Area Prevenzione Cerebrovascolare
Niacina
vs ezetimibe e IMT
L'aggiunta di niacina a rilascio prolungato ad una
terapia standard con statine è molto più efficace
dell'aggiunta di ezetimibe nel ridurre lo spessore
intimo-mediale carotideo, gli eventi CV maggiori e
la mortalità. Lo dimostra uno studio interrotto
anticipatamente dopo 14 mesi per evidente
beneficio della terapia con niacina
Leggi l'articolo sul NEJM del 26 novembre 2009 >
Chiusura
forame ovale: ictus e
TIA non recidivano
I
pazienti con ictus o TIA presumibilmente
criptogenetici presentano bassi tassi di recidiva
a seguito della chiusura del forame ovale beante.
Si tratta di un intervento sicuro ed efficace con
l'uso del catetere, ed ulteriori studi aiuteranno
ad accertare chi potrà beneficiarne di più. Le
recidive dei fenomeni cerebrovascolari comunque
non risultano collegate alle dimensioni iniziali
dell'apertura del forame ovale, alla presenza di
aneurismi settali atriali o al tipo di apparecchio
utilizzato per l'intervento, e nessuno dei
pazienti che vanno incontro a recidive presenta
shunt residui o trombi intracardiaci. (J Am
Coll Cardiol Intv 2009; 2: 404-14)
Ictus:
utile ecografia transesofagea
L'ecografia transesofagea può gettare luce sui
fattori cardiogeni che contribuiscono ai casi di
ischemia cerebrale criptogenetica. Circa in un
terzo dei pazienti con ischemia cerebrale non può
essere identificata alcuna causa definita. In più
della metà dei pazienti l'ecografia transesofagea
garantisce dati rilevanti: i problemi di più
comune riscontro sono il forame ovale beante e
patologie valvolari precedentemente non
diagnosticate, ma si rilevano anche sclerosi della
valvola aortica e difetti settali atriali. Il
forame ovale beante ed i problemi settali atriali
sono caratteristici dei pazienti più giovani, e
quindi ne deriva che le ecografie transesofagee
sono indicate in tutti i pazienti con ictus
criptogenetico a prescindere dalla fascia d'età a
cui appartengono. (Cardiovasc Ultrasound
online 2009, pubblicato il 22/4)
Ictus: fattori comportamentali predicono incidenza
La combinazione di quattro fattori comportamentali
correlati alla salute è in grado di predire una
differenza più che doppia nell'incidenza
dell'ictus in ambo i sessi. Fattori relativi allo
stile di vita come fumo, attività fisica e dieta
influenzano il rischio di malattie
cardiovascolari, compreso l'ictus: è stato
confermato che la combinazione di fumo, attività
fisica, assunzione di alcool e di frutta e verdura
esercita un'influenza significativa sul rischio di
ictus. Anche piccole differenze nello stile di
vita possono dunque avere un impatto
potenzialmente sostanziale su questo rischio.
L'associazione fra il rischio di ictus e questi
elementi risulta costante fra popolazioni diverse,
e permane sia negli studi osservazionali che in
quelli randomizzati: preoccupa però la scarsità di
soggetti che adottino uno stile di vita che
protegga dall'ictus. Benché gli interventi sullo
stile di vita possano essere di grande beneficio,
è necessario un cambiamento radicale nel
comportamento di molti pazienti per ottenere dei
risultati. (BMJ online 2009, pubblicato il
20/2)
Lesioni
materia bianca aumentano rischio cadute
Le lesioni della materia bianca cerebrale sono
associate ad un incremento del rischio di cadute
ed ad una più scarsa capacità di deambulazione
negli anziani. La presenza di queste lesioni
dovrebbe dunque mettere in allarme il medico sul
possibile rischio di caduta del paziente: se tali
lesioni potessero essere prevenute, o la loro
progressione potesse essere rallentata, potrebbe
essere possibile prevenire l'eccesso di rischio di
cadute. Il prossimo passo dunque sarà accertare se
la reale progressione di queste lesioni influenzi
o meno il rischio di caduta; sarà anche necessario
effettuare uno studio sulla prevenzione delle
lesioni che valuti le cadute come esito. (Stroke
2009; 40: 175-80)
Ampliata
a 4,5 ore la “finestra terapeutica” del
trattamento trombolitico endovenoso con t-PA (alteplase)
Le
conclusioni di due importanti studi appena
pubblicati su New England Journal of Medicine e
su Lancet mostrano che andrebbe ampliata a 4,5
ore la “finestra terapeutica” del trattamento
trombolitico endovenoso con t-PA (alteplase).Lo
studio ECASS III (1), pubblicato sul NEJM, ha
coinvolto 19 Paesi europei, fra i quali proprio
l'Italia ha dato il maggior contributo per
numero di pazienti arruolati e qualità dei dati.
