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Gammapatia monoclonale (MGUS).
Dr.ssa Elisa Grespi; Dr. Valerio Marsala
Nella pratica clinica spesso ci si imbatte nel
riscontro occasionale di una componente
monoclonale all'elettroforesi delle proteine
seriche. La maggior parte delle volte si tratta
della cosidetta MGUS (Monoclonal Gammopathy of
Undetermined Significance) (1). Sebbene la MGUS
fosse stata inizialmente considerata gammopatia
monoclonale benigna, la scoperta che tale
disordine poteva evolvere in gammopatia
monoclonale maligna ha portato all'uso del termine
più appropriato di gammopatia monoclonale di
incerto significato.La MGUS è definita dalla
presenza di una componente monoclinale (CM) in
persone senza manifestazioni di mieloma multiplo (MM)
o altri disordini correlati come il morbo di
Waldestrom ( WM), la amiloidosi primitiva, il
linfoma B e la Leucemia Linfatica Cronica. I
soggetti affetti da MGUS hanno una CM inferiore a
3 g/dl, meno del 10% di plasmacellule midollari e
assenza di manifestazioni cliniche correlate alla
gammopatia monoclonale. La MGUS ha una prevalenza
che aumenta con l'aumentare dell'età (3.2% sopra i
50 anni e 5.3% sopra i 70 anni), con età media
alla diagnosi di 70 anni. La CM è nella
maggior parte dei casi di tipo IgG (69%), meno
frequentemente di tipo IgM (17%), o IgA (11%).
La MGUS è caratterizzata da un riarrangiamento dei
geni delle immunoglobuline che comporta la
produzione della proteina monoclonale, la cui
concentrazione normalmente rimane stabile per
anni. Non bisogna dimenticare però che il rischio
di progressione annuale verso malattie maligne
come Mielosa Multiplo, Linfoma Non Hodgkin (NHL),
amiloidosi, Leucemia Linfoide Cr. è di circa 1 % e
che tale rischio aumenta con il passare del tempo,
tanto che alcuni autori considerano la MGUS una
condizione preneoplastica. Recentemente
Sackmann et al.(2) hanno studiato 285 pz con MGUS
per una media di 66 mesi per individuare i
principali fattori prognostici che possono
indicare una maggiore probabilità di progressione
della MGUS ed hanno dimostrato che i livelli di
immunoglobuline non coinvolte, la concentrazione
del picco monoclonale e la VES sono fattori
prognostici indipendenti. I dati riguardanti
la sopravvivenza libera da malattia (PFS) e la
sopravvivenza (OS) erano sovrapponibili a quelli
della letteratura (89%,91%).Il 7% dei soggetti
sono andati incontro a progressione verso MM, NHL,
WM, amiloidosi. Altri fattori prognostici
menzionati in letteratura sono il tipo di CM, la
proteinuria di Bence Jones , l'isotipo di catene
leggere, la percentuale di plasmacellule midollari
e il rapporto sierico di catene leggere libere
k/A. Alcuni autori distinguono la MGUS in a
rischio basso e alto, intendendo per MGUS a
rischio basso quelle caratterizzate da CM
inferiore a 1.5 g/dl, normale rapporto tra catene
leggere e immunoglobuline di tipo IgG. Al
contrario elevati livelli di CM, un'alta
percentuale di plasmacellule midollari, la CM di
tipo IgA e un anomalo rapporto tra catene leggere
sono associati ad un aumentato rischio di
progressione. a MM o ad altre malattie
neoplastiche plasmacellulari. Sebbene non ci
siano linee guida a riguardo, e solo una piccola
percentuale . di soggetti affetti da MGUS
progredirà verso MM, è raccomandato di seguire
annualmente il soggetto affetto da MGUS, dopo aver
fatto la diagnosi, monitorando la concentrazione
proteica e l'elettroforesi. a livello sierico e
urinario. La biopsia osteomidollare e/o
l'aspirato midollare devono essere valutati nei
soggetti con MGUS ad alto rischio (CM >1 gldl,
ridotti livelli di Ig, incremento della VES) o se
altre manifestazioni suggeriscono la presenza di
mieloma o altre neoplasie. I soggetti
affetti da MGUS vanno comunque informati che nella
maggior parte dei casi la CM rimane stabile e che
non ci sarà necessità di effettuare alcuna
terapia.
1. Bladè J. Monoclonal
Gammopathy of Undetermined Significance. The New
England Journal of Medicine, 2006; 355:2765-2770.
2. Sackmann F, Pavlovsky ~
Corrado C, et al., Monoclonal Gammopathies
Prognostic factors in monoclonal gammopathy
ofundetermined significance.
Haematologica, Voi 93, Issue 1, 153-154
LINEE GUIDA
IPERTENSIONE ARTERIOSA EUROPEE 2007
Il Prof. Mancia di Milano ha concluso
magistralmente il Convegno “L’Anziano Prima” con
una relazione sulle linee guida europee uscite a
giugno 2007 con il compito di illustrarci
soprattutto i punti riguardanti l’anziano.
La prima novità è quella dell’inclusione in tali
linee delle misure di danno d’organo.
