Area
Urologica e Nefrologica
Nefropatia
ipertensiva, protettivo bicarbonato di sodio
Kidney Int, 2010 May 5.
In caso di
nefropatia ipertensiva,
che spesso porta a una progressiva perdita della
funzione renale nonostante l'adeguato controllo
farmacologico della pressione, l'assunzione
quotidiana di bicarbonato di sodio per via orale
costituisce, insieme all'Ace-inibizione,
un'efficace protezione per il rene, complementare
al trattamento antipertensivo...
Leggi l'abstract ed i commenti di Andrea Zamboni
ed Enzo Pirrotta >
Minore
inibizione piastrinica con la doppia
antiaggregazione in soggetti diabetici nefropatici
Dominick J. Angiolillo et. al. - J Am Coll Cardiol
2010 55: 1139-1146
Angiolillo e colleghi hanno valutato l'impatto
della funzione renale sulla reattività piastrinica
nei pazienti affetti da diabete mellito (DM). Si
tratta di uno studio osservazionale trasversale in
cui è stato valutato il grado di inibizione
piastrinica in pazienti con DM in doppia
antiaggregazione stabile con aspirina e
clopidogrel. I pazienti con una nefropatia
moderato/severa (GFR < 60 ml/min) presentavano
una maggiore aggregazione piastrinica indotta
dall'adenosina difosfato e dal collagene rispetto
ai soggetti non nefropatici. Dopo aggiustamento
dei dati per i possibili fattori confondenti, i
pazienti con una nefropatia moderato/severa
avevano una probabilità da 2,4 a 3,8 volte
superiore di presentare una elevata reattività
piastrinica.
Nei
soggetti diabetici, un'alterata funzione renale si
associa con un ridotto effetto antiaggregante
piastrinico del clopidogrel.
La malattia
renale cronica
Leggi l'abstract di A. Zamboni dell'articolo del
NEJM del 7 gennaio 2010 >
Leggi l'articolo originale >
L'appendice >
Il caso
clinico >
Uso dei
diuretici nella terapia dell'ipertensione
I
diuretici tiazidici scoperti nel 1950 sono da tale
data i farmaci più usati nella terapia
anti-ipertensiva e tutt'ora oggi rappresentano
un'arma efficace nel trattamento dell'ipertensione,
con un profilo costo-efficacia e di side-effect
ancora valido. In monoterapia od in associazione
sono ancora usati nel setting delle cure primarie e
riducono il rischio di morbilità e mortalità
correlati con la Ipertensione Arteriosa. Questo
articolo "review" vuole essere una puntualizzazione
su questa categoria di agenti anti-ipertensivi con
particolare riguardo alla classe dei tiazidici.
Andrea Zamboni
Leggi
l'articolo del NEJM del 26 novembre 2009 >
Aldosterone e danno renale : implicazioni cliniche
La
nefropatia cronica rappresenta una patologia
sempre più rilevante dal punto di vista sociale ed
economico. Questa sindrome complessa coinvolge
diversi organi, ed il suo trattamento
richiede, da un lato un intervento
multidisciplinare, dall’altro un approccio
politerapeutico, volto a correggere, per quanto
possibile, i fattori implicati nella progressione
del danno renale e nello sviluppo di patologia
cardiovascolare. Dato che ipertensione arteriosa e
proteinuria sono i principali fattori di rischio
di progressione delle nefropatie verso l’uremia
terminale, la terapia antipertensiva ed il blocco
del sistema renina-angiotensina rappresentano
ancora oggi la principale strategia terapeutica a
disposizione del nefrologo, oltre ad un’eventuale
terapia mirata della nefropatia sottostante. Tale
approccio è supportato da numerose evidenze
sperimentali, che hanno con chiarezza dimostrato
l’importante ruolo patogenetico dell’angiotensina
II, principale mediatore del sistema.
Continua >
“Sunset”
per le statine dopo lo studio AURORA?
