Area Geriatrica
 

LINEE GUIDA IPERTENSIONE ARTERIOSA EUROPEE 2007

Il Prof. Mancia di Milano ha concluso magistralmente il Convegno “L’Anziano Prima” con una relazione sulle linee guida europee uscite a giugno 2007 con il compito di illustrarci soprattutto i punti riguardanti l’anziano.

La prima novità è quella dell’inclusione in tali linee delle misure di danno d’organo. L’ipertensione arteriosa aumenta sempre di più il rischio vascolare al crescere dei suoi valori ma anche in funzione dell’aumento della differenziale fra sistolica e diastolica e alla concomitante presenza di diabete, sindr. metabolica danno d’organo e dei fattori di rischio tradizionali modificabili e non.

Come si misura il danno d’organo?

Atraverso esami routinari:

1)Creatinina: importanti anche piccoli incrementi a partire da 1,4 mg % ml
2)Stima della Clearance della Creatinina mediante la formula di Cockroft e Gault [ (140- età) x peso (Kg)/ 72 x Creatininemia (mg/dl)] ; moltiplicare x 0.85 il risultato nella donna
3)Microalbuminuria
4)Segni ECG di IVS.

Esami raccomandati:
Ecocardiogramma : per lo spessore del VS
Ecografia dei Tronchi Sovraortici per la valutazione dello spessore intimale
Rapporto pressorio caviglia/braccio

Perché è importante il danno d’organo?

Perché aumenta il rischio di mortalità e morbilità: non tutti gli ipertesi fortunatamente raggiungono l’alto rischio ( il 20%)
Ma sicuramente ciò avviene con alta frequenza nell’età avanzata.
Nei pz. più giovani il criterio se trattare è in funzione del RR rispetto ai coetanei: un 30-40enne anche gravato da più fattori di rischio vascolare ha ancora un basso profilo di rischio di morbilità e mortalità.
Quello che dobbiamo fare è prevenire l’evoluzione dal basso all’alto rischio.
Come?
Sicuramente rimanendo con valori pressori inferiori al 140/90.
Ma controllando il danno d’organo non solo inizialmente ma anche durante terapia in quanto se c’è regressione ad esempio dell’ipertrofia ventricolare sinistra e/o della microalbuminuria migliora la sopravvivenza.
Inoltre sia il medico che il paziente sono più incentivati a osservare un cambiamento nel tempo non solo di un parametro biologico come la pressione arteriosa ma anche di una variabile clinica più tangibile come un ispessimento di una parete ventricolare o di una alterata filtrazione renale.

Trattare pz. già ad altro rischio, perché affetti da diabete, cardiopatia ischemica, nefropatia o con pregresso ictus riducendo ancor di più i valori pressori, da maggiori benefici: il target per loro sarà scendere sotto i 130/80.
Chi è affetto da sindr. metabolica e ha un danno d’organo è ad alto rischio ma l’evidenza di un beneficio terapeutico lo si ha solo se trattiamo la microalbuminuria.


Quale terapia intraprendere?

Quella non farmacologica è importante e bisogna rinforzarla per convincere i nostri ipertesi ma non deve essere un alibi per ritardare il trattamento.

Quale farmaco utilizzare?

I beta bloccanti sono nel ridurre i valori pressori alla pari con il calcio antagonista, diuretici, ACEI, sartani.
Quindi il problema non è tanto da quale farmaco iniziare,. ma quanto dovremo insistere su una monoterapia , che porta al raggiungimento del target solo il 20% dei pz. ipertesi.
I ¾ dei pz. è controllato da una combinazione farmacologica: quindi siamo autorizzati a partire anche con 2 farmaci in soggetti ad alto rischio ( o per pressione arteriosa elevata o per la coesistenza di più fattori di rischio)
La combinazione di sartani e ACEI può ridurre maggiormente la nefropatia.

Quali sono gli obiettivi della terapia?

Noi abbiamo come punto di partenza i fattori di rischio: a questi conseguono i cosiddetti eventi preparatori ( FA, diabete, danno d’organo) che sono il preludio all’infarto, ictus e scompenso cardiaco: scopo finale terapeutico sarà quello di ridurre l’incidenza di tali eventi.


Quale terapia ottimale per il danno d’organo?

ACEI e Sartani per la microalbuminuria
Calcio antagonisti per l’ateromatosi asintomatica
ACEI e Sartani per IVS ( meglio dei diuretici e betablocc.)
ACEI e Sartani per FA
Utilizzare farmaci il meno diabetogeni possibili: ACEI e Sartani poi ev. i Calcio antagonisti ( evitandoli però se possibile spt. in associazione con BB. e diuretici) nella sindr. metabolica .
Non iniziare con diuretici e beta blocc. nei pz. con glicemia superiore ai 110 mg. % ml.


Chi trattare?

Maschi e femmine, giovani anziani in maniera uguale; porre particolare attenzione ai grandi anziani: trattare sì ma con maggiore cautela.

Conclusione

Nella protezione dell’ictus ricordarsi che la cosa più importante è la riduzione della pressione arteriosa.
E’ possibile che esistano farmaci che proteggono di più ma è ancora presto per dirlo.


E con queste parole di speranza per il futuro si è così concluso questo interessantissimo Convegno con la promessa di proseguire con un altro appuntamento probabilmente intitolato “L’anziano seconda” o “L’Anziano dopo” ?
Ci rimane per il momento questa curiosità che spero di avere sollecitato anche con questa esposizione a puntate che spero possa essere stata utile.
Un saluto collegiale

Valerio Marsala