Area Urologica e Nefrologica

Nefropatia ipertensiva, protettivo bicarbonato di sodio  Kidney Int, 2010 May 5.

In caso di nefropatia ipertensiva, che spesso porta a una progressiva perdita della funzione renale nonostante l'adeguato controllo farmacologico della pressione, l'assunzione quotidiana di bicarbonato di sodio per via orale costituisce, insieme all'Ace-inibizione, un'efficace protezione per il rene, complementare al trattamento antipertensivo...

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Minore inibizione piastrinica con la doppia antiaggregazione in soggetti diabetici nefropatici
Dominick J. Angiolillo et. al. - J Am Coll Cardiol 2010 55: 1139-1146

Angiolillo e colleghi hanno valutato l'impatto della funzione renale sulla reattività piastrinica nei pazienti affetti da diabete mellito (DM). Si tratta di uno studio osservazionale trasversale in cui è stato valutato  il grado di inibizione piastrinica in pazienti con DM in doppia antiaggregazione stabile con aspirina e clopidogrel. I pazienti con una nefropatia moderato/severa  (GFR < 60 ml/min) presentavano una maggiore aggregazione piastrinica indotta dall'adenosina difosfato e dal collagene rispetto ai soggetti non nefropatici. Dopo aggiustamento dei dati per i possibili fattori confondenti, i pazienti con una nefropatia moderato/severa avevano una probabilità da 2,4 a 3,8 volte superiore di presentare una elevata reattività piastrinica. Nei soggetti diabetici, un'alterata funzione renale si associa con un ridotto effetto antiaggregante piastrinico del clopidogrel.
 

La malattia renale cronica

 

Leggi l'abstract di A. Zamboni dell'articolo del NEJM del 7 gennaio 2010 >

 

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Uso dei diuretici nella terapia dell'ipertensione

 

I diuretici tiazidici scoperti nel 1950 sono da tale data i farmaci più usati nella terapia anti-ipertensiva e tutt'ora oggi rappresentano un'arma efficace nel trattamento dell'ipertensione, con un profilo costo-efficacia e di side-effect ancora valido. In monoterapia od in associazione sono ancora usati nel setting delle cure primarie  e riducono il rischio di morbilità e mortalità correlati con la Ipertensione Arteriosa. Questo articolo "review" vuole essere una puntualizzazione su questa categoria di agenti anti-ipertensivi con particolare riguardo alla classe dei tiazidici.

Andrea Zamboni     Leggi l'articolo del NEJM del 26 novembre 2009 >
 

Aldosterone e danno renale : implicazioni cliniche

La  nefropatia  cronica  rappresenta  una  patologia sempre più rilevante dal punto di vista sociale ed economico. Questa sindrome complessa coinvolge diversi organi, ed  il  suo  trattamento  richiede, da un  lato un intervento multidisciplinare, dall’altro un approccio politerapeutico, volto a correggere, per quanto possibile, i fattori implicati nella progressione del danno renale e nello sviluppo di patologia cardiovascolare. Dato che ipertensione arteriosa e proteinuria sono i principali fattori di rischio di progressione delle nefropatie verso l’uremia terminale, la terapia antipertensiva ed il blocco del sistema renina-angiotensina rappresentano ancora oggi la principale strategia terapeutica a disposizione del nefrologo, oltre ad un’eventuale terapia mirata della nefropatia sottostante. Tale approccio è supportato da numerose evidenze sperimentali, che hanno con chiarezza dimostrato l’importante ruolo patogenetico  dell’angiotensina  II,  principale  mediatore del sistema.

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“Sunset” per le statine dopo lo studio AURORA?

Nel numero 14 del Vol.360 del NEJM del 2 Aprile 2009 viene pubblicato lo studio “Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing Hemodialysis”  Conclusions In patients undergoing hemodialysis, the initiation of treatment with rosuvastatin lowered the LDL cholesterol level but had no significant effect on the composite primary end point of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. (ClinicalTrials.gov number, NCT00240331 [ClinicalTrials.gov] .)   http://content.nejm.org/cgi/reprint/360/14/1395.pdf

“Si tratta del tramonto della statina nella terapia del paziente ad alto rischio cardiovascolare?”