E’ uno studio randomizzato, controllato, in
doppio cieco, con l’obiettivo di valutare
efficacia e sicurezza della trombolisi
endovenosa con alteplase entro una finestra
temporale di 3-4,5 ore dall’insorgenza
dell’ictus ischemico e di confermare che la
terapia trombolitica migliora l’esito rispetto a
un gruppo di controllo trattato con placebo.
Condotto su 821 pazienti (418 trattati con
alteplase e 403 con placebo), lo studio ha
dimostrato che quelli trattati con alteplase in
tale finestra temporale estesa hanno un aumento
del 34% delle probabilità di avere un esito
favorevole a 3 mesi rispetto al placebo
(incremento assoluto del 7.2%; p=0.04) secondo
la scala di attività di vita quotidiana Modified
Rankin Scale (mRS 0-1), anche dopo aggiustamento
per possibili fattori confondenti. I pazienti
trattati con alteplase hanno presentato un
numero maggiore di emorragie intracraniche
rispetto a quelli con placebo (27.0% vs 17.6%,
p=0.001), ed anche di emorragie intracraniche
sintomatiche (2.4% vs 0.4%, p=0.008), tuttavia
non è emersa differenza significativa nei due
gruppi riguardo la mortalità (alteplase 7.7% e
placebo 8.4%, p=0.68). Inoltre l’incidenza di
emorragie intracraniche sintomatiche risulta
essere sovrapponile a quella osservata in altri
studi randomizzati, controllati, sulla
trombolisi nell’ictus acuto. Risultati analoghi
provengono dal SITS-ISTR (Safe Implementation of
Treatments in Stroke – International Stroke
Thrombolysis Registry), - un registro relativo
all’ictus acuto e alla trombolisi nell’ictus
ischemico pubblicati recentemente su Lancet (2).
Sono stati appunto considerati i casi registrati
nello studio osservazionale prospettico SITS:
664 pazienti trattati fra le 3 e le 4.5 ore sono
stati paragonati a 11.865 trattati entro le 3
ore. Non è emersa differenza significativa fra i
due gruppi per quanto riguarda la comparsa di
emorragie sintomatiche (2.2% vs 1.6%, p=0.24
rispettivamente), la mortalità (12.7% vs 12.2%,
p=0.72), e il grado di indipendenza (58.0% vs
56.3%, p=0.42) dopo lo stroke, anche dopo
aggiustamento per possibili fattori confondenti.
Questi dati, raccolti in contesti clinici reali,
suggeriscono che i pazienti trattati con
alteplase nel rispetto delle attuali indicazioni
per cui il farmaco è stato approvato in Europa,
ma in una finestra temporale più lunga e
compresa fra le 3 e le 4,5 ore dalla comparsa
dell’ictus, possono avere un esito clinico
simile a quelli trattati entro una finestra
temporale più breve. Tali evidenze quali
implicazioni potranno/dovranno avere nel breve
termine nell’ambito delle linee guida sull’ictus
in termini di raccomandazioni e/o sintesi?
(trattamento tuttora off label oltre le 3 ore)
Ictus:
cattiva prognosi con febbre
La più grande meta-analisi in materia effettuata
finora ha dimostrato che la febbre è fortemente
associata ad esiti peggiori nei pazienti con ictus
ed altri tipi di danni neurologici. Non importa
dunque che la natura del danno sia ischemica,
emorragica o traumatica, o che l'esito considerato
sia clinico, funzionale o economico: la febbre è
costantemente associata ad esiti peggiori. Benchè
l'ipotermia sia divenuta di uso comune in terapia
intensiva neurologica, comunque, non sussistono
ancora prove scientifiche abbastanza solide da
poterne suggerire l'uso in questa categoria di
pazienti. E' necessario effettuare un grande
studio prospettico randomizzato per accertare al
di là di ogni ragionevole dubbio se un approccio
aggressivo alla prevenzione ed al controllo della
febbre nei pazienti con danni neurologici sia in
grado o meno di migliorarne gli esiti. (Stroke.
