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LINEE GUIDA SULLA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (HRT)

Bernando Bonanni – Istituto Europeo di Oncologia

 MESSAGGI-CHIAVE:

·        Recenti pubblicazioni (come quelle della WHI¹ e del Million Women Study²) hanno evidenziato un certo numero di caratteristiche, alcune negative e altre positive, della HRT.  In particolare, l’HRT combinata continuativa orale:

1.      Aumenta il rischio cardiaco e vascolare

2.      Aumenta il rischio mammario

3.      Il rischio mammario decresce rapidamente dopo la sospensione dell’HRT

4.      Riduce il rischio di fratture

5.      Riduce il rischio di tumori del colon-retto

NB: La terapia con soli estrogeni (ERT) non pare aumentare il rischio mammario.

·        Sono state recentemente pubblicate delle raccomandazioni ufficiali della FDA (Food and Drugs Administration) in USA (www fda.gov) e dell’EMEA (European Medicine Evaluation Agency) in Europa (www.emea.eu.int), le cui conclusioni sulle INDICAZIONI ALLA HRT concordano sui seguenti punti:

1.      Per trattamenti di durata breve dei sintomi menopausali il bilancio rischio-beneficio è favorevole. E’opportuno utilizzare la minima dose attiva per il periodo più breve possibile;

2.      Per trattamenti di lunga durata per prevenire l’osteoporosi il bilancio non è in genere favorevole: l’HRT andrebbe usata solo nel caso che non sia possibile utilizzare altri trattamenti per l’osteoporosi o nel caso che questi si siano dimostrati inefficaci; in caso di HRT in corso, andrebbero discusse altre opzioni terapeutiche;

3.      Nelle donne sane prive di sintomi menopausali, il bilancio non è in genere favorevole e l’HRT non è raccomandata; in particolare, l’HRT non è il trattamento di scelta per la prevenzione delle malattie cardiovascolari;

4.      Se la donna è andata in menopausa precocemente e non ha ancora 50 anni, non c’è alcun bisogno di cambiare l’HRT; dopo i 50 anni andrà discusso un cambiamento della terapia.

·        Esistono tuttavia numerose situazioni cliniche che richiedono l’uso di HRT prolungato. In questi casi, sono utili le seguenti RACCOMANDAZIONI CLINICHE:

1.      E’ fondamentale l’analisi del profilo di ogni donna (quadro mammario, cardiovascolare, osseo, genitale, sfera psicologica e sessuale, qualità di vita) prima di decidere se iniziare o se proseguire HRT;

2.      Se de novo user, iniziare con le basse dosi di E e Pg, e poi proseguire con la minima dose attiva;

3.      Se current user (a maggior ragione nelle long term users), passare se possibile a dosi basse;

4.      Sulla base dei fattori di rischio cardiovascolare (vedi dati su Proteina C-Reattiva³), potrebbe essere consigliabile preferire in molti casi la terapia transdermica rispetto all’orale;

5.      Vista la correlazione Pg - rischio mammario, andrà incentivata la somministrazione locale del Pg (intrauterina, es. Mirena; capsule o anelli intravaginali);

6.      Interruzione HRT: sempre graduale! Es.: riduzione al 50% della dose per 12 mesi, prima di sospendere;

7.      Controllo clinico regolare: ogni anno mammografia, visita senologica, visita ginecologica;

8.      Associare misure di riduzione del rischio cardiovascolare (trattam. ipertensione, eliminaz. fumo) e di prevenzione dell’osteoporosi (uso associato di calcio e vit. D, alimentazione corretta, esercizio fisico regolare).

·        Privilegiare sempre, se possibile, l’opzione di ricerca clinica: combinazione HRT + tamoxifen a bassa dose: STUDIO HOT!    

1.      Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators -  JAMA. 2002, 288 (3): 321-33

2.      Million Women Study Collaborators - Lancet. 2003;362 (9382): 419-27

3.      Decensi A et al. - Circulation. 2002, 106 (10): 1224-8