Nel numero 14 del Vol.360 del
NEJM del 2 Aprile 2009 viene pubblicato lo
studio
“Rosuvastatin and Cardiovascular Events
in Patients Undergoing Hemodialysis”
Conclusions
In patients undergoing hemodialysis, the
initiation of treatment with
rosuvastatin lowered the LDL cholesterol level
but had no significant effect on the
composite primary end point of death
from cardiovascular causes, nonfatal myocardial
infarction, or nonfatal stroke.
(ClinicalTrials.gov
number, NCT00240331
[ClinicalTrials.gov]
.)
http://content.nejm.org/cgi/reprint/360/14/1395.pdf
“Si tratta del
tramonto della statina nella terapia del paziente
ad alto rischio cardiovascolare?”
La riduzione dalla
mortalità per cause cardiovascolari fra i pazienti
in prossimità o in trattamento dialitico
sostituivo è un problema di salute pubblica
mondiale. Nei trascorsi 10 anni vari trial sono
stati disegnati ed approntati per migliorare la
sopravvivenza e gli “outcomes” cardiovascolari di
tali pazienti. Sfortunatamente nessuno di questi
lavori ha dimostrato efficacia in tal senso,anche
se sono presenti alcuni eventi favorevoli per
endpoint surrogati (riduzione del livello di LDL-C).
Sembra che in questo gruppo di pazienti le statine
giochino un ruolo “promettente ma inefficace”.
Nel numero del NEJM viene riportato l’esito
sfavorevole del lavoro condotto da Fellstrom et
al. Con Rosuvastatina da 10 mg in 2776 pazienti
candidati alla Emodialisi,sebbene in questi
pazienti i valori di LDL-C fossero diminuiti di
una quota prevista dagli stessi ricercatori e
prevista anche in altri trial su altre categorie
di pazienti ad alto rischio cardiovascolare e dove
le statine si sono dimostrate efficaci nella
riduzione della mortalità e morbilità,l’esito
dello studio ha dimostrato l’inefficacia della
rosuvastatina per gli endpoint primari posti
(morte per cause cardiovascolari,infarto del
miocardio-non fatale,stroke non fatale).
Quali possono essere i fattori che spiegano questo
esito sfavorevole:
Primo
lo studio potrebbe non avere la adeguata potenza
statistica,
Secondo
approssimativamente il 50% dei soggetti nello
studio AURORA ha interrotto il trattamento.
Terzo
i pazienti arruolati non dovevano avere assunto
statine nei 6 mesi precedenti l’arruolamento
(quindi sono stati esclusi pazienti che potevano
avere tratto beneficio da un pregresso
trattamento)
Quarto
realmente i pazienti prossimi alla Emodialisi
effettivamente non traggono beneficio dal
trattamento con le statine,cioè in tali pazienti
ad alto rischio cardiovascolare potrebbe esistere
un meccanismo patogenetico differente nella genesi
degli eventi cardiovascolari.
Nella
popolazione generale i disturbi cardiovascolari
sono attribuibili ad una lesione ateromasica delle
coronarie, nei pazienti che entrano in dialisi
circa il 75% ha una ipertrofia ventricolare sx e
calcificazione aortica. Negli USA solo poco meno
di un quarto delle morti cardiovascolari dei
pazienti che entrano in dialisi sono dovute ad
infarto del miocardio,mentre le rimanenti a “morte
improvvisa” o “morte per aritmia” eventi
attribuite a cause per le quali le statine non
hanno indicazione. Quale “take home” dallo
studio AURORA che la riduzione del LDL-C non è
trasferibile direttamente dalla popolazione
generale ai pazienti che entrano in dialisi,per i
quali il meccanismo fisiopatologico della morte
cardiovascolare può essere completamente
diverso;che la malattia renale cronica va
aggredita negli stadi iniziali all’esordio con
obbiettivi target dei vari fattori promuoventi (P.A-LDL-C;Emoglobina
glicata) e che la terapia degli stadi avanzati è
fallimentare. AURORA ha dimostrato che la speranza
di un efficace intervento per ridurre il rischio
cardiovascolare fra i pazienti entranti in dialisi
rimane irrealizzato. La ricerca deve proseguire
per trovare interventi più efficaci per un
ristretto gruppo di pazienti ma ad altissimo
rischio cardiovascolare con esiti veramente severi
percorrendo molto probabilmente strade
fisiopatologiche diverse non legate al valore
dell’LDL-C.