2008; 39: 3029-35)
Fibrillazione
e ictus: manca l'anticoagulazione
Fra i pazienti ad alto
rischio con fibrillazione atriale ricoverati in
ospedale per ictus, la maggior parte non assume
alcuna terapia anticoagulante e non risulta in
range subterapeutico per quest'ultima. Ciò
dovrebbe incoraggiare maggiori sforzi verso la
prescrizione ed il monitoraggio della terapia
antitrombotica per la prevenzione dell'ictus nei
soggetti con fibrillazione atriale. Va comunque
ricordato che tali terapie potrebbero non essere
sicure negli anziani per via del rischio
emorragico, che i vantaggi osservati negli studi
clinici potrebbero non riflettersi nella pratica
clinica di routine e che il controllo terapeutico
di questi farmaci potrebbe non essere facile.
Diversi di questi problemi possono comunque essere
aggirati con semplicità. (Stroke online
2008, pubblicato il 28/8)
Ictus: incidenza in declino fra i diabetici
L'incidenza dell'ictus nei soggetti diabetici è
diminuita negli ultimi 19 anni, in base a quanto
rilevato in Svezia, nonostante il fatto che studi
precedenti abbiano invece dimostrato una tendenza
verso l'incremento. Le ragioni alla base del
declino complessivo nell'incidenza dell'ictus in
questi pazienti sono sconosciute, ma può avervi
contribuito il declino dei tassi di fumo,
colesterolo ed in misura minore anche della
pressione osservati nel periodo in studio. D'altro
canto però nei soggetti diabetici è stata
individuata una maggiore tendenza alle recidive,
il che indica la necessità di un'intensificazione
della prevenzione secondaria in questa popolazione
di pazienti. (Stroke online 2008,
pubblicato il 21/8)
Depressione aumenta rischio ictus nell'anziano
Sussiste un'associazione fra depressione ed
incremento del rischio di primi episodi di ictus
nei soggetti anziani. E' stato notato da molto
tempo che la depressione è comune dopo un ictus, e
che la depressione è associata ad un aumento della
mortalità nei pazienti con ictus, ma nell'ultimo
decennio diversi studi hanno suggerito che la
depressione possa di fatto contribuire al rischio
di ictus. E' stato dimostrato che fra i 10 sintomi
della depressione soltanto l'umore depresso è un
fattore predittivo indipendente dell'incidenza di
primi episodi di ictus. Questi dati potrebbero
avere implicazioni cliniche in quanto depressione
ed ictus sono molto comuni nell'anziano. La
possibile riduzione del rischio di ictus è dunque
una ragione in più per cui i soggetti depressi
andrebbero diagnosticati e trattati adeguatamente.
(Stroke 2008; 39: 1960-5)

Ictus più frequente nelle donne isolate
L'isolamento sociale è un forte fattore predittivo
di ictus nelle donne a rischio. Benchè la
correlazione fra malattie cardiovascolari e
fattori psicosociali quali basso status
socioeconomico, depressione e relazioni sociali
sia largamente supportata dalla letteratura
empirica, le associazioni specifiche fra fattori
psicosociali ed incidenza delle malattie
cerebrovascolari sono a raffronto piuttosto rare.
Pochi medici prendono il tempo di interrogare i
propri pazienti su caratteristiche psicosociali
quali rapporti sociali o depressione. Non è ancora
noto il modo in cui uno stile di vita più isolato
si traduca in un aumento del rischio di ictus
nelle donne: potrebbero essere presenti maggiori
fattori di rischio quali elevati livelli di ormoni
da stress o ampie fluttuazioni della pressione (è
stato dimostrato che il supporto sociale
diminuisce la risposta pressoria allo stress),
oppure l'isolamento potrebbe influenzare il
comportamento in modi che incrementano il rischio,
come ad esempio peggiorando l'aderenza alle
terapie o diminuendo l'esercizio fisico. Lo studio
di più donne isolate nel loro ambiente naturale
per identificare questi fattori rappresenta
probabilmente il prossimo passo. (Psychosomatic
Med 2008; 70: 282-7)
L'ormone predice progressione arteriosclerosi
Elevati livelli di estrogeni ed SHBG sono
associati ad una riduzione della progressione
dello spessore intima-media della carotide nelle
donne in età postmenopausale. La forte
correlazione fra concentrazioni sieriche di
estradiolo ed SHBG ed arteriosclerosi subclinica
rappresenta una novità. Gli studi passati non
avevano rilevato alcuna associazione fra
estradiolo sierico ed arteriosclerosi o qualsiasi
altro esito cardiovascolare. Il campione
considerato nel presente studio però è più giovane
di quello degli studi precedenti, e non presentava
alcuna malattia cardiovascolare clinicamente
evidente: gli estrogeni infatti potrebbero non
mostrare alcun beneficio su un sistema vascolare
malato o danneggiato. (J Clin Endocrinol Metab
2008; 93: 131-8)
Con poca B12 si rischia l'ictus
Bassi livelli plasmatici di vitamina B12
soprattutto se combinati con bassi livelli di
folati, sono associati all'aumento del rischio di
ictus ischemico o TIA. Diversi studi prospettici
ed interventistici hanno dimostrato che l'aumento
dei livelli di folati e vitamina B12 diminuiscono
i livelli plasmatici di omocisteina, un noto
fattore di rischio di infarto miocardico ed ictus.
