntore, fitoterapeuta, osteopata, terapista ayurvedico, ecc.).

A tutt’oggi, come detto, non vi è in Italia alcuna regolamentazione delle MNC, e solo di recente si assiste al proliferare di iniziative da parte di alcuni Ordini dei Medici provinciali di riconoscere i percorsi formativi svolti da medici, anche all’estero, stabilendo dei criteri di minima, in termini di ore di didattica formale e pratica e di durata dei corsi. Peraltro il Comitato Nazionale per la Bioetica nel documento in data 18.03.2005 sottolineava : “Ogni medico (e non un medico ad hoc) deve ottenere negli anni della sua formazione una conoscenza adeguata delle ragioni che militano a favore e di quelle che militano contro le pretese delle medicine alternative. Il CNB su questo punto conferma l’avviso a suo tempo manifestato con la Mozione su medicine e pratiche non convenzionali, approvata il 23 aprile 2004.” Nonché “Le Istituzioni …… hanno, anche sotto il profilo bioetico, il dovere di informare i cittadini non solo sulla pericolosità di ogni automedicazione e di ogni ricorso ad esercenti abusivi della medicina, ma anche sulla validità, sui limiti e sui rischi che porta inevitabilmente con sé qualsiasi pratica - “scientifica” o “alternativa”- che si prefigga finalità diagnostiche e terapeutiche.”

Diverse Facoltà di Medicina e Chirurgia italiane, tra cui quella di Brescia, hanno organizzato corsi di perfezionamento, master e altre attività formative per medici nell’ambito delle MNC. In alcuni casi queste iniziative di formazione post-laurea prevedono accordi con Università di altri paesi, come la Cina, che conferiscono già diplomi di laurea nelle proprie medicine tradizionali.

La Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli studi di Brescia, che ha istituito da alcuni anni un corso di perfezionamento in “Agopuntura e tecniche correlate”, ha attivato un corso opzionale sulle MNC all’interno del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia nell’a.a. 2006-07, per fornire agli studenti idonei strumenti per un corretto inquadramento delle MNC rispetto alla medicina occidentale che essi apprendono nel loro iter formativo ufficiale. E’ stata ravvisata l’opportunità di un confronto tra le basi scientifiche della medicina ufficiale e quelle delle medicine non convenzionali, centrato particolarmente sul metodo scientifico e sulla sua applicazione nel contesto medico, partendo dalla centralità del paziente e non della malattia.

L’obiettivo del corso è di fornire al futuro medico una conoscenza di base delle applicazioni più comuni delle MNC nel nostro paese ed un’adeguata informazione sulle prove di efficacia e di innocuità di trattamenti ormai largamente diffusi, anche per poter informare il paziente che decide di accedere ai metodi delle MNC delle possibili reazioni avverse e delle eventuali interazioni di tali trattamenti con terapie impiegate nella medicina occidentale. Si intende stimolare lo studente ad assumere un atteggiamento critico, ma non di chiusura aprioristica, nei confronti delle MNC, che gli permetta di prendere in considerazione quanto di utile e non dannoso possa apportare un trattamento di MNC per un paziente sulla base dell’evidenza scientifica corrente.

A tale proposito si è ribadito che in questo momento la scelta terapeutica deve essere, in via prioritaria, quella riconosciuta dalla medicina occidentale, pur potendo riconoscere ad eventuali ulteriori interventi di MNC una qualche utilità per il paziente. Tale esigenza nasce anche dalla constatazione che per numerose patologie, soprattutto croniche, non sempre è disponibile una terapia occidentale, risolutiva in termini di guarigione o di chiaro miglioramento delle condizioni del paziente. Si è anche ripetutamente sottolineata l’importanza per il medico di stabilire un rapporto empatico con il paziente: una capacità umana, in primo luogo, ma che deve essere considerata anche strumento “tecnico” indispensabile per l’esercizio dell’arte e della scienza medica.

Va infine ricordata la necessità che, pur nella prospettiva di una possibile applicazione di MNC, il medico sviluppi un accurato processo diagnostico, per indagare l’eventuale compresenza di altre patologie per le quali il paziente dovrebbe essere trattato innanzi tutto in accordo con la medicina occidentale.

Il corso è articolato in una serie di incontri che prevedono, accanto al docente interno della Facoltà, una figura di Esperto nello specifico settore di MNC, al fine di affrontare il tema sotto prospettive diverse, e consentire, dove possibile, una integrazione basata su solide conoscenze scientifiche che può permettere al medico di “fare il proprio meglio per il proprio paziente” anche mediante un ragionato e valido ricorso alle MNC.