Andrea Zamboni
Gestione della microematuria in Medicina
Generale
Assessment and management of non-visible
haematuria in primary care
pdf >
Gestione della non-visibile ematuria ppt>
Aggiustamento posologico dei farmaci nei
pazienti con Insufficienza Renale Cronica
Leggi il documento in pdf>
Nefrite interstiziale da
inibitori di pompa
Confermata la relazione tra
l’uso dei gastroprotettori e la possibile
insorgenza di nefrite interstiziale acuta
Aumentano in
letteratura le segnalazioni della pur rara nefrite
interstiziale acuta da inibitori della pompa
protonica.1
L’ultimo caso in corso di stampa riguarda una
paziente di 84 anni trattata con rabeprazolo.2
I sintomi di presentazione della reazione avversa
non sono specifici e questo rende più difficile la
diagnosi. Si possono avere oliguria, malessere,
anoressia, nausea e vomito, febbre, artralgie,
rash cutaneo. La diagnosi può essere ipotizzata
dopo la conferma di un’alterazione della
funzionalità renale e/o degli esami di laboratorio
(proteinuria, ematuria e leucocituria, alterazioni
della funzionalità tubulare, eosinofilia) e
confermata solo da una biopsia renale. La reazione
è di tipo idiosincrasico al farmaco o ai suoi
metaboliti e non ci sono fattori di rischio noti
per la sua comparsa, tra l’altro legata anche ad
altri farmaci come molti antibiotici, alcuni
diuretici, alcuni anticonvulsivanti e i FANS.3
Nella maggior parte dei casi i sintomi si
risolvono dopo la sospensione del farmaco, ma
spesso è necessaria una terapia di supporto con
corticosteroidi anche se in studi controllati non
ne è stata dimostrata l’efficacia,4
a meno che gli steroidi vengano somministrati
prontamente, appena fatta la diagnosi.5,6
Poiché la nefrite interstiziale acuta può portare
a insufficienza renale acuta (si stima che ne sia
alla base in oltre il 15% dei pazienti
ospedalizzati per tale motivo),7
il medico deve sempre tener presente questa
possibilità in un paziente in trattamento con
inibitori della pompa protonica.
·
Br J Clin Pharmacol
2007;64:819-23
·
Rev Med Interne 2008; in stampa
·
Harrison, Principi di medicina
interna, XV edizione
·
Nephrol Dial Transplant
2004;19:2778-83;
·
Kidney Int 2008; 73:905-7;
·
Kidney Int 2008;73:940-6;
·
Am Fam Physician
2003;67:2527-34
Si
invitano i colleghi della Medicina Generale
ad aumentare le segnalazioni spontanee di ADR al
fine di migliorare le nostre prestazioni sia
cliniche che di prescrizione farmaceutica
nell'ottica della "safety" verso i nostri pazienti
Congresso Nazionale della SIN (Società Italiana
di Nefrologia)
Rimini 8-11
Ottobre 2008
“..partecipazione di un Medico di Medicina
Generale e “take home” per la Medicina generale..”
sicuramente sono state giornate piene di Letture
Magistrali,Sessioni,Letture Brevi,Comunicazioni..etc..ad
alto contenuto scientifico,di valore specialistico
ma pure con tanti messaggi pratici per la Medicina
Generale ed il “setting delle Cure Primarie”...