La riduzione dalla mortalità per cause cardiovascolari fra i pazienti in prossimità o in trattamento dialitico sostituivo è un problema di salute pubblica mondiale. Nei trascorsi 10 anni vari trial sono stati disegnati ed approntati per migliorare la sopravvivenza e gli “outcomes” cardiovascolari di tali pazienti. Sfortunatamente nessuno di questi lavori ha dimostrato efficacia in tal senso,anche se sono presenti alcuni eventi favorevoli per endpoint surrogati (riduzione del livello di LDL-C). Sembra che in questo gruppo di pazienti le statine giochino un ruolo “promettente ma inefficace”.    Nel numero del NEJM viene riportato l’esito sfavorevole del lavoro condotto da Fellstrom et al. Con Rosuvastatina da 10 mg in 2776 pazienti candidati alla Emodialisi,sebbene in questi pazienti i valori di LDL-C fossero diminuiti di una quota prevista dagli stessi ricercatori e prevista anche in altri trial su altre categorie di pazienti ad alto rischio cardiovascolare e dove le statine si sono dimostrate efficaci nella riduzione della mortalità e morbilità,l’esito dello studio ha dimostrato l’inefficacia della rosuvastatina per gli endpoint primari posti (morte per cause cardiovascolari,infarto del miocardio-non fatale,stroke non fatale).   Quali possono essere i fattori che spiegano questo esito sfavorevole:

Primo lo studio potrebbe non avere la adeguata potenza statistica,

Secondo approssimativamente il 50% dei soggetti nello studio AURORA ha interrotto il trattamento.

Terzo i pazienti arruolati non dovevano avere assunto statine nei 6 mesi precedenti l’arruolamento (quindi sono stati esclusi pazienti che potevano avere tratto beneficio da un pregresso trattamento)

Quarto realmente i pazienti prossimi alla Emodialisi effettivamente non traggono beneficio dal trattamento con le statine,cioè in tali pazienti ad alto rischio cardiovascolare potrebbe esistere un meccanismo patogenetico differente nella genesi degli eventi cardiovascolari. Nella popolazione generale i disturbi cardiovascolari sono attribuibili ad una lesione ateromasica delle coronarie, nei pazienti che entrano in dialisi circa il 75% ha una ipertrofia ventricolare sx e calcificazione aortica. Negli USA solo poco meno di un quarto delle morti cardiovascolari dei pazienti che entrano in dialisi sono dovute ad infarto del miocardio,mentre le rimanenti a “morte improvvisa” o “morte per aritmia” eventi attribuite a cause per le quali le statine non hanno indicazione. Quale “take home” dallo studio AURORA che la riduzione del LDL-C non è trasferibile direttamente dalla popolazione generale ai pazienti che entrano in dialisi,per i quali il meccanismo fisiopatologico della morte cardiovascolare può essere completamente diverso;che la malattia renale cronica va aggredita negli stadi iniziali all’esordio con obbiettivi target dei vari fattori promuoventi (P.A-LDL-C;Emoglobina glicata) e che la terapia degli stadi avanzati è fallimentare. AURORA ha dimostrato che la speranza di un efficace intervento per ridurre il rischio cardiovascolare fra i pazienti entranti in dialisi rimane irrealizzato. La ricerca deve proseguire per trovare interventi più efficaci per un ristretto gruppo di pazienti ma ad altissimo rischio cardiovascolare con esiti veramente severi percorrendo molto probabilmente strade fisiopatologiche diverse non legate al valore dell’LDL-C.

                                                                                                                  Andrea Zamboni 

 

 

Gestione della microematuria in Medicina Generale

Assessment and management of non-visible haematuria in primary care  pdf >

Gestione della non-visibile ematuria  ppt>

 

 

 

Aggiustamento posologico dei farmaci nei pazienti con Insufficienza Renale Cronica

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Nefrite interstiziale da inibitori di pompa

Confermata la relazione tra l’uso dei gastroprotettori e la possibile insorgenza di nefrite interstiziale acuta

Aumentano in letteratura le segnalazioni della pur rara nefrite interstiziale acuta da inibitori della pompa protonica.1 L’ultimo caso in corso di stampa riguarda una paziente di 84 anni trattata con rabeprazolo.2 I sintomi di presentazione della reazione avversa non sono specifici e questo rende più difficile la diagnosi. Si possono avere oliguria, malessere, anoressia, nausea e vomito, febbre, artralgie, rash cutaneo. La diagnosi può essere ipotizzata dopo la conferma di un’alterazione della funzionalità renale e/o degli esami di laboratorio (proteinuria, ematuria e leucocituria, alterazioni della funzionalità tubulare, eosinofilia) e confermata solo da una biopsia renale. La reazione è di tipo idiosincrasico al farmaco o ai suoi metaboliti e non ci sono fattori di rischio noti per la sua comparsa, tra l’altro legata anche ad altri farmaci come molti antibiotici, alcuni diuretici, alcuni anticonvulsivanti e i FANS.3 Nella maggior parte dei casi i sintomi si risolvono dopo la sospensione del farmaco, ma spesso è necessaria una terapia di supporto con corticosteroidi anche se in studi controllati non ne è stata dimostrata l’efficacia,4 a meno che gli steroidi vengano somministrati prontamente, appena fatta la diagnosi.5,6 Poiché la nefrite interstiziale acuta può portare a insufficienza renale acuta (si stima che ne sia alla base in oltre il 15% dei pazienti ospedalizzati per tale motivo),7 il medico deve sempre tener presente questa possibilità in un paziente in trattamento con inibitori della pompa protonica.