In un momento in cui vi è un forte dibattito anche nel nostro paese sulle MNC ma in cui non sempre si sente la voce del mondo accademico, si ritiene opportuno far conoscere il punto di vista di docenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia, a fronte della evidente necessità formativa degli studenti di medicina su questi aspetti. Il presente articolo costituisce pertanto solo una delle diverse iniziative che si intendono mettere in atto per affrontare questi temi, nell’ambito dei compiti istituzionali universitari di formazione e informazione dei medici.

6. RIFIUTO O INTEGRAZIONE DELLE MNC? QUALCHE APPUNTO PER UNA CONCLUSIONE PROVVISORIA

E’ difficile dire, al momento attuale, se le MNC siano, e in che misura, da integrare nella medicina occidentale scientifica. E’ importante a nostro avviso distinguere gli aspetti di ricerca e sviluppo da quelli clinico-assistenziali. Per molti trattamenti di MNC non vi sono attualmente sufficienti evidenze di efficacia e innocuità per raccomandarne l’impiego in ambito clinico. Questo però non deve portare a un rifiuto aprioristico, che rischierebbe di far perdere importanti future scoperte della medicina, ma ad un incremento della sperimentazione e dello sviluppo di nuovi farmaci, come il caso dell’artemisia ha recentemente dimostrato, oltre che alla ricerca e applicazione di trattamenti non farmacologici: la storia della medicina è ricca di scoperte “rivoluzionarie” che per anni sono state rifiutate dal sapere corrente.

Al di là delle diversità di origine, e di fondamenti culturali o filosofici, sulla scorta delle affermazioni di commentatori delle più importanti riviste americane di medicina, impregnate di un atteggiamento di razionale pragmatismo, e della posizione di apertura dell’OMS e di altri autorevoli istituzioni, si può ritenere, con ragionevole prudenza, che alcuni trattamenti delle MNC, che sarebbe meglio considerare come “complementari” piuttosto che “alternative”, possono essere ammessi, in una prospettiva di integrazione con la pratica medica occidentale. Si ribadisce però che le pratiche a cui ricorrere devono essere di riconosciuta efficacia, a seguito di appropriate sperimentazioni cliniche, non solo nei confronti del placebo, ma anche della terapia standard che la medicina occidentale offre. Alcuni trattamenti delle MNC, come l’agopuntura per alcune condizioni, hanno ormai raggiunto un’evidenza scientifica tale da poter essere giudicata conclusiva, pur con tutti i limiti delle conoscenze scientifiche in ambito medico. In altri casi, come per la terapia antidolorifica del paziente con una neoplasia, ci si aspetta che le pratiche di MNC determinino un ulteriore miglioramento, clinicamente rilevante, rispetto a quanto già ottenuto con la terapia occidentale, ovvero conseguano lo stesso effetto con pari o minori effetti collaterali. Va tuttavia considerato che una adeguata sperimentazione scientifica per valutare questo incremento di efficacia potrebbe richiedere un numero assai elevato di pazienti e quindi risultare non facilmente attuabile, anche per i costi necessari ad effettuarla. D’altro canto, sostenere la validità di tali pratiche di MNC sulla base di esperienze individuali aneddotiche non può essere accettabile in un sistema, quale quello attuale, dove il medico deve effettuare un’attenta valutazione dei rischi e benefici, oltre che dei costi degli interventi, e deve basare le sue scelte su quelli accettati su base scientifica come ottimali.

In ogni caso riteniamo sia indispensabile che le pratiche di MNC siano ufficialmente riconosciute come atti sanitari, e quindi regolamentate e applicate solo da chi ha adeguate conoscenze della medicina occidentale e della tecnica di MNC che va applicando, nella tutela del paziente, ai fini di assicurare il massimo beneficio ed il minimo rischio. Qualsiasi “atto medico” infatti può essere attuato soltanto da un laureato in Medicina e Chirurgia, poiché diversamente si incorrerebbe nel reato di “abusivo esercizio della professione” (art. 348 C.P.). E in ogni caso, il medico è chiamato a rispondere (a titolo di colpa professionale in sede sia penalistica sia civilistica) degli eventuali danni cagionati al paziente in conseguenza di un comportamento non corretto sotto il profilo professionale: da ciò l’importanza e la necessità di una conoscenza adeguata della medicina per chi intenda esercitare le MNC.

La praticabilità di questo percorso è sostenuta dalle molte iniziative che stanno nascendo, dalle numerose scuole di MNC, e di iniziative didattiche dell’Università, ad esempio l’apertura, nel maggio 2006, di un reparto di medicina italo-cinese presso il Policlinico universitario San Matteo di Pavia, in cui saranno praticate insieme la medicina tradizionale cinese e quella occidentale. Simili esperienze sono state effettuate in altre realtà italiane, in particolare presso Aziende Sanitarie della Toscana.

