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Gammapatia monoclonale (MGUS). Dr.ssa Elisa Grespi; Dr. Valerio Marsala

 

Nella pratica clinica spesso ci si imbatte nel riscontro occasionale di una componente monoclonale all'elettroforesi delle proteine seriche. La maggior parte delle volte si tratta della cosidetta MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) (1). Sebbene la MGUS fosse stata inizialmente considerata gammopatia monoclonale benigna, la scoperta che tale disordine poteva evolvere in gammopatia monoclonale maligna ha portato all'uso del termine più appropriato di gammopatia monoclonale di incerto significato.La MGUS è definita dalla presenza di una componente monoclinale (CM) in persone senza manifestazioni di mieloma multiplo (MM) o altri disordini correlati come il morbo di Waldestrom ( WM), la amiloidosi primitiva, il linfoma B e la Leucemia Linfatica Cronica. I soggetti affetti da MGUS hanno una CM inferiore a 3 g/dl, meno del 10% di plasmacellule midollari e assenza di manifestazioni cliniche correlate alla gammopatia monoclonale. La MGUS ha una prevalenza che aumenta con l'aumentare dell'età (3.2% sopra i 50 anni e 5.3% sopra i 70 anni), con età media alla diagnosi di 70 anni.  La CM è nella maggior parte dei casi di tipo IgG (69%), meno frequentemente di tipo IgM (17%), o IgA (11%).    La MGUS è caratterizzata da un riarrangiamento dei geni delle immunoglobuline che comporta la produzione della proteina monoclonale, la cui concentrazione normalmente rimane stabile per anni. Non bisogna dimenticare però che il rischio di progressione annuale verso malattie maligne come Mielosa Multiplo, Linfoma Non Hodgkin (NHL), amiloidosi, Leucemia Linfoide Cr. è di circa 1 % e che tale rischio aumenta con il passare del tempo, tanto che alcuni autori considerano la MGUS una condizione preneoplastica.  Recentemente Sackmann et al.(2) hanno studiato 285 pz con MGUS per una media di 66 mesi per individuare i principali fattori prognostici che possono indicare una maggiore probabilità di progressione della MGUS ed hanno dimostrato che i livelli di immunoglobuline non coinvolte, la concentrazione del picco monoclonale e la VES sono fattori prognostici indipendenti.  I dati riguardanti la sopravvivenza libera da malattia (PFS) e la sopravvivenza (OS) erano sovrapponibili a quelli della letteratura (89%,91%).Il 7% dei soggetti sono andati incontro a progressione verso MM, NHL, WM, amiloidosi. Altri fattori prognostici menzionati in letteratura sono il tipo di CM, la proteinuria di Bence Jones , l'isotipo di catene leggere, la percentuale di plasmacellule midollari e il rapporto sierico di catene leggere libere k/A.  Alcuni autori distinguono la MGUS in a rischio basso e alto, intendendo per MGUS a rischio basso quelle caratterizzate da CM inferiore a 1.5 g/dl, normale rapporto tra catene leggere e immunoglobuline di tipo IgG. Al contrario elevati livelli di CM, un'alta percentuale di plasmacellule midollari, la CM di tipo IgA e un anomalo rapporto tra catene leggere sono associati ad un aumentato rischio di progressione. a MM o ad altre malattie neoplastiche plasmacellulari.  Sebbene non ci siano linee guida a riguardo, e solo una piccola percentuale . di soggetti affetti da MGUS progredirà verso MM, è raccomandato di seguire annualmente il soggetto affetto da MGUS, dopo aver fatto la diagnosi, monitorando la concentrazione proteica e l'elettroforesi. a livello sierico e urinario.  La biopsia osteomidollare e/o l'aspirato midollare devono essere valutati nei soggetti con MGUS ad alto rischio (CM >1 gldl, ridotti livelli di Ig, incremento della VES) o se altre manifestazioni suggeriscono la presenza di mieloma o altre neoplasie.  I soggetti affetti da MGUS vanno comunque informati che nella maggior parte dei casi la CM rimane stabile e che non ci sarà necessità di effettuare alcuna terapia.

1. Bladè J. Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance. The New England Journal of Medicine, 2006; 355:2765-2770.

2. Sackmann F, Pavlovsky ~ Corrado C, et al., Monoclonal Gammopathies Prognostic factors in monoclonal gammopathy ofundetermined significance.

Haematologica, Voi 93, Issue 1, 153-154

 

 

LINEE GUIDA IPERTENSIONE ARTERIOSA EUROPEE 2007

Il Prof. Mancia di Milano ha concluso magistralmente il Convegno “L’Anziano Prima” con una relazione sulle linee guida europee uscite a giugno 2007 con il compito di illustrarci soprattutto i punti riguardanti l’anziano.

La prima novità è quella dell’inclusione in tali linee delle misure di danno d’organo. L’ipertensione arteriosa aumenta sempre di più il rischio vascolare al crescere dei suoi valori ma anche in funzione dell’aumento della differenziale fra sistolica e diastolica e alla concomitante presenza di diabete, sindr. metabolica danno d’organo e dei fattori di rischio tradizionali modificabili e non.