·       Br J Clin Pharmacol 2007;64:819-23

·       Rev Med Interne 2008; in stampa

·       Harrison, Principi di medicina interna, XV edizione

·       Nephrol Dial Transplant 2004;19:2778-83;

·       Kidney Int 2008; 73:905-7;

·       Kidney Int 2008;73:940-6;

·       Am Fam Physician 2003;67:2527-34

     Si invitano i colleghi della Medicina Generale  ad aumentare le segnalazioni spontanee di ADR al fine di migliorare le nostre prestazioni sia cliniche che di prescrizione farmaceutica nell'ottica della "safety" verso i nostri pazienti
 

 

Congresso Nazionale della SIN (Società Italiana di Nefrologia)

Rimini 8-11 Ottobre 2008

“..partecipazione di un Medico di Medicina Generale e “take home” per la Medicina generale..”   sicuramente sono state giornate piene di Letture Magistrali,Sessioni,Letture Brevi,Comunicazioni..etc..ad alto contenuto scientifico,di valore specialistico ma pure con tanti messaggi pratici per la Medicina Generale ed il “setting delle Cure Primarie”... Andrea Zamboni

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L'algoritmo allegato è l'ultima revisione del NICE (marzo 2008) per la gestione del CKD con approccio multidisciplinare (MMG-Nefrologo-Cardiologo) al fine di evitare il "late to referal" allo specialista Nefrologo e aggredire con i farmaci a disposizione l'elevato rischio "cardiovascolare" del paziente Nefropatico. Dagli algoritmi si evince come la diagnosi,la prevenzione primaria e la stadiazione della CKD sia un compito del MMG ricordiamo con pochi esami (GFR-stimato e ACR-Ratio sulle urine,ecografia renale per lo studio della morfologia)".

Documento 1

Documento 2

Progetto Copparo-Rene

E' uno studio osservazionale della durata di 3-5 anni su una popolazione di 36.000 cittadini assistiti da MMG facenti parte di un unico NCP con la partecipazione di SNAMID (promotore), SIMG e Scuola di Nefrologia dell'Università di Ferrara.

 

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Andrea Zamboni

 

Uretrite postgonococcica: non solo clamidia
L'uretrite che persiste dopo l'eradicazione con successo di un'infezione gonococcica confermata in laboratorio, detta uretrite postgonococcica, è significativamente associata alla coinfezione da Mycoplasma genitalium ed Ureaplasma urealyticum, indipendentemente da quella da Chlamydia trachomatis. Tale osservazione ha implicazioni per la terapia presuntiva. In ambiente clinico non sono disponibili test rapidi e sensibili per il rilevamento di questi patogeni: i pazienti con uretrite gonococcica vanno dunque trattati presuntivamente con antibiotici attivi sia contro la clamidia che contro questi altri batteri. La scelta della terapia per l'uretrite deve comunque essere individualizzata, sulla base innanzitutto dei costi per il paziente e dei programmi, delle preferenze del paziente e degli sforzi mirati ad ottimizzare la compliance. (Clin Infect Dis 2007; 45: 866-74)

 

Efficacy and Safety of Benazepril for

Advanced Chronic Renal Insufficiency >


Significato del PSA alla luce delle atttuali conoscenze

Vademecum per il suo uso nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale
Considerazioni estratte da “Linee Guida per la diagnosi e Trattamento della IPB” American Urological Association 2003 - Associazione Urologi Italiani 200

Il PSA, acronimo di Prostatic Specific Antigen, è una glico proteina della famiglia delle callicreine con attività enzimatica verso una proteina di origine vescicolare responsabile della lisi del coagulo seminale. E’ prodotta dalle cellule epiteliali prostatiche e riversata nello sperma, utilizzata anche in medicina legale come prova specifica di violenza sessuale. Qualunque condizione patologica prostatica (flogosi, IPB, Ca) porta ad un incremento e questa maggior quantità è riversata nel torrente circolatorio dove si trova in forma libera e legata alle proteine, che ne rappresentano un inattivatore aspecifico. E’ quindi un indicatore organo-specifico di patologia prostatica, con buona sensibilità ma bassa specificità per il tumore e valori di cut-off fra normalità e patologia che vengono ripetutamente discussi. Attualmente viene indicato come intervallo di riferimento da 0 a 4 ng/ml pur consapevoli che il 15 – 20% dei tumori prostatici sono nascosti da questo limite.

Già da queste considerazioni generali si capisce perché l’incremento sia modesto in corso di IPB, patologia a principale componente iperplastica mio-fibro-stromale, sia netto in corso di carcinoma prostatico, neoplasia di origine epiteliale, e sia invece tumultuoso durante un fatto flogistico generalizzato del parenchima, con rapido aumento e riduzione. La regolazione della secrezione è sotto controllo del testosterone e qualunque variazione della testosteronemia si riflette sulla concentrazione ematica (e seminale) del PSA.

segue >