Lo scopo della medicina è di cercare il miglior mezzo possibile per curare il paziente e promuovere la salute, e l’integrazione di atti di MNC di provata efficacia nella medicina occidentale potrà servire a raggiungere questo scopo.

Note

¹      Al sito Web http://www.ich.org/ è possibile accedere alle Guidelines indicizzate con la lettera Q relative ai “Quality” Topics, con la lettera S relative ai “Safety” Topics, con la lettera E relative a “Efficacy” Topics, ed, infine, con la lettera M relative a “Multidisciplinary” Topics. Inoltre è possibile visionare l’intera procedura di realizzazione e di standardizzazione delle stesse linee guida ICH . Un altro sito Web consultabile e da cui scaricare il materiale relativo a queste linee guida internazionali è quello dell’EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products: http://www.emea.europa.eu/index/indexh1.htm).

²     In Italia la registrazione del protocollo di uno studio sperimentale si effettua presso l’Osservatorio nazionale sulla Sperimentazione Clinica dei Medicinali (OsSC) dell’AIFA, per ottenere il pertinente numero EUDRACT: European Clinical Trials Database of All Clinical Trials commencing in the European Community from 1 May 2004 onwards. Il database EudraCT è in accordo con la Direttiva 2001/20 dell’UE

Bibliografia

1 Angeletti Lr, Gazzaniga V. Storia, filosofia ed etica generale della medicina. Milano, Masson, 2005.
2 Angell M, Kassirer JP. Alternative medicine-the risks of untested and unregulated remedies. N Engl J Med 1998;339:839-41.
3 Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, Gilpin AMK, Hochberg MC. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 2004; 141: 901-910.
4 Biella G, Sotgiu ML, Pellegata G, Fazio F. L’agopuntura produce l’attivazione delle aree encefaliche per il dolore - uno studio PET. 2006. http://www.fondazionericci.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/143
5 Centro di ricerche in bioclimatologia, biotecnologie e medicine naturali. http://www.naturmed.unimi.it/
6 Cho ZH, Chung SC, Jones JP, Park JB, Patk HJ, Lee HJ, Wong EK, Min BI. New findings of the correlation between acupoints and corresponding brain cortices using functional MRI. Proc Natl Acad Sci 1998; 95: 2670-2673.
7 Comitato Nazionale per la Bioetica. Mozione del Comitato Nazionale per la Bioetica su medicine e pratiche non convenzionali. Roma, 23 aprile 2004. http://www.governo.it/bioetica/testi/medicine_non_convenzionali.pdf
8 Comitato Nazionale per la Bioetica. Le medicine alternative e il consenso informato. Roma, 18 marzo 2005. http://www.governo.it/bioetica/testi/Medicine%20Alternative.pdf
9 Consiglio d’Europa, Risoluzione 1206. A European approach to non conventional medicines. Bruxelles, EU, 1999.
10 Duffy PE, Mutabingwa TK. Artemisinin combination therapies. Lancet. 2006; 367:2037-9.
11 Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. http://www.pubmedcentral.nih.gov/tocrender.fcgi?journal=241&action=archive
12 Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO). Terni 18 maggio 2002 - La delibera approvata dal Consiglio Nazionale Fnomceo. http://portale.fnomceo.it/Jcmsfnomceo/statico/la%20professione%20maggio-giugno_2002.htm#Terni%2018%20maggio%202002%20-%20La%20delibera%20approvata%20dal%20Consiglio%20Nazionale%20Fnomceo.
13 Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO). Codice di Deontologia Medica. http://portale.fnomceo.it/Jcmsfnomceo/cmsfile/attach_3748.pdf
14 Fontanarosa PB, Lundberg GD. Alternative medicine meets science. JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1618-9.
15 Giarelli G, Roberti di Sarsina P, Silvestrini B (A cura di). Le Medicine non Convenzionali in Italia. Storia, problemi e prospettive d’integrazione. Franco Angeli, Milano, 2007.
16 International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use: http://www.ich.org/
17 ISTAT. La cura e il ricorso si servizi sanitari. Indagine multiscopo sulle condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari 1999-2000. Roma, 2001. www.istat.it/Anotizie/Altrein/statinbrev/terapienc//index.html
18 Kwon YD, Pittler MH, Ernst E. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2006;45:1331-1337. Epub 2006 Aug 27.