Come si misura il danno d’organo?

Atraverso esami routinari:

1)Creatinina: importanti anche piccoli incrementi a partire da 1,4 mg % ml
2)Stima della Clearance della Creatinina mediante la formula di Cockroft e Gault [ (140- età) x peso (Kg)/ 72 x Creatininemia (mg/dl)] ; moltiplicare x 0.85 il risultato nella donna
3)Microalbuminuria
4)Segni ECG di IVS.

Esami raccomandati:
Ecocardiogramma : per lo spessore del VS
Ecografia dei Tronchi Sovraortici per la valutazione dello spessore intimale
Rapporto pressorio caviglia/braccio

Perché è importante il danno d’organo?

Perché aumenta il rischio di mortalità e morbilità: non tutti gli ipertesi fortunatamente raggiungono l’alto rischio ( il 20%)
Ma sicuramente ciò avviene con alta frequenza nell’età avanzata.
Nei pz. più giovani il criterio se trattare è in funzione del RR rispetto ai coetanei: un 30-40enne anche gravato da più fattori di rischio vascolare ha ancora un basso profilo di rischio di morbilità e mortalità.
Quello che dobbiamo fare è prevenire l’evoluzione dal basso all’alto rischio.
Come?
Sicuramente rimanendo con valori pressori inferiori al 140/90.
Ma controllando il danno d’organo non solo inizialmente ma anche durante terapia in quanto se c’è regressione ad esempio dell’ipertrofia ventricolare sinistra e/o della microalbuminuria migliora la sopravvivenza.
Inoltre sia il medico che il paziente sono più incentivati a osservare un cambiamento nel tempo non solo di un parametro biologico come la pressione arteriosa ma anche di una variabile clinica più tangibile come un ispessimento di una parete ventricolare o di una alterata filtrazione renale.

Trattare pz. già ad altro rischio, perché affetti da diabete, cardiopatia ischemica, nefropatia o con pregresso ictus riducendo ancor di più i valori pressori, da maggiori benefici: il target per loro sarà scendere sotto i 130/80.
Chi è affetto da sindr. metabolica e ha un danno d’organo è ad alto rischio ma l’evidenza di un beneficio terapeutico lo si ha solo se trattiamo la microalbuminuria.


Quale terapia intraprendere?

Quella non farmacologica è importante e bisogna rinforzarla per convincere i nostri ipertesi ma non deve essere un alibi per ritardare il trattamento.

Quale farmaco utilizzare?

I beta bloccanti sono nel ridurre i valori pressori alla pari con il calcio antagonista, diuretici, ACEI, sartani.
Quindi il problema non è tanto da quale farmaco iniziare,. ma quanto dovremo insistere su una monoterapia , che porta al raggiungimento del target solo il 20% dei pz. ipertesi.
I ¾ dei pz. è controllato da una combinazione farmacologica: quindi siamo autorizzati a partire anche con 2 farmaci in soggetti ad alto rischio ( o per pressione arteriosa elevata o per la coesistenza di più fattori di rischio)
La combinazione di sartani e ACEI può ridurre maggiormente la nefropatia.

Quali sono gli obiettivi della terapia?

Noi abbiamo come punto di partenza i fattori di rischio: a questi conseguono i cosiddetti eventi preparatori ( FA, diabete, danno d’organo) che sono il preludio all’infarto, ictus e scompenso cardiaco: scopo finale terapeutico sarà quello di ridurre l’incidenza di tali eventi.


Quale terapia ottimale per il danno d’organo?

ACEI e Sartani per la microalbuminuria
Calcio antagonisti per l’ateromatosi asintomatica
ACEI e Sartani per IVS ( meglio dei diuretici e betablocc.)
ACEI e Sartani per FA
Utilizzare farmaci il meno diabetogeni possibili: ACEI e Sartani poi ev. i Calcio antagonisti ( evitandoli però se possibile spt. in associazione con BB. e diuretici) nella sindr. metabolica .
Non iniziare con diuretici e beta blocc. nei pz. con glicemia superiore ai 110 mg. % ml.


Chi trattare?

Maschi e femmine, giovani anziani in maniera uguale; porre particolare attenzione ai grandi anziani: trattare sì ma con maggiore cautela.

Conclusione

Nella protezione dell’ictus ricordarsi che la cosa più importante è la riduzione della pressione arteriosa.
E’ possibile che esistano farmaci che proteggono di più ma è ancora presto per dirlo.


E con queste parole di speranza per il futuro si è così concluso questo interessantissimo Convegno con la promessa di proseguire con un altro appuntamento probabilmente intitolato “L’anziano seconda” o “L’Anziano dopo” ?
Ci rimane per il momento questa curiosità che spero di avere sollecitato anche con questa esposizione a puntate che spero possa essere stata utile.
Un saluto collegiale

Valerio Marsala