Le novita' dell'ultimo anno nell'ipertensione arteriosa
Bryan Williams, MD  J Am Coll Cardiol, 2010; 55:65-73

Il 2008 è stato un anno straordinario per il numero di lavori che sono stati pubblicati sui grandi trial clinici che hanno testato diversi farmaci antiipertensivi. Conseguentemente, la presente revisione della ricerca dell'ultimo anno sarà focalizzata principalmente sui risultati di questi trial clinici e sul loro possibile impatto sulle future linee guida per il trattamento dell'ipertensione. Tuttavia, vi sono stati anche lavori importanti sull'impatto globale dell'ipertensione, sulle raccomandazioni per la misurazione domiciliare dei valori pressori, sul ruolo dei fattori nutrizionali nell'incidenza dell'ipertensione, sull'ipertensione resistente alle terapie e sulle strategie di trattamento volte a migliorare il controllo pressorio in generale.

Un anno è lungo tanto quanto questo articolo. E come questo articolo è diviso in ..mesi: se un mese non lo vuoi ricordare, passa oltre. Un anno dopo, poi,  può capitare che consideri non così importanti certi eventi/studi passati o che non credi a certe promesse future; e le riflessioni personali dell’autore sono veramente stimolanti in merito. E, come sempre, finisci per pensare che non tutto è da buttare, ma non tutto da ricordare e aspetti fiducioso che l’anno nuovo porti vita nuova  attraverso studi da cui evidenze nuove per dirimere dubbi vecchi. Ma, sarà un caso che la mia compagna radio sta mandando in onda “ l’anno che sta arrivando fra un anno finirà”? ( Bibliografia di riferimento : Lucio Dalla)   Buona lettura Enzo Pirrotta    Leggi l'articolo >

Le correlazioni fra stress emotivo e SCA chiamano in causa mediatori di infiammazione e vasocostrizione
Ute Wilbert-Lampen et al. - J Am Coll Cardiol 2010 55: 637-642

Wilbert-Lampen e colleghi hanno documentato un incremento del tasso di sindromi coronariche acute (SCA) durante il Campionato del Mondo del 2006. Per questo lavoro, gli autori hanno dosato i livelli sierici di: CD40L solubile (sCD40L),  vascular cell adhesion molecule solubile (sVCAM)-1, monocyte chemoattractant protein (MCP)-1, tumor necrosis factor (TNF)-alfa, proteina C-reattiva ad alta sensibilità, regulated on activation normal T-cell expressed and secreted (RANTES) ed endotelina (ET)-1 nei pazienti che hanno presentato una SCA durante il Campionato del Mondo e li hanno confrontati con i livelli sierici di pazienti che presentavano una SCA non associata con uno stress emotivo e con quelli di volontari sani. I livelli sierici di sCD40L, sVCAM-1, MCP-1, TNF-alfa ed  ET-1 sono risultati tutti significativamente più elevati nei pazienti studiati rispetto ai gruppi di controllo. La SCA indotta da uno stress emotivo si associa a un notevole incremento dei mediatori di infiammazione e vasocostrizione.

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Risultati contraddittori per il trattamento dello scompenso cardiaco guidato dai valori dell’NT-proBNP

Cardiomiopatia indotta dalle antracicline

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Commento di Enzo Pirrotta

Sullo scompenso cardiaco si può trovare in letteratura una miniera di articoli  relativi a più o meno a nuovi modelli gestionali, indicazioni o procedure che si trasformano poi in raccomandazioni , talora con risvolti involontariamente ironici : penso  alle  HF Pocket Guidelines ESC trying to make your life.. easier.

Anche queste due comunicazioni apparentemente ci complicano la vita ma potrebbero finire per semplificarcela (!?) se solo lasciassimo perdere tutte le sovrastrutture  e ci concentrassimo a perseguire il trattamento intensivo e precoce con i moderni farmaci di tutti i casi di SC, anche quelli indotti dalle antracicline.