19 Lazar SW, Kerr CE, Wasserman RH, Gray JR, Greve DN, Treadway MT, McGarvey M, Quinn BT, Dusek JA, Benson H, Rauch SL, Moore CI, Fischl B. Meditation experience is associated with increased cortical thickness. Neuroreport. 2005;16:1893-1897.
20 Lim B, Manheimer E, Lao L, Ziea E, Wisniewski J, Liu J, Berman B. Acupuncture for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4): CD005111.
21 Maioli C, Falciati L, Marangon M, Perini S, Losio A. Short- and long-term modulation of upper limb motor-evoked potentials induced by acupuncture. Eur J Neurosci. 2006;23:1931-1938.
22 National Institute of Health. National Centre for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), USA (http://nccam.nih.gov/).
23 National Institute of Health. National Centre for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM). Whole Medical Systems: An Overview. Maryland, USA, 2004. http://nccam.nih.gov/health/back-grounds/wholemed.htm
1 Quaranta L, Bettelli S, Uva MG, Semeraro F, Turano R, Gandolfo E. Effect of Ginkgo biloba extract on preexisting visual field damage in normal tension glaucoma. Ophthalmology. 2003;110:359-362.
2 Ranade S. Trattato di medicina ayurvedica. Ed. Il Punto d’Incontro, Vicenza, 2004.
3 Regione Lombardia. Consultation dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla Fitoterapia. Milano, 2006. http://www.sanita.regione.lombardia.it/medcomplementare/eventi.asp?id=medcomplementare#convegno
4 Regione Lombardia. Deliberazione n. VII/13235 del 9 giugno 2003. Programma quadriennale di collaborazione con l’OMS sulla valutazione e sull’utilizzo della medicina complementare, in attuazione del PSST 2002-2004. Milano, 2003. http://www.sanita.regione.lombardia.it/delibere/DGR2003_13235.pdf
5 Regione Lombardia. Linee guida per lo sviluppo dell’informazione al consumatore sull’utilizzo appropriato della medicina tradizionale, complementare e alternativa. 2004. http://www.sanita.regione.lombardia.it/medcomplementare/linee_guida_oms.pdf
6 Regione Lombardia. Le nuove linee guida OMS per i consumatori di medicine alternative. Traduzione Comunicato Stampa OMS 22 giugno 2004. 2004. http://www.sanita.regione.lombardia.it/medcomplementare/comunicato_stampa_oms.pdf
7 Regione Lombardia. Medicina complementare. (Ultimo aggiornamento: 29/06/2004). http://www.sanita.regione.lombardia.it/medcomplementare/index.asp?id=medcomplementare
8 Roberti P., Lo stato delle medicine non convenzionali in Italia: bilancio di una legislatura. Firenze, AAM Terra Nuova, 2006. http://www.aamterranuova.it/view_printer.asp?ID=1302.
9 Rodella L, Borsani E, Rezzani R, Lanzi R, Lonati C, Bianchi R. MAK-5 treatment enhances the nerve growth factor-mediated neurite outgrowth in PC12 cells. J Ethnopharmacol. 2004;93:161-166.
10 Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, Juni P, Dorig S, Sterne JA, Pewsner D, Egger M. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet. 2005;366:726-732.
11 Smithuis F, Kyaw MK, Phe O, Aye KZ, Htet L, Barends M, Lindegardh N, Singtoroj T, Ashley E, Lwin S, Stepniewska K, White NJ. Efficacy and effectiveness of dihydroartemisinin-piperaquine versus artesunate-mefloquine in falciparum malaria: an open-label randomised comparison. Lancet 2006;367:2075-2085.
12 The Cochrane Collaboration: http://www.cochrane.org/
13 WHO/OMS. Costituzione dell’OMS, 1948.
14 WHO/OMS. WHO Traditional Medicine Strategy 2002-2005. Ginevra, WHO, 2002. http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_EDM_TRM_2002.1.pdf
15 WHO/OMS. WHO Traditional Medicine. http://www.who.int/medicines/areas/traditional/en/ (Ultimo accesso: 24/1/07).
16 Witt C, Brinkhaus B, Jena S. Linde K, Streng A, Wagenpfeil S, Hummelsberger J, Walther HU, Melchart D, Willich SN (2005) Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized trial. Lancet 366: 136-143.
17 Yoo SS, Teh EK, Blinder RA, Jolesz FA (2004) Modulation of cerebellar activities by acupuncture stimulation: evidence from fMRI study. Neuroimage 22: 932-940.

Tabella 1. Pareri espressi dal Comitato Nazionale per la Bioetica in merito alle MNC nei documenti del 23.04.2004 e del 18.03.2005 (7,8)

Tabella 2. Procedure da seguire per l’effettuazione di studi clinici sperimentali
 

Tabella 3. I commenti di due editorialisti americani in un numero della rivista JAMA dedicato alla sperimentazione nel campo delle MNC .

Tabella 4. Vantaggi e limiti delle medicine non convenzionali (MNC).