Area Cardiologica

 

IL COMMENTO DI ENZO PIRROTTA AL DOCUMENTO ESC HA GIA' SOLLEVATO IL DIBATTITO >
Rispondono Marco Cambielli e Giancarlo Eifù

 

 

 

L'universalizzazione dell'IMA

Il Commento di Enzo Pirrotta

Questo documento che sottopongo alla vostra cortese attenzione è , a parere mio, emblematico del momento che noi, professionisti della salute , stiamo vivendo.

Nel processo di trasformazione della medicina da arte fondata sull’esperienza a scienza fondata sull’evidenza, è infatti importante condividere il linguaggio: A=A è ancora oggi il fondamento della logica aristotelica! Così, da questo punto di vista, gli intenti che ispirano questo documento di consensus sono condivisibili e lo sforzo organizzativo e culturale encomiabile.                      Ma.......

il rischio che vedo è che la lingua comune scelta,anche a detta degli stessi estensori,non sarà capace nel breve-medio periodo di accomunare tutti. Provo a spiegarmi.

Indipendentemente dalla nuova classificazione adottata, dalla nuova definizione proposta o dagli indicatori diagnostici validati - la troponina più che il CPK, o le tecniche di imaging- rilevo che, ancora una volta, pur considerando la complessità dell’universo IMA, si scelgono criteri rigidi e rigorosi di cut off: si ripercorre, insomma, la strada della diagnosi a punti dell’EDM secondo il DSM IV o la linea dell’esasperata ed ossessiva promozione della salute perseguita dal NCEP  per cui valori di 115 LDL Chol in un diabetico o 100 cm di circonferenza vita in un giovane adulto già non sono più ON TARGET! Mi vien da pensare che questa tendenza sia una diretta emanazione del concetto stesso di salute che l’OMS definisce come “ pieno benessere psicofisico”, ma certo non fa bene ...alla salute essere informato che il tuo rischio cardiovascolare non si è modificato anche se hai smesso di fumare 11 mesi fa.

Nell’ultimo mese ho fatto due esperienze formative schizofreniche che sono illuminanti il confuso concetto  che faticosamente sto esprimendo.

Georgetown Hospital: il nuovo concetto che produce griglie di punteggio o effetto soglia viene matematicamente, scientificamente e rigorosamente applicato: ergo, se hai due glicemie a 128mg/dl - sopra la soglia di 126- sei diabetico  e conseguentemente devi seguire questo protocollo che ti assicura... ( o forse assicura il medico dal sistema delle assicurazioni?)

Roma: all’interno di una sessione di aggiornamento promossa dalla Nostra Società unitamente all’ISS,ho appreso che il PROGETTO CUORE non riconosce valori soglia per l’inizio della terapia antidislipidemica.     I soliti italiani........

E poi, ammesso che abbia senso un valore soglia, siamo poi sicuri che  sia un percorso virtuoso abbassare continuamente questa soglia adottando valori o targets che riducono il normale o il sano a rare eccezioni ovvero rivedendo i criteri di definizione di un evento? Gli stessi estensori del documento di consensus per esempio si pongono il problema dell’incremento  dei costi direttamente o indirettamente indotti dalla nuova classificazione – costi assolutamente problematici per i paesi sottosviluppati e/o in via di sviluppo, con buona pace dell’universalità-;  analogamente i nuovi più rigorosi criteri che definiscono un IMA, a loro modo di vedere, non consentono di ritenere valide tutte quelle evidenze o certezze  scaturite da precedenti trials che avevano avuto come end point primario proprio la riduzione dell’incidenza di IMA!

Eppure la logica del novantanovesimo percentile prevale su quella della  sostenibilità economica e/o sulla valenza dell’EBM.

Ma  questa non sarà certo l’ultima definitiva consensus relativa all’IMA.