Andrea Zamboni
Continua >
L'algoritmo
allegato è l'ultima revisione del NICE (marzo 2008)
per la gestione del CKD con approccio
multidisciplinare (MMG-Nefrologo-Cardiologo) al fine
di evitare il "late to referal" allo specialista
Nefrologo e aggredire con i farmaci a disposizione
l'elevato rischio "cardiovascolare" del paziente
Nefropatico. Dagli algoritmi si evince come la
diagnosi,la prevenzione primaria e la stadiazione
della CKD sia un compito del MMG ricordiamo con
pochi esami (GFR-stimato e ACR-Ratio sulle
urine,ecografia renale per lo studio della
morfologia)".
Documento 1
Documento 2
Progetto
Copparo-Rene
E' uno
studio osservazionale della durata di 3-5 anni su
una popolazione di 36.000 cittadini assistiti da MMG
facenti parte di un unico NCP con la partecipazione
di SNAMID (promotore), SIMG e Scuola di Nefrologia
dell'Università di Ferrara.
Consulta i dettagli
Andrea Zamboni
Uretrite
postgonococcica: non solo clamidia
L'uretrite che persiste dopo l'eradicazione con
successo di un'infezione gonococcica confermata in
laboratorio, detta uretrite postgonococcica, è
significativamente associata alla coinfezione da
Mycoplasma genitalium ed Ureaplasma urealyticum,
indipendentemente da quella da Chlamydia trachomatis.
Tale osservazione ha implicazioni per la terapia
presuntiva. In ambiente clinico non sono disponibili
test rapidi e sensibili per il rilevamento di questi
patogeni: i pazienti con uretrite gonococcica vanno
dunque trattati presuntivamente con antibiotici
attivi sia contro la clamidia che contro questi
altri batteri. La scelta della terapia per
l'uretrite deve comunque essere individualizzata,
sulla base innanzitutto dei costi per il paziente e
dei programmi, delle preferenze del paziente e degli
sforzi mirati ad ottimizzare la compliance. (Clin
Infect Dis 2007; 45: 866-74)
Efficacy and Safety of Benazepril for
Advanced Chronic Renal Insufficiency
>
Significato del PSA alla luce delle atttuali
conoscenze
Vademecum per il suo uso nell’ambulatorio del Medico
di Medicina Generale
Considerazioni estratte da “Linee Guida per la
diagnosi e Trattamento della IPB” American
Urological Association 2003 - Associazione Urologi
Italiani 200
Il PSA, acronimo di Prostatic Specific Antigen, è una glico proteina della famiglia delle callicreine con attività enzimatica verso una proteina di origine vescicolare responsabile della lisi del coagulo seminale. E’ prodotta dalle cellule epiteliali prostatiche e riversata nello sperma, utilizzata anche in medicina legale come prova specifica di violenza sessuale. Qualunque condizione patologica prostatica (flogosi, IPB, Ca) porta ad un incremento e questa maggior quantità è riversata nel torrente circolatorio dove si trova in forma libera e legata alle proteine, che ne rappresentano un inattivatore aspecifico. E’ quindi un indicatore organo-specifico di patologia prostatica, con buona sensibilità ma bassa specificità per il tumore e valori di cut-off fra normalità e patologia che vengono ripetutamente discussi. Attualmente viene indicato come intervallo di riferimento da 0 a 4 ng/ml pur consapevoli che il 15 – 20% dei tumori prostatici sono nascosti da questo limite.
Già da queste considerazioni generali si capisce perché l’incremento sia modesto in corso di IPB, patologia a principale componente iperplastica mio-fibro-stromale, sia netto in corso di carcinoma prostatico, neoplasia di origine epiteliale, e sia invece tumultuoso durante un fatto flogistico generalizzato del parenchima, con rapido aumento e riduzione. La regolazione della secrezione è sotto controllo del testosterone e qualunque variazione della testosteronemia si riflette sulla concentrazione ematica (e seminale) del PSA.
segue >