Nell'insieme, i dati del presente studio
supportano l'opportunità di ulteriori indagini sul
ruolo delle vitamine del gruppo B nella
prevenzione primaria dell'ictus: in particolare,
non è ancora chiari se vi siano sottogruppi di
pazienti che potrebbero beneficiare maggiormente
dall'integrazione della vitamina B. (Stroke
2007; 38: 2912-8)
TIA connesso a rischio ictus entro una settimana
I pazienti che vanno incontro a TIA presentano un sostanziale aumento del rischio di essere colpiti da ictus entro una settimana, il che dovrebbe indurre a trattare il Tia come un'emergenza medica. Il rischio di ictus dopo un TIA è infatti pari al 5,2 percento dopo una settimana ed al 3,2 percento dopo due giorni. Il trattamento precoce del TIA potrebbe portare grandi benefici riducendo il rischio di ictus e delle sue devastanti complicazioni, mentre al contrario un ritardo nella diagnosi e nel trattamento del TIA potrebbe condurre ad un disastro neurologico. E' dunque importante che le risorse e le infrastrutture disponibili lo gestiscano prima possibile. (Lancet Neurol online 2007, pubblicato il 12/11)
LE NUOVE LINEE GUIDA PER IL DIABETE
dell'ESC-EASD >
Gestione dell'ictus:
Progetto PRE.S.T.O. Implementazione pilota nella Regione Lombardia" - Istituto Clinico Humanitas di Rozzano - 15 dicembre 2006.
Ictus: cerebrale media indica il rischio
L'incremento della velocità del flusso ematico a livello dell'arteria cerebrale media misurata tramite Doppler transcranico (TCD) è associato ad un aumento del rischio di ictus. La patologia delle grandi arterie intracraniche, riflessa da deviazioni nella velocità di flusso, è dunque associata al rischio di ictus indipendentemente dalla presenta di patologia ad altri livelli dell'albero arterioso, il che suggerisce che le grandi arterie intracraniche debbano essere viste come un luogo di origine indipendente per l'ictus ischemico, e non semplicemente come un luogo dove gli emboli si bloccano. L'omogeneità della velocità di flusso suggerisce che essa rifletta una vasocostrizione attiva come quella che si osserva nell'ipertensione, ma l'indipendenza della relazione con l'ipertensione suggerisce invece che si tratti di un restringimento passivo di basso grado e diffuso come quello che si osserva nell'arteriosclerosi. Le misurazioni TCD probabilmente non sono abbastanza precise da consentire di giudicare la patologia su base individuale in pazienti asintomatici, ma nuove tecnologie emergenti auspicabilmente consentiranno di esaminare le grandi arterie cerebrali più nel dettaglio. (Stroke 2007; 38: 2453-8)
Ictus ischemico connesso a gene emocromatosi
Un difetto genetico che causa l'emocromatosi
ereditaria, che colpisce almeno il 25
percento della popolazione europea, è in
grado di predire un significativo aumento
del rischio di malattie cerebrovascolari ed
ictus ischemico. I soggetti con omozigosi
H63D infatti presentano un aumento di
due-tre volte di questo rischio. In passato
i genotipi relativi all'emocromatosi erano
già stati connessi a morbo di Alzheimer,
morbo di Parkinson, sclerosi laterale
amiotrofica, sclerosi multipla, malattie
cerebrovascolari ed ictus, ma questa è stata
la prima volta in cui è stato possibile
accertare un incremento tanto significativo
del rischio di ictus. (Neurology.
2007; 68: 1025-31)