L’ipertensione arteriosa aumenta sempre di più
il rischio vascolare al crescere dei suoi valori
ma anche in funzione dell’aumento della
differenziale fra sistolica e diastolica e alla
concomitante presenza di diabete, sindr.
metabolica danno d’organo e dei fattori di
rischio tradizionali modificabili e non.
Come si misura il danno d’organo?
Atraverso esami routinari:
1)Creatinina: importanti anche piccoli
incrementi a partire da 1,4 mg % ml
2)Stima della Clearance della Creatinina
mediante la formula di Cockroft e Gault [ (140-
età) x peso (Kg)/ 72 x Creatininemia (mg/dl)] ;
moltiplicare x 0.85 il risultato nella donna
3)Microalbuminuria
4)Segni ECG di IVS.
Esami raccomandati:
Ecocardiogramma : per lo spessore del VS
Ecografia dei Tronchi Sovraortici per la
valutazione dello spessore intimale
Rapporto pressorio caviglia/braccio
Perché è importante il danno d’organo?
Perché aumenta il rischio di mortalità e
morbilità: non tutti gli ipertesi fortunatamente
raggiungono l’alto rischio ( il 20%)
Ma sicuramente ciò avviene con alta frequenza
nell’età avanzata.
Nei pz. più giovani il criterio se trattare è in
funzione del RR rispetto ai coetanei: un
30-40enne anche gravato da più fattori di
rischio vascolare ha ancora un basso profilo di
rischio di morbilità e mortalità.
Quello che dobbiamo fare è prevenire
l’evoluzione dal basso all’alto rischio.
Come?
Sicuramente rimanendo con valori pressori
inferiori al 140/90.
Ma controllando il danno d’organo non solo
inizialmente ma anche durante terapia in quanto
se c’è regressione ad esempio dell’ipertrofia
ventricolare sinistra e/o della microalbuminuria
migliora la sopravvivenza.
Inoltre sia il medico che il paziente sono più
incentivati a osservare un cambiamento nel tempo
non solo di un parametro biologico come la
pressione arteriosa ma anche di una variabile
clinica più tangibile come un ispessimento di
una parete ventricolare o di una alterata
filtrazione renale.
Trattare pz. già ad altro rischio, perché
affetti da diabete, cardiopatia ischemica,
nefropatia o con pregresso ictus riducendo ancor
di più i valori pressori, da maggiori benefici:
il target per loro sarà scendere sotto i 130/80.
Chi è affetto da sindr. metabolica e ha un danno
d’organo è ad alto rischio ma l’evidenza di un
beneficio terapeutico lo si ha solo se trattiamo
la microalbuminuria.
Quale terapia intraprendere?
Quella non farmacologica è importante e bisogna
rinforzarla per convincere i nostri ipertesi ma
non deve essere un alibi per ritardare il
trattamento.
Quale farmaco utilizzare?
I beta bloccanti sono nel ridurre i valori
pressori alla pari con il calcio antagonista,
diuretici, ACEI, sartani.
Quindi il problema non è tanto da quale farmaco
iniziare,. ma quanto dovremo insistere su una
monoterapia , che porta al raggiungimento del
target solo il 20% dei pz. ipertesi.
I ¾ dei pz. è controllato da una combinazione
farmacologica: quindi siamo autorizzati a
partire anche con 2 farmaci in soggetti ad alto
rischio ( o per pressione arteriosa elevata o
per la coesistenza di più fattori di rischio)
La combinazione di sartani e ACEI può ridurre
maggiormente la nefropatia.
Quali sono gli obiettivi della terapia?
Noi abbiamo come punto di partenza i fattori di
rischio: a questi conseguono i cosiddetti eventi
preparatori ( FA, diabete, danno d’organo) che
sono il preludio all’infarto, ictus e scompenso
cardiaco: scopo finale terapeutico sarà quello
di ridurre l’incidenza di tali eventi.
Quale terapia ottimale per il danno d’organo?
ACEI e Sartani per la microalbuminuria
Calcio antagonisti per l’ateromatosi
asintomatica
ACEI e Sartani per IVS ( meglio dei diuretici e
betablocc.)
ACEI e Sartani per FA
Utilizzare farmaci il meno diabetogeni
possibili: ACEI e Sartani poi ev. i Calcio
antagonisti ( evitandoli però se possibile spt.
in associazione con BB. e diuretici) nella sindr.
metabolica .
Non iniziare con diuretici e beta blocc. nei pz.
con glicemia superiore ai 110 mg. % ml.
Chi trattare?
Maschi e femmine, giovani anziani in maniera
uguale; porre particolare attenzione ai grandi
anziani: trattare sì ma con maggiore cautela.
Conclusione
Nella protezione dell’ictus ricordarsi che la
cosa più importante è la riduzione della
pressione arteriosa.
E’ possibile che esistano farmaci che proteggono
di più ma è ancora presto per dirlo.
E con queste parole di speranza per il futuro si
è così concluso questo interessantissimo
Convegno con la promessa di proseguire con un
altro appuntamento probabilmente intitolato
“L’anziano seconda” o “L’Anziano dopo” ?
Ci rimane per il momento questa curiosità che
spero di avere sollecitato anche con questa
esposizione a puntate che spero possa essere
stata utile.
Un saluto collegiale
Valerio Marsala