Linee guida NICE per le malattie croniche renali

Linee Guida per il trattamento della IPB

Considerazioni estratte da “Linee Guida per la diagnosi e Trattamento della IPB”

American Urological Association  2003 - Associazione Urologi Italiani  2004 

L’ipertrofia prostatica benigna rappresenta una definizione istologica ma clinicamente è caratterizzata da una sintomatologia a carico del tratto urinario inferiore, definita LUTS dall’acronimo inglese di Low urinary tract symtoms. La sintomatologia ne permette una stadiazione clinica utile per la scelta terapeutica. Ogni stadio non va considerato come un “contenitore” chiuso ma rappresenta un continuum sintomatologico, tipicamente espressione di una patologia evolutiva.

ATTESA VIGILE  (+ ev. FITOTERAPIA) 
 

TERAPIA MEDICA e/o FITOTERAPIA
 

TERAPIA CHIRURGICA

1.      STEP: Terapia medica o astensionistica?

2.      STEP: Quale Farmaco di prima scelta, Alfalitico o Inibitore 5a reduttasi?

3.      STEP: Quando una terapia medica combinata o chirurgica?

Un’attesa è ampiamente giustificata dalla stabilizzazione o dal miglioramento sintomatologico di almeno il 40% dei casi in primo stadio. Alcuni consigli pratici e norme igienico sanitarie possono essere d’aiuto: non assumere liquidi né farmaci diuretici prima di coricarsi, abolire le bevande alcoliche, il caffè e i cibi speziati, incentivare una moderata attività sportiva, evitare lunghi periodi di sedentarietà, l’uso della bicicletta e della moto.

Può essere indicata una fitoterapia che pur in assenza di studi randomizzati (Serenoa Repens o Beta-sitestorolo), induce un lieve miglioramento sintomatologico, giustificata anche dagli scarsi effetti collaterali. Non va dimenticato che la sintomatologia disurica può essere talvolta fortemente condizionata da situazioni emotive e patologie concomitanti

Le terapie mediche della IPB comprendono gli alfa-litici selettivi,  gli inibitori della 5a reduttasi e i fitofarmaci. Le terapie mediche non sono efficaci come quella chirurgica  ma assicurano un discreto sollievo della sintomatologia, rallentano la progressione della malattia e la comparsa delle sue complicanze, allontanando il momento operatorio, riducono l’incidenza di eventi avversi (ritenzione acuta d’orina)  e talvolta sono in grado di stabilizzare la malattia anche per lunghi periodi

A - Tutti gli alfa1 litici sono ugualmente utili nel contrastare la sintomatologia disurica per presentando lievi differenze di tollerabilità individuali e maggiori differenze in termini di costo terapia.

Gli effetti collaterali comuni sono rappresentati da

Ipotensione (specie posturale), capogiri, vertigini, eiaculazione retrograda, affaticabilità, edema malleolare e congestione nasale, aritmia cardiaca.

Tutti gli alfa-1-litici vengono assunti per os in un’unica somministrazione giornaliera.

L’alfuzosina è presente in Italia in formulazione da 10 mg monosomministrazione, oppure 2,5

mg x 3/die; quest’ultimo dosaggio va utilizzato in pazienti con compromissione epatica oppure quando sia necessaria un’azione di breve durata (per es. solo durante le ore notturne, per non interferire con la terapia diurna, somministrando 1 sola cp serale)

Terazosina e doxazosina necessitano di titolazione della dose, mentre tamsulosin e alfuzosina possono essere prescritti a dose piena fin dall’inizio del trattamento.

Alfusozina

                Esiste in duplice formulazione: 10 mg retard e  2.5 mg con  emivita di 6 ore

Terazosina

                Effetto dose-dipendente (necessaria titolazione)

Tamsulosin

                Negli studi presenta il minor effetto ipotensivo ed è stata studiata in associazione con gli inibitori della PDE5

Doxazosina

                Effetto dose dipendente (necessaria titolazione)

Presenta la minor selettività sui recettori alfa-1 vescicali. Maggior effetto ipotensivizzante per l’ azione sui vasi sistemici. Maggior rischio di insufficienza cardiaca nei soggetti cardiopatici

Prazosina e Fenossibenzamina non vengono più usati non essendo selettivi

Gli inibitori della 5a-reduttasi (finasteride e dutasteride) costituiscono un trattamento appropriato ed efficace nei pazienti affetti da LUTS con evidente aumento delle  dimensioni prostatiche. Essi hanno dimostrato la capacità di ridurre le dimensioni prostatiche rallentando la progressione della malattia, riducendo anche il rischio di ritenzione acuta d’orina e l’ematuria di origine prostato-vescicolare. Necessitano di almeno 6 mesi di trattamento e, pur riducendo fino al 50% il valore iniziale del PSA indipendentemente dall’età del  soggetto e del valore iniziale, non sembrano mascherare la diagnosi di un eventuale carcinoma prostatico

Non esistono evidenze a tutt’oggi differenze significative fra i due farmaci

Posologia monodose giornaliera.

Effetti collaterali simili sulla sfera sessuale: calo dell’erezione, della libido e dell’eiaculazione.

Alfa-litici e inibitori della 5alfa-reduttasi possono anche essere utilizzati in associazione per

sfruttare l’azione sinergica sulla muscolatura liscia e sull’epitelio ghiandolare

La terapia combinata è un’opzione terapeutica da considerare per il trattamento dei pazienti con LUTS/IPB ad alto rischio di progressione cioè in presenza di volume prostatico >40ml e PSA >4ng/ml.

Terapia con Fitofarmaci  e altro

Studi di breve durata e di numerosità ridotta indicano che Serenoa repens, Pygeum

africanum e Mepartricina potrebbero avere un’efficacia clinica nei pazienti con LUTS/IPB; resta

tuttavia in gran parte sconosciuto il loro meccanismo d’azione e sono necessari ulteriori

studi randomizzati e controllati verso placebo, di durata e numerosità adeguata, per

confermarne l’efficacia

PSA nella diagnostica della IPB

E’ utile chiarire l’utilità ed il possibile utilizzo del PSA nei pazienti affetti da LUTS correlati

all’Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB). Non esiste una uniformità di comportamento a tale

proposito anche nelle varie Linee Guida finora pubblicate [1] tuttavia vi è un vasto, se non totale consenso, sul fatto che, analogamente a quanto proposto in tema di Neoplasia Prostatica, non debba essere effettuato in pazienti con aspettativa di vita inferiore a 10 anni e comunque previo consenso del paziente, che deve essere informato sulle ripercussioni connesse all’esito di tale esame ed alle eventuali implicazioni terapeutiche e/o di monitoraggio (eventuale necessità di biopsia prostatica anche ripetibile; ripetizione periodica dello stesso esame; riscontro di neoplasia prostatica occasionale e non clinicamente significative).

Poiché è stata stabilita una relazione fra volume prostatico e PSA nei pazienti affetti da IPB risulta utile valutare tale parametro, ed il suo monitoraggio può aiutare nel prevedere l’evoluzione clinica in tale gruppo di pazienti.

Particolarmente interessanti risultano essere a tale riguardo i dati relativi ad alcuni studi

clinici randomizzati che hanno evidenziato come il valore del PSA basale ed il volume prostatico

(VP) risultino essere i migliori indici predittivi di Ritenzione Urinaria Acuta (RAU) e di

necessità di terapia disostruttiva [7-9]. In tali studi i pazienti del gruppo placebo avevano una

incidenza di AUR a 4 anni di circa il 7.6 % con PSA basale superiore a 3.2 ng/ml mentre tale

incidenza scendeva a 1.4% con PSA inferiore a 1.4 ng/mL. Estrapolando altri dati da questi

lavori, si evinceva inoltre che nessun ulteriore parametro (uroflussometria, score minzionale, valutazione residuo minzionale, età) aveva miglior significato e che il PSA basale era inoltre il miglior indice predittivo di futuro incremento volumetrico prostatico (PSA >2ng/mL) e di peggioramento dei dati flussometrici e del symptom-score [10-12].

La logica conclusione era che, poiché il PSA basale è un forte indice predittivo di

incremento volumetrico prostatico nei pazienti affetti da IPB ed il VP è un fattore di rischio

per RAU e BPH related-surgery (se maggiore di 40 cc), il PSA può essere di grande aiuto per

eventuali decisioni terapeutiche mediche e/o chirurgiche. La Commissione tuttavia, in base ai

risultati della Consensus Conference (VEDI APPENDICE 9.9.) ed in assenza di una

letteratura adeguata, ritiene che i limiti al dosaggio della glicoproteina ritenuti validi per il

carcinoma prostatico (10 anni di aspettativa di vita e necessità di una esaustiva informazione)

lo siano anche per l’utilizzo del PSA come indice predittivo di progressione dell’IPB. 

TABELLA 1 -

Comparazione dei costi degli alfa litici e degli inibitori della 5°-Reduttasi
Molecola	Nome commerciale	N. compresse per confezione	Costo confezione Aggiornam. Gen 2007	Costo giornaliero Aggiornam. Dic 2006
ALFUZOSINA	Xatral, Mittoval	30 cpr da 10 mg	26.17	0.87 €/die
TERAZOSINA	Farmaco Generico	10 cpr da 2 mg 14 cpr da 5 mg	3.25 5.31	0.32 €/die 0.37 €/die
DOXAZOSINA	Benur	20 cpr da 4 mg	16.43	0.82 €/die     * 0.41 €/die
TAMLUSOSIN	Farmaco Generico	20 cps da 0.4 mg	10.83	0.54 €/die
FINASTERIDE	Proscar, Finastid	15 cpr da 5 mg	17,24	1.14 €/die
DUTASTERIDE	Avodart	30 cpr da 0.5 mg	27,94	0.93 €/die
NOTE: Costi aggiornati al Gennaio 2007 – Nel caso di co-marketing viene valutato il farmaco al costo minore * Quando usato ad un dosaggio di 2 mg/die come dose iniziale. Altri nomi commerciali della Doxazosina non hanno indicazione in scheda tecnica al trattamento della IPB