Effetti positivi di una terapia ipolipemizzante intensiva oltre i benefici in termini di riduzione del primo evento

Riduzione del primo evento e degli eventi successivi con l’atorvastatina nel trial PROVE IT-TIMI 22

Una terapia con statine ad alta dose è particolarmente utile nei pazienti post-PCI

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La TRC può migliorare la prognosi in pazienti in classe funzionale NYHA I e II 

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Effetti positivi della rosuvastatina in pazienti con cardiopatia ischemica solo se il BNP è basso

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I ricoveri dei pazienti con storia di SC sono frequenti, ma spesso avvengono per condizioni non correlate allo SC

Una meta-analisi sul monitoraggio remoto dei pazienti affetti da scompenso cardiaco ne conferma i benefici

Un incremento anche lieve della troponina T cardiaca predice una prognosi infausta nei pazienti con scompenso cardiaco

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Superiorità di una dose di carico di clopidogrel più elevata nell’IMA con sopraslivellamento ST  

George Dangas et altri  J Am Coll Cardiol 2009 54: 1438-1446

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Costi e implicazioni cliniche dei riscontri occasionali alla TC cardiaca

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Nessun beneficio delle procedure di rivascolarizza-zione percutanea in pazienti anziani con angina stabile:analisi per sottogruppi dello studio COURAGE  Koon K. Teo et al. a nome dei ricercatori del Trial COURAGE.  J Am Coll Cardiol 2009 54: 1303-1308

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Abstracts della prima giornata >

Abstracts della seconda giornata >

Abstracts della terza giornata >

Abstracts della quarta giornata >            

A cura di Enzo Pirrotta nostro inviato al Congresso ESC di  Barcellona

Tassi simili di trombosi intra-stent, morte e IMA a 5 anni per stent medicati con sirolimus e stent metallici

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La riabilitazione cardiologica comporta un migliora-mento della mortalità in un’ampia popolazione

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Valore prognostico dei biomarcatori durante e dopo una sindrome coronarica acuta

Eggers e colleghi hanno studiato il valore prognostico del frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale (NT-proBNP), della proteina C reattiva (PCR), della troponina I cardiaca e della velocità di filtrazione glomerulare stimata in pazienti che presentavano una sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-SCA). Ogni biomarcatore è stato misurato all'arrivo, a 6 settimane e ancora a 6 mesi, e i pazienti sono stati seguiti in follow-up per 5 anni. L'NT-proBNP è risultato il più forte indicatore predittivo di mortalità al momento della presentazione clinica e il più forte indicatore predittivo dell'end-point composito di morte/infarto miocardico acuto a 6 settimane e a 6 mesi. La PCR era un indice predittivo indipendente dell'end-point composito a 6 mesi, ma solo l'NT-proBNP a 6 settimane manteneva un valore incrementale relativamente agli indicatori di rischio noti. L'NT-proBNP è un forte indicatore predittivo di rischio per i pazienti con NSTE-SCA, sia al momento della presentazione clinica che dopo stabilizzazione.

Enzo Pirrotta >

Lo spironolattone riduce l'ipertrofia ventricolare sinistra nei pazienti con nefropatia cronica

Enzo Pirrotta >     

Su aldosterone e nefroprotezione vedi anche Zamboni >

Ipertensione costante predice eventi CV                   Enzo Pirrotta >

Infarto: beta-bloccanti ostacolano statine       Enzo Pirrotta >

Ridotto utilizzo di terapie basate sull'evidenza nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco  >   Enzo Pirrotta

Complicanze fatali della ablazione transcatetere delle Fibrillazione Atriale >      Enzo Pirrotta

Valutazione degli effetti del diabete sui tassi di restenosi >

Enzo Pirrotta

La depressione è correlata alla cardiopatia ischemica, gli antidepressivi alla morte cardiaca improvvisa

William Whang, Laura D. Kubzansky, Ichiro Kawachi, Kathryn M. Rexrode, Candyce H. Kroenke, Robert J. Glynn, Hasan Garan, Christine M. Albert
J Am Coll Cardiol 2009;53:950-958

Whang e colleghi hanno utilizzato i dati del Nurses’ Health Study per esaminare la correlazione tra sintomi depressivi e cardiopatia ischemica (CPI). I sintomi depressivi sono stati valutati con il Mental Health Index (MHI-5). Gli endpoint primari comprendevano la morte cardiaca improvvisa (MCI) e la CPI fatale. Circa l’8% dei pazienti presentava punteggi di MHI-5 <53, che indicano depressione. Punteggi bassi al MHI-5 erano associati a un aumento del rischio di CPI, con un hazard ratio di 1,5 dopo controllo per gli altri fattori di rischio. Il rischio di MCI era di 3,3 volte superiore nei soggetti che assumevano antidepressivi, caratteristica che sembrava costituire un predittore di rischio più forte rispetto ai bassi punteggi al MHI-5. In questa coorte di donne, la depressione rappresentava un fattore di rischio per CPI e per MCI; questo rischio potrebbe essere correlato all’utilizzo dei farmaci antidepressivi.

E’ un lavoro interessante per tutta una serie di motivi.                                     Eravamo già a conoscenza del fatto che la depressione potesse influenzare la prognosi nel post IMA o post ictus: addirittura la depressione post IMA  e post ictus rappresenta un fattore di rischio indipendente di ridotta capacità funzionale e di aumentata mortalità/morbilità.   Meno uniformi, invece, i dati epidemiologici relativi al pre-evento. Abbiamo dei dati che dimostrano un aumento del rischio IMA negli anziani depressi ( Abramson: Arch Intern Med 2001), un aumento della frequenza di morte cardiovascolare improvvisa nei depressi ( Avery, 1976; Murphy, 1987), un aumento del rischio relativo di eventi coronarici fatali per individui di sesso maschile depressi ( NHANES 1) ed infine un aumentato rischio di mortalità da ictus nei depressi di tutte le età ma maggiore per gli over60 (Simons , Stroke 1998 e Everson Arch Intern.  Med 1998).   Ora questo studio che riguarda le donne, le sempre verdi per le carte del rischio, ma anche coloro con maggiore rischio, legato al genere,   di  primo evento cardiaco fatale: uno studio che conclude che la depressione può essere predittiva di cardiopatia ischemica e la terapia antidepressiva predittiva di morte cardiaca improvvisa!   Possibile? Abbiamo dei dati francesi che dimostrano come l’incidenza e la prevalenza della sindrome metabolica siano in crescita nelle donne di basso status socioeconomico; le lineeguida ESC 2007 relative alla prevenzione cardiovascolare ( CALL FOR ACTION) ribadiscono come lo status socioeconomico, l’isolamento sociale, i sentimenti ostili di ansia/ depressione e lo stress al lavoro e a casa siano i principali ostacoli ad uno stile di vita salutare. Tutto questo considerato, unitamente alla sottostima del rischio femminile indotto dalla cromatica delle carte, non mi sorprende che generi poi questi risultati.  Ma, la terapia? Se è vero che i dati sopra riportati relativi agli anni 1976 e 1987 si possano ascrivere quasi totalmente all’uso dei triciclici, mi sono posto la domanda  se le altre classi di antidepressivi siano sicure per il cuore ed ho trovato qualche dato che pongo alla discussione, magari integrata dai contributi che gli esperti Marco Cambielli  e Filippo Zizzo vorranno dare.

SNRI: attenzione alla storia di malattia cardiovascolare o aritmica del paziente o all’ipertensione arteriosa non controllata ( Health Canada 2007) ; prolungamento dell’intervallo  QT, blocco di branca e allungamento del QRS indotto da alti dosaggi di venlafaxina ( FDA 2006), iponatriemia (ADRAC 2003)

SSRI: iponatriemia ( ADRAC 2003), l’inibizione dell’attivazione piastrinica può modificare l’evoluzione di una SCA attraverso la indotta aumentata incidenza di sanguinamento  in tali pazienti se sottoposti a terapia antiaggregante o eparinica (Ziegelstein, Am J Med 2007;120:525-530)     

Per completezza e analogamente segnalo l’aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale tra gli assuntori di SSRI e FANS /ASA! : 1 su 82 . ( Wake F. Un 2007)

Associazione antidepressivi triciclici e SSRI: l’inibizione da parte degli SSRI dell’isoenzima del citocromo P450, CYP2D6 provoca una riduzione del metabolismo degli antidepressivi triciclici con conseguente aumento dei valori plasmatici di questi farmaci ( Med Safe 2006) non proprio innocui per l’apparato cardiovascolare. Insomma è possibile che il rimedio diventi peggiore del male. E allora ci deve venire in soccorso il solito buon senso , magari supportato dalla conclusione della MHRA 2004 secondo la quale il bilancio dei rischi e dei benefici riguardo all’impiego degli SSRI negli adulti rimane positivo ma i pazienti dovrebbero assumere la  più bassa dose efficace.                  

                                                                                Enzo Pirrotta

Italia come starai? Call for action       Enzo Pirrotta >

Studio Miracles

Quando mi è stato presentato per la prima volta il “Progetto Miracles” ho avuto subito la sensazione di trovarmi effettivamente davanti a qualcosa di nuovo. Da anni ci siamo abituati a considerare nell’ambito della patologia cardiovascolare il peso etiologico di fattori come il fumo, l’ipercolesterolemia, la sedentarietà, l’ipertensione, ecc. Uno studio volto a valutare il peso dell’emicrania come fattore di rischio aggiuntivo nei pazienti ipertesi rappresentava sicuramente qualcosa di nuovo e pertanto di stimolante. Finora, l’approccio al paziente emicranico consisteva in prima istanza nel verificare l’effettiva correttezza dell’inquadramento diagnostico e successivamente nell’ identificare, quando presenti, gli eventuali fattori predisponenti a tale patologia, allo scopo di dare una risposta terapeutica che fosse la più efficace possibile. Difficilmente abbiamo pensato all’emicrania come una condizione che potesse in qualche modo rappresentare un fattore di rischio per eventi cerebrovascolari nel paziente iperteso.La mia partecipazione allo studio è stata pertanto motivata dalla effettiva curiosità di valutare se tale intuizione avesse un substrato di fondamento. Il fatto poi che tale progetto coinvolgesse i MMG e non, come spessissimo accade, solamente i grossi centri universitari e/o ospedalieri, ha dato uno stimolo aggiuntivo.I risultati dello “Studio Miracles”, pubblicati alla fine del 2008, hanno evidenziato come la coesistenza di ipertensione e ictus rappresenti un importante fattore predisponente per l’ictus. Pertanto alla luce di tale evidenza, dobbiamo sforzarci di inquadrare il paziente emicranico non solo dal punto di vista neurologico, ma valutarlo come un paziente potenzialmente a rischio di eventi cerebrovascolari. E’ chiaro che resta ancora da far luce su quali possano essere i meccanismi alla base di tale relazione e perché la comorbidità sia presente soprattutto nei pazienti con emicrania ad insorgenza tardiva e nei pazienti con ipertensione ad insorgenza precoce.Queste ed altre domande richiedono ulteriori studi di approfondimento.

                                                                                                                   Giancarlo Eifù              

premessa Miracles >       risultati >

REPORT DAL CONGRESSO ESC 2008:            L’ “ HABITS”  FA ....MONACO!

Oh , com’è difficile sintetizzare cinque giornate di lavori con sessioni multidisciplinari o in contemporanea e con l’obiettivo di intercettare tanto i bisogni formativi personali quanto  quelli presunti o presumibili della medicina generale! Ho così pensato di allegare a questa breve nota gli abstracts relativi ad alcuni trials o aspetti selezionati.I trials che  presumo possano interessare la medicina generale  sono:

BEAUTIFUL: relativo alle relazioni Frequenza cardiaca/ivabradina

GISSI HF : relativo al ruolo giocato nello scompenso cardiaco dalle statine e dai PUFA, ruolo già  recepito dai curatori del nostro sito web ( controlla homepage)

TRASCEND: relativo al ruolo del telmisartan nel paziente ad alto rischio

EVEREST. relativo alle modifiche dei markers gestionali dello scompenso cardiaco pre e dopo ospedalizzazione ed al loro significato prognostico

CARDIA : relativo alla rivascolarizzazione nei pazienti diabetici

EUROASPIRE III. relativo al lifestyle

REVERSE: relativo alla risincronizzazione

DECREASE III: relativo alla chirurgia vascolare maggiore

EUROPA. relativo al ruolo prognostico della frequenza cardiaca

ADVANCE: sottogruppo Fibrillazione atriale nei pazienti diabetici

Sono molto spesso abstracts accompagnati dalle opinioni del discussant : sarà così più facile per ognuno farsi una propria opinione attraverso un procedimento attivo di aggiornamento che ritengo più valido della lettura passiva di un dato. I particolari aspetti selezionati riguardano la profilassi dell’ endocardite infettiva, le nuove lineeguida per lo scompenso cardiaco, la fibrillazione atriale, le relazioni pericolose tra rene e scompenso cardiaco, la comorbilità  depressione/malattie cardiovascolari, la sicurezza cardiaca dei farmaci non cardiovascolari. Il procedimento di comunicazione scelto è analogo al precedente. Informo peraltro, a tutela di coloro che avessero ulteriori richieste in merito ai lavori, che sono in possesso di altri abstracts, per esempio relativi agli studi SEAS, BACH......  Eventualmente , siete pregati contattarmi via email cleide@tiscali.it e farò il possibile. Lo stesso contatto può essere utilizzato per una discussione su quanto proposto. Termino questa nota con una prima impressione a caldo. Non credo che questo congresso sarà ricordato per particolari nuove scoperte, o per le nuove lineeguida  per lo scompenso acuto e cronico,  per lo STEMI , per l’embolismo polmonare o per il dibattito sulla definizione universale dell’IMA che, peraltro, mesi fa ha interessato anche i nostri soci. Credo piuttosto che questo congresso sarà ricordato per una sorta di virata dell’attenzione non più rivolta prioritariamente alla terapia e/o alla prevenzione secondaria . Provocatoriamente    immagino che, in assenza di presumibili nuove imminenti rivoluzionarie risorse terapeutiche, si preferisca provare a ridurre l’incidenza di nuovi primi eventi : una vera e propria CALL FOR ACTION rivolta ai politici, alle società, ai singoli professionisti non necessariamente medici, alla scuola ed  ai cittadini, per promuovere un corretto lifestyle. Per questo lo slogan riassuntivo dell’evento annuale ESC potrebbe essere : l’”habits” fa ...Monaco !

Linee Guida europee 2007 sulla prevenzione delle malattie CV nella pratica clinica

Enzo Pirrotta

NB Potrete trovare gli abstracts nel link Congressi di questa pagina e le lineeguida scompenso unitamente al documento CALL FOR ACTION nel link Linee Guida.

IL COMMENTO DI ENZO PIRROTTA AL DOCUMENTO ESC HA GIA' SOLLEVATO IL DIBATTITO >
Rispondono Marco Cambielli e Giancarlo Eifù

L'universalizzazione dell'IMA

Il Commento di Enzo Pirrotta

Questo documento che sottopongo alla vostra cortese attenzione è , a parere mio, emblematico del momento che noi, professionisti della salute , stiamo vivendo.

Nel processo di trasformazione della medicina da arte fondata sull’esperienza a scienza fondata sull’evidenza, è infatti importante condividere il linguaggio: A=A è ancora oggi il fondamento della logica aristotelica! Così, da questo punto di vista, gli intenti che ispirano questo documento di consensus sono condivisibili e lo sforzo organizzativo e culturale encomiabile.                      Ma.......

il rischio che vedo è che la lingua comune scelta,anche a detta degli stessi estensori,non sarà capace nel breve-medio periodo di accomunare tutti. Provo a spiegarmi.

Indipendentemente dalla nuova classificazione adottata, dalla nuova definizione proposta o dagli indicatori diagnostici validati - la troponina più che il CPK, o le tecniche di imaging- rilevo che, ancora una volta, pur considerando la complessità dell’universo IMA, si scelgono criteri rigidi e rigorosi di cut off: si ripercorre, insomma, la strada della diagnosi a punti dell’EDM secondo il DSM IV o la linea dell’esasperata ed ossessiva promozione della salute perseguita dal NCEP  per cui valori di 115 LDL Chol in un diabetico o 100 cm di circonferenza vita in un giovane adulto già non sono più ON TARGET! Mi vien da pensare che questa tendenza sia una diretta emanazione del concetto stesso di salute che l’OMS definisce come “ pieno benessere psicofisico”, ma certo non fa bene ...alla salute essere informato che il tuo rischio cardiovascolare non si è modificato anche se hai smesso di fumare 11 mesi fa.

Nell’ultimo mese ho fatto due esperienze formative schizofreniche che sono illuminanti il confuso concetto  che faticosamente sto esprimendo.

Georgetown Hospital: il nuovo concetto che produce griglie di punteggio o effetto soglia viene matematicamente, scientificamente e rigorosamente applicato: ergo, se hai due glicemie a 128mg/dl - sopra la soglia di 126- sei diabetico  e conseguentemente devi seguire questo protocollo che ti assicura... ( o forse assicura il medico dal sistema delle assicurazioni?)

Roma: all’interno di una sessione di aggiornamento promossa dalla Nostra Società unitamente all’ISS,ho appreso che il PROGETTO CUORE non riconosce valori soglia per l’inizio della terapia antidislipidemica.     I soliti italiani........

E poi, ammesso che abbia senso un valore soglia, siamo poi sicuri che  sia un percorso virtuoso abbassare continuamente questa soglia adottando valori o targets che riducono il normale o il sano a rare eccezioni ovvero rivedendo i criteri di definizione di un evento? Gli stessi estensori del documento di consensus per esempio si pongono il problema dell’incremento  dei costi direttamente o indirettamente indotti dalla nuova classificazione – costi assolutamente problematici per i paesi sottosviluppati e/o in via di sviluppo, con buona pace dell’universalità-;  analogamente i nuovi più rigorosi criteri che definiscono un IMA, a loro modo di vedere, non consentono di ritenere valide tutte quelle evidenze o certezze  scaturite da precedenti trials che avevano avuto come end point primario proprio la riduzione dell’incidenza di IMA!

Eppure la logica del novantanovesimo percentile prevale su quella della  sostenibilità economica e/o sulla valenza dell’EBM.

Ma  questa non sarà certo l’ultima definitiva consensus relativa